Морган Э.Дж., Мэгид С. Михаил Клиническая анестезиология: книга 2-я

Подождите немного. Документ загружается.

мых доз. Причиной образования

антиэритроци-тарных аллоантител может быть

беременность (вследствие воздействия

эритроцитов плода на организм матери).

2. НЕГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ИММУННЫЕ

РЕАКЦИИ

Негемолитические иммунные реакции обусловлены

сенсибилизацией реципиента лейкоцитами,

тромбоцитами или белками плазмы донора.

Пирогенные реакции

Сенсибилизация к лейкоцитам или тромбоцитам

обычно проявляется пирогенной реакцией. Такие

реакции развиваются относительно часто (при 1-3

% трансфузий) и характеризуются лихорадкой в

отсутствие признаков гемолиза. Больным с

пиро-гепными реакциями в анамнезе можно

переливать только эритроцитарную массу,

обедненную лейкоцитами. Эритроциты очищают от

примеси лейкоцитов методами отмывания,

центрифугирования, фильтрации или с помощью

методики замораживания-оттаивания. Фильтры с

диаметром пор 20-40 мкм задерживают

большинство лейкоцитов и тромбоцитарных

конгломератов.

Уртикарные реакции

Уртикарные реакции характеризуются эритемой,

крапивницей и зудом в отсутствие лихорадки. Эти

реакции наблюдаются достаточно часто (при 1 %

трансфузий) и обусловлены сенсибилизацией

больного к белкам плазмы. Применение

эритроцитарной массы вместо цельной крови

снижает риск развития уртикарных реакций.

Лечение: антигистаминные препараты (H

- и

-блокаторы).

Анафилактические реакции

Анафилактические реакции возникают редко (час-

тота — 1 на 150 000 вводимых доз). Эти тяжелые

реакции иногда развиваются после переливания

всего лишь нескольких миллилитров крови. Обычно

они возникают у реципиентов с дефицитом IgA и

наличием aHTH-IgA-антител после переливания

компонента крови, содержащего IgA. В общей по-

пуляции дефицит IgA имеется у одного из 600-800

человек. Лечение включает назначение адреналина,

инфузионных растворов и кортикостероидов.

Больным с дефицитом IgA следует переливать

только отмытые эритроциты, размороженные

эритроциты без глицерина или эритроцитарную

массу, лишенную IgA.

Некардиогенный отек легких

Респираторный дистресс-синдром взрослых

(РДСВ) — редкое осложнение при переливании

крови (реже чем 1 : 10 000). РДСВ скорее всего

обусловлен донорскими антилейкоцитарными или

анти-НЬА-антителами, которые взаимодействуют

с лейкоцитами реципиента и вызывают их

агрегацию в легочных сосудах. Повреждение

альвеолярно-капиллярной мембраны инициирует

развитие РДСВ. И наоборот, перелитые лей-

коциты могут взаимодействовать с

лейкоагглю-тининами реципиента. Лечение

РДСВ описано в главе 50.

Реакция"трансплантат против хозяина"

Этот тип реакций наблюдается у больных с

имму-носупрессией. Лимфоциты, содержащиеся в

компонентах крови, могут инициировать

иммунную реакцию против организма реципиента

с подавленным иммунитетом. Применение

специальных лейкоцитарных фильтров полностью

не предотвращает возникновение этого феномена.

Облучение донорских эритроцитов, гранулоцитов и

тромбоцитов (доза 1500-3000 сГр) надежно

инактивиру-ет лимфоциты, не снижая

эффективности трансфузии.

Посттрансфузионная пурпура

Глубокая тромбоцитопения является редким

пост-трансфузионным осложнением. Она

обусловлена антитромбоцитарными

аллоантителами, которые по неизвестной причине

разрушают собственные тромбоциты реципиента. В

этом случае концентрация тромбоцитов обычно резко

снижается приблизительно через неделю после

трансфузии. Показан плазмаферез.

Подавление иммунитета

Переливание компонентов крови, содержащих лей-

коциты, подавляет иммунитет. Этот феномен

наиболее ярко проявляется при пересадке почки:

переливание крови в предоперационном периоде

снижает риск отторжения трансплантата. По неко-

торым данным, риск рецидива злокачественной

опухоли выше у больных, которым переливали

кровь во время операции. Установлено, что пере-

ливание аллогенных лейкоцитов способно активи-

ровать латентные вирусы у реципиента. И наконец,

переливание крови увеличивает риск развития

тяжелых инфекционных осложнений после

операций или травм.

Инфекционные осложнения

Вирусные инфекции

А. Вирусный гепатит. До внедрения обязательной

проверки донорской крови на антитела к вирусам

гепатита вероятность заражения гепатитом при пе-

реливании одной дозы составляла 7-10 %. Не менее

90 % этих случаев было обусловлено вирусом

гепатита С. В настоящее время вероятность развития

посттрансфузионного гепатита составляет < 1 %

(от 1 : 150 до 1 : 5000). В 75 % случаев

пост-трансфузионный гепатит протекает без

желтухи. В 50 % случаев гепатит становится

хроническим, и у 10-20 % таких больных последней

группы развивается цирроз печени.

Б. Синдром приобретенного иммунодефицита

(СПИД). Вирус иммунодефицита человека 1-го

типа (ВИЧ-1) передается при переливании крови.

Всю донорскую кровь проверяют на наличие антител

к ВИЧ-1. Период от момента инфицирования до

появления антител составляет 6-8 нед, поэтому, к

сожалению, у серонегативных инфицированных

доноров выявить ВИЧ нельзя. В настоящее время

риск передачи ВИЧ при переливании крови

составляет 1 : 200 000. Донорскую кровь также

обязательно проверяют на наличие антител к

ВИЧ-2, хотя не доказано, что ВИЧ-2 может вызвать

СПИД при переливании крови.

В. Другие вирусные инфекции. Инфекции,

вызываемые цитомегаловирусом и вирусом

Эпш-тейна-Барр, обычно протекают

бессимптомно или со стертой клинической

картиной. Некоторые люди становятся

бессимптомными вирусо-носителями; лейкоциты,

содержащиеся в компонентах крови от таких

доноров, способны переносить эти вирусы. Риск

возникновения тяжелой посгптрансфузионной

цитомегаловирусноп инфекции особенно велик у

реципиентов с угнетенным иммунитетом

(например, у больных после пересадки органов или

недоношенных новорожденных). Этим больным

можно переливать только компоненты крови, не

содержащие цито-мегаловируса. Т-лимфотропные

вирусы человека типа 1 и 2 (HTLV-I и HTLV-2)

передаются при переливании крови и способны

вызывать развитие Т-клеточного лейкоза и

лимфомы соответственно. HTLV-I также

вызывает миелопатию. При переливании

концентратов факторов свертывания может

передаваться парвовирус, становящийся причиной

преходящего апластического криза у больных с

ослабленным иммунитетом. Применение

специальных лейкоцитарных фильтров снижает, но

не исключает полностью риск возникновения этих

осложнений.

Паразитарные инфекции

К паразитарным заболеваниям, передаваемым при

переливании крови, относятся малярия,

токсо-плазмоз и болезнь Шагаса. Эти осложнения

возникают очень редко.

Бактериальные инфекции

В редких случаях грамположительные

(Staphylo-coccus) и грамотрицательные ( Yersinia,

Citrobacter) микроорганизмы могут

контаминировать компоненты крови и вызывать

инфекцию после их переливания. Чтобы избежать

значимого бактериального загрязнения, процедура

трансфузии 1 дозы компонента крови должна

длиться не более 4 ч. При переливании крови

может передаваться сифилис, бруцеллез,

сальмонеллез, иерсиниоз и различные риккетсиозы.

Осложнения при массивных

переливаниях крови

Переливание крови в объеме, равном 1-2 ОЦК

(10-20 доз у взрослых) называют массивным пе-

реливанием.

Коагулопатия

Чаще всего причиной кровоточивости после мас-

сивного переливания крови является тромбоцита

-пения разведения. В отсутствие исходных дефек-

тов гемостаза разбавление факторов свертывания

обычно не проявляется кровоточивостью. Пере-

ливание тромбоцитов и СЗП в идеале следует

проводить под контролем коагулограммы и кон-

центрации тромбоцитов в крови. Иногда для ис-

следования гемостаза применяют

тромбоэласто-графию (исследование

вязкоэластических свойств кровяного сгустка).

Цитратная интоксикация

Теоретически при массивном переливании цитрат

донорской крови должен связывать кальций

плазмы реципиента. Если скорость трансфузии

не превышает одной дозы в 5 мин, то в большин-

стве случаев клинически значимой

гипокальцие-мии (проявляющейся депрессией

миокарда) не возникает. Цитрат

метаболизируется главным образом в печени,

поэтому у больных с заболеваниями или

дисфункцией печени (а также, вероятно, с

гипотермией) во время массивного переливания

крови следует вводить препараты кальция (гл. 28).

Гипотермия

Массивное переливание крови — это абсолютное

показание к согреванию всех компонентов крови и

инфузионных растворов до нормальной темпе-

ратуры тела. Гипотермия может препятствовать

сердечно-легочной реанимации. При снижении

температуры тела до 30

C часто возникает желу-

дочковая аритмия, переходящая в фибрилляцию.

Внедрение в практику устройств для быстрой ин-

фузии с эффективным подогревом существенно

снизило частоту возникновения гипотермии при

массивном переливании крови.

Нарушения кислотно-основного равновесия

При хранении рН крови снижается значительно за

счет цитрата и накопившихся продуктов метаболизма

эритроцитов (CO

и лактат), но выраженный

посттрансфузионный метаболический ацидоз возникает

редко. Наиболее распространенным нарушением КОС

после массивного переливания крови является

метаболический алкалоз. Как только восстанавлива-

ется нормальная перфузия тканей, метаболический

ацидоз быстро разрешается, и по мере превращения в

печени перелитых цитрата и лактата в бикарбонат

нарастает метаболический алкалоз.

Гиперкалиемия и гипокалиемия

При хранении крови концентрация калия в плазме

постепенно растет. С каждой дозой крови обычно

переливают не более 4 мэкв внеклеточного калия.

Вне зависимости от срока хранения крови при ско-

рости трансфузии > 100 мл/мин может возникнуть

гиперкалиемия. Лечение гиперкалиемии описано в

главе 28. Гипокалиемия чаще наблюдается в

послеоперационном периоде, особенно в сочетании с

метаболическим алкалозом (гл. 28 и 30).

Альтернативные варианты

трансфузионной терапии

Аутологичная трансфузия

Перед операцией, в ходе проведения которой высока

вероятность переливания крови, у больного за-

благовременно заготавливают его кровь. Заготовку

обычно начинают за 4-5 нед до операции. Берут

одну дозу крови не чаще чем каждые 72 ч, при этом

гематокрит не должен быть менее 34 % или гемо-

глобин менее 110 г/л. Назначение препаратов

железа или рекомбинантного эритропоэтина (400

единиц в 1 нед) позволяет заготовить до операции

не менее 3-4 доз крови. Доказано, что ауто-

логичные трансфузии не ухудшают выживаемость

после операций, проведенных по поводу злокаче-

ственных новообразований. При аутологичных

трансфузиях риск развития инфекционных и

неинфекционных осложнений значительно снижен,

но полностью не у странен. Так, иммунологические

осложнения могут быть обусловлены ошибками

при оформлении процедуры заготовки крови, при

маркировке, а также вследствие бактериального

загрязнения и неправильного хранения дозы. Су-

ществует риск возникновения аллергических ре-

акций, обусловленных попаданием в кровь аллер-

генов из оборудования для заготовки и хранения

крови (например, этиленоксида).

Сбережение крови и реинфузия

Этот метод широко применяется при вмешатель-

ствах на сердце и при больших реконструктивных

операциях на сосудах (гл. 21). Кровь из операцион-

ной раны отсасывают в резервуар специального от-

соса, куда добавляют антикоагулянт (гепарин).

Когда в резервуаре накопится достаточное количе-

ство крови, эритроциты концентрируют и отмывают

с целью удаления клеточных осколков и анти-

коагулянта, после чего возвращают в кровоток.

Гематокрит получаемого концентрата эритроцитов

колеблется от 50 до 60 %. Метод эффективен при

кровопотере > 1000-1500 мл. Реинфузия про-

тивопоказана при бактериальном загрязнении

раны. Пока не установлено, противопоказана ли

реинфузия при злокачественных опухолях: в на-

стоящее время не доказано, что эта процедура спо-

собна привести к диссеминации злокачественных

клеток. Более новые и простые устройства позво-

ляют проводить реинфузию без предварительного

центрифугирования крови.

Нормоволемическая гемодилюция

Суть применения острой нормоволемической

гемо-дилюции состоит в том, что если перед операцией

путем забора крови снизить в ней концентрацию эрит-

роцитов, то интраоперационная потеря эритроцитов

снижается, а сердечный выброс остается нормаль-

ным благодаря поддержанию нормоволемии. Кровь

берут непосредственно перед операцией через веноз-

ный катетер большого диаметра с одновременной

инфузией кристаллоидных или коллоидных растворов,

с тем чтобы сохранялась нормоволемия, но гематокрит

снизился до 21 -25 %. Взятая кровь содержится в

пакетах с цитроглюкофосфатом при комнатной

температуре (до 6 ч), что позволяет сохранить функ-

цию тромбоцитов. Кровь вводят больному после

окончательной остановки кровотечения или раньше

по мере необходимости.

Переливание крови от донора,

выбранного больным

Больные могут попросить перелить кровь от членов

семьи или друзей, совместимых по системе ABO. В

большинстве станций переливания крови

существует правило сдавать кровь не позже 3 дней

до операции, что необходимо для переработки до-

норской крови и проведения проб на совместимость.

В сравнительных исследованиях установлено, что

риск осложнении при переливании крови от обычного

донора такой же или ниже, чем при переливании от

донора, выбранного больным.

Случай из практики:

больная с

серповидно-клеточной

анемией

Чернокожая 24-летняя женщина, в роду у которой

были случаи наследственной серповидно-клеточ-

ной анемии, поступила в клинику с жалобами на

боли в животе, ей планируется проведение

холеци-стэктомии. Больная считает, что она

страдает серповидно-клеточной анемией.

Что такое серповидно-клеточная анемия?

Серповидно-клеточная анемия — это наследственная

гемолитическая анемия, обусловленная образованием

патологического гемоглобина (HbS). HbS

структурно отличается от нормального гемоглобина

взрослого человека (HbA) только тем, что в шестом

положении (3-цепи содержит валин, а не

глю-таминовую кислоту (гл. 22). В

функциональном отношении серповидный

гемоглобин обладает меньшим сродством к кислороду

= 30 мм рт. ст.) и пониженной растворимостью.

При восстановлении HbS легко полимеризуется и

преципитирует, в результате чего эритроциты

приобретают серповидную форму. При

серповидно-клеточной анемии наряду с HbS в

эритроцитах имеется различное количество (2-20

%) фатального гемоглобина (HbF). Предполагают,

что большое количество HbF в эритроците в

некоторой степени предотвращает его серповидную

деформацию. Все новые и новые эритроциты

претерпевают серповидную деформацию и

разрушаются, что приводит к анемии. В результате

внесосудистого гемолиза гематокрит снижается до

18-30 %. Продолжительность жизни

эритроцитов снижена до 10-15 дней по сравнению

со 120 днями в норме.

В чем отличие серповидно-клеточной

анемии от серповидно-клеточной

аномалии?

В случаях, когда генетический дефект гемоглобина

взрослых имеется как на материнской, так и на от-

цовской хромосомах (№ 11), больной гомозиготен

по HbS и страдает серповидно-клеточной анемией

(генотип HbSS). Когда дефектный ген присутствует

только на одной хромосоме, больной гетерозиготен

по HbS и страдает серповидно-клеточной аномалией

(генотип HbAS). При серповидно-клеточной

аномалии образуется различное количество HbA

(55-60 %) и HbS (35-40 %). В отличие от больных с

HbSS, при серповидно-клеточной аномалии не

возникает анемии, течение бессимптомное, продол-

жительность жизни не уменьшена. Серповидная де-

формация эритроцитов при серповидно-клеточной

аномалии возникает только при очень тяжелой

ги-поксемии или выраженном снижении сердечного

выброса. При серповидно-клеточной аномалии сер-

повидная деформация особенно часто возникает при

прохождении эритроцитов через мозговой слой

почек, и это у многих больных приводит к наруше-

нию концентрационной способности почек. У неко-

торых больных с HbAS описаны инфаркты мозгового

слоя почек, селезенки, легких.

Какова распространенность гена HbS у

чернокожих американцев?

Серповидно-клеточной анемией страдают преиму-

щественно чернокожие, являющиеся по происхож-

дению выходцами из Центральной Африки. Среди

чернокожих американцев приблизительно 0,2-0,5

% гомозиготны по HbS (серповидно-клеточная

анемия), тогда как 8-10 % — гетерозиготны (сер-

повидно-клеточная аномалия). Значительно реже

серповидно-клеточная анемия встречается у вы-

ходцев из Средиземноморья.

Опишите патофизиологию развития

серповидно-клеточной анемии

При серповидно-клеточной анемии состояния, спо-

собствующие образованию дезоксигемоглобина

(например, гипоксемия, ацидоз, внутриклеточная

гипертоничность или дегидратация, повышение

уровня 2,3-ДФГ или повышение температуры),

провоцируют серповидную деформацию эритроцитов.

Гипотермия, вызывая распространенную

вазо-констрикцию, также приводит к обострению

заболевания. Внутриклеточная полимеризация HbS

изменяет форму эритроцитов, делает их менее элас-

тичными и более ригидными; повышается вязкость

KpOBPi. Серповидная деформация вначале обратима,

но впоследствии для некоторых эритроцитов стано-

вится необратимой. Агрегаты эритроцитов в капил-

лярах нарушают микроциркуляцию в тканях.

Возникает порочный круг: блокада

микроциркуля-торного русла приводит к локальной

гипоксии, последняя провоцирует возникновение

серповидной деформации других эритроцитов,

Каковы жалобы больных

серповидно-

клеточной анемией?

Первые клинические проявления возникают через

несколько месяцев после рождения, когда заметно

снижается уровень фетального гемоглобина (HbF).

Для заболевания характерны как рецидивирующие

острые кризы, так и медленно прогрессирующие

проявления (табл. 29-8). У детей отмечаются задержка

роста и рецидивирующие инфекции. Периодически

возникающие инфаркты селезенки приводят к ее

атрофии и функциональному аспленизму. Больные

погибают от рецидивирующих инфекций или

почечной недостаточности. К факторам, прово-

цирующим развитие кризов, относят инфекции,

воздействие HHSKPIX температур, дегидратацию и

другие виды стресса. Выделяют три типа кризов:

1. Вазоокклюзионные кризы: острая окклюзия

сосудов различного диаметра вызывает микро-или

макроинфаркты. Наиболее болезненные кризы

обусловлены микроинфарктами в различных

тканях. Клинически они проявляются острыми бо-

лями в животе, груди, спине или в суставах. Диф-

ференциальную диагностику хирургической и не-

хирургической боли в животе провести трудно.

Большинство взрослых пациентов с

серповидно-клеточной анемией страдают

желчно-каменной болезнью (хронический гемолиз

приводит к образованию пигментных камней),

которая у многих осложняется острым

холециститом. Окклюзия крупных сосудов

вызывает инфаркты селезенки, мозга, легких,

печени, почек и, реже, миокарда.

2. Апластические кризы: при истощении или

подавлении эритропоэза в костном мозге быстро

развивается тяжелая анемия (Hb 20-30 г/л). Глав-

ную роль в этом процессе играет инфекция и

дефи-циг фолиевой кислоты. В некоторых случаях

развивается лейкопения.

3. Секвестрационные кризы: у детей младшего

возраста внезапное скопление крови в селезенке

может вызвать опасную для жизни артериальную

гипотонию. Причиной этого осложнения является

частичная или полная окклюзия венозного оттока

от селезенки.

ТАБЛИЦА 29-8. Клинические проявления

серповидно-клеточной анемии

цнс

Инсульт

Субарахноидальное кровоизлияние Кома

Судороги

Глаза

Кровоизлияние в стекловидное тело

Инфаркты

сетчатки

Пролиферативная ретинопатия Отслойка

сетчатки

Легкие

Увеличение внутрилегочного шунтирования

Плевриты

Рецидивирующие легочные инфекции Инфаркты

легких

Сердечно-сосудистая система

Застойная сердечная недостаточность Легочное

сердце Перикардит Инфаркт миокарда

Желудочно-кишечный тракт

Холелитиаз (пигментные камни) Холецистит

Инфаркт

печени Абсцессы печени Цирроз печени

Система крови

Анемия

Апластическая анемия Рецидивирующие

инфекции Инфаркт селезенки Секвестрация крови в

селезенке Функциональный аспленизм

Мочеполовая система

Гематурия

Папиллярные некрозы почек

Нарушение

концентрационной способности почек (изостенурия)

Нефротический синдром

Почечная недостаточность

Приапизм

Опорно-двигательная система

Синовиты Артриты

Асептический некроз головки

бедренной кости

Инфаркты мелких костей кисти и

стопы (дактилиты)

Двусторонняя выгнутость

позвонков ("рыбий рот")

Остеомиелиты

Кожа

Хронические язвы

Как диагностировать серповидно-клеточную

анемию?

Эритроциты больного быстро принимают

серпо-видн\ю форму при добавлении

восстанавливающего реагента (метабисульфита)

или гипертонического раствора (проба на

растворимость) Для подтверждения диагноза

проводят электрофорез гемоглобина

Как готовить к операции больного

серповидно-клеточной анемией?

Все больные с серповидно-клеточной анемией

нуждаются в оптимальной предоперационной

подготовке, включающей восполнение ОЦК, уст-

ранение инфекций, увеличение концентрации

гемоглобина до приемлемого уровня Тактика

трансфузионной терапии зависит от состояния

больного и типа планируемой операции Перед

большими операциями, как правило, проводят час-

тичные обменные трансфузии В отличие от обыч-

ных трансфузии, обменные трансфузии снижают

вязкость крови Кроме того, при этом повышается

кислородтранспортная емкость крови и снижается

риск развития серповидной деформации эритроцитов

Цель обменной трансфузии - достижение

ге-матокрита 35-40 % с долей нормального гемоглоби-

на (HbA

) 40-50% Положительное влияние

обменных трансфузии в периоперационном периоде

еще предстоит доказать, но уже хорошо известен их

бла! оприятный эффект при кризах

Каковы особенности анестезии при

серповидно-клеточной анемии?

Необходимо избегать состояний, провоцирующих

возникновение десатурации гемоглобина, и под-

держивать адекватный сердечный выброс Необхо-

димо предотвращать развитие гипо- и

гипертер-мии, ацидоза, шпоксемии (даже

незначительной), артериальной гипотонии и

гиповолемии Проводят инфузию большого обьема

растворов и респираторную поддержку с FiO

> 50

% Основным компенсаторным механизмом

является увеличенный сердечный выброс, который

следует поддерживать во время операции В

некоторых случаях целесообразен MOHIII оринг ДВД

или ДЗЛА, а так же SvO

Легкий алкалоз

препятствует возникновению серповидной

деформации, но даже незначительный

респираторный алкалоз оказывает

неблагоприятное влияние на мозговой кровоток

Многие врачи предпочитают не накладывать жгуты

Данные о преимуществах или недостатках ка-

кой-либо методики общей или регионарной анесте

зии отсутствуют

Как вести больных с серповидно-клеточной

анемией в послеоперационном периоде?

В послеоперационном периоде следует соблюдать

те же принципы, что и во время операции. Случаи

периоперационной летальности приходятся в ос-

новном на послеоперационный период. Гипоксемия и

легочные осложнения — главные факторы риска.

Ингаляция кислорода, адекватное обезболивание,

восстановление функции легких

физиотерпевти-ческими методами и ранняя

активизация больного помогают предотвратить

развитие этих осложнений.

Какова значимость сочетания

серповидно-клеточной анемии и талассемии у

одного больного?

Сочетание HbS и талассемии, или

HbS-p-талассе-мия, оказывает непостоянное и

непредсказуемое влияние на тяжесть заболевания. В

целом, у чернокожих HbS-p-талассемия протекает

легче, чем у выходцев из стран Средиземноморья.

Опишите патофизиологию талассемии

Талассемии — это наследственные заболевания, ха-

рактеризующиеся нарушением синтеза а- или

р-це-пей гемоглобина. При талассемии сохраняется

способность к синтезу нормального гемоглобина

HbA, но какая-либо цепь или вовсе не

синтезируется, или вырабатывается в

недостаточном количестве (табл. 29-9). При

а-талассемии снижено количество а-цепей, при

р-талассемии — р-цепей. Степень нарушения

синтеза гемоглобина определяет тяжесть

заболевания. Его выраженность варьируется о г бес-

симптомного течения до тяжелых проявлений.

Синтез гемоглобина с нарушенным сочетанием цепей

изменяет мембрану эритроцитов, что приводит к

гемолизу и неэффективному гемопоэзу. Последний

влечет за собой гиперплазию красного ростка

костного мозга, что сопровождается деформацией

скелета. Гипертрофия верхней челюсти осложняет

интубацию трахеи. Талассемия чаще всего встреча-

ется у выходцев из стран Ближнего Востока, Азии,

Африки, Средиземноморья и Индии.

Что такое гемоглобинопатия С?

Замещение лизина на глутаминовую кислоту в 6-й

позиции Р~цепи приводит к образованию гемогло-

бина С (HbC). Приблизительно 0,05 % черноко-

жих американцев являются носителями гена HbC.

Гомозиготная форма гемоглобинопатии С прояв-

ляется только легкой гемолитической анемией и

спленомегалией. Серьезные осложнения возникают

редко. HbC кристаллизуется в гитгертоничес-

ТАБЛИЦА 29-9. Классификация талассемий

Отношение

ct-цепи/р-цепи Тяжесть клинических проявлений

Норма

а-Талассемия

Скрытая

0,9

Малая а-талассемия

0,7

Промежуточная а-талассемия (гемоглобинопатия H) 0,3

Большая а-талассемия (водянка плода)

++++

(3-Талассемия

Малая р-талассемия

От О до +

Промежуточная р-талассемия

от 3 до бесконечности

от ++ до +++

Большая р-талассемия (анемия Кули)

от 3 до бесконечности

++++

По: Bunn H. F. Harrison's Principles of lntenalMedicine, 12th ed. McGraw-Hill, 1991.

кой среде, что объясняет развитие гемолиза и обна-

ружение мишеневидных эритроцитов в мазке пе-

риферической крови.

Какова клиническая значимость генотипа

HbSC?

Около 0,1 % чернокожих американцев имеют

двойную гетерозиготность — по HbS и по HbC

(HbSC). Клинически это проявляется легкой или

среднетяжелой гемолитической анемией. У неко-

торых больных иногда развиваются болевые кризы,

инфаркты селезенки и дисфункция печени.

Особенно часты поражения глаз, сходные с возни-

кающими при серповидно-клеточной анемии. Высок

риск появления осложнений в третьем триместре

беременности и при родах.

Что такое гемоглобинопатия E?

Гемоглобинопатия E, обусловленная единичным за-

мещением в (3-цепи, является второй по распростра-

ненности в мире разновидностью гемоглобинопатии.

Чаще всего она встречается у выходцев из Юго-Вос-

точной Азии. Хотя сродство к кислороду не нарушено,

замещение аминокислоты нарушает синтез (3-це-пей

(как при (3-талассемии). Гомозиготная форма

характеризуется выраженным микроцитозом и появ-

лением мишеневидных эритроцитов, хотя анемии и

других клинических проявлений обычно нет.

В чем состоит клиническая значимость

недостаточности

глкжозо-6-фосфат-дегидрогеназы?

В норме эритроциты хорошо защищены от дей-

ствия окислителей. Защита сульфгидрильных

групп гемоглобина осуществляется восстановленной

формой глутатиона. Регенерация глутатиона

происходит под действием НАДФН (восста-

новленный никотинамидадениндинуклеотид фос-

фат), который, в свою очередь, восстанавливается в

гексозомонофосфатном шунте в ходе метабо-

лизма глюкозы. Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

(Г6ФДГ) — ключевой фермент этого метаболичес-

кого пути. Дефекты гексозомонофосфатного шунта

приводят к дефициту восстановленного глутатиона,

что -сопровождается окислением и преципитацией

гемоглобина в эритроцитах (тельца Гейнца) с

последующим гемолизом.

Дефицит ГбФДГ встречается часто. Описано

более 400 вариантов дефицита. Клиническая кар-

тина значительно варьируется в зависимости от

функциональной значимости недостаточности. У

15 % чернокожих американцев мужского пола

имеется клинически значимый вариант А". У вы-

ходцев из восточного Средиземноморья распрост-

ранен второй вариант, среди выходцев из Китая —

третий. Поскольку ген Г6ФДГ расположен на

Х-хромосоме, то дефицит Г6ФДГ сцеплен с по-

лом; в большей степени заболеванию подвержены

мужчины. В норме по мере старения эритроцитов

активность Г6ФДГ в них снижается. Следова-

тельно, чем старее эритроциты, тем они чувстви-

тельнее к окислителям. Процесс окисления эрит-

роцитов и последующего гемолиза значительно

ускорен при средиземноморском варианте и весьма

умеренно выражен при варианте А". Анемия

развивается редко; заболевание проявляется

острыми гемолитическими кризами, которые на-

блюдаются при вирусных или бактериальных ин-

фекциях, а также после приема некоторых лекар-

ственных средств (табл. 29-10). Метаболический

ацидоз иногда провоцирует возникновение гемо-

лиза. Гемолитический криз может проявляться

ге-моглобинурией и гипотонией. Гемолиз имеет

са-

ТАБЛИЦА 29- 10. Лекарственные средства, которые

нельзя назначать при дефиците

глюкозо-6-фосфат-дегидро-геназы

Препараты, вызывающие гемолиз

Сульфанил амиды

Противомалярийные препараты

Нитрофурантоин Налидиксовая кислота

Аминосалициловая кислота Фенацетин Ацетанилид

Витамин К Пробеницид Метиленовая синь

Хинин

Хинидин

Хлорамфеникол (левомицетин)

Прочие препараты

Прилокаин Нитропруссид

Могут быть безопасными при варианте А~.

Препараты

противопоказаны из-за риска возникновения

метгемоглобинемии.

моограничивающий характер, поскольку разру-

шаются только старые эритроциты. Для средизем-

номорского варианта характерна хроническая

ге-молитическая анемия, а также чрезвычайно

повышенная чувствительность некоторых боль-

ных к конским бобам.

Лечение в основном профилактическое. При

ге-моглобинурии необходимо принять меры, направ-

ленные на сохранение функции почек.

Избранная литература

American Society of Anesthesiologists. Questions and

Answers About Transfusion Practices, 2nd ed.

ASA Press, 1992.

Lake C. L., Moore R. A. Blood: Hemostasis, Transfusion,

and Alternatives in the Perioperative Period.

Raven, 1995.

Mollison P. L. Blood Transfusion in Clinical Medicine,

9th ed. Blackwell, 1993.

Rossi E., Simon T. L., Moss G. S. Principles of

Transfusion Medicine. Williams & Wilkins, 1990.

Stocking R. K., Dierdorf S. F., McCammon R. L.

Anesthesia and Co-Existing Disease, 3rd ed.

Churchill Livingstone, 1993.

Кислотно-основное состояние

Практически все химические реакции в организме

человека зависят от поддержания концентрации

ионов водорода в физиологически допустимых

пределах. Концентрация ионов водорода жестко

регулируется, поскольку ее изменения могут вы-

звать дисфункцию многих органов и систем.

Сложную систему регуляции концентрации во-

дородных ионов часто называют кислотно-основ-

ным состоянием, знание которого чрезвычайно

важно для анестезиолога. Интраоперационные из-

менения вентиляции и перфузии быстро приводят к

изменениям кислотно-основного состояния.

Следовательно, чтобы правильно проводить анес-

тезию, необходимо хорошо разбираться в наруше-

ниях кислотно-основного состояния, их влиянии

на организм и методах лечения.

В этой главе обсуждается физиология и пато-

физиология кислотно-основного состояния, а также

предлагается системный подход к интерпретации

результатов анализа газов крови.

Определения и терминология

Химия кислот и оснований

Концентрация ионов водорода и рН

В любом водном растворе молекулы воды обратимо

диссоциируют на ионы водорода и гидроксид-ные

ионы:

O ~ H

+ ОН'.

Кинетику этого процесса можно описать с помо-

щью константы диссоциации K

= [H

] х [OhT] = I (Г

Концентрацию воды в знаменателе этого уравне-

ния опускают, поскольку она не имеет существен-

ного значения и уже включена в константу. Следо-

вательно, если [H

] или [ОН~] известна, можно

легко рассчитать концентрацию другого иона.

Пример: если [H

] = КГ

нмоль/л, тогда [ОН ] =

VlO'

= 10~

нмоль/л.

В норме [H

] артериальной крови составляет

40 нмоль/л (40 X КГ

моль/л). Проводить расчеты с

числами такого порядка крайне неудобно, поэтому

концентрацию ионов водорода принято выражать

через рН. рН раствора — это отрицательный

десятичный логарифм концентрации ионов водорода

(рис. 30-1). Следовательно, в норме рН артери-

альной крови составляет -log (40 X 10~

) = 7,40.

Концентрация ионов водорода от 16 до 160 нмоль/л

(рН 6,8-7,8) совместима с жизнью.

Как и большинство других констант диссоциа-

ции, K

зависит от температуры. Если температура

составляет 25

C, то точка электронейтральности для

воды достигается при рН 7,0, если 37

C — то при рН

6,8. Изменения рН в зависимости от температуры

имеют важное значение при гипотермии

(гл.21).

Рис. 30-1. Взаимосвязь между рР1 и [H

]. В интервале

значений рН от 7,1 до 7,5 зависимость между рН и [H

]

принимает почти линейный характер. (Из: Narins R. G.,

Emmett M. Simple and Mixed Acid-base Disorders: A

Practical Approach. Medicine, 1980; 59: 161.)

Кислоты и основания

В соответствии с определением Бренстеда-Лоури,

кислотой называют донор протона (H

), а основа-

нием — акцептор протона. Соответственно, кис-

лотность водного раствора отражает концентрацию

РГ. Сильной кислотой является вещество, которое

легко и почти необратимо отдает H

и повышает [H

]

в растворе. Сильное основание, наоборот, активно

связывает H

и снижает [H

]. Слабые кислоты

обратимо отдают H

, а слабые основания —

обратимо связывают H^; те и другие оказывают

меньшее влияние на [H^] в растворе, чем сильные

кислоты и основания. Большинство биологических

соединений являются либо слабыми основаниями,

либо слабыми кислотами.

Для растворов, содержащих слабую кислоту НА,

где

НА ~ H

+ А',

константу диссоциации К рассчитывают следую-

щим образом:

К - [H

] х [A']/ [НА], или [H

] = К X [HA]/ [A"].

Последнее уравнение, представленное в форме от-

рицательного десятичного логарифма, называют

уравнением Гендерсона-Хассельбальха:

Н = рК+log ([A-]/[HA]).

Из этого уравнения следует, что рН раствора зависит

от величины отношения концентрации аниона к

концентрации недиссоциированной кислоты.

Сопряженные пары и буферы

В то время как находящаяся в растворе слабая кис-

лота НА отдает H

, А~ может действовать как осно-

вание, присоединяя H

. Поэтому А" называют со-

пряженным основанием для НА. Подобная

концепция применима и для слабых оснований.

Слабое основание В можно представить следую-

щим образом:

в + н

— вн

Тогда BH^является сопряженной кислотой для В.

Буфером является раствор, содержащий слабую

кислоту и сопряженное с ней основание или слабое

основание и сопряженную с ней кислоту

(сопряженные пары). Буферы, легко отдавая или

присоединяя ионы водорода, нивелируют измене-

ния [H

]. Из уравнения Гендерсона-Хассельбальха

следует, что буферы наиболее эффективно компен-

сируют изменения рН в растворе, когда рН

рК.

Кроме того, чтобы буфер функционировал эффек-

тивно, в растворе должно содержаться значительное

количество сопряженных пар.

Клинические нарушения

При описании нарушений кислотно-основного со-

стояния и компенсаторных механизмов необходимо

использовать точную терминологию (табл. 30-1).

Суффикс "оз" отражает патологический процесс,

приводящий к изменению рН артериальной крови.

Нарушения, которые приводят к снижению рН, на-

зывают

ацидозом,

тогда как состояния, которые

вызывают увеличение рН,—

алкалозом.

Если пер-

вопричиной нарушений является изменение кон-

центрации бикарбоната ([HC(V]), то их называют

метаболическими. Если же первопричиной нару-

шений является изменение PaCO

, то их называют

респираторными. Вторичные компенсаторные ре-

акции следует обозначать именно как реакции, не

используя суффикса "оз". Например, можно ска-

зать "метаболический ацидоз с респираторной

компенсацией".

В случаях, когда имеется только одно первичное

нарушение кислотно-основного состояния, его

называют

простым.

Если имеются два или более

первичных процесса, то говорят о

смешанном

на-

рушении кислотно-основного состояния.

Суффикс "-емия" применяется для характерис-

тики суммарного эффекта всех первичных патоло-

гических процессов и компенсаторных физиологи-

ческих реакций на рН артериальной крови.

Поскольку рН артериальной крови у взрослого че-

ловека в норме равно 7,36-7,44, ацидемия означает

рН < 7,35, алкалемия — рН > 7,45.

Компенсаторные механизмы

Физиологическая реакция организма в ответ на

изменения [H

] во времени подразделяется на три

фазы: 1) немедленная химическая реакция буфер-

ных систем; 2) дыхательная компенсация (при ме-

таболических нарушениях кислотно-основного

состояния); 3) более медленная, но более эффек-

тивная компенсаторная реакция почек, способная

ТАБЛИЦА 30-1. Диагностика нарушений

кислотно-основного состояния

Нарушение

Первичные

изменения

Компенсаторная

реакция

Респираторный

Ацидоз

IPaCO

IHCO

Алкалоз

IPaCO

JHCO

Метаболический

Ацидоз

JHCO

IPaCO

Алкалоз

IHCO

TPaCO