Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
страдающими легкими когнитивными нарушениями. Применительно к
молодым пациентам эффективность лечения хорошо доказана, причем эффект
лечения зачастую сохраняется дольше, чем таковой других форм терапии.
Имеется исследование эффективности комбинации интерперсональной
терапии и фармакотерапии применительно к пожилым людям. Оно установило,
что 79% пациентов достигли полной ремиссии, в то время как при чисто
медикаментозном лечении успех был зафиксирован лишь в 50-60% случаев
(Reynolds et al., 1992).
Краткосрочная психодинамическая терапия концентрирует свое внимание
прежде всего на беседах о конечности жизни и неминуемости смерти. Она
доказывает необходимость печали при хронизированных формах депрессии.
Близка к ней по тематике «терапия воспоминаний», разработанная на основе
«концепции обзора жизни» (Life Review Konzeption) Батлера (Butler, 1963).
Элементы этого терапевтического метода часто используются в
геронтологических лечебных программах, прежде всего в групповой терапии. У
этого метода есть один побочный позитивный эффект, достойный упоминания:
пациенты могут делиться друг с другом своим жизненным опытом и мудростью
(Kurz & Fuchs, 1997). Систематическая оценка этого метода — как и
краткосрочной психодинамической терапии — до сих пор не была проведена.
Относительно недавно стали привлекать к участию в терапии родственников
пациентов с депрессией. Это тем более удивляет, поскольку доказана
взаимосвязь между семейными конфликтами и вероятностью рецидива
(Hinrichsen & Hernandez, 1993). Уже имеются первые данные о снижении
вероятности рецидива при вовлечении семьи в психотерапевтический процесс
(O'Leary & Beach, 1990).
Возможности психотерапевтической интервенции при депрессии (равно
как и при тревожных синдромах, фобиях и соматоформных расстройствах)
согласно современному теоретическому и практическому уровню знаний не
подлежат сомнению. Тезис о том, что для пожилого возраста характерна
недостаточная способность к рефлексии, критике и переориентации, потерял
свою силу. Правда, необходимо вносить в психотерапевтическую интервенцию
определенные изменения. Они обусловлены своеобразием пожилого возраста,
которое проявляется в соматическом аспекте (более высокая подверженность
соматическим заболеваниям), в психическом аспекте (у некоторых пожилых
людей психические расстройства существуют уже несколько лет или даже
десятилетий) и в социальном аспекте (более высокая вероятность потерять
близких людей, что вызывает повышение уязвимости).
Изменения затрагивают, во-первых, психотерапевтический метод:
примерами являются более сильная концентрация на острых психических
кризисах и конфликтах или более сильная связь психотерапии с медицинской и
социальной интервенцией. Во-вторых, они затрагивают психотерапевтическое
содержание: считается, что кризисы в пожилом возрасте вызывают острые
психические расстройства или усиливают хронизированные расстройства.
Факторами, вызывающими кризис в пожилом возрасте, являются прежде всего
Koob.ru
хронические и опасные для жизни заболевания, хронические боли, ограничение
самостоятельности и потеря близких людей. Поскольку они доминируют в
переживании человека, то они в значительной степени определяют и
содержание психотерапии. Наконец, изменяются психотерапевтические цели:
при хронизированных расстройствах в пожилом возрасте в качестве цели ставят
не полное выздоровление пациента, а скорее стабилизацию психических
ресурсов, которые благоприятствуют переработке острых психических кризисов.
Теперь необходимо затронуть вопрос о возможностях интервенции при
расстройствах, причиной которых являются заболевания головного мозга. На
первый взгляд, психотерапевтическая интервенция при этих заболеваниях
(прежде всего при различных формах деменции или психосиндромах,
вызванных органическими заболеваниями мозга) кажется бесполезной. Однако
при более глубоком анализе выясняется, что и здесь есть возможности для
интервенции, правда, при этом необходимо изменить критерии эффективности
и использовать большее количество интервенционных подходов (см. Oesterreich,
1993).
А) Критерии эффективности: при деменции при болезни Альцгеймера в
ранней и средней стадии заболевания можно добиться с помощью когнитивного
тренинга и тренинга самостоятельности того, что у пациентов утрата
когнитивной и практической компетентности не будет прогрессировать так
быстро, как это было бы без интервенции. При мультиинфарктной деменции
(течение которой при адекватном терапевтическом и невропатологическом
лечении не должно быть прогредиентным) удается поддерживать у пациентов
благодаря обеим названным формам интервенции имеющиеся в наличии
ресурсы в когнитивной и практической сферах. Вмешательство с целью
временного или продолжительного смягчения утрат, а также стабилизации
компетентности, пусть и ограниченного уровня, должно пониматься как
серьезная задача клинико-психологической деятельности.
Б) Спектр интервенционных подходов: пациенты, страдающие заболеваниями
головного мозга, чаще всего нуждаются в психотерапевтической поддержке,
которая дает возможность лучше совладать с имеющимися ограничениями.
Следует подчеркнуть, что многие пациенты воспринимают ограничения,
возникшие в когнитивной и практической сфере, а также изменения их
личности и нередко отвечают на них сильной тревогой или паникой.
Психотерапевтическая поддержка здесь преследует цель ослабить эти
психические реакции. Необходимо также указать, что когнитивный тренинг
(например, тренинг мышления и памяти), а также тренинг самостоятельности
(самостоятельное выполнение конкретных видов деятельности в повседневной
жизни) может продлить использование имеющихся когнитивных и
практических ресурсов и усилить локус контроля. Такие виды тренинга следует
в дальнейшем больше учитывать в контексте психологической интервенции.
4. Литература
Koob.ru
Baltes, P. B (1990). Entwicklungspsychologie der Lebensspanne: Theoretische
Leitsätze. Psychologische Rundschau, 41, 1-24.
Baltes, M. M. & Montada, L. (Hrsg.). (1996). Produktives Leben im Alter. Frankfurt:
Campus.
Baltes, M. M,& Wahl, H. W. (1989). The behavioral and social world of the
institutionalized elderly: Implications for health and optimal development. In M. Ory
& R. Abeles (Eds.), Aging, health, and behavior (pp. 102-121). Baltimore: John Hopkins
Press.
Birren, J. E. & Deutchman, D. E. (1991). Guiding autobiography groups for older
adults. Exploring the fabric of life. Baltimore: The John Hopkins University Press.
Borscheid, P. (Hrsg.) (1995). Alterund Gesellschaft. Stuttgart: Hirzel -
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.
Brandtstädter, J. & Renner, G. (1990). Tenacious goal pursuit and flexible goal
adjustment: Explication and age-related analysis of assimilative and accomodative
strategies of coping. Psychology and Aging, 8, 58-67.
Brodaty, H., Harris, L, Peters, K., Wilhelm, K., Hickie, I., Boyce, P., Mitchell, P.,
Parker, G. & Eyers, K. (1993). Prognosis of depression in the elderly. A comparison
with younger patients. British Journal of Psychiatry, 163, 589-596.
Butler, R. N. (1963). The life review. An Interpretation of reminiscence in old age.
Psychiatry, 26, 65-76.
Cooper, B. (1989). Epidemiologie psychischer Erkrankungen im Alter. In D. Platt
& K. Oesterreich (Hrsg.), Handbuch der Gerontologie (Band V: Neurologie, Psychiatrie, S.
73-90). Stuttgart: Fischer.
Erlemeier, N. (1998). Suizidalität im Alter. In A. Kruse (Hrsg.) Jahrbuch der
medizinischen Psychologie: Gerontologie — Anwendung und Intervention. Göttingen:
Hogrefe.
Fuchs, T. & Zimmer, E. T. (1992): Verhaltenstherapeutische und
psychodynamische Therapieansätze bei Altersdepressionen. Verhaltenstherapie, 2, 244-
250.
Häfner, H. (1992). Psychiatrie des höheren Lebensalters. In P. B. Baltes, J.
Mittelstraß (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 151-179).
Berlin: de Gruyter.
Hautzinger, M. (1992). Verhaltenstherapie bei Depression im Alter.
Verhaltenstherapie, 2, 217-221.
Havighurst, R. (1972). Developmental tasks and education. New York: McKay.
Heuft, G., Kruse, A., Nehen, G. & Radebold, H. (Hrsg.) (1995). Interdisziplinäre
Gerontopsychosomatik. München: Medizinischer Verlag.
Hinrichsen, G. A. & Hernandez, N. A. (1993). Factors associated with recovery
from and relapse into major depressive disorder in the elderly. American Journal of
Psychiatry, 150, 1820-1825.
Infratest (1993). Hilfe- und Pflegebedürftige in Privathaushalten. Bericht zur
Repräsentativerhebung im Forschungsprojekt «Möglichkeiten und Grenzen
selbständiger Lebensführung». Schriftenreihe des Bundesministerium für Familie und
Senioren. Stuttgart: Kohlhammer.
Koob.ru
Junkers, G. (1995). Klinische Psychologie und Psychosomatik des Alterns. Stuttgart:
Schattauer.
Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J. & Chevron, E. S. (1984).
Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York: Basic Books.
Kliegl, R., Smith, J. & Baltes, P. (1989). Testing-the-limits and the study of adult
age differences in cognitive plasticity and of mnemonic skill. Developmental Psychology,
25, 247-256.
Kohli, M. (1992). Altern in soziologischer Perspektive. In P. B. Baltes & J.
Mittelstraß (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 231-259).
Berlin: de Gruyter.
Kruse, A. (1990). Potentiale im Alter. Zeitschrift für Gerontologie, 23, 235-245.
Kruse, A. (1992). Altersfreundliche Umwelten: Der Beitrag der Technik. In P. B.
Baltes & J. Mittelstraß (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S.
668-694). Berlin: de Gruyter.
Kruse, A. (1995). Entwicklungspotentialität im Alter. Eine lebenslauf- und
situationsorientierte Sicht psychischer Entwicklung. In P. Borscheid (Hrsg.), Alterund
Gesellschaft (S. 63-86). Stuttgart: Hirzel — Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.
Kurz, A. & Fuchs, T. (1998). Psychotherapie als Bestandteil der
gerontopsychiatrischen Behandlung. In A. Kruse (Hrsg.), Jahrbuch der medizinischen
Psychologie: Gerontologie — Anwendimg und Intervention. (S. 219-231). Göttingen:
Hogrefe.
Lehr, U. (1996). Psychologie des Alterns (8. Auflage). Heidelberg: Quelle & Meyer.
Lehr, U. & Thomae, H. (1991). Alltagspsychologie. Aufgaben, Methoden, Ergebnisse.
Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft.
Myers, J. K., Weissman, M. M., Tischler, G. L., Holzer, D. E., Leaf, P. J.,
Orvaschel, H., Anthony, J. C., Boyd, J. H., Burke, J. D., Kramer, M. & Stoltzman, R.
(1984): Six-month prevalence of psychiatric disorders in three communities. 1980 to
1982. Archives of General Psychiatrie, 41, 959-967.
Oesterreich, K. (1993). Gerontopsychiatrie. Berlin: Quintessenz.
O'Leary, K. D. & Beach, S. R. H. (1990). Marital therapy: a viable treatment for
depression and marital discord. American Journal of Psychiatry, 147, 183-186.
Oswald, W. D. & Rödel, G. (Hrsg.). (1994). Gedächtnistraining. Göttingen:
Hogrefe.
Radebold, H. (1992). Psychodynamik und Psychotherapie Älterer. Heidelberg:
Springer.
Reynolds, C. F., Frank, E., Perel, J. M., Imber, S. D., Cornes, C., Morycz, R. K.,
Mazumdar, S., Miller, M. D., Pollok, B. G., Rifai, A. H., Stack, J. A., George, C. J.,
Houck, P. R. & Kupfer, D. J. (1992). Combined pharmacotherapy in the acute and
continuation treatment of elderly patients with recurrent major depression: a
preliminary report. American Journal of Psychiatry, 149, 1687-1692.
Rodin, J. (1980). Managing the stress of aging: The role of control and coping. In
S. Levine & H. Ursini (Eds.), Coping and health (pp. 35-68). New York: Plenum Press.
Rogers, C. (1983). Die klientenbezogene Psychotherapie. In R. J. Corsini (Hrsg.),
Handbuch der Psychotherapie (S. 471-512). Weinheim: Beltz.
Koob.ru
Rosenmayr, L (1990). Die Kräfte des Alters. Wien: Verlag Atelier.
Schmitz-Scherzer, R. (1992). Sterben und Tod. In P. B. Baltes, J. Mittelstraß
(Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche Entwicklung (S. 544-562). Berlin: de
Gruyter.
Shock, N. W., Greulich, C. R., Andres, R. & Costa, P. T. (1984). Normal human
aging: The Baltimore Longitudinal Study on Aging. Wahington, D. C.: National Institutes
of Health (Publications No 84-2450).
Steinhagen-Thiessen, E., Gerok, W. & Borchelt, M. (1992). Innere Medizin und
Geriatrie. In P. B. Baltes & J. Mittelstraß (Hrsg.), Zukunft des Alterns und gesellschaftliche
Entwicklung (S. 124-150). Berlin: de Gruyter.
Thomae, H. (1983). Alternsstile und Altersschicksale. Bern: Huber.
Thomae, H. (1996). Das Individuum und seine Welt (3., neu bearbeitete Aufl.).
Göttingen: Hogrefe.
Thompson, L. W., Gallagher, D. & Steinmetz-Breckenridgs, J. (1987).
Comparative effectiveness of psychotherapies for depressed elders. Journal of
Consulting Clinical Psychology, 55, 385-390.
Weinert, F. E. (1995). Gedächtnisdefizite und Lernpotentiale: Diskrepanzen,
Differenzen und Determinanten geistigen Alterns. In A. Kruse & R. Schmitz-Scherzer
(Hrsg.), Psychologie der Lebensalter (S. 156-166). Darmstadt: Steinkopff.
Weissman, M. M. & Markowitz, J. C. (1994). Interpersonal psychotherapy.
Current Status. Archives of General Psychiatry, 51, 599-606.
Раздел VIII. Межличностные системы
Глава 41. Расстройства отношений и сексуальные расстройства
41.1. Классификация и диагностика
Дирк Ревеншторф
1. Введение
Многие авторы придерживаются мнения, что расстройства отношений и
функциональные сексуальные расстройства — это две стороны одной медали и
поэтому их нужно лечить одновременно (Arentewicz & Schmidt, 1980). Однако
четкую психофизическую параллель между этими двумя сферами можно
провести далеко не всегда, напротив, у некоторых супружеских пар конфликты в
большей степени проявляются на вербальном уровне, а у других
преимущественно в сексуальной сфере. Поэтому при проведении супружеской
терапии необходимо как можно раньше расспросить пациентов об их
сексуальных отношениях. При терапии сексуальных расстройств целесообразно
также провести анализ несексуальной коммуникации между партнерами
Koob.ru
(разумеется, если у пациента есть партнер). Мы распределили картины
расстройств по трем рубрикам: супружеские отношения, сексуальная сфера и
семья.
2. Классификация
2.1. Расстройства супружеских отношений
Если уже сами люди и их расстройства поражают своим многообразием, то
количество типов отношений с их возможными расстройствами становится
почти необозримым. Рейтер (Reiter, 1983) приводит около 30 подходов к
классификации отношений и их расстройств, причем число типов, выделяемых
в этих подходах, колеблется от 2 до 20.
Существуют расстройства, восходящие к индивидуальным свойствам
личности и к выбору невротичного партнера, например с наличием у него
депрессивных, истерических или даже садистических черт. Вилли (Willi, 1975)
говорит в этой связи о негласном соглашении (коллюзиях), причиной которого
являются фиксации в психосексуальных фазах (нарциссической, оральной,
анальной или фаллической). При этом он различает регрессивную и
прогрессивную формы фиксации, которые дополняют друг друга в супружеских
отношениях. При анальной фиксации заключается негласное соглашение о
контроле, которое проявляется в доминировании одного партнера и
подчинении ему другого. Или орально регрессивный и орально прогрессивный
партнеры дополняют друг друга, поскольку один позволяет себя содержать и
заботиться о себе, а другой содержит. Имеются и другие сложные формы
отношений дополнения между признаками обоих партнеров: например, при
садизме и мазохизме или при навязчивом и истерическом характере. Более
детальное изложение см., например, у Рейтера (Reiter, 1983).
Можно также рассмотреть расстройства отношений на предмет их
развития во времени: например, в отношениях могут возникнуть проблемы, если
отношения перестали развиваться. Проблемы могут возникнуть и в том случае,
если один из партнеров значительно прогрессировал в своем индивидуальном
развитии в смысле индивидуации, или если произошло усиление
основополагающего невротического конфликта между партнерами, который,
присутствуя в структуре обеих личностей, склонен при недостаточной гибкости
в процессе взаимного приспособления к эскалации (см. Revenstorf, 1985).
Используя результаты многочисленных лонгитюдных исследований, в
которых наблюдалось и оценивалось взаимодействие супружеских пар, Готтман
(Gottman, 1993b) разработал теорию баланса (Balance-Theorie), согласно которой
стабильность отношений или их разрыв могут быть предсказаны на основании
двух переменных: преобладания позитивных реакций (интерес, внимание к
партнеру и т. п.) или преобладания негативных реакций (критика,
обесценивание партнера, защитное поведение и т. п.), проявляемых партнерами
во время разговоров. Таким образом, у каждой пары есть свое специфическое
Koob.ru
соотношение позитивности и негативности, которое позволяет сделать прогноз.
Отношения партнеров имеют самый благоприятный прогноз, если соотношение
позитивных и негативных интеракций равно примерно 5:1, в то время как для
нестабильных браков оно составляет 1:1. Однако не все негативные реакции
равно опасны для супружеских отношений: гнев и ярость не являются
предикторами будущего разрыва, в то время как постоянная критика со стороны
жены, презрительное или защитное поведение обоих супругов и поведение
мужа, который «изолирует» себя от семьи, с большой вероятностью указывают
на будущий развод. Другую типологию приводит Фитцпатрик (Fitzpatrick, 1988).
На основе теории баланса была разработана типология супружеских
отношений, подразделяющая супружеские пары на пять групп в зависимости от
их поведения во время разговора, а именно от того, как они говорят и как
слушают (Gottman, 1993a), причем первые три группы оцениваются как
стабильные, а две другие — как нестабильные:
1) Импульсивные пары. Для них характерна эмоциональная экспрессивность,
причем как негативная, так и позитивная. Споры и оживленные беседы
занимают в этих отношениях много места, но всегда сопровождаются юмором,
интересом и симпатией.
2) Самоутверждающиеся пары. Они преодолевают свои конфликты в
дискуссиях, во время которых они поддерживают друг друга и выказывают
взаимное уважение, при этом они стараются совместно выработать решение
возникшей проблемы, устраивающее обе стороны. Эмоции проявляются
довольно умеренно.
3) Пары, избегающие конфликтов. Они подчеркивают, что их объединяет
больше, чем разъединяет, что разногласия не существенны. Темы, могущие
привести к конфликту, по возможности игнорируются или обсуждаются весьма
кратко, чтобы как можно быстрее вернуться к гармоничному состоянию.
4) Враждебно настроенные пары. Они хотя и активно участвуют в
конфликтных ситуациях, но демонстрируют защитное поведение и выступают с
позиций обвинения. Типичным для коммуникации таких пар является «чтение
мыслей» и приписывание друг другу несуществующих намерений, поступков и
т. д. («Ты делаешь это только потому, что...»), а также обобщающие обвинения
(«Ты всегда...» или «Ты никогда...»).
5) Враждебно отстраненные пары. Они эмоционально нейтрально общаются
друг с другом, но могут вступать в краткие, ожесточенные споры из-за
тривиальных тем, причем один партнер атакует, а другой защищается и
замыкается в себе.
Наиболее интересны в этой типологии прежде всего первая и третья
группы, они опровергают разделяемую многими гипотезу о
дисфункциональности брака, согласно которой как бурное выражение эмоций,
так и избегание конфликтов ухудшают отношения. Секрет же стабильности этих
отношений, вероятно, заключается в том, что партнеры позитивно оценивают
друг друга и свои отношения, что выражается в благоприятном балансе между
конструктивными и деструктивными реакциями.
Koob.ru
Многие типологии, в том числе и Готтмана, построены на системной
основе, другие имеют своим происхождением клинические наблюдения. Однако
ни одной из них нельзя отдать предпочтение в плане ее применения в
клинической практике. Какими бы привлекательными они ни казались, с
помощью таких категорий нельзя ответить на вопрос о показаниях к той или
иной форме психотерапии.
Психотерапевт должен решить, будет ли терапия больше ориентирована
на а) сексуальную сферу, б) вербальную коммуникацию или в) обмен
действиями. Должны ли быть рассмотрены г) индивидуальные невротические
составляющие, которые дополняют друг друга, или д) отношения с родителями
и детьми? Эти диагностические вопросы зачастую проясняются только в ходе
терапии: с одной стороны, с помощью репертуара средств интервенции
психотерапевта, с другой стороны, за счет того, что предлагает сам клиент.
Может оказаться полезной и разбивка интервенции на несколько этапов,
которую предлагает Амендт (цитируется по Wendt, 1979): «лимитированная
интервенция» («Limitierte Intervention»), «специфическая суггестия» («Spezifische
Suggestion») и «интенсивная терапия» («Intensive Therapie») (LI-SS-IT).
В DSM-IV или МКБ-10 мы находим дополнительные категории, по которым
можно кодировать расстройства отношений:
- DSM-IV: другие клинически релевантные проблемы (Ось I), сфера
межличностных проблем: проблемы партнерских отношений (МКБ-9-СМ: V61.1),
межличностные проблемы, возникшие в связи с психическим расстройством или
соматической болезнью (V61.9).
- МКБ-10: факторы, влияющие на состояние здоровья и приводящие к
обращению в учреждения системы здравоохранения (глава XXI (Z)): Z63.0
Проблемы отношения к супругу.
2.2. Сексуальные расстройства
Понятие «сексуальные расстройства» охватывает весьма разные
расстройства. Различают функциональные сексуальные расстройства (МКБ 10:
F52), расстройства половой идентификации (F64; например, трансвестизм
двойной роли) и расстройства сексуального предпочтения (F65; например,
педофилия). Ниже мы остановимся только на функциональных сексуальных
расстройствах.
Принятые ранее термины «импотенция» и «фригидность» для
обозначения сексуальных расстройств у мужчин и женщин оказались чересчур
общими и дискриминирующими. Чтобы дифференцировать расстройства в
сексуальной сфере, в DSM-IV различают различные фазы сексуального
переживания: фаза влечения, фаза возбуждения, фаза оргазма и заключительная
фаза.
В фазе влечения могут наблюдаться такие расстройства, как сексуальная
аверсия и недостаток или отсутствие желания. В классификационной системе
МКБ-10 дополнительно выделяется повышенное половое влечение.
Koob.ru
Во второй фазе, фазе возбуждения, у мужчины и женщины в равной мере
может возникнуть ослабление или отсутствие возбуждения, которое проявляется
в недостаточном притоке крови к пенису у мужчин и половым губам и
влагалищу у женщин. У женщин в этой фазе происходит выделение
влагалищной смазки, которая может быть уменьшена. У мужчин может
возникнуть расстройство эрекции.
Во время мужского оргазма различают наполнение и эякуляцию. В то время
как под эякуляцией понимают передвижение семенной жидкости по
мочеиспускательному каналу наружу, чему способствует сокращение
поперечно-полосатых мышц основания пениса, наполнение представляет собой
контракцию внутренних половых органов (семенного мешочка, простаты и
семенных проток). Благодаря этому семенная жидкость поступает в заднюю
часть мочеиспускательного канала. Эта фаза воспринимается мужчинами как
неизбежная эякуляция. Прежнее разделение женского оргазма на клиторальный
и вагинальный сегодня считается ошибочным. Женский оргазм рассматривается
как единый рефлекс клонических сокращений определенных групп мышц,
который в равной мере может быть вызван раздражением или клитора, или
слизистой оболочки влагалища. Предположение об анатомической структуре
вагинальной поверхности, путем раздражения которой особенно легко достичь
оргазма (так называемая точка Графенберга), также как и о выделении жидкости
во время оргазма, аналогично выделению секрета простаты у мужчин, не
получило подтверждения (Ladas, Whipples & Perry, 1983; Masters & Johnson, 1993).
Расстройства оргазма заключаются в том, что оргазм или вовсе не наступает, или
наступает с большим опозданием, и могут возникать как у мужчин, так и у
женщин. Использовавшийся раньше термин для обозначения нарушения
женского оргазма «аноргазмия» сегодня уже не употребляется. В качестве
расстройства мужского оргазма можно назвать преждевременную эякуляцию
(Ejaculatio praecox), которая не позволяет получить удовлетворение от половых
сношений обоим партнерам. Как присущие только женщинам реакции
описываются два сексуальных болевых расстройства. При вагинизме возникает
непроизвольное сокращение мышц влагалища, препятствующее введению
полового члена во влагалище. Под диспареунией понимают такие нарушения во
время половых сношений, как зуд, боли или жжение.
В заключительной фазе (Zimmer, 1985) в качестве сексуальных расстройств
можно назвать неприятные ощущения после половых сношений (боли,
изнеможение, депрессивные или агрессивные настроения).
Сексуальные расстройства являются первичными, если индивид еще
никогда не испытывал возбуждение или оргазм; они называются вторичными,
если нарушения возникают только в определенных ситуациях и отсутствуют в
другое время. Прежде чем проводить дифференциальную диагностику
сексуальных функциональных расстройств, необходимо исключить возможность
органического расстройства. Органическими причинами, лежащими в основе
сексуального расстройства, являются, например, для женщин неудачная
пластика после родов, а для мужчин — сужение крайней плоти (фимоз). Кроме
Koob.ru
того, к расстройствам сексуальных ощущений может привести деформация
внешних половых органов, а также оставшаяся девственная плева.
Проблемы в сексуальной сфере часто возникают из-за приема
психоактивных веществ. Так, у алкоголиков зачастую возникает потеря влечения,
слабая эрекция или преждевременная эякуляция (ejaculatio praecox), а при
наркотической зависимости — отсутствие эякуляции. Аналогичное негативное
воздействие на половое влечение и возбуждение, а также способность к оргазму
оказывают многие нейролептики, антидепрессанты, седативные средства,
противоэпилептические средства, бета-блокаторы и другие фармакологические
препараты. В табл. 41.1.1 приведены основные сексуальные расстройства. В нее
не включены различные сексуальные отклонения (см. МКБ-10: F65): фетишизм,
фетишистский трансвестизм, эксгибиционизм, вуайеризм, педофилия и
садомазохизм. Их описание выходит за рамки этой главы.
Таблица 41.1.1. Психосексуальные функциональные расстройства (по DSM-IV
и с указанием кодов МКБ-9-СМ и МКБ-10)
Фаза
Женщина
Мужчина
Влечение
- задержка
Отсутствие или потеря
сексуального влечения (302.71;
F52.0)
Отсутствие или потеря сексуального
влечения (302.71; F52.0)
- эксцесс
(МКБ: повышенное половое
влечение; F52.7)
(МКБ: повышенное половое
влечение; F52.7)
- аверсия
Сексуальная аверсия (302.79;
F52.10)
Сексуальная аверсия (302.79; F52.10)
Возбуждени
е
Расстройство сексуального
возбуждения (302.72; F52.2)
Вагинизм (306.51; F52.5)
Диспареуния (302.76; F52.6)
Расстройство сексуального
возбуждения (302.72; F52.2)
Оргазм
Женское расстройство
оргазма (302.73; F52.3)
Мужское расстройство оргазма
(302.74; F52.3)
Преждевременная эякуляция
(Ejaculatio Praecox) (302.75; F52.4)
2.3. Расстройства семейной системы
Системные концепции семейной терапии исходят из регуляторной
функции индивидуальных симптомов. Это означает, что носитель симптомов
(идентифицированный пациент) вносит (в большинстве случаев неосознанно)
благодаря своему проблемному поведению свой вклад в сохранение семейной
общности. Например, постоянным провалам самого младшего ребенка на
экзаменах может быть приписана функция защиты родителей от кризиса
«пустого гнезда». В сложной структуре семьи расстройство может проявиться в