Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина перша Пропедевтика психіатрії

який настрій — хворобливо-підвищений, знижений, індифе-

рентний, нестійкий;

и) розлади мотиваційно-вольової сфери та інстинктів: гіпо-

булія (зниження активності); абулія (відсутність активності);

гіпербулія (підвищення активності); парабулії (ступор, мутизм,

негативізм активний і пасивний); стереотипія (рухів, мови,

персеверація, вербігерація); каталепсія; воскова гнучкість; ехо-

лалія; ехопраксія; імпульсивні дії; нав'язливі стани. Посилення

інстинктів (агресія, булімія, гіперсексуальність), ослаблення

(відсутність самозахисних реакцій, анорексія, фригідність),

спотворення (суїцидальні дії, самоушкодження, копрофагія,

статеві збочення, мазохізм, садизм, педофілія, ексгібіціонізм

та ін.).

У психіатричній історії хвороби описові психічного стану

надається особлива увага, бо в ньому розкривається психопа-

тологічна симптоматика. Його починають після повного клініч-

ного обстеження, аналізу й оцінки виявлених симптомів, визна-

чення особливостей структури провідного психопатологічного

синдрому.

Під час опису психічного статусу, на відміну від його дослі-

дження, зазвичай не дотримують певної схеми. Почавши опис

із загального вигляду хворого, його пози, поведінки, особли-

востей контакту, орієнтації в оточенні і власній особі, потім

детально зупиняються на найяскравіших проявах психопато-

логічної симптоматики (наприклад, особливостях розладів емо-

цій, мислення). При цьому дуже важливою умовою об'єктивно-

го відображення психічного статусу хворого є не констатація,

а опис конкретних проявів порушення психічної діяльності.

Звертають увагу на особливості поведінки хворого, вираз об-

личчя; рух, зміст маячних думок. Наводять характерні вислов-

лювання недужого. Не бажано користуватися психіатричною

термінологією на кшталт: "хворий депресивний"; "у хворого

виявлено слухові галюцинації"; "висловлює маячні ідеї ревно-

щів" і т. ін.

Тільки після детального опису психопатологічних симпто-

мів коротко вказують на відсутність інших ознак порушення

психічної діяльності (свідомість збережена, пам'ять не пору-

шена, інтелект відповідає освіті й життєвому досвіду тощо). У

кінці опису докладно обґрунтовують синдромологічний діаг-

ноз із акцентом на індивідуальних особливостях психопатоло-

гічних симптомів. При цьому користуються психіатричними

Глава 5 Методи обстеження психічно хворих

термінами і поруч (у дужках) зазначають, які прояви психіч-

них розладів дали підставу кваліфікувати саме цей симптом.

9. Діагноз і його обґрунтування. На підставі результатів по-

вного клінічного обстеження, аналізу скарг хворого, суб'єкти-

вного і об'єктивного анамнезу життя і хвороби, результатів

сомато-неврологічного дослідження, лабораторних даних і ме-

тодів параклінічного дослідження (психологічних, електрофі-

зіологічних) обґрунтовують діагноз захворювання. (Вказують

також на супутні недуги — без їхнього детального обґрунту-

вання.)

10. Диференціальний діагноз. Диференціюють основну хво-

робу від інших психічних розладів, що подібні за клінікою чи

перебігом до виявлених у хворого психопатологічних проявів.

При цьому спочатку наводять загальні, спільні симптоми для

цієї пари хвороб, а потім перераховують диференціальну різ-

ницю.

11. Заключний діагноз пишуть після того, як коротко на-

ведуть дані, котрі безпосередньо стосуються основної не-

дуги. Вказують також супутні захворювання (без обґрунту-

вання).

12. Щоденники. їх ведуть під час курації. Записують висло-

влювання хворого, висновки після спостереження за його по-

ведінкою, дають перелік консультацій, лабораторних даних і

внесених у лікувальні заходи змін.

13. Лікування. Описують усі методи, якими лікують пацієнта.

У разі потреби наводять також рецепти використаних психо-

тропних препаратів.

14. Прогноз. Наводять міркування куратора про перебіг цієї

хвороби у цього пацієнта, висловлюють припущення щодо по-

дальшого його життя.

15. Медико-соціальна, військова, судово-психіатрична екс-

пертизи.

16. Епікриз. Під час виписування пацієнта історію хвороби

завершують епікризом, у якому куратор коротко наводить усі

відомості (анамнестичні, клініко-цсихопатологічні, лаборатор-

ні та ін.), з яких випливає діагноз, вказує методи лікування,

його наслідки, прогноз недуги і трудові рекомендації. Копія

епікризу служить медичним документом, який надсилають у

ПНД за місцем проживання хворого та на запит інших психі-

атричних установ.

Частина перша

Пропедевтика психіатрії

Психіатрична історія хвороби є не тільки медичним і нау-

ковим, але і юридичним документом. (Після кожного запи-

су ставить підпис куратор, консультант чи члени ЛКК тощо.)

її видають тільки на вимогу прокурора або суду під розписку

їхнього представника.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Клінічне психіатричне обстеження (розпитування, збирання

суб'єктивного та об'єктивного анамнезу, спостереження).

2. Роль патопсихологічних досліджень у клініці.

3. Патопсихологічні методи дослідження пізнавальних психічних

процесів.

4. Патопсихологічні методи дослідження особистості.

5. Інструментальні методи дослідження функціонального стану

мозку людини.

6. Лабораторні дослідження та їхнє діагностичне значення.

7. Історія хвороби, ЇЇ структура.

Частина друга

ЗАГАЛЬНА

ПСИХІАТРІЯ

Глава 6

ВСТУП ДО ЗАГАЛЬНОЇ

ПСИХІАТРІЇ

Мабуть, у жодній клінічній дисципліні не використовують

такої кількості назв для характеристики патологічних станів,

як у психіатрії. Це пов'язано з тим, що становлення згаданої

науки відбувалося переважно не за загальномедичними кри-

теріями, згідно з якими кожна нозологічна одиниця має свої,

тільки їй притаманні етіологію, патогенез, патоморфологію, а

за рахунок емпіричного опису різних психологічних синдромів.

Якщо судити за словником епонімічних термінів, то серед

відомих психіатрів XIX — початку XX ст., особливо французь-

ких і німецьких, нема жодного, котрий не потрапив би в істо-

рію психіатрії, давши своє ім'я тому чи тому феномену.

У пошуках універсальної теорії, котра змогла об'єднати чис-

ленні симптоми і синдроми, що визначають клінічну картину

психічних розладів, фахівці зверталися до досліджень фран-

цузьких матеріалістів XVIII ст., які поєднали психічну діяльність

та її ураження з особливостями функціонування головного

мозку. Пояснення окремих проявів і специфіки психопатоло-

гії шукали в еволюційній теорії Ч. Дарвіна, патоморфологіч-

них дослідженнях школи Вірхова, відкриттях І. М. Сєченова й

І. П. Павлова і т. ін.

Помітну роль у формуванні уявлень про причини появи окре-

мих симптомів і синдромів при психічних захворюваннях зігра-

ла концепція Н. І. іаскзоп (1864) щодо локалізації функцій у нер-

вовій системі.

Н. І. іаскзоп розподілив симптоми, котрі виникають у про-

цесі ураження головного мозку, на негативні (непродуктивні),

або симптоми випадіння, і позитивні (продуктивні), тобто по-

в'язані з виходом нижчих відділів мозку з-під контролю ви-

щих. До негативних належать симптоми, за яких у психічній

функції чогось бракує. Наприклад, при амнезії спостерігаєть-

ся втрата пам'яті. Позитивні симптоми хвороби полягають в

тому, що психічна функція доповнюється чимось таким, чого

не буває у психічно здорових людей. Наприклад, галюцинаці-

ями, коли пацієнт бачить або чує те, чого насправді немає.

Глава 6

Вступ до загальної психіатрії

Концепція Н. І. іаскзоп позначилася на дослідженнях Е. Кгае-

реііп (1920) про регістри психопатологічних синдромів.

Е. Кгаереііп передбачав окремі синдроми, гадаючи, що у про-

цесі впливу на головний мозок починають діяти, вийшовши

з-під контролю кіркової речовини великого мозку, механізми

примітивної психічної діяльності. Внаслідок цього утворюються

клінічні картини психічних відхилень. Тобто, якщо користува-

тися термінологією автора, регістри психопатологічних синдро-

мів, котрі йдуть один за одним і залежать від глибини ураження

ЦНС. Це можуть бути як функціональні, так і органічні розлади.

Е. Кгаереііп включив до їхнього переліку невротичні, афек-

тивні, галюцинаторні, маячні, дискінетичні й енцефалопатичні

порушення.

На підставі глибини ураження психіки французькі дослід-

ники Н. Еу і Л. Копагі (1936) розробили шкалу, виокремивши

вісім груп основних синдромів: невротичні, параноїдні, оней-

роїдні, сенестопатичні, маніакально-меланхолічні, сплутано-

ступорозні, шизофренічні, дементні.

Ідеї Н. І. іаскзоп було трансформовано й поширено на клі-

нічну синдромологію А. В. Снєжневським (1960, 1983). Автор

сформулював принцип нозологічної специфічності психопа-

тологічних синдромів, за яким у разі прогресування хворобли-

вого процесу синдроми перетворюються з простих на складні,

з малих на великі. При цьому враховують характерний для

кожної хвороби стереотип розвитку.

Дослідник вказував на наявність тісного співвідношення між

загальнопатологічними (позитивними і негативними) синдро-

мами і нозологічними одиницями, гадаючи, що окремо взятий

клінічний симптом або синдром виражає "один період безпе-

рервного розвитку хвороби, одну ланку ланцюгового процесу".

А. В. Снєжневський виділив 9 груп позитивних і 10 груп не-

гативних синдромів, що йдуть один за одним залежно від сту-

пеня тяжкості і наростання нозологічної специфіки.

До позитивних належать такі: емоційно-гіперестетичні, афек-

тивні та невротичні розлади; вербальний галюциноз і паранояль-

ні стани (кататонічні, галюцинаторно-параноїдні, парафренні

синдроми); синдроми потьмарення свідомості; перамнезії; су-

домні та психоорганічні синдроми.

Негативними синдромами вважають такі: виснаження пси-

хічної діяльності; суб'єктивно усвідомлювана змінність; об'єк-

тивно визначена змінність особистості; дисгармонія особистос-

Частина друга

Загальна психіатрія

ті (в тому числі й шизоїдизація); зменшення енергетичного

потенціалу; зниження рівня особистості; регрес особистості;

амнестичні розлади; тотальне недоумство; психічний маразм.

Будь-яка класифікація психічних симптомів, незалежно від

того, на чому вона ґрунтується — конкретних медичних завдан-

нях чи основах психології або фізіології,— не може охопити

розмаїття понять, що існують у психіатрії. Вона дає лише загаль-

ну уяву про них.

Психічні хвороби виявляються передусім патологічною змі-

ною таких психічних процесів: відчуттів, сприйняття, пам'яті,

мислення, інтелекту, емоцій, волі, потягів, уваги. Подібні від-

хилення нерідко супроводжуються руховими (психомоторни-

ми) розладами та порушеннями свідомості. Під час досліджен-

ня і класифікації окремих симптомів психічних захворювань

виявляють особливості цих змін. Симптоми психічних хвороб,

наприклад, галюцинації кваліфікують як розлади сприйняття;

маячні ідеї — як патологію мислення; помилкові спогади — як

порушення пам'яті й т. ін.

Однак подібний психологічний принцип класифікації пси-

хопатологічних симптомів застосовується лише з однією ме-

тою — описати їхній клінічний вияв. Але класифікувати симп-

томи слід за їхнім патогенезом.

Симптом психічної хвороби — насамперед медичне понят-

тя, специфічне для психіатрії. Симптоми — це клінічні крите-

рії патологічного стану організму. Залежно від конкретних за-

вдань клінічного аналізу їх класифікують по-різному. Під час

дослідження клінічної картини хвороби виділяють симптоми

загальні і локальні, за патогенезом хвороби — функціональні і

органічні. Для встановлення прогнозу захворювання — спри-

ятливі і несприятливі і т. ін.

Кожний симптом хвороби багатозначний. Це стосується всіх

хвороб, у тому числі й психічних. Слід наголосити, що під час

опису симптомів психологічний принцип класифікації засто-

совують умовно. У процесі інтерпретації того чи того симптому

психічної хвороби,' внаслідок порушення відповідного проце-

су психічної діяльності (сприйняття, пам'ять, мислення і т. ін.),

керуються переважними, а не вичерпними змінами цього про-

цесу. Скажімо, особливості симптому маячіння не вичерпують-

ся тільки розладом мислення, до них також належать хвороб-

ливо змінений афект, розлади поведінки, нерідко — порушен-

ня пам'яті та інші зміни психіки.

Глава 7 Розлади відчуттів та сприйняття

При різних психічних захворюваннях певним чином пору-

шується процес відображення у свідомості хворої людини дійс-

ності. Під час встановлення діагнозу лікар відокремлює із склад-

ної клінічної картини патологічного процесу якісь симптоми

порушення сприйняття, пам'яті, мислення тощо, систематизує

їх у симптомокомплекси (синдроми).

Отже, в розділі загальної психіатрії описано особливості пси-

хічних порушень, їхню природу й закономірності перебігу.

Розглядають симптоматику розладів різних аспектів психічної

діяльності.

Варто наголосити, що виділення деяких симптомів із загаль-

ної картини психічного захворювання є умовним, бо за пору-

шенням будь-якого психічного процесу стоїть порушення май-

же всіх сфер психічної діяльності.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Основні психічні процеси, їхня характеристика.

2. Принципи класифікації психопатологічних симптомів.

3. Градація психопатологічних синдромів за Н. І. Ласкзоп, Е. Кгае-

реііп, Н. Еу, 3. Копагі.

4. Принцип нозологічної специфічності та класифікація психопа-

тологічних синдромів за А. В. Снєжневським.

Глава 7

РОЗЛАДИ ВІДЧУТТІВ

ТА СПРИЙНЯТТЯ

Відчуття та сприйняття — перші кроки до пізнання люди-

ною самої себе та світу. Це складові частини процесу чуттєво-

го пізнання. Під відчуттями розуміють процес відображення в

свідомості людини окремих властивостей предметів та явищ,

що відбуваються в світі, який оточує її. Сприйняття є проце-

сом цілісного відображення предметів і явищ у сукупності з

їхніми властивостями. Безпосередньо з відчуттям і сприйнят-

тям пов'язане уявлення, яке є відтворенням у свідомості лю-

дини слідів до цього сприйнятих образів. Відчуття, сприйняття

Частина друга Загальна психіатрія

та уяву ділять за органами відчуттів — зору, слуху, нюху, сма-

ку, шкірної (тактильної) чутливості, інтеро- і пропріорецепції

(положення тіла в просторі). Процеси відчуття та сприйняття

мають індивідуальний характер. Зовнішній світ відчувається і

сприймається таким, яким він є, але з різним ступенем повно-

ти, залежно від мотивацій, інтересів, запасів знань та життєво-

го досвіду людини.

У нормі зниження або загострення відчуттів супроводжу-

ється стурбованістю, страхом за власне здоров'я. У разі пси-

хотичних хвороб суб'єктивізм процесів відчуття та сприйняття

робить для хворого неможливим розмежування нормального

сприйняття й патологічних феноменів у певній сфері. Тоді хво-

робливі явища мають для пацієнта реальний характер, і люди-

на не критично ставиться до свого психічного стану.

Класифікація розладів відчуттів та сприйняття

1. Розлади відчуття (кількісні — гіперестезія, гіпестезія, анес-

тезія; якісні — сенестопатія).

2. Розлади сприйняття:

а) ілюзії (афективні, вербальні, парейдолічні);

б) галюцинації. За складністю розрізняють елементарні (прос-

ті), комплексні (складні) галюцинації, за органами відчуттів —

зорові, слухові, нюхові, смакові, тактильні, вісцеральні; стосов-

но особистості хворого — нейтральні, коментуючі, імператив-

ні, антагоністичні; за повнотою розвитку — справжні й псевдо-

галюцинації.

3. Психосенсорні розлади (макропсії, мікропсії, метаморфоп-

сії, аутометоморфопсії, дерелізація, деперсоналізація).

Гіперестезія — це загострення сприйняття звичайних зов-

нішніх подразників. За такого стану нормальне денне світло

засліплює, звуки оглушують, запахи дратують, а найменший

дотик до тіла стає нестерпним. Гіперестезія органів відчуття

спостерігається при астенії, неврозах, органічних ураженнях

головного мозку, початкових проявах гострого психозу.

Гіпостезія виявляється зниженням чутливості до подразни-

ків. При цьому навколишнє оточення втрачає для хворого чіт-

кість і визначеність. Звуки стають глухими, невиразними, ко-

льори — тьмяними, неясними, предмети втрачають форму і

яскравість, стають малорухомими. Гіпестезія характерна для

неврозів, реактивних психозів, органічних уражень мозку.

Анестезія полягає у повній втраті чутливості до подразни-

ків і клінічно виявляється сліпотою, приглухуватістю, втратою

Глава 7

Розлади відчуттів та сприйняття

нюху, смаку, чутливості шкіри. Часто виникає при істеричному

неврозі (і має функціональний характер), а також ураженнях

центральної та периферичної нервової системи (органічного

походження).

Складнішим феноменом патології відчуття є сенестопатія.

Це різноманітні невизначені дифузні вкрай неприємні відчут-

тя у вигляді розтягування, стискування, печії, жару, перели-

вання, перекручування, змертвіння та ін. Вони виникають у

різних ділянках тіла та внутрішніх органах. Не зумовлені їх-

ньою об'єктивною патологією. Часто розвиваються в напрям-

ку знизу вгору (по кінцівках і хребетному стовпу до голови,

серця). Поява незвичних відчуттів викликає у хворих тривогу

та підозру щодо тяжкого невилікованого захворювання. Сенес-

топатії спостерігаються при неврозах та психозах, особливо

характерні для шизофренії.

До розладів сприйняття належать ілюзії та галюцинації.

Ілюзією називають спотворене сприйняття реально існу-

ючого предмета чи явища. Розрізняють фізичні, фізіологічні

та психічні ілюзії. Фізичні виникають у всіх людей. Вони пояс-

нюються законами фізики. Наприклад, на межі двох сере-

довищ із різною оптичною густиною промінь світла залом-

люється. Внаслідок цього ложка, занурена в склянку з чаєм,

здається кривою. Фізіологічні ілюзії пов'язані з фізіологією

наших аналізаторів. Так, уміло підмальовані очі сприймаються

як більші.

Психічні ілюзії виникають тоді, коли бачення об'єкта злива-

ється з хворобливим уявленням. Окрім поділу за аналізатора-

ми (зорові, слухові, нюхові, смакові, тактильні та загального

відчуття — положення у просторі), психічні ілюзії ділять на

афективні, вербальні, парайдолічні. Афективні ілюзії ви-

никають у хворих в стані страху,.напруження, тривоги. Тоді

кущ на неосвітленій частині вулиці сприймається як злочи-

нець, що причаївся і чекає на свою жертву. У вуличному шумі

хворий чує голоси людей, які начебто погрожують. Вербаль-

ні ілюзії полягають у спотвореному сприйнятті смислу ре-

альної розмови, коли в нейтральних судженнях і зауваженнях

хворий вбачає звинувачення, погрози. Парейдолічні ілюзії

найчастіше виникають у разі зниження психічної активності,

їхній зміст є фантастичним, образним. Замість тріщин та плям

на стіні ввижаються дивовижні рослини, тварини, казкові ге-

рої, архітектурні ансамблі, панорами.