Напрєєнко О.К. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

Частина перша

Пропедевтика психіатрії

ти таблиць з наведеними безладно числами від 1 до 25 позна-

чити всі числа по порядку. Беруть до уваги час, витрачений на

кожну таблицю (норма становить ЗО—50 с). Є ще метод раху-

вання за Крепеліним. На спеціальному бланку із завданнями

хворий повинен додавати два числа й записувати суму. При-

чому підраховують кількість виконаних за 15 с дій і помилок у

кожному рядку, Ці проби використовують також для виявлен-

ня коливання, перемикання уваги, стомлюваності й ставлення

до завдання.

Дослідження пам'яті. Розлади пам'яті можна оцінити за до-

помогою таких простих прийомів, як запам'ятовування 10 слів,

не зв'язаних за суттю. Здатність їх відтворити перевіряють

відразу (короткочасна пам'ять) і через 1—2 год (тривала па-

м'ять). Іншими прийомами досліджують, чи може хворий "від-

творити оповідання". Після прочитаного або прослуханого він

повинен усно чи письмово переказати зміст. Таким чином од-

ночасно перевіряють стан пам'яті, стійкість уваги і логічність

мислення (забування і грубі помилки спостерігаються при орга-

нічних ураженнях мозку, спотворення і зісковзування з однієї

думки на іншу — при шизофренії і т. ін.).

Дослідження мислення. Для виявлення патології мислення

використовують цілу низку психологічних методів. Наприк-

лад, хворого просять розповісти, що зображено на сюжетній

картинці. Методика дозволяє оцінити кмітливість хворого, умін-

ня виокремити головне і оцінити емоційну реакцію.

"Встановлення послідовності подій". За серією картинок

(З—6) із зображенням якої-небудь події хворий повинен скла-

сти оповідання.

"Асоціативний експеримент". Хворому показують одне за

одним слова з набору (20—25 слів). Він повинен відповідати

узагальненим словом. При цьому фіксують латентний період

(у нормі 2—3 с) і відповідь (методика дає змогу оцінити лег-

кість або утруднене виникнення асоціацій, їх змістовність).

Методикою класифікації об'єктів (Протопопова—Рушкевича)

користуються для дослідження стану абстрактного мислення.

За наданими картками із зображенням різних предметів тре-

ба виконати низку завдань. А саме: 1) назвати зображені пред-

мети; 2) узагальнити до одного поняття; 3) пояснити поняття;

4) утворити умовний рефлекс на поняття "живе — неживе";

5) виділити й об'єднати в 4 групи 16 предметів; 6) ще виділити

й об'єднати в 4 групи 16 слів; 7) утворити групу зображень з

Глава 5 Методи обстеження психічно хворих

вилученням того, яке не входить у дане поняття; 8) визначити

зв'язок між поняттями і підібрати аналогічні групи; 9) розподі-

лити слова на групи залежно від певних ознак; 10) пояснити

прислів'я і узагальнити їх за змістом; 11) зробити висновки;

12) утворити повне поняття. Результати проведеного дослі-

дження реєструють у спеціальному бланку, за ними оцінюють

стан не тільки мислення, але й уваги, пам'яті, емоційної сфери

хворого.

Методика дослідження емоційної сфери. Дати самооцінку

пропонують так. На прямій лінії, яка символізує певну власти-

вість усіх людей (здоров'я, розум, характер, щастя і т. ін.), тре-

ба крапочкою вказати своє місце й пояснити мотив такої оцін-

ки. Позначити також особливості емоційних реакцій.

Різними прийомами можна виявити приховану депресію.

Поширений кольоровий тест Люшера (Іліспег). Орієнтовно

ВИСНОВКИ про емоційний стан роблять за послідовністю від-

бирання карток того чи того кольору. У деяких запиталь-

никах (Спілбергера, Гамільтона та ін.) є спеціальні шкали

депресії.

Методики дослідження рухової сфери. їх є кілька: складання

лабіринтоподібної "хаотичної" ламаної лінії з сірників; складан-

ня кольорової мозаїки з кубиків; дослідження конструктив-

но-пальцевих дій; серіальна динамометрія; проба багатоточко-

вості; дослідження зоровомоторної координації та ін.

Для діагностики, прогнозу та психотерапії дуже важливо

виявити психотравмівні чинники, хворобливі переживання,

їх недужий часто приховує. Для цього застосовують проек-

тивні методи. Найвідоміша методика незакінчених речень.

Пацієнтові пропонують закінчити фрази на зразок: Подруж-

нє життя здається мені..."; "Справжній товариш той, хто..."

і т. ін. Використовують також тематичний аперцепційний тест

(ТАТ), запропонований М. Мурреєм і Г. Морганом (1935).

Хворий повинен прокоментувати 29 малюнків із зображен-

ням різних ситуацій, скласти невелику розповідь (наприк-

лад, про пішохода, якого облила брудом машина). За гіпоте-

зою авторів, пацієнт розповідатиме про себе або наділятиме

вигаданих ним осіб своїми знаннями, почуттями і пережи-

ваннями.

Характерологічні особливості оцінюють найчастіше за ме-

тодом, розробленим у США і адаптованим у нас, Міннесотсь-

ким багатопрофільним особистісним запитальником (ММРІ;

Частина перша

Пропедевтика психіатрії

Міппезош МиШрпазіс РегзопаШу Іпуепіогу). Так можна ВИЯВИ-

ТИ

СХИЛЬНІСТЬ

до іпохондрії, депресії, істеричні, психастенічні

та інші риси. Для діагностики типів акцентуйованих особисто-

стей у дорослих та дітей призначено запитальник Шмішека,

підлітків — патохарактерологічний діагностичний запиталь-

ник (ПДО) М. Я. Іванова, А. Е. Личко.

НЕЙРОФІЗІОЛОГІЧНЕ

ДОСЛІДЖЕННЯ

Для обстеження психічно хворих найчастіше використову-

ють електроенцефалографію (ЕЕГ), рідше — реоенцефалогра-

фію (РЕГ) і ехо-енцефалографію (Ехо ЕЕГ). Чутлива апаратура

з комп'ютерним аналізом даних допомагає швидко одержати

точні, об'єктивні дані, а математичний аналіз — виявити певні

закономірності функціонування мозку.

ЕЕГ (запис біострумів клітин мозку) відображає процеси

метаболізму, що відбуваються в мозку. Біоструми дуже слабкі

(100—150 мкВ, 10—15 мкВ), і для їхньої реєстрації використо-

вують підсилювачі. Це найважливіше для діагностики епілеп-

сії і епілептичних психозів дослідження: помітні гострі хвилі,

"піки", комплекси "пік-хвиля" та інші прояви судомної актив-

ності. Така активність може бути зареєстрована і в осіб, у

яких епілептичних нападів ніколи не було, але ризик щодо їх

виникнення дуже високий ("прихована епілепсія"). Навпаки,

у деяких хворих на епілепсію між нападами ознак судомної

готовності на ЕЕГ немає. Ппервентиляція (глибокі вдихи й ви-

дихи протягом 1—2 хв) сприяє їх виявленню, оскільки вони

провокуються зниженням рівня вуглекислого газу в крові. Про-

тисудомні засоби й деякі психотропні препарати пригнічують

судомну активність.

ЕЕГ також допомагає розпізнати органічні ураження голов-

ного мозку. При психічних розладах зазвичай частіше відбу-

ваються дифузні зміни біоелектричної активності мозку. Іноді

вони більшою мірою виражені в скронево-тім'яних, лобних

або потиличних ділянках обох чи однієї півкулі.

Для ендогенних депресій характерні зміни ЕЕГ під час сну

(скорочується фаза повільних дельта-хвиль). Але для їхнього

виявлення потрібна багатогодинна нічна реєстрація. При ін-

ших психічних розладах специфічних змін ЕЕГ не виявлено.

Глава 5

Методи обстеження психічно хворих

РЕГ — реєстрація особливостей кровопостачання мозку шля-

хом вимірювання коливань електричного опору тканин голови.

Крива РЕГ синхронна з пульсом. Дослідження дає змогу роз-

пізнати пошкодження судин головного мозку. При церебраль-

ному атеросклерозі вершини хвиль стають згладженими, а не

гострими та аркоподібними.

Ехо ЕЕГ — дослідження мозку з допомогою ультразвуку,

яке ґрунтується на принципі ехолокації. Використовують за

підозри, що психічний розлад пов'язаний з осередковим ура-

женням головного мозку, наприклад, з пухлиною, гематомою

тощо. Виявляють латеральне зміщення серединних структур

мозку в здоровий бік. Якщо атрофічний осередок великий,

зміщення може бути в бік його розташування.

НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОПЧНЕ

ДОСЛІДЖЕННЯ

Краніографія — рентгенографія кісток черепа. Вона дає змо-

гу за непрямими ознаками зробити висновок про наявність

органічного ураження мозку. Так, посилення пальцеподібних

втиснень є ознакою тривалого підвищення внутрішньочереп-

ного тиску. Ділянки надмірного звапнення виникають після

черепномозкових травм.

Пневмоєнцефалографія (ПЕГ). Рентгенографію мозку вико-

нують після того, як частину спинномозкової рідини випуска-

ють і замість неї вводять повітря або кисень, які заповнюють

шлуночки мозку та субарахноїдальний простір. Таким чином

вдається виявити спайки в мозкових оболонках, деякі пухли-

ни, атрофічні зміни. З появою комп'ютерної томографії голови

даний метод вважається застарілим.

Ангіографія судинної системи мозку. Через сонну артерію

вводять контрастні або радіоактивні речовини і виконують рент-

генографію. Таким чином можна виявити пошкодження моз-

кових судин, а також локальні ушкодження мозку (пухлини

та ін.).

Комп'ютерна томографія голови — автоматизоване по-

шарове рентгенологічне дослідження тканин мозку з аналі-

зом показників на ЕОМ і побудовою об'ємного зображення

на спеціальному екрані. Можна встановити локалізацію осе-

редків ураження в головному мозку. Призначають з метою

Частина перша Пропедевтика психіатрії

діагностики мозкових пухлин, атрофічних процесів, абсце-

сів тощо.

Позитронно-емісійна томографія ґрунтується на різниці роз-

щеплення радіонуклідів, якими мітять під час уведення глюко-

зу, нейромедіатори або інші препарати. Дозволяє судити про

локальні зміни метаболізму мозку, нейрорецепторів, кровопо-

стачання і т. ін. Показники синтезуються на ЕОМ. Один із

найперспективніших діагностичних методів, можливості якого

ще не розкриті.

ЛАБОРАТОРНІ

ДОСЛІДЖЕННЯ

Діагностичні лабораторні дослідження в психіатрії призна-

чають для оцінки соматичного стану хворого на різних етапах

лікувально-діагностичного процесу, а також з метою виявлен-

ня соматичних недуг, зумовлених психозами, або тих, що їх

супроводжують.

Об'єкти дослідження (кров, сеча, спинномозкова рідина та

ін.), а також більшість методів є ті самі, що і в інших галузях

медицини.

Загальні аналізи крові та сечі проводять передусім для то-

го, аби не пропустити інфекційне чи інше захворювання. Це

особливо важливо, бо психічно хворі рідше скаржаться на по-

гіршення загального стану.

Слід враховувати, що для гострої шизофренії (фебрильна

форма) характерні, крім підвищення відносної щільності сечі,

лейкоцитоз і підвищена ШОЕ, токсична зернистість нейтро-

філів, тоді як при хронічних шизофренічних процесах частіше

буває лімфоцитоз. У хворих на епілепсію відразу після нападу

можна виявити лейкоцитозну реакцію крові, а в сечі — білок

і глюкозу.

Під час лікування психотропними засобами бувають, хоча

й рідко, ускладнення з боку органів кровотворення і нирок.

Так, описано випадки, коли під час лікування аміназином та

іншими похідними фенотазину, а також лепонексом (клоза-

піном, азалептином) і меліпраміном розвивався агранулоци-

тоз, тобто різко зменшувалася кількість нейтрофілів у крові

(аж до повного їх зникнення) за відносного лімфоцитозу.

Тривале лікування галоперидолом може спричинити лімфо-

моноцитоз.

Глава 5 Методи обстеження психічно хворих

КЛІНІЧНІ аналізи сечі вкрай потрібні для того, щоб своєчасно

виявити ураження нирок зі стертим перебігом. Така патологія

може стати протипоказанням до лікування психотропними за-

собами та інсуліном.

Біохімічні зміни в крові і сечі спостерігаються при різних

психічних недугах. Психомоторне збудження супроводжується

гіперглікемією, підвищенням вмісту кортикостероїдів і кате-

холамінів та ін.

Вміст глюкози в крові визначають не тільки за підозри на

цукровий діабет або для виявлення інтоксикації гашишем (гі-

поглікемія), але й під час інсулінокоматозної терапії з приводу

психозів.

Якщо лікування аміназином триває довго, слід визначити

протромбіновий індекс (є небезпека розвитку тромбоемболіч-

ної хвороби).

Для психіатричної клініки характерним є дослідження вміс-

ту літію в крові у процесі лікування цим препаратом афектив-

них розладів. Тут треба регулярно (раз на місяць, а потім —

раз на 2—3 міс) визначати його концентрацію в крові. У нормі

вона становить від 0,6 до 1,2 мекв / л. Інші психотропні препа-

рати вивчають у психічно хворих рідко, частіше тільки в нау-

кових дослідженнях.

Аналіз спинномозкової рідини призначають за підозри на

органічну патологію мозку (сифілітичного, пухлинного, запаль-

ного генезу або з іншої причини). Люмбальну пункцію прово-

дять лише за згодою хворого, а якщо він не може це зробити

через порушення свідомості або тяжкий психічний розлад,—

за згодою рідних чи близьких. Поперековий прокол (люмбаль-

на пункція) робить лікар спеціальною голкою (з мандреном).

її вводять у кінцеву цистерну спинного мозку між III і IV або

IV і V поперековими хребцями (у дітей — між V поперековим

і І крижовим) в положенні сидячи або лежачи. Після проколу,

вийнявши мандрен, беруть для аналізу 4—8 мл спинномозко-

вої рідини. Виділення ліквору дуже частими краплями, а тим

паче витікання його струменем свідчить про підвищений внут-

рішньочерепний тиск. При арахноїдальних і мозкових крово-

виливах ліквор має вигляд "м'ясних помий". Свіжа кров може

потрапити в ліквор з пошкоджених під час проколу дрібних

судин. Після пункції пацієнт протягом 2—3 год повинен лежа-

ти, не піднімаючи голови. Постільного режиму слід дотриму-

вати протягом доби. Цитоз (у нормі 3—5 клітин в 1 мкл ріди-

5— 1-2538

Частина перша Пропедевтика психіатрії

ни) різко наростає при гострому гнійному менінгіті (від 150 до

кількох тисяч клітин в 1 мкл; у нормі 0—5 клітин, переважно

лімфоцитів), меншою мірою — при енцефаліті й пухлинах

мозку. Показник цей дуже збільшується при гострих гнійних

процесах, тоді як при хронічних (арахноїдит, нейросифіліс)

спостерігається помірна лімфоцитарна реакція (10—100 клітин

в 1 мкл).

Вміст білка (в нормі 0,15—0,3 г/л) збільшується при запаль-

них процесах і пухлинах. Але для пухлин, що утруднюють

венозний відплив від мозку, особливо характерна "білково-

клітинна дисоціація". Рівень його зростає в десятки разів, а

цитоз збільшується незначно. При церебральній органічній

патології позитивними також стають осадові білкові реакції:

Нонне — Апельта з використанням сульфата амонію, Панді —

з карболовою кислотою, Вейхбродта — із сулемою.

Реакція Ланге із використанням колоїдного золота особли-

во важлива для розпізнавання сифілітичного ураження голов-

ного мозку. В нормі після додавання спинномозкової рідини в

різних розведеннях не змінюється пурпурово-червоне забарв-

лення розчину в усіх 16 пробірках, тоді як при патології колір

може змінюватися на фіолетовий, синій з червонуватим від-

тінком, синій, блакитний або вміст пробірки навіть знебарв-

люється. При цьому для сифілісу мозку характерні помірні

зміни кольору в 2—5-й пробірках ("сифілітичний зубець"), а

при прогресивному паралічі рідина різко змінює колір (аж до

повного знебарвлення) тільки в перших 5—7 пробірках ("пара-

літична крива"). Результати реакції можна зобразити графічно

або з використанням цифрового умовного позначення відпо-

відно до кольору в кожній з 16 пробірок. Наприклад, нормаль-

ний тип реакції матиме такий вигляд: 1211111111111111, а па-

ралітичний — 7777764321111111.

Серологічні реакції з ліквором ставлять для розпізнаван-

ня сифілітичного ураження мозку (реакції Вассермана, Кана,

Занса — Вітебського, іммобілізації трепонем — РІТ, імуно-

флюоресценції — РІФ та ін.), а також для діагностики цисти-

церкозу (з антигеном цистицерк).

Імунологічні дослідження. На сучасному етапі розвитку пси-

хіатрії інтенсивно досліджують механізми взаємодії нервової

та імунної систем. Завдання клінічної імунології пов'язані з

імунодіагностикою і лікуванням психічних захворювань. Ста-

тус хворого оцінюють за результатами комплексного імуноло-

Глава 5 Методи обстеження психічно хворих

іічного дослідження з урахуванням чинників неспецифічної

реактивності організму (гетерофільні гемолізини, гемаглюти-

ніни, система комплементу, рівень неспецифічних імуногло-

булінів), виявлених у крові хворих аутоантигенів і аутоантитіл

до мозкових антигенів, показників нейроалергічних реакцій.

Нещодавно встановлено, що в мозку людини можуть трива-

лий час персистувати латентні віруси. А це може свідчити

про участь вірусу в патогенезі деяких психічних захворювань,

зокрема, в механізмах розвитку аутоімунного процесу. Розла-

ди функціонування імунної системи при психічних захворю-

ваннях вказують на доцільність патогенетично обґрунтованої

психоімунореабілітації хворих.

ПСИХІАТРИЧНА ІСТОРІЯ

ХВОРОБИ

Подаємо схему психіатричної історії хвороби. Порівняно з

історією хвороби соматичного хворого вона має низку особ-

ливостей.

1. Паспортні дані: прізвище, ім'я, по батькові; рік наро-

дження; національність; професія; якщо інвалід, то якої групи;

місце роботи; місце проживання; ким направлено і ким доста-

влено в клініку; дата госпіталізації; діагноз (лікувального закла-

ду, який направив; під час госпіталізації; клінічний діагноз).

2. Скарги хворого: якщо вдається їх зібрати, описують де-

тально на час курації, а скарги на час госпіталізації перено-

сять у анамнез захворювання; якщо пацієнт вважає себе здо-

ровим, це також треба записати.

3. Об'єктивний анамнез (вказати джерело, з чиїх слів і з

яких документів):

а) анамнез життя: умови і виховання в сім'ї; психічні відхи-

лення й хвороби у найближчих родичів; фізичний і психіч-

ний розвиток хворого в дитинстві, шкільному і старшому віці;

успішність у навчанні; опанування фахом; служба в армії; ро-

бота; сімейне життя; особливості характеру; перенесені захво-

рювання; механічні та психічні травми; шкідливі звички (ку-

ріння, алкоголь та ін.); сон; апетит; статева функція;

б) анамнез хвороби: коли, за яких обставин, гостро чи по-

ступово почалися відхилення в переживаннях і поведінці хво-

рого (детально описують, у чому саме це виявлялося — від

Частина перша Пропедевтика психіатрії

перших проявів і протягом захворювання); якщо хворий ліку-

вався раніше амбулаторно чи в психіатричних лікарнях, то

вказують у хронологічній послідовності, як перебігала недуга,

чим лікували і які наслідки, як це позначалося на ставленні

хворого до сім'ї, на працездатності і що стало безпосередньою

причиною звернення до психіатра та призвело до госпіталіза-

ції. Під час першого огляду треба вказати, з чиєї ініціативи і з

якої причини звернулися до психіатра або госпіталізували па-

цієнта. Має бути записана не тільки адреса хворого, але і прі-

звище, ім'я, по батькові, адреса і телефони його найближчого

родича. Також слід дати інформацію про того, хто доставив

хворого в психіатричну клініку. Збирають і детально опису-

ють історію життя та хвороби психічно хворого (об'єктивний

анамнез).

4. Суб'єктивний анамнез: збирають у самого хворого відо-

мості про його життя й хворобу, тільки акцент роблять на

суб'єктивних переживаннях. Записують тільки ті дані, які до-

повнюють або заперечують об'єктивний анамнез.

5. Соматичний стан: результати дослідження органів і си-

стем (розпитування, пальпація, перкусія, аускультація). Звер-

тають увагу на будову тіла, патологічні зміни, тілесні ушко-

дження, гарячковий стан.

6. Неврологічний стан: результати повного неврологічно-

го дослідження, як ведеться в неврологічній клініці. Особли-

ву увагу звертають на симптоми ураження головного мозку,

черєпномозкових нервів, оболонок мозку (афазія, дизарт-

рія, розлади почерку, ходи, праксису, напади, ригідність по-

тиличних м'язів, менінгеальні симптоми Керніга, Брудзинсь-

кого та ін.).

7. Лабораторні та інші параклінічні дослідження: клінічні

аналізи крові й сечі, аналіз спинномозкової рідини, рентге-

нологічні і серологічні, біохімічні дослідження, експеримен-

тально-психологічні, нейрофізіологічні, електрофізіологічні

та інші спеціальні методи (дослідження очного дна, ЕКГ, ЕЕГ

тощо).

8. Психічний стан. Досліджують стан психіки хворого за

певним планом:

а) зовнішній вигляд (одяг, зачіска, прикраси);

б) особливості контакту — активний, пасивний, легкий у

спілкуванні, утруднений, продуктивний (адекватно відповідає

Глава 5 Методи обстеження психічно хворих

на запитання, розкриває тему), формальний, не контактує (не

відповідає або відповідає не за суттю);

в) стан свідомості — орієнтація щодо місця, часу, в середо-

вищі, що оточує, і власній особі;

г) відчуття, сприйняття та їхні розлади — послаблення, по-

силення, спотворення відчуттів (зорових, слухових, смакових,

нюхових, тактильних, положення тіла в просторі, інтероцеп-

тивних). Сенестопатії, метаморфопсії, розлади схеми тіла. Ілю-

зії і галюцинації (за органами чуття). Справжні галюцинації і

псевдо. Психічний автоматизм (синдром Кандинського — Кле-

рамбо). Дереалізація і деперсоналізація;

д) розлади уваги — пасивна і активна увага (об'єм, концент-

рація, вибірковість, стійкість, перемикання, посилення, послаб-

лення, спотворення);

є) пам'ять та її розлади — гіпермнезія, гіпомнезія, амнезія

(антероградна, ретроградна, антероретроградна), парамнезії

(псевдоремінісценції, конфабуляції, криптомнезії);

є) мислення і його розлади — типи мислення (конкретне,

абстрактне); розлади за темпом (прискорене, сповільнене),

формою (розщеплене, паралогічне, резонерське, деталізова-

не), змістом (нав'язливі, надцінні й маячні ідеї), їхній смисл

(ставлення, переслідування, впливу, отруєння, оволодівання,

ревнощів, величності, винахідництва, еротичні, багатства, са-

моприниження, самозвинувачення, гріховності, іпохондричні,

нігілістичні тощо);

ж) розлади інтелекту. Встановлюють невідповідність між

запасом знань та освітою і життєвим досвідом. Визначають

здатність до розумових операцій, зокрема до аналізу (поділ

понять на складові частини), синтезу (об'єднання частин у

єдине ціле), порівняння (що спільне і чим відрізняються, на-

приклад, літак і птах), узагальнення (яблуко, груша, слива),

абстракції (розуміння переносного смислу приказок, мета-

фор, крилатих виразів і т. ін.), а також до конкретизації (за-

стосування абстрактних суджень у конкретній ситуації). Важ-

ливо також з'ясувати, чи критично пацієнт оцінює власний

хворобливий стан;

з) розлади емоційної сфери — за силою (ейфорія, депресія,

апатія, емоційна тупість, параліч емоцій), рухливістю (лабіль-

ність, слабкодухість, торпідність), адекватністю (неадекват-

ність, амбівалентність, фобії, дисфорії, патологічний афект);