Пехтерев В.А. Судебная психиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

сознательного и осмысленного использования в профессиональной деятельности

данных судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ) и познание взаимоотношений

психиатрии и права в целом.

В связи со сказанным, семинарские занятия должны иметь выраженную

практическую направленность, ориентацию на конечные цели обучения -

профессиональную юридическую деятельность.

Семинарские занятия проводятся с учетом времени, отводимого на изучение

судебной психиатрии, уровня

исходных знаний курсантов, слушателей и студентов и

последовательно вводят обучающихся в междисциплинарную научную проблему,

центром которой является поведение психически больного человека и вытекающие из

него юридические последствия. Проведение семинарского занятия, излагающего

клинику психических и поведенческих расстройств, их симуляцию и диссимуляцию,

рекомендуется сопровождать показом учебного видеофильма.

4.2 Планы семинарских занятий.

Семинарское занятие №1.

Тема №1. Введение в курс судебная психиатрия. Современные представления

о психических и поведенческих расстройствах. Организационно-правовые

положения судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ).

Количество часов: 4 часа.

Цель:

углубить и закрепить знания курсантов по вопросам темы.

Методы:

обсуждение нижеследующих вопросов.

Содержание.

1. Судебная психиатрия как раздел психиатрии. Предмет и задачи судебной

психиатрии.

2. Связь судебной психиатрии с дисциплинами, преподаваемыми в ВУЗах МВД

Украины. Роль и значение судебной психиатрии в системе подготовки

сотрудников ОВД.

3. Краткая история отечественной судебной психиатрии. Современное состояние

судебной психиатрии на Украине и за рубежом.

4. Современная классификация психических и поведенческих расстройств. Понятие

симптомов психических и поведенческих расстройств, их информационно-

диагностическое значение.

5. Причины, течение, исход и прогноз психических и

поведенческих расстройств; их

диагностика: основные принципы, методы и современные возможности.

6. Лечение психических и поведенческих расстройств.

7. Организация судебно-психиатрической службы на Украине. Основные

нормативные акты в СПЭ.

8. Основание и порядок назначения СПЭ. Объекты СПЭ. Подготовка уголовного

дела к ее проведению.

9. Виды СПЭ.

10. Пределы компетенции психиатра-эксперта

и вопросы, разрешаемые СПЭ.

11. Оформление результатов экспертизы.

Методические рекомендации.

Психиатрия является наукой, которая изучает причины, клинику, диагностику,

лечение и профилактику психических и поведенческих расстройств. Судебная

психиатрия является разделом психиатрии, который изучает психические и

поведенческие расстройства в их отношении к определенным требованиям уголовного

и гражданского права и процесса. Предметом судебной психиатрии являются

юридически значимые психические и поведенческие расстройства. Задача

судебных

психиатров состоит в том, чтобы помочь судебно-следственным органам принять

правильное, научно обоснованное юридическое решение в отношении лиц с

психическими и поведенческими расстройствами.

Судебная психиатрия тесно связана, изучаемыми в ней понятиями, с

дисциплинами, преподаваемыми в юридических ВУЗах. Знания внутреннего мира

психически больных людей, накопленные психиатрами за двухвековую историю

научной психиатрии, важны для юристов при изучении таких юридических понятий

как: вменяемость, ограниченная вменяемость, невменяемость, дееспособность,

ограниченная дееспособность, недееспособность, принудительные меры медицинского

характера и некоторые другие. Правильное решение вопроса об уголовной

ответственности лиц с психическими нарушениями, правильное решение вопроса о

легитимности сделок, совершенных

лицами с психическими нарушениями, включает в

себя объем информации, приобретаемый курсантами и студентами на занятиях по

судебной психиатрии.

Отечественная судебная психиатрия имеет почти двухсотлетнюю историю и -

как любая история - она является историей борьбы умов, историей побед и поражений.

Истоки сегодняшней формулы невменяемости следует искать в 19 веке. Вначале

появился медицинский критерий

невменяемости. За включение в формулу

невменяемости юридического критерия боролись такие всемирно известные русские

психиатры как В.Х. Кандинский, С.С. Корсаков. Большинство русских психиатров

того времени были против включения в формулу невменяемости юридического

критерия. Талант, знания и авторитет В.П. Сербского и В.Х. Кандинского

способствовали тому, что включение в отечественный

Уголовный кодекс понятия

«ограниченная вменяемость» состоялось с опозданием на десятки лет. Правильно

настаивая, на включении в формулу невменяемости юридического критерия они, в

тоже время, были категорически против введения в Уголовный кодекс

«промежуточного, неопределенного» понятия «ограниченная вменяемость», который,

по мнению В.П. Сербского, позволяет психиатрам-экспертам «не вникать, как следует

в психическое состояние больного».

С распадом СССР судебные психиатры постсоветского пространства вышли

из-под контроля коллег-психиатров, монополизировали проведение судебно-

психиатрических экспертиз (СПЭ) и стали единственными экспертами в области

психического здоровья. С 2000 года Закон Украины «Про ліцензування певних видів

господарської діяльності» разрешает проведение СПЭ только государственными

предприятиями и организациями. Проведение

СПЭ вне государственных предприятий

запрещено, а значит, выбор психиатра-эксперта для заинтересованных лиц сократился

с 4500 (общее количество психиатров на Украине) до 160 (количество судебных

психиатров).

Не только российские, но и украинские судебные психиатры в течение

последних лет писали в учебниках, что судебная психиатрия является наукой, а не

разделом психиатрии. Данное утверждение не отражает взаимоотношения психиатрии

судебной психиатрией. Будущим юристам следует запомнить, что судебная

психиатрия – это раздел психиатрии, который никогда не был и не будет отдельной

от психиатрии наукой в силу того, что к лицам свободным и к лицам, взятым под

стражу, должны применяться одни и те же методы диагностики и лечения.

Применение к лицам, взятым

под стражу, методов диагностики и лечения не

используемым в общей психиатрии этически и законодательно запрещено. А нет своих

методов – нет и науки!

В психиатрии применяются следующие методы исследования психической

деятельности человека:

1) клинический метод. Суть его: беседа и наблюдение. В англоязычной

литературе употребляют термин «психиатрическое интервьюирование». Почти 100 лет

назад Карл

Ясперс писал: «Первым и важнейшим методом обследования была и

остается беседа с больным». Так, как рейтинг психиатрических методов исследования

за истекший век не изменился, то продолжим цитировать Ясперса: «Нужно научиться

вступать в контакт

с душевнобольным. С самого начала следует всячески избегать

всего, что может вызвать у больного реакцию отчуждения и неприязни. Необходимо

держаться с вежливым безразличием, слушать внимательно и, независимо от

собственных воззрений, слегка «подыгрывать» пациенту в его представлениях и

суждениях. Мы не должны отказывать в значимости ничему из того, что сам пациент

считает существенным. Наши оценки мы должны хранить при себе». Эти

рекомендации Ясперса полезны любому, кто общается с психически больным

человеком в быту или на работе. «Собеседование дополняется целым рядом

вспомогательных, но также весьма важных методов».

2) психологический метод. Существуют десятки психодиагностических

методик позволяющих оценить личность, характер, темперамент и отдельные

психические функции. Этот метод, в сравнении с клиническим, при поверхностном

взгляде кажется более объективным, за счет того, что является более

структурированным и позволяет дать оценку в баллах. Но объективность его

кажущаяся потому, что задания дает, интерпретирует результаты субъект

исследования, то есть, человек. Иногда

он менее точен, ибо человеку трудно поймать

другого человека сачком теста и схемы, и прикнопить его цифрой.

3) лабораторный метод. Это метод исследования крови, мочи, кала,

спинномозговой жидкости и других жидкостей и сред организма.

4) инструментальный метод предполагает исследование соматических

(телесных) нарушений при помощи медицинской техники. Например, запись биотоков

коры

головного мозга осуществляется на электроэнцефалографе и может нести

информацию о наличии или отсутствии эпилептической активности.

5) рентгенологический метод. Этот метод позволяет с помощью рентгеновских

лучей определить размеры, контуры органов и систем организма. В психиатрии чаще

всего используется рентгенография черепа.

Применяются и некоторые другие методы исследования, но их процентный

вклад в диагностику

стремится к нулю.

Методы диагностики психических расстройств юристы должны знать потому,

что при помощи этих методов психиатры получают информацию, которая потом

ложится в основу судебных решений.

Насколько же диагнозы психиатров объективны, то есть, измеряемы и

проверяемы? Считается, что диагнозы психиатров, принадлежащих к одной научной

школе, совпадают на 55-60%. Отец современной психиатрии

Эмиль Крепелин признал

в конце своей профессиональной карьеры, что около трети, выставленных им

диагнозов, впоследствии не подтвердились.

«Объективны ли исследовательские методы, применяемые в психиатрии? Это

больной для психиатра вопрос, так как от ответа на него зависит, должен ли он считать

себя ученым или всего лишь плохим актером, который более или

менее неуклюже

представляет свои субъективные импрессии о больном человеке. … Психиатр отдает

себе отчет в том, что защитные механизмы, издавна используемые в психиатрии, -

применение изысканных латинских или греческих названий, сложных схем, гипотез и

теорий – мало помогут. Это только видимость науки, а не наука в прямом смысле

слова», - писал другой выдающийся психиатр Антони Кемпинський.

Современная классификация психических и поведенческих расстройств

(Международная классификация болезней 10-

го пересмотра) разделяет психическую

патологию на 10 классов. Для юристов МКБ-10 слишком детализирована и, решивший

изучить её юрист, рискует из-за деревьев не заметить леса. Курсантам и студентам

целесообразнее дать более общее представление о психических расстройствах,

которое, при возникновении практической необходимости, они без труда смогут

детализировать.

Психические и поведенческие расстройства можно

разделить на три

большие и понятные группы:

1. Психические расстройства, возникающие вследствие телесных

повреждений (травмы, инфекции, интоксикации, прежде всего

головного мозга);

2. Психические расстройства вследствие аномалий развития интеллекта,

личности и аномальные реакции на события;

3. Эндогенные психические расстройства.

Все существующие ныне классификации психических расстройств условны в

силу несовершенства наших знаний, но

они позволяют анализировать и

систематизировать накопленный опыт, вносят порядок в хаос.

Будущим юристам следует знать такие понятия как симптом и синдром.

Симптом – это единичный признак заболевания. Симптомов много. Кашель,

насморк, иллюзии, бред – это симптомы различных заболеваний. По единичному

симптому нельзя поставить диагноз, можно лишь очертить круг предполагаемых

расстройств. Синдром –

это сочетание симптомов, «совместный бег симптомов».

Начиная с конца 19 века, психиатры разных стран стали соотносить симптомы и

синдромы психических расстройств с уровнями, с глубиной поражения психической

деятельности. Начало, развитие, исход психических расстройств проявляется

закономерной, последовательной сменой, видоизменением, переходом одних

симптомов и синдромов в другие. На определенном уровне психических расстройств

одни симптомы должны быть, другие – могут быть, а третьих – быть не может. Это

знание позволяет психиатрам с уверенностью говорить о симуляции в тех случаях,

когда симулянт смешивает несовместимые симптомы в единую клиническую картину

и демонстрирует

её.

Согласно вышеприведенной классификации причинами психических

расстройств могут любые повреждения головного мозга от момента его формирования

у плода до смерти человека. Такими причинами могут быть травмы, инфекции,

интоксикации головного мозга, нарушения его развития. Причины некоторых

расстройств психики, таких как шизофрения, до сих пор не выяснены. Есть только

предположения о причинах

шизофрении. Течение психического расстройства тесно

связано с вызвавшей его причиной. Например, человек перенес тяжелую травму

головы. Во время восстановительного периода (около года) происходит улучшение его

психического функционирования. По окончании этого периода у него могут остаться

те или иные дефицитарные психические нарушения. Они будут мало обратимыми.

Организм в целом и психика

в частности вышли на новый посттравматический

уровень функционирования и адаптации. Следовательно, прогноз психических

расстройств зависит от их причины. Чем тяжелее страдает головной мозг, чем хуже

проводилось лечение, тем тяжелее прогноз.

Диагностика психических расстройств проводится с помощью методов

диагностики, из которых основным, как и сто лет назад, остается клинический. Суть

этого

метода – беседа и наблюдение. Кроме этого метода применяют:

психологический, лабораторный, инструментальный, рентгенологический и некоторые

другие. Следует отметить, что психиатры всех стран стремятся унифицировать

диагностику, свести к минимуму субъективный, национальный, политический фактор

в диагностике, разрабатывают международные критерии диагностики психических

расстройств. Диагностика психических и поведенческих расстройств на начальных

этапах сложна и ненадежна. На

начальных этапах тяжелые психические расстройства

отличить от легких крайне сложно, ибо и те и другие проявляются легкими,

неглубокими психическими нарушениями, которые не освобождают заболевшего от

ответственности за свои противоправные действия и не дают основания считать,

совершенные ими сделки, недействительными.

Современное лечение психических и поведенческих расстройств является

комплексным сочетанием биологических, психотерапевтических и реабилитационных

мероприятий. Осуществляется лечение амбулаторно и стационарно.

Термином «биологическая терапия» традиционно определяются методы

лечебного воздействия на

биологические процессы, лежащие в основе психических

нарушений. Основным методом биологического лечения на сегодня является

психофармакологическая терапия. Такие методы биологической терапии как

инсулиношоковая терапия, пиротерапия (сульфозинотерапия), разгрузочно-

диетическая терапия (РДТ), психохирургия и электросудорожная терапия (ЭСТ), по-

прежнему, применяются, но чаще всего тогда, когда - более эффективная, надежная и с

меньшими побочными явлениями -

фармакотерапия не эффективна.

Психофармакотерапия берет свое начало с середины 20 века, когда был впервые

синтезирован и применен первый нейролептик – хлорпромазин (аминазин). Через

несколько лет был замечен антидепрессивный эффект у некоторых

противотуберкулезных препаратов и у веществ химически похожих на хлорпромазин.

В это же время был синтезирован транквилизатор – хлордиазепоксид (элениум). Таким

образом, в пятидесятые

годы 20 века, всего за одно десятилетие было создано 6

важнейших классов психотропных средств: нейролептики, антидепрессанты,

нормотимики, транквилизаторы, психостимуляторы и ноотропы. Не менее важен,

особенно для принудительного лечения, последующий синтез нейролептиков

продленного действия, которые при однократном внутримышечном введении

действуют до 4 недель.

Психотерапевтическое лечение подразумевает под собой комплекс лечебного

воздействия на психическую деятельность

человека и через нее на организм больного.

Основным психотерапевтическим «лекарством» является ЛЕЧЕБНОЕ СЛОВО,

которое доносится до больного самыми различными путями через все органы чувств.

Три основных психотерапевтических направления – динамическое, поведенческое

(бихевиоральное) и гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое) – получили

наибольшее развитие и признание.

Целью реабилитации в психиатрии считается полное или частичное

восстановление индивидуальной и общественной ценности больного, его личностного,

социального и трудового статуса. Особое значение реабилитация приобретает для

психически больных, находящихся на принудительном лечении.

Стереотипно считается, что психически больные более агрессивны и

опасны, чем

здоровые. Считается, что они более жестоки, мстительны, а их поступки нелепы,

глупы и непрогнозируемы. Но не следует забывать статистику, которая показывает,

что по Украине из числа лиц, совершивших преступления, лица признанные

невменяемыми в 2000 году составили – 0,25%, в 2001 г. – 0,26%, в 2002 г. – 0,27%.

Остальные преступления совершили лица признанные вменяемыми! Удельный вес

невменяемых среди

лиц, совершивших убийства, вырос с 3,8% в 2001 г. до 4,4% в 2002

г. (В России – 9%).

Опасна не психическая болезнь сама по себе, не синдром или симптом, а личность

заболевшего и ситуация, в которой он оказался. Если заболевает психическим

заболеванием асоциальная или антисоциальная личность, то она продолжает свой

асоциальный или антисоциальный «рисунок жизни», но

уже в ином качестве, в

качестве психически больного и криминально нейтральные симптомы и синдромы

становятся опасными. Если же заболевает психическим заболеванием положительно

социально ориентированная личность, то и она продолжает свой «рисунок жизни», в

котором даже такие опасные симптомы как императивные (приказывающие)

галлюцинации теряют свою опасность.

Судебно-психиатрическая служба Украины состоит

из:

- Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии Минздрава

Украины,

- 10-ти специализированных стационарных отделений СПЭ для лиц, содержащихся

под стражей, в структуре психиатрических больниц (ПБ),

- 27-ми амбулаторных подразделений СПЭ в составе ПБ и психоневрологических

диспансеров,

- 2-х Центров СПЭ, являющихся юридически самостоятельными учреждениями, и

производящих как стационарную, так и амбулаторную СПЭ.

На Украинский НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии в

соответствии с приказом МЗ Украины от 05.07.96 г. №194 возложены функции

головного учреждения по проблемам судебной психиатрии и осуществления научно-

методического руководства экспертными комиссиями Украины.

Из 27

амбулаторных судебно-психиатрических экспертных комиссий (СПЭК) 9

комиссий являются объединенными (амбулаторно-стационарными) и 18 только

амбулаторными.

По данным психиатрических учреждений Украины в 2003 году судебно-

психиатрическую экспертизу выполняли 161 врачей.

Общее количество судебно-психиатрических коек на Украине в 2003 году

составляло - 482.

В течение последних лет на Украине проводится около 30 тысяч экспертиз в год. Из

них около 4 тысяч – это экспертизы по гражданским делам, остальные – по уголовным.

За последние 10-15 лет в Украине количество амбулаторных СПЭ увеличивается (до

86%), а количество стационарных СПЭ уменьшается (до 14%). Экспертизы в суде

практически не проводятся и составляют менее 1% от общего количества проведенных

за год СПЭ.

Посмертные экспертизы составляют 1% от числа амбулаторных экспертиз

Комплексные экспертизы составляют около 9% от общего числа СПЭ.

Основания и порядок назначения судебно-психиатрической экспертизы по

уголовным, гражданским или административным делам, права и обязанности

психиатра-эксперта, требования к оформлению результатов экспертизы изложенны в

Законах Украини «Про психіатричну допомогу», «Про судову експертизу», «Про

підприємництво», «Про ліцензування певних видів господарської діяльності»,

в УПК,

ГПК, КАП, Приказе МОЗ Украини № 397 от 08.10.01 г. (см. Дополнения), Приказе

МОЗ Украини, МВД Украини № 346/877 от 19.12.00 г.

Различают фактические и юридические основания назначения экспертизы.

Фактическим основанием для назначения СПЭ является потребность в специальных