Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина перша

Пропедевтика психіатрії

уваги індивідуальність, професію та інтереси хворого, особли-

вості перебігу хвороби, клінічний і соціально-трудовий про-

гноз тощо.

Ефективність реабілітації оцінюють за клініко-психологічни-

ми, соціально-трудовими і соціально-економічними критерія-

ми. Важливо охопити показники відновлення працездатності,

структуру інвалідності, показання для регоспіталізації, ефек-

тивність використання ліжкового фонду, працевлаштування

хворих і т. ін.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Основні принципи сучасної організації психіатричної допомоги.

2. Структура та функціональне призначення амбулаторної пси-

хіатричної служби. Зв'язок і діяльність з психіатричними стаціо-

нарами.

3. Структура та призначення стаціонарної психіатричної служби.

4. Лікувальні режими в психіатричних стаціонарах.

5. Методика швидкої і невідкладної психіатричної допомоги.

6. Функції дільничного психіатра.

7. Заклади для трудової реадаптації психічно хворих.

8. Мета, форми і методи реабілітації психічно хворих.

Глава З

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

ПРО ЕТІОЛОГІЮ ТА ПАТОГЕНЕЗ

ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ

З позиції практичної доцільності психічні захворювання за

походженням ділять на едзогднні та ендогенні. Екзогенні хво-

роби є наслідком патологічного вплив"у"на діяльність головного

мозку різноманітних зовнішніх (стосовно тканини мозку) фі-

зичних, хімічних і психогеннотравматичних чинників. До них

належать шкідливі інфекційно-алергічні, обмінні, інтоксика-

ційні, термічні, механічні церебротравматичні, радіаційні та

інші фізично-хімічні впливи, а також ті, що зумовлені неспри-

ятливими соціальними обставинами, зокрема такі, що спричи-

Глава 3 Про етіологію та патогенез психічних розладів

няють внутрішньоособистісні конфлікти. Більшість дослідни-

ків психогеннотравматичні психічні розлади зараховують до

третьої самостійної групи під назвою "психогенії".

Якщо головні причини екзогенних захворювань достатньо

відомі, то питання етіології ендогенних психічних захворю-

вань (шизофренія, маніакально-депресивний або біполярний

психоз, так звана ідіопатична, або генуїнна, епілепсія, деякі

психози пізнього віку) не можна назвати вирішеними. Хворо-

би розвиваються під впливом спадкових, конституційних, ві-

кових та інших особливостей організму, котрі диктують певні

біохімічні, імунні та інші зміни, що призводить до первинних

патологічних порушень психічної діяльності. Згідно із загаль-

новизнаним уявленням, будь-які зовнішні чинники можуть

тільки впливати на дебют і подальший перебіг ендогенних за-

хворювань, а не бути їхньою першопричиною.

Однак деякі автори вважають за недоцільне виділяти групи

ендогенних психічних захворювань, бо виникнення цих роз-

ладів вони пов'язують з наслідками екзогенних впливів, що

закріпилися в генетичній матриці на майбутні покоління. Тобто

перераховані захворювання у конкретного пацієнта зумовлю-

ються певними екзогенними (або середовищними) впливами

на його близьких або далеких родичів, що передалося хворому

в спадок.

Таким чином, вчення про етіологію психічних захворювань

ще далеке від досконалості. При цьому найменш відомими, як

і у всій іншій патології, є причинно-наслідкові зв'язки бага-

тьох чинників, що впливають на психічну діяльність.

Зустріч людини з будь-яким потенційно патогенним аген-

том зовсім не означає фатальної неминучості психічної хво-

роби. Розвинеться чи ні недуга, залежить від сукупності низки

чинників. їх можна розподілити так: конституціально-типо-

логічні (генетичні й природжено зумовлет~якбстТ, особливос-

ті, морфологічна і функціональна конституція, індивідуаль-

ні особливості біохімічних, імунних, вегетативних та інших

процесів); соматичні (набуті особливості обмінних процесів,

що зумовлені станом внутрішніх органів і систем та еколо-

гією); психосоціальні (своєрідність міжособистісних, у т. ч. ви-

робничих, сімейних та ін. стосунків хворого в мікро- і макро-

оточенні).

Проаналізувавши взаємовплив конституціально-типологіч-

них, соматогенних і психосоціальних моментів у кожному кон-

Частина перша Пропедевтика психіатрії

кретному випадку, можна наблизитися до розуміння того, чо-

му, наприклад, під час епідемії грипу психічна реакція одного

хворого обмежується адекватною індивідуальною реакцією у

межах резервів психіки, іншого — короткочасною патологіч-

ною реакцією психіки, ще у іншого хворого вона набуває фор-

ми стійкого неврозоподібного чи невротичного стану або ж

спостерігається явний розлад психіки тощо. Відтак виникнен-

ня психічної недуги методологічно не можна ставити у сувору

залежність від будь-яких, нехай навіть потужних, чинників.

Правильніше говорити про взаємодію певного чинника з індиві-

дуальними механізмами біологічної, психологічної й соціальної

адаптації людини. Отже, психічна хвороба є наслідком незадо-

вільного інтегрального пристосування Індивіда до біоп'сйхосо-

ціальних впливів. При цьому кожне психічне захворювання

має свою головну причину, без якої хвороба розвинутися не

може. Скажімо, посттравматична енцефалопатія не виникне

без черепномозкової травми.

Слід зауважити високу значущість усіх трьох названих ви-

ще груп чинників, що призводять до психічних розладів, і на-

голосити на не абсолютно патогенному значенні кожного з

них окремо. Наприклад, вказуючи на вагому роль спадковос-

ті у виникненні таких хвороб, як шизофренія і маніакально-

депресивний психоз, треба пам'ятати, що навіть за наявності

будь-якої з цих недуг у одного з однояйцевих близнюків ри-

зик щодо згаданої хвороби у іншого досить великий, але він

не становить 100 %. Тому слід говорити про спадковість не

ендогенної психічної патології, а схильності до неї. Це стосу-

ється й впливу природжених властивостей особистості, мор-

фологічної конституції, типових вегетологічних особливостей

і т. ін.

У реалізації спадкової схильності велику роль відіграє вплив

додаткових шкідливостей. Більшість дослідників вказують на

те, що дебют шизофренії та її рецидиви майже в двох третинах

випадків провокуються психічною або фізичною травмами,

соматичним захворюванням, інтоксикацією тощо. Психогенії

(неврози, реактивні психози), алкогольний делірій та інші роз-

лади свідомості найчастіше виникають на тлі соматичних не-

гараздів.

Походження деяких психічних захворювань безпосередньо

пов'язане з віком. Приміром, олігофренію спричинює розу-

мова відсталість, що формується в ранньому дитинстві або є

Глава 3 Про етіологію та патогенез психічних розладів

наслідком природженого недорозвитку мозку. Пікнолептичні

напади у дітей припиняються в період статевої зрілості. Пре-

сенільний та сенільнии психози виникають у пізньому віці. У

кризові вікові періоди (пубертатний і клімактеричний) часті-

ше дебютують або декомпенсуються такі психічні розлади, як

неврози і психопатії.

Певне значення має статева приналежність хворих. Так,

афективні психічні розлади зустрічаються у жінок частіше,

ніж у чоловіків. У жінок переважають такі хвороби: Піка,

Альцгеимера, інволюційні, гіпертензивний та клімактеричний

психози. Природно, що у них виникають психічні розлади

внаслідок гормональної та інших перебудов під час вагітності

або пологів. А серед осіб з атеросклеротичними, інтоксика-

ційними, сифілітичними психозами, а також хворих на алко-

голізм і алкогольні психози, з нервово-психічними розлада-

ми, зумовленими черепномозковими травмами, переважають

чоловіки.

Ціла низка психосоціальних і екзогенних чинників, котрі

призводять до психічних відхилень, безпосередньо пов'язані з

професійною діяльністю пацієнта. Йдеться про такі шкідливі

виробничі чинники, як розумове й фізичне перевантаження,

емоційне перенапруження, інтоксикації, переохолодження та

перегрівання, високий рівень вібрації, радіаційне забруднен-

ня, шум, гіпоксія, гіподинамія, різні види депривації тощо. Ко-

жен із означених несприятливих впливів має досить типові

психопатологічні наслідки. Наприклад, психосоціальні ситуації,

що супроводжуються надмірним психічним навантаженням,

частіше призводять до невротичних розладів. У той час як ви-

ражений дефіцит сенсорної та інших видів стимуляції перева-

жно спричинює відхилення психотичного регістру.

Доцільно згадати й про сезонні зміни психічної діяльності.

За деяких психопатологічних станів, особливо ендогенних пси-

хозів із фазовим перебігом, спостерігаються загострення в осін-

ній і весняний періоди. Слід вказати на несприятливий вплив

інтенсивних змін метеорологічних чинників. До них дуже чут-

ливі хворі з судинними, церебротравматичними та іншими

органічними мозковими розладами.

Негативно впливають на нервово-психічний стан ситуації,

що призводять до так званих десинхронозів. Маються на оці

порушення біологічних ритмів, наприклад, денного неспання

й нічного сну, розподіл психічного й фізичного навантаження

Частина перша Пропедевтика психіатрії

неадекватно типу характеру ("сова" і "жайворон"), штучно

спровоковані порушення циклу менструацій та ін.

Патогенез (або механізм розвитку) психічних захворювань

визначається взаємодією в пренатальний і постнатальний пе-

ріоди спадково детермінованих чинників організму індивіда

й несприятливих психосоціальних, фізичних і хімічних впли-

вів на його особистість, мозок і екстрацеребральну соматичну

сферу. Біохімічні, електрофізіологічні, імунні, морфологічні,

системні й особистісні зміни, котрі виникають унаслідок такої

взаємодії і які можна дослідити сучасними методами, супро-

воджуються характерними патофізіологічними порушеннями.

У свою чергу, такі зміни підпорядковані певним просторово-

часовим закономірностям, що й визначають зрештою стерео-

типність проявів хворобливих нервово-психічних ознак, їхню

динаміку та специфічність.

Таким чином, патогенез, а отже й форма психічного захво-

рювання, зумовлюються сформованими в процесі онтогенезу

і філогенезу своєрідними індивідуальними реакціями на безліч

ситуацій як екзогенного, так і ендогенного характеру. Слід

наголосити, що нервово-психічна сфера кожної конкретної

людини відповідає на різноманітні патогенні впливи типовим

для даного індивіда обмеженням і стереотипним комплексом

реакцій.

При цьому один і той самий шкідливий вплив у різних лю-

дей, залежно від індивідуальних компенсаторних можливостей

організму та низки інших обставин, може спричинити різно-

манітні психопатологічні комплекси. Наприклад, зловживання

алкоголем супроводжується психотичними станами, котрі по-

мітно відрізняються один від одного. Тут варто згадати алкого-

льний делірій, гострий та хронічний алкогольний галюциноз,

гострий та хронічний алкогольний параноїд, корсаковський

поліневротичний психоз, алкогольний псевдопараліч, енцефа-

лопатію Гайє — Верніке. Одне і те саме інфекційне захворю-

вання може призвести до лихоманкового делірію, або аменції,

епілептиформного синдрому, симптоматичної манії, а у відда-

лені строки — до корсаковського амнестичного синдрому,

постінфекційної енцефалопатії та ін.

Слід також навести приклади моноетіологічних монопато-

генетичних захворювань. Так, у походженні фенілпіровиног-

радної олігофренії провідну роль грають генетично зумовлені

Глава 3 Про етіологію та патогенез психічних розладів

розлади обміну речовин. Або другий приклад: цитологічними

дослідженнями виявлено конкретне хромосомне порушення,

на якому ґрунтується патогенез хвороби Дауна.

У той же час різні етіологічні чинники можуть "запускати"

однакові патогенетичні механізми, що формують один і той

самий психопатологічний синдром. Як уже було сказано, делі-

ріозний стан, наприклад, виникає у хворих на алкоголізм та

під час інфекційних недуг в стані лихоманки. Він спостеріга-

ється також після черепномозкової травми, інтоксикації різ-

ними речовинами, при соматичних хворобах (соматогенний

психоз). Переконливою ілюстрацією існування подібних пси-

хопатологічних станів, що виникають з різних причин, є епі-

лепсія, котра належить до поліетіологічних монопатогенетич-

них захворювань.

Проте стійкість індивідуального психопатологічного реагу-

вання є відносною. Якісні й кількісні характеристики хвороб-

ливих симптомів залежать від багатьох обставин. Зокрема, від

віку людини. Так, для дітей, унаслідок морфологічної незрілос-

ті ЦНС, а відтак і недостатності абстрактно-логічних, розумо-

вих процесів, нетипові ідеаторні, передусім маячні, відхилення.

З цієї причини патологічні психомоторні (судоми, збудження,

ступор), а також емоційні (слабкодухість, надмірна лабільність,

страх, агресія) феномени у них спостерігаються досить часто.

У міру переходу дитини до підліткового віку, юнацького та

зрілого періодів розвитку спочатку можуть з'являтися елемен-

ти маячіння, а згодом маячні розлади й нарешті — стійкі маяч-

ні стани.

Вивчення етіології психічного розладу в кожному випадку

є обов'язковою передумовою для раціональної побудови так

званої етіологічної терапії, мета якої — санація зовнішнього

та внутрішнього середовища хворого. Розкриття патогенезу

сприяє вибору стратегії, тактики й методів патогенетичного

лікування, що спрямоване на руйнування внутрішніх патоло-

гічних зв'язків, котрі зумовлюють індивідуальні симптоми й

синдромокінез.

Знання етіологічних чинників і патогенетичних механізмів

психічного захворювання, поряд із аналізом клінічних психо-

патологічних й соматоневрологічних ознак, є основою для кла-

сифікації розладу, а отже, прогнозування, розв'язання соці-

альних завдань психіатричної допомоги.

Частина перша

Пропедевтика психіатрії

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Визначити поняття "ендогенні психічні розлади" та навести їхні

приклади.

2. Схарактеризувати, що таке екзогенні психічні захворювання,

та навести їхні приклади.

3. Що таке психогеннотравматичні психічні розлади?

4. Роль конституційно-типологічних, соматогенних і психосоці-

альних чинників у виникненні психічних захворювань.

5. Сучасні уявлення про патогенетичні механізми психічних роз-

ладів.

Глава 4

КЛАСИФІКАЦІЯ І ТИПИ ПЕРЕБІГУ

ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ

Клінічні ознаки психічних розладів щонайрізноманітніші.

За допомогою класифікації та шляхом виділення груп хворих

із клінічно схожими психопатологічними ознаками теоретики

й практики психіатрії намагаються забезпечити планування

адекватного лікування, прогнозування перебігу хвороби, в то-

му числі й на кінцевих етапах. Не заперечуючи потреби кожно-

го хворого в індивідуалізації лікувально-профілактичного під-

ходу, слід вказати, що зарахування його хворобливого стану

до тієї чи тієї класифікаційної рубрики є доцільним з огляду

на потребу в плануванні медичної, психологічної та соціаль-

ної допомоги відповідно до існуючих стандартів. Ці стандар-

ти мають допомогти досягти взаєморозуміння між лікарями

під час обговорення природи страждань пацієнтів, порівняти

результати клінічних досліджень, забезпечити гарантований

рівень медичної допомоги. Крім того, порівняння результатів

спостережень кожного лікаря з критеріями класифікаційних

категорій дисциплінує його клінічне мислення, сприяє про-

фесійному росту, взаєморозумінню під час обміну досвідом

із колегами.

У історичному аспекті можна виділити кілька етапів станов-

лення та удосконалення класифікацій психічних захворювань.

На першому етапі оригінальні класифікації було розроблено

всесвітньо відомими вченими-психіатрами. Вони з'явилися у

Глава 4 Класифікація і типи перебігу психічних розладів

XIX — на початку XX ст. У цей період найбільший внесок у

формування сучасних поглядів на систематику психічних роз-

ладів зробили такі відомі психіатри: Е. Крепелін, М. Блейлер,

А. Мейєр. Серед вітчизняних учених це були С. С. Корсаков,

П. О. Бутковський, В. П. Осипов, В. А. Гіляровський та ін. Зго-

дом професійні об'єднання психіатрів деяких країн створили

національні класифікації. Так, загальносвітове визнання діста-

ла систематика Американської психіатричної асоціації, яку

вперше було опубліковано в 1952 р. Потім її неодноразово

переробляли. В сучасному вигляді існує як "Довідник з діаг-

ностики та статистики психічних розладів" — . Готують на-

ступний варіант цієї систематики. Зазначені вище напрацю-

вання дали можливість об'єднати зусилля психіатрів різних

країн, і з метою розширення та полегшення співпраці до Між-

народної класифікації хвороб (МКХ) в міжнародних масшта-

бах було введено розділ про психічні розлади. Він розробля-

ється й регулярно поновлюється Всесвітньою організацією

охорони здоров'я.

В останньому, десятому, варіанті цієї класифікації

(МКХ-10) ураховано пропозиції наукових працівників та клі-

ніцистів з майже 40 країн світу (ПО інститутів). В Україні до

практичного використання її офіційно прийнято в 1998 р. Нині

працюють над МКХ-11.

У цих систематиках вміщено такі головні категорії класифі-

кації:

Розумова відсталість — постійне з самого дитинства недо-

розвинення психічної і, передусім, інтелектуальної функції.

Розлади особистості — аномальна поведінка, що проявля-

ється постійно з самого дитинства.

Психічний розлад — аномальна поведінка або хворобливе

психічне переживання певного ступеня тяжкості, котрі вини-

кають після періоду нормального функціонування.

Адаптаційні розлади — виражені меншою мірою, ніж у по-

передньої категорії хворих, розлади, зумовлені стресогенними

ситуаціями.

Інші розлади — що їх не можна зарахувати до попередньої

категорії (наркотична залежність, аномалії щодо сексуальної

переваги, вживання їжі, порушення сну тощо).

Частина перша Пропедевтика психіатрії

Порушення розвитку — постійні порушення мови, зорово-

просторових навичок, рухової координації та інших функцій,

що починаються в дитинстві й пов'язані з біологічною незріліс-

тю

ЦНС.

Інші розлади, специфічні для дитячого та підліткового віку,

властиві даному періоду життя розлади уваги, активності, по-

ведінки, емоцій, соціального функціонування, рухів, харчуван-

ня, мови, нервовий тик, енурез, енкопрез.

Розділ часткової психіатрії у пропонованому підручнику

складається з глав, відповідно до традиційної вітчизняної клі-

ніко-нозологічної систематики.

Ця симптоматика включає такі основні форми психічних

розладів:

• інфекційні;

• церебротравматичні;

• алкоголізм та токсикоманії;

• епілепсія;

• шизофренія;

• афективні психози (маніакально-депресивний, циклотимія);

• психогенії (реактивні стани, неврози);

• пресенільні та сенільні;

• олігофренія та затримка розвитку;

• психопатії (розлади особистості) та акцентуації особистості.

З огляду на актуальність проблеми на сучасному етапі виді-

лено психічні розлади, що виникають унаслідок впливу не-

сприятливих екологічних чинників ("Екологічна психіатрія" і

"Психосоматичні та соматопсихічні розлади").

Згідно з традиційною систематикою у діагнозі враховано

нозологічну належність, основний та додаткові психопато-

логічні синдроми, клінічну форму та види перебігу хвороби.

Це дозволяє призначити адекватне лікування та соціальні

заходи.

Заключний діагноз передбачає багатоосьове шифрування

відповідно до п'ятої (F) глави — "Психічні та поведінкові роз-

лади" — "Міжнародної класифікації хвороб". Залежно від цьо-

го розрізняють такі категорії МКХ-10:

F 0 органічні, включаючи й симптоматичні, психічні розлади;

F 1 психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання пси-

хоактивних речовин;

F 2 шизофренія, шизотипові та маячні розлади;

Глава 4 Класифікація і типи перебігу психічних розладів

F 3 афективні розлади настрою;

F 4 невротичні, що пов'язані зі стресом, і соматоформні роз-

лади;

F 5 поведінкові та емоційні розлади, що пов'язані з фізіоло-

гічними порушеннями та фізичними чинниками;

F 6 розлади зрілої особистості та поведінки у дорослих;

F 7 розумова відсталість;

F 8 порушення психічного розвитку;

F 9 поведінкові та емоційні розлади, що починаються ще в

дитячому та підлітковому віці.

У МКХ-10 багато чого запозичено з DSM, зокрема стосовно

концепції систематизації та порядку її побудови. В процесі

розробки DSM IV перегляду чимало основних категорій було

взято з МКХ-10. В обох класифікаціях дається схожий опис

груп синдромів, форм, варіантів психічних розладів.

У DSM-IV наведено такі основні категорії:

• розлади малюкового, дитячого та підліткового віку;

• делірій, деменція, зумовлені соматичними або невроло-

гічними захворюваннями, що раніше не були класифі-

ковані;

• розлади, пов'язані із вживанням психоактивних речовин;

• шизофренія та інші психотичні розлади;

• розлади настрою;

• тривожні стани;

• соматоформні розлади;

• імітовані розлади;

• дисоційований розлад;

• сексуальні дисфункції та розлади статевої ідентифікації;

• розлади харчової поведінки;

• розлади сну;

• розлади імпульсивного контролю, що раніше не були кла-

сифіковані;

• розлади адаптації;

• розлади особистості;

• інші стани, що можуть мати клінічні симптоми.

Розглянуті класифікації містять низку загальних категорій,

А саме: виділення вікових розбіжностей, органічних психіч-

них розладів, тих, що пов'язані із вживанням психоактивних

речовин, зарахованих до розладу настрою тощо. Тому в третій

частині цього підручника водночас із традиційними вітчизня-

4—1-2538