Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина перша Пропедевтика психіатрії

ними назвами хворобливих станів наведено також відповідні

переліки категорій з МКХ-10 та DSM-IV.

На практиці лікар починає класифікацію виявленого пси-

хічного розладу з узагальнення симптомів хвороби, повідо-

млених пацієнтом або іншими особами, та ознак, виявлених

під час безпосереднього дослідження психічного стану хво-

рого. Після чого робить першу спробу порівняти узагальне-

ні вже взаємозв'-язані симптоми з наведеними в класифіка-

ції психопатологічними синдромами. При цьому більшість

синдромів відхиляють на підставі того, що для конкретного

хворого вони не є дискримінуючими (тобто такими, котрі

спостерігаються при певному синдромі, але рідко — при іншо-

му). Вибрати провідний синдром і зарахувати його до певної

діагностичної категорії допомагає розгляд первинно відібра-

них синдромів у поперечному та поздовжньому розрізах.

Поперечний розріз становить собою аналіз динаміки симп-

томів за останні кілька тижнів. Наприклад, швидка (за кіль-

ка діб) редукція нещодавно виниклої маячної симптоматики

характерна для реактивних психозів. При лонгітудіальному

аналізі увагу звертають на походження розладу, порівняль-

но-вікові розбіжності серед різних діагностичних категорій,

тривалий перебіг хвороби. Так, безпосередній чіткий зв'язок

появи симптомів з психотравмівною ситуацією теж підтвер-

дить думку про реактивний стан. У той час як поява маячні

на тлі тривалого вживання алкогольних напоїв, хронічний

торпідний перебіг, навіть у разі загострення під час психо-

травмівних ситуацій за однієї й тієї самої фабули маячіння,

переважить у бік категорії "алкогольний психоз". Останнє

судження підтвердять наявність алкогольної деградації осо-

бистості (поперечний розріз) та алкогольні психотичні епізо-

ди в минулому.

Правильній побудові логічних операцій у процесі верифіка-

ції наявних у хворого психічних розладів сприяє практичне

використання розроблених Я. П. Фрумкіним та І. Я. Завілянсь-

ким (1964) так званих принципів відповідності. Згідно з ними

під час проведення діагностики великого значення слід нада-

вати співвідношенню: 1) між об'єктивним станом хворого і

анамнезом, тривалістю хвороби, особливостями розвитку сим-

птомів; 2) між ознаками, що найбільш типово відбивають суть

хвороби, і додатковими її проявами; 3) між клінічними психо-

Глава і Класифікація і типи перебігу психічних розладів

патологічними, соматоневрологічними та лабораторними особ-

ливостями; 4) між психопатологічними синдромами і типом

перебігу психічної хвороби.

Основні типи перебігу

психічних хвороб

1. Прогредієнтний, процесуальний: поступове поглиблення

психопатології з формуванням дефекту особистості. За таким

типом перебігають шизофренія, епілепсія, алкоголізм, хворо-

би Піка, Альцгеймера та ін.

2. Фазовий, або циркулярний, інтермітуючий: закономірне

виникнення нападів або фаз хворобливого стану, у проміжок

між якими людина відносно здорова. Наприклад, маніакаль-

но-депресивний чи біполярний психоз, інколи — шизофре-

нія та ін.

3. Реактивний: виникнення розладу безпосередньо пов'я-

зане з дією психотравмівних життєвих обставин. У клініці хво-

роби відбиваються психотравмівні обставини. Ознаки психіч-

ного розладу редукують після нормалізації ситуації, що травмує

психіку (тріада Ясперса),— реактивні стани або реактивні

психогенні психози.

4. Розвиток: поступове наростання психопатологічної симп-

томатики" (без формування дефекту особистості). За несприят-

ливого поєднання обставин, що сприяють розвитку хвороби,

може бути соціальна дезадаптація — невротичні, психопатич-

ні розлади.

5. Епізод: розлад психіки, спровокований певним патологі-

чним" чинником, який раптово почав діяти. Хворобливий стан

не набуває систематизованого характеру, а є лише окремим

епізодом у житті людини. Наприклад, печінкова або гіпогліке-

мічна кома тощо.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Історичні етапи творення класифікації психічних захворювань.

2. Основні категорії сучасної класифікації психічних розладів.

3. Перелік психічних хвороб за традиційною вітчизняною класи-

фікацією.

4. Основні рубрики МКХ-10.

5. Основні рубрики DSM-IV.

6. Типи перебігу психічних хвороб.

Частина перша Пропедевтика психіатрії

Глава 5

МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

ПСИХІЧНО ХВОРИХ

Розпізнають психічні хвороби на підставі клінічного мис-

лення лікаря, теоретичних знань з психіатрії та результатів

всебічного психіатричного обстеження недужого.

Психічне обстеження проводять за загальноприйнятим у ме-

дицині принципом, який передбачає поєднання головного клі-

нічного (психопатологічного) методу з низкою параклінічних

(експериментально-психологічних, нейрофізіологічних, нейро-

рентгенологічних та ін.).

Крім того, психіатрія тісно пов'язана з соматичною медици-

ною і широко користується знаннями та методами дослідження

суміжних клінічних дисциплін, передусім терапії та неврології.

КЛІНІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Виявлення симптомів психічних розладів і розпізнавання

захворювання вимагають від лікаря насамперед глибоких тео-

ретичних знань їхньої клініки. Не менш важливо помітити ці

розлади і правильно інтерпретувати дані клінічного обстежен-

ня хворого.

Головними методами клінічного (психопатологічного) обсте-

ження в психіатрії вважають одночасне спостереження за хво-

рим і його опитування. Дуже важливо постійно порівнювати

почуте й побачене, дані опитування і спостереження, мімічне,

пантомімічне реагування на запитання, навіть тоді, коли паці-

єнт відмовляється відповідати на них.

Спостерігаючи за хворим, лікар звертає увагу на його зов-

нішній вигляд, цілеспрямування, безглуздість чи стереотип-

ність рухів, викрики, міміку, реакцію на оточення, особливості

мови і т. ін. За поведінкою хворого в стаціонарі стежить та-

кож середній медичний персонал і ведуть спеціальні щоден-

ники спостережень. Лікар використовує ці дані для оцінки

психічного стану пацієнта.

Деякі симптоми психічних розладів (галюцинації, коли хво-

рий до чогось прислухається, придивляється, закриває ніс;

Глава 5 Методи обстеження психічно хворих

маячні думки про переслідування) можна помітити чи запідоз-

рити за напруженим і переляканим виглядом, на підставі уваж-

ного спостереження за хворим. Проте більшість психопа-

тологічних симптомів виявляють тільки під час опитування

хворого (нав'язливі думки, деперсоналізаційні і дереалізацій-

ні порушення, маячні ідеї, симптоми психічного автоматизму

та ін.).

Значення для діагностики недуги отриманих під час розмо-

ви з хворим даних залежить від знання лікарем симптомато-

логії психічних захворювань, уміння його вибрати та інтер-

претувати діагностично цінну інформацію, а також критично

оцінити здатність пацієнта, його близьких, рідних до адекватно-

го відтворення психічних порушень. Об'єм і якість виявлених

під час опитування повідомлень про психічний стан хворого

залежать від ступеня довіри його до лікаря, вміння останнього

знайти індивідуальний підхід, встановити контакт, спрямувати

у потрібному напрямку розмову. Слід одночасно слухати і спо-

стерігати, відчувати ситуацію, щоб підібрати і своєчасно задати

слушні запитання. Важливою умовою встановлення контакту

між душевнохворим і лікарем є дотримання в процесі обсте-

ження правил деонтології. У жодному разі не слід приховувати

від хворого свою спеціальність, рано чи пізно обман усе одно

розкриється і зникне довіра до лікаря. Розмовляти краще на-

одинці, оскільки присутність родичів чи сторонніх осіб усклад-

нює контакт.

Ніколи не можна поводитися з хворим грубо, навіть тоді,

коли психічні порушення і неадекватна поведінка добре поміт-

ні. Лікареві слід бути тактовним, доброзичливим, співчутливим

і уважним. Не іронізувати навіть над особливо абсурдними

висловлюваннями. Проте завжди доцільно зберігати дистан-

цію, не допускати фамільярності. Під час опитування лікар

має бути стриманим, не дорікати, не повчати, не виявляти став-

лення (невдоволення або погодження) до хворобливих думок.

Ліпше займати нейтральну позицію.

Клінічне обстеження психічно хворих має проводитися за

загальноприйнятою схемою історії хвороби. Проте в щоденній

практиці майже ніколи не вдається досягти повної послідов-

ності, отож: свої дії слід постійно коригувати, пристосовуватися

до особливостей психічного стану хворого, його ставлення до

розмови.

Частина перша Пропедевтика психіатрії

Загальна стратегія опитування на підставі вміння знайти ін-

дивідуальний підхід до кожного хворого повинна сприяти ство-

ренню дружньої, ділової атмосфери, а не допиту.

Краще починати розмову з- фактичних даних, від нейтраль-

ного і простого переходити до складного й неприємного. Спо-

чатку знайомляться з хворим, запитують про його вік, освіту,

місце проживання і праці чи навчання.

Увійшовши в контакт з хворим, з'ясовують причину звер-

тання до психіатра чи в психіатричну клініку. Потім запиту-

ють, чи скаржиться він на стан здоров'я. Відповідь може бути

різна: від повного заперечення будь-яких скарг до виявлення

психічних порушень (безсоння, нав'язливі думки, страх, галю-

цинації, маячні ідеї та ін.). Тому інформацію слід уточнити за

допомогою додаткових запитань. Уважно вислухавши пацієн-

та, одночасно спостерігаючи за його мімікою, рухами, намага-

ються виявити специфічні симптоми. Коли у хворого є якісь

ознаки психічного порушення, то спрямовують розмову в пев-

ному напрямку, розкривають характер і особливості психопа-

тології. Якщо пацієнт відмовляється відповідати на запитання,

можна перейти до обстеження соматичного стану. Часто в про-

цесі такого спілкування контакт з лікарем відновлюється.

Переходячи до збирання анамнезу, слід пам'ятати, що в

психіатрії більше, ніж у будь-якій іншій клінічній дисципліні

(можливо, за винятком лише педіатрії, коли малюк не може

нічого розповісти), лікар має справу з двома складовими анам-

незу життя й хвороби — суб'єктивною (відомості від самого

хворого) і об'єктивною (інформація рідних, близьких та тих,

хто добре знає хворого, а також дані медичних документів).

З хворим, що перебуває в психотичному стані, краще роз-

мовляти після того, як отримаєш про нього об'єктивні відо-

мості. При непсихотичних (суміжних) розладах доцільніше роз-

питати хворого першим, що посилить довіру його до лікаря.

Збираючи суб'єктивні й об'єктивні дані анамнезу життя,

насамперед уточнюють інформацію про батьків і близьких ро-

дичів. Звертають увагу на стосунки між.членами сім'ї, став-

лення до дітей, наявність випадків самогубства, осіб з важким

характером, дивацтвами, а також таких, хто зловживає алко-

голем чи іншими дурманливими речовинами.

Потім уточнюють: етапи фізичного і розумового розвитку

хворого (стан при народженні; як розвивався до року, від 1 до

З років, від 4 до 16); особливості його характеру; вольову акти-

Глава 5 Методи обстеження психічно хворих

вність; вік вступу до школи, здібності, інтереси, ставлення до

навчання, поведінку в школі, зміни характеру, поведінки та їх

причини; особливості статевого дозрівання; навчання після

школи; відомості про службу в армії, трудову діяльність, сімей-

ний стан і взаємини в сім'ї на початку розвитку захворювання

й на час обстеження; побутові умови, перенесені захворюван-

ня протягом життя; оперативні втручання; фізичні й психічні

травми; шкідливі звички.

Анамнез хвороби збирають також зі слів хворого і родичів.

Звертають увагу на чинники, які могли передувати початку

недуги або її рецидиву (різні життєві події, психічні й фізичні

травми, інфекції, інтоксикація, пологи та ін.), особливості роз-

витку патології (гострий, підгострий, поступовий) і її прояви

(зміни характеру, поведінки, дивні вчинки, порушення інтеле-

кту, зміни в емоційній сфері, галюцинаторні розлади, маячні

думки та ін.), лікування (амбулаторне чи стаціонарне) і його

ефективність, причини госпіталізації і ким було доставлено в

клініку.

У процесі збирання суб'єктивного і об'єктивного анамнезу

за однією схемою порівнюють і оцінюють усі відомості, допо-

внюючи та уточнюючи їх. Родичі можуть не все знати про

хворого. Тому важливо запитати у нього самого про те, чи за-

доволений він своїм сімейним і трудовим статусом, які проб-

леми у нього виникають, з'ясувати важливі події особистого

життя і як він їх переживав? Чи не було суїцидальних думок і

спроб? Розпитати про шкідливі звички, перенесені черепно-

мозкові травми, венеричні захворювання, схильність до алер-

гічних реакцій та ін. Проте не завжди треба повністю довіряти

інформації хворого, бо він може не знати, приховувати деякі

відхилення від норми, соромитися або не розуміти їхнього

значення.

Об'єктивний анамнез не слід збирати в присутності хворо-

го, оскільки родичі не можуть при ньому все розповісти. Бать-

ків доцільно детальніше розпитати про особливості розвитку

хворого в дитинстві, умови виховання в сім'ї, характерологіч-

ні особливості. Лікар має керувати розмовою і переривати

спроби нав'язати йому свою думку. Іноді обмежуються відо-

мостями, почутими від однієї особи, в деяких випадках дово-

диться звертатися до кількох людей. Слід пам'ятати: отриманих

від родичів і хворого даних не завжди достатньо для діагносту-

вання колись перенесених психічних розладів. Тому, збираю-

Частина перша Пропедевтика психіатри

чи об'єктивний анамнез, важливо ознайомитися з довідками з

лікувальних установ, виписками з історії хвороби, актами екс-

пертиз та іншими медичними документами, а інколи характе-

ристиками з місця роботи чи навчання. Це дає змогу ретро-

спективно оцінити початок і клінічні особливості психічного

захворювання.

Психічний стан хворого починають досліджувати з момен-

ту зустрічі його з куратором, у процесі встановлення контак-

ту, збирання скарг і відомостей. Особливості зовнішнього ви-

гляду, скарги, деякі висловлювання або окремі моменти, взяті

з анамнезу, можна використати для початку цілеспрямованої

розмови і виявити сукупність психічних розладів. При цьому

слід уміло і обережно користуватися об'єктивною інформаці-

єю про психічні розлади у хворого, щоб не ускладнити стосун-

ки з близькими та рідними. Лікар-психіатр зі стажем спира-

ється на досвід проведення розмови з хворими в спосіб, який

дає змогу виявити всі наявні зміни психіки, початківець же не

знає, з чого почати розмову і в якому напрямку її вести. Отож

під час дослідження психічного стану слід дотримувати певної

схеми, з урахуванням того, що конче потрібно вивчити всі

сфери психічної діяльності.

Якщо хворий надто збуджений, у нього порушена свідо-

мість, ступор, опитують його після того, як поліпшиться психіч-

ний стан. Але не можна вступати з пацієнтом у контакт мов-

чання. Психомоторне збудження під час обстеження вже само

собою є симптомом психічних розладів (потьмарення свідомос-

ті, ступор тощо).

Про стан свідомості свідчить здатність хворого орієнтува-

тися на місці, у часові й власній особі. Тому задають певні

запитання. Наприклад: "Ваше прізвище, ім'я, по батькові?"

"Де Ви зараз перебуваєте?" "Який сьогодні день, місяць, рік?"

і т. ін.

Про розлади сприйняття судять на підставі даних спостере-

ження за поведінкою хворого, його мімікою і рухами (закри-

ває вуха, ніс, прислухається або придивляється, виймає щось з

рота або струшує з тіла і т. ін.). Важливо пам'ятати, що на пря-

ме запитання хворий не завжди дає очікувану відповідь, тому

під час розмови слід ніби між іншим поцікавитися, чи не помі-

чає він якихось незвичних відчуттів, не чує голосів, а коли чує,

то коли і якого змісту, тощо.

Глава 5 Методи обстеження психічно хворих

Розлади пам'яті на теперішні й на минулі події перевіряють

вже під час збирання паспортних і анамнестичних даних. Тут

можна виявити нездатність хворого запам'ятати ім'я і по бать-

кові лікаря, відтворити події сьогодення і минулого.

Для висновку про інтелект і його відповідність освіті, жит-

тєвому досвіду перевіряють запас знань, особливо професій-

них. Про стан інтелекту і мислення свідчить здатність хворого

реагувати адекватно на жарти, гумор, розуміти значення при-

слів'їв, приказок, метафор.

У попередній розмові звертають увагу на характер розладів

мислення (за темпом, формою, змістом). Виявляючи маячні

ідеї в процесі контакту або вивчення листів, заяв чи інших

творів хворого, треба враховувати їхній різноманітний зміст

(ставлення, впливу, переслідування, самоприниження, манія

величності і т. ін.). Без цього їх не можна розпізнати.

Рекомендують, наприклад, запитати хворого, чи не зміни-

лося до нього ставлення людей, чи не стежать за ним, не під-

сипають отруту або чи не діють різними апаратами, променя-

ми і т. ін. Просять пояснити висловлювання, що викликають

підозру стосовно психічних розладів.

Під час дослідження емоційної сфери насамперед слід зве-

рнути увагу на зовнішній вигляд хворого, вираз обличчя, одяг.

Оцінюють його настрій і ступінь адекватності емоцій.

Досліджуючи мотиваційно-вольову сферу, головну увагу

звертають на поведінку, здатність до самостійної цілеспрямо-

ваної діяльності. У хворих з рухово-вольовими розладами спон-

танна активність різко порушена (не може себе обслуговувати,

виявляє негативізм і т. ін.). Слід з'ясувати у хворого, а також у

оточення, чи немає в нього патологічних потягів і дій, зумов-

лених інстинктами (статевим, харчовим і самозбереження).

Неодмінно треба розпитати про суїцидальні думки і дії не тіль-

ки тепер, але і в минулому.

Для вивчення психічного стану проводять також експери-

ментально-психологічне дослідження з допомогою відповідних

методик.

Важливо також з'ясувати ставлення недужого до виявлених

у нього хворобливих переживань і особливостей поведінки.

Це можуть бути часткова, нестійка або достатня критика чи її

відсутність.

Частина перша

Пропедевтика психіатрії

Слід враховувати, що хворий підсвідомо чи свідомо, керую-

чись різними мотивами, може не розкривати або перекручено

відтворювати прояви своєї недуги, займати негативістську або

конформістську позицію, заперечувати все або згоджуватися

з лікарем, коли той його розпитує. Тому під час обстежен-

ня хворого важливо адекватно оцінити його стан (симуляція,

агравація чи дисимуляція психічних розладів). Агравація, як і

симуляція, спостерігається частіше при судово-психіатричній,

військовій і трудовій експертизах і проявляється в перебіль-

шенні хворим власних відхилень. Оскільки правдоподібно імі-

тувати клінічну картину психічного захворювання практично

неможливо, цю симуляцію спеціаліст розпізнає легко.

Найчастіше психіатри стикаються з дисимуляцією, коли

хворий намагається приховати психічні порушення (маячні

ідеї, суїцидальні думки та ін.) й вигадує пояснення своїх дій

і висловлювань. Такі пацієнти, якщо їх достроково виписати зі

стаціонару, можуть бути небезпечними для оточення або для

себе. У цьому разі, як і для розпізнавання симуляції та аграва-

ції, треба порівняти висловлювання хворого з його поведін-

кою в стаціонарі (динамічне спостереження).

У діагностиці психічних захворювань велику роль відіграє

дослідження соматичного і неврологічного стану. Виявлені со-

матичні, неврологічні симптоми, змінені показники лаборатор-

них досліджень можуть мати вирішальне значення в розпізна-

ванні причини психічних розладів (пухлина головного мозку,

нейросифіліс, СНІД і т. ін.). В інших випадках сомато-невро-

логічні розлади (тахікардія, гіпертензія, анорексія) — один із

проявів психічного захворювання (неврозу, маніакально-деп-

ресивного психозу та ін.),

Стосовно дослідження соматичного і неврологічного стану,

то тут діють ті самі схеми, що і в клініках терапії та неврології.

Соматичні зміни психічно хворих мають певні особливості.

На тілі недужого можна помітити сліди від пошкодження

(крововиливи, садна, рубці від опіків, порізів, ін'єкцій, стран-

гуляційні борозни на шиї та ін.). їх треба детально описати в

історії хвороби. Якщо в стаціонар приймають невідому особу,

без документів, то описують її головні прикмети: зріст, будову

тіла, колір очей і волосся, приблизний вік, родимі плями, тату-

ювання, рубці на тілі, фізичні вади. Особливо ретельно слід

обстежити хворих, які нездатні висловити будь-які скарги.

Глава 5 Методи обстеження психічно хворих

Під час дослідження неврологічного статусу важливо по-

мітити так звану мікросимптоматику (асиметрію лицевої ін-

нервації, сухожилкових рефлексів тощо), яка може бути на-

слідком резидуального органічного (посттравматичного та ін.)

ураження головного мозку.

Якщо через надмірне збудження або опір обстежити хворо-

го не вдається, про це треба вказати в історії хвороби.

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГІЧНЕ

ДОСЛІДЖЕННЯ

У процесі клінічного обстеження психічно хворих можуть

виникати труднощі з діагностикою ініціальних, маловира-

жених розладів психіки і оцінкою збережених рис особисто-

сті, навичок, умінь і т. ін. Мета психологічного дослідження,

яке проводить медичний (клінічний) психолог або лікар, що

має спеціальну підготовку в галузі медичної психології, в то-

му числі лікар-психолог,— виявити порушення психічних

процесів (сприйняття, пам'яті, уваги, мислення, інтелекту

та ін.) і загалом особистості. Скеровуючи хворого на психо-

логічне дослідження, треба підготувати запитання, відпо-

віді на які насамперед цікавлять лікаря (з'ясовують рівень ін-

телекту хворого; чи є порушення пам'яті й уваги, характерні

для органічного ураження мозку, розлади мислення, влас-

тиві для шизофренії; особисті характеристики при неврозах

і т. ін.).

Рівень інтелекту найчастіше оцінюють за допомогою тес-

ту Векслера. Вираховують коефіцієнт інтелектуальності, офі-

ційно прийнятий Всесвітньою організацією охорони здоров'я.

За середню норму прийнято коефіцієнт 100, та в розвинених

країнах у більшості людей він вищий. Показник від 90 до 70

вважають низьким, але у межах норми ("низька норма"), про-

те не розглядають як свідчення недоумства. Величини від 70

до 50 характерні для дебільності, до 50 — імбецильності.

Розлади уваги можна виявити за допомогою коректурних

проб. У спеціальному бланку пацієнт має закреслити дві на-

звані літери. Обраховують кількість помилок, швидкість вико-

нання завдання (у хвилинах), з метою діагностики розладів

уваги використовують метод відшукування чисел за таблиця-

ми Шульте. Хворому пропонують послідовно на кожній з п'я-