Морган Э.Дж., Мэгид С. Михаил Клиническая анестезиология: книга 2-я

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 31-2. Реабсорбция натрия в нефроне. Указанное количество реабсорбированного натрия в каждом отделе нефро-на

соответствует проценту от профильтровавшейся натриевой нагрузки. (Из: Cogan M. G. Fluid and Electrolytes:

Physiology and Pathophysiology, 14th ed. Appleton & Lange, 1991; с разрешения.)

вого вещества (юкстамедуллярные нефроны), петля

Генле более длинная, чем у нефронов, клубочки

которых лежат ближе к наружной поверхности

почки (корковые нефроны). У корковых нефронов с

короткой петлей отсутствует тонкий сегмент вос-

ходящей части. Корковых нефронов в 7 раз больше,

чем юкстамедуллярных. Петля Генле поддерживает

гипертоничность интерстициальной жидкости

мозгового вещества, а также опосредованно

обеспечивает процесс концентрирования мочи в

собирательных трубочках.

В норме до 25-35 % фильтрата, образующегося в

капсуле Боумена, достигает петли Генле. В ней

реабсорбируется 15-20% фильтруемого натрия. За

исключением толстого сегмента восходящей части,

реабсорбция растворенных веществ и воды в петле

Генле происходит пассивно — по градиенту

концентрации и осмотическому градиенту соот-

ветственно. В толстом сегменте восходящей части

Na" и СГ реабсорбируются в большей степени, чем

вода; более того, в этой части нефрона реабсорбция

Na" непосредственно сопряжена с реабсорбцией K

СГ (рис. 31-4), и концентрация СГ в канальцевой

жидкости является фактором, ограничивающим

скорость реабсорбции. Активная реабсорбция Na

осуществляется Ка"УК

-зависимой АТФ-азой ка-

пиллярной поверхности эпителиальных клеток.

В отличие от нисходящей части и тонкого сег-

мента восходящей части петли Генле, толстый сег-

мент восходящей части непроницаем для воды.

Поэтому оттекающая из петли Генле канальцевая

жидкость гипотонична (100-200 мОсм/л), а окру-

жающая петлю Генле интерстициальная жидкость

гипертонична. Механизм противоточного умножения

работает таким образом, что гипертонич-ностъ

каналъцевой жидкости и окружающего

-терстиция значительно нарастает по мере

углубления в мозговое вещество почки (рис. 31-5).

Концентрация мочевины в мозговом веществе ста-

новится высокой, что существенно влияет на его

гипертоничность. Структуры механизма противо-

точного умножения включают петлю Генле, корти-

кальные и медуллярные собирательные трубочки и

сопровождающие их капилляры

(vasa recta),

Толстый сегмент восходящей части петли Генле

играет важную роль в реабсорбции Ca

и Mg

. В

этом участке нефрона паратиреоидный гормон

может увеличивать реабсорбцию кальция.

Дистальный извитой каналец

В дистальный извитой каналец поступает

гипото-ничная жидкость из петли Генле. Как

правило, состав и объем канальцевой жидкости в

этом отделе нефрона изменяется значительно. В

отличие от более проксимальных отделов нефрона,

клетки эпителия дистальных канальцев плотно

прилежат друг к другу, что делает их относительно

непроницаемыми для воды и натрия, за счет чего

поддерживаются градиенты концентраций,

сформированные петлей Генле. В дистальных

канальцах реабсорбируется 5 % фильтруемого в

клубочках натрия. Реабсорбция натрия

обеспечивается за счет функционирования

КауК

-зависимой АТФ-азы на обращенной к

капилляру поверхности клеток, а на люминальной

мембране осуществляется Na^/СГ-переносчиком.

Реабсорбция натрия в дистальном канальце прямо

пропорциональна его поступлению. Дистальные

канальцы — основное место реабсорбции кальция;

этот процесс регулируется паратиреоидным

гормоном и витамином D.

Наиболее дистальный отдел канальца называют

соединяющим сегментом. В этом участке, как и в

более проксимальных, происходит опосредованная

гормонами реабсорбция кальция, но в отличие от

них здесь имеет место еще и регулируемая

альдостероном реабсорбция натрия.

Собирательная трубочка

В собирательной трубочке реабсорбируется 5-7 %

фильтруемого в клубочках натрия, в ней выделяют

кортикальную и медуллярную части.

А. Кортикальная часть собирательной трубоч-

ки. Этот сегмент нефрона состоит из двух типов

клеток: 1) главных клеток, секретирующих калий и

участвующих в опосредованной альдостероном

реабсорбции натрия; 2) вставочных клеток, ответ-

ственных за регуляцию кислотно-основного рав-

новесия. Главные клетки реабсорбируют натрий с

помощью электрогенной помпы, поэтому для

поддержания электронейтральности должна про-

исходить либо реабсорбция СГ, либо секреция K

Рис. 31-3. Реабсорбция фосфатов, глюкозы, аминокислот

и электролитов в проксимальном извитом канальце.

Отметим, что №

/К

-зависимая АТФ-аза, поддерживая

низкую концентрацию натрия внутри клеток

канальце-вого эпителия, обеспечивает энергетические

потребности для реабсорбции катионов

Рис. 31-4. Реабсорбция натрия и хлора в толстом сегменте

восходящей части петли Генле. Белок-переносчик

(расположенный на люминальной поверхности клетки

петли Генле) функционирует, только если заняты все че-

тыре места связывания. Концентрация хлора в канальцевой

жидкости является фактором, ограничивающем скорость

реабсорбции

Рис. 31-5. Механизм противоточного умножения, обу слов лен ный различиями в проницаемости и трансмембранном

транспорте, которые существуют между нисходящей и восходящей частями петли Генле. Нисходящая часть и тонкий

сегмент восходящей части петли Генле проницаемы для воды, Na

, Cl и мочевины. Толстый сегмент восходящей части

петли Генле непроницаем для воды и мочевины, в нем активно реабсорбируется Na

и Cl . Эти факторы приводят к

возникновению осмотического градиента. На рисунке представлен осмотический градиент между нисходящей и вос-

ходящей частями петли Генле, постепенно увеличивающийся от О до 200 мОсм/кг. Заметим, что в петле Генле по ходу

тока канальцевой жидкости градиент не изменяется, в то время как осмоляльность увеличивается по мере приближения к

точке перегиба. (По: Pitts R. F. Physiology of the Kidney and Body Fluids, 3rd ed. Year Book, 1974.)

Увеличение концентрации внутриклеточного калия

способствует его секреции. В данном отделе

нефрона альдостерон повышает активность NaV

-зависимой АТФ-азы, увеличивая количество

открытых K

- и Na^-каналов в люминальной мемб-

ране. Альдостерон также повышает активность

ГГ-секретирующей АТФ-азы на люминальной

поверхности вставочных клеток (рис. 31-6). Кроме

того, во вставочных клетках люминальная

Ю/Н

-зависимая АТФ-аза реабсорбирует K

секрети-рует ГГ. Некоторые вставочные клетки

способны секретировать бикарбонат при большой

щелочной нагрузке.

Б. Медуллярная часть собирательной трубочки

— основная мишень антидиуретического гормона

(АДГ, синоним — аргинин-вазопрессин). АД Г

активирует аденилатциклазу через У

-рецеп-торы

(активация V

-рецепторов повышает сосудистое

сопротивление за счет усиления метаболизма

фосфатидилинозитола). Проницаемость люми-

нальной мембраны для воды полностью зависит

от присутствия АДГ (гл. 28). Дегидратация при-

водит к повышению секреции АДГ, в результате

действия которого люминальная мембрана стано-

вится проницаемой для воды. По осмотическому

градиенту вода удаляется из канальцевой жидко-

сти, и образуется концентрированная моча (до

1400 мОсм/л). Напротив, адекватная гидратация

подавляет секрецию АДГ; в этом случае осмоляль-

ность канальцевой жидкости в медуллярной части

собирательных трубочек не изменяется, и она

остается гипотоничной (100-200 мОсм/л). В стенке

медуллярной части собирательных трубочек

содержатся основные и вставочные клетки, при-

чем последние преобладают. Кроме того, эта часть

нефрона отвечает за подкисление мочи; образую-

щиеся в этих клетках ионы водорода выделяются в

виде титруемых кислот (фосфаты) и ионов ам-

мония (гл. 30). Предсердный натрийуретический

пептид способен снижать реабсорбцию Na" в со-

бирательных трубочках.

В. Роль собирательных трубочек в поддержа-

нии гипертоничности мозгового вещества. Корти-

кальная часть собирательных трубочек полностью

проницаема для мочевины, тогда как медуллярная

часть в норме для нее непроницаема. Этим разли-

Рис. 31-6. Кортикальная часть собирательной трубочки:

секреция ионов водорода, реабсорбция бикарбоната и калия

чием в проницаемости практически наполовину

обусловлена гипертоничность интерстициальной

жидкости мозгового вещества. В присутствии АДГ

значительно увеличивается проницаемость для

мочевины наиболее дистальных отделов медул-

лярной части собирательных трубочек. Таким об-

разом, при секреции АДГ вода покидает собира-

тельные трубочки, и моча становится более

концентрированной. Затем мочевина диффунди-

рует в интерстициальную жидкость мозгового ве-

щества, увеличивая ее осмоляльность.

Юкстагломерулярный аппарат

Этот небольшой орган, имеющийся в каждом

неф-роне, состоит из специализированного

сегмента приносящей артериолы, в стенке которой

содержатся юкстагломерулярные клетки, и

конечной части толстого сегмента восходящей

части петли Генле — плотного пятна (macula densa\

рис. 31-7). Юкстагломерулярные клетки содержат

фермент ренин и иннервируются симпатическими

нервными волокнами. Факторы, влияющие на

высвобождение ренина: 1) стимуляция

fii-адренорецепто-ров; 2) давление в приносящей

артериоле (гл. 28); и 3) концентрация ионов хлора в

жидкости,

Рис. 31-7. Юкстагломерулярный аппарат. (С изменени-

ями. Из: Ganong W. F. Review of Medical Physiology, 14th

ed. Appleton & Lange, 1989.)

протекающей через плотное пятно. Высвобождае-

мый в кровоток ренин воздействует на продуци-

руемый печенью белок — ангиотензиноген, в

результате чего образуется ангиотензин I. Под

воздействием ангиотензинпревращающего

фермента (АПФ) физиологически инертный

декапептид ангиотензин I быстро превращается в

октапептид ангиотензин II. Процесс идет главным

образом в сосудах легких. Ангиотензин II играет

важную роль в регуляции АД (гл. 19) и секреции

альдостерона (гл. 28). В клетках прокси-мальных

канальцев содержатся АПФ, а также рецепторы

ангиотензина IL Кроме того, внутрипо-чечное

образование ангиотензина II увеличивает

реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах.

Вне почек ренин и ангиотензин II вырабатываются в

эндотелии сосудов, в надпочечниках и в ткани

головного мозга.

Почечное кровообращение

Функция почек находится в тесной зависимости от

кровотока в них. Почки — это единственный орган, в

котором потребление кислорода зависит от кро-

вотока; в других органах такой зависимости нет.

На почечный кровоток (в обеих почках) приходится

20-25 % сердечного выброса. Кровь в почку по-

ступает по почечной артерии, отходящей от аорты. В

воротах почки почечная артерия разветвляется на

междолевые артерии, от которых на границе

коркового и мозгового вещества отходят дуговые

Рис. 31-8. Артерии почки. (С разрешения. Из: Leaf A., Cotran R. S. RenalPatophysiology. Oxford Univ. Press, 1976.)

артерии (рис. 31-8). Дуговые артерии делятся на

междольковые артерии, которые отдают к каждому

клубочку по одной приносящей артериоле. От каж-

дого клубочка отходит единственная выносящая

артериола, по которой осуществляется отток крови.

В свою очередь выносящие артериолы распадаются

на капилляры, оплетающие почечные канальцы. В

отличие от капилляров клубочков, где происходит

фильтрация, в околоканальцевых капиллярах

осуществляется реабсорбция. Венулы, собирающие

кровь из околоканальцевого капиллярного

сплетения, через почечную вену возвращают кровь в

нижнюю полую вену.

Почечный кровоток и клубочковая

фильтрация

Клиренс

Концепция клиренса часто используется при оценке

величины почечного кровотока (ПК) и скорости

клубочковой фильтрации (СКФ). Почечный

клиренс вещества определяют как объем крови,

полностью освобождаемый от этого вещества за

единицу времени (обычно за 1 мин).

Почечный кровоток

Почечный плазмоток (ППТ) обычно определяют

по клиренсу пара-аминогиппуровой кислоты (ПАГ).

Если концентрация ПАГ в плазме низка, то

справедливо допущение, что в течение одного пас-

сажа через почки ПАГ полностью исчезает из плазмы

за счет фильтрации и секреции. Следовательно,

ППТ = Клиренс ПАГ =

= ([ПАГ]

моча

/[ПАГ]

плазма

) х Диурез,

где [ПАГ]

мома

— это концентрация ПАГ в моче, а

[ПАГ]

ШШМ

а — это концентрация ПАГ в плазме. Если

известен гематокрит, то

Почечный кровоток = ППТ/(1 - гематокрит).

В норме почечный плазмоток равен 660 мл/мин,

почечный кровоток — 1200 мл/мин.

Скорость клубочковой фильтрации

Скорость клубочковой фильтрации в норме со-

ставляет около 20 % почечного плазмотока. Кли-

ренс инулина (полисахарид фруктозы), который

полностью фильтруется в клубочках, но не

секре-тируется и не подвергается реабсорбции,

адекватно отражает СКФ. В норме СКФ составляет

120 ± 25 мл/мин у мужчин и 95 ± 20 мл/мин у

женщин.

По сравнению с клиренсом инулина клиренс

креатинина отражает СКФ менее точно, но именно

его используют на практике ввиду большего

удобства расчета (гл. 32). При расчете по клиренсу

креатинина СКФ обычно завышается, потому что

незначительная часть креатинина секретируется

печеными канальцами. Креатинин представляет

собой продукт метаболизма фосфокреатина в

мышцах. Клиренс креатинина рассчитывают еле-"

дующим образом:

[Креатинин]

х Диурез

Клиренскреатинина= —

———————————— ,

[Креатинин]

где [Креатинин]

— концентрация креатинина в

моче, [КреатининJ

— концентрация креатинина в

плазме.

Отношение СКФ к ГШТ называется фракцией

фильтрации (ФФ). В норме фракция фильтрации

составляет 20 %. СКФ зависит от тонуса принося-

щих и выносящих артериол. Расширение принося-

щих или сужение выносящих артериол позволяют

увеличить ФФ и поддержать СКФ даже при сни-

жении почечного плазмотока. Изменение тонуса

приносящих артериол обеспечивает постоянство

СКФ даже при значительных колебаниях АД.

Механизмы регуляции

Выделяют ауторегуляшпо,

канальцево-клубочко-вый баланс, гормональную и

нервную регуляцию почечного кровотока. Эти

механизмы регуляции взаимодействуют друг с

другом.

А. Ауторегуляция. Благодаря ауторегуляции

почечный кровоток (и СКФ) остается постоянным

при изменении среднего АД от 80 до 180 мм рт, ст.

Принцип ауторегуляции: при росте АД приносящие

артериолы сужаются, при снижении АД —

расширяются. При падении АД ниже 70 мм рт. ст.

почечный кровоток снижается. Полагают, что из-

менение АД вызывает внутреннюю миогенную ре-

акцию артериол, хотя точный механизм неизвестен.

Вне рамок ауторегуляции почечный кровоток

становится зависимым от АД. Клубочковая фильт-

рация прекращается при уменьшении среднего АД

ниже 40-50 мм рт. ст.

Б. Канальцево-клубочковый баланс и обратная

связь. Изменение скорости тока канальцевой жид-

кости влияет на СКФ: увеличение скорости тока ка-

нальцевой жидкости приводит к снижению СКФ,

тогда как снижение, наоборот, способствует увели-

чению СКФ. Канальцево-клубочковая обратная

связь, вероятно, играет важную роль в обеспечении

постоянства СКФ в широком диапазоне

клубочко-вого перфузионного давления. Хотя

механизм этого феномена изучен недостаточно,

установлено, что macula densa осуществляет

канальцево-клубочко-вую обратную связь, вызывая

рефлекторное изменение тонуса приносящей

артериолы и, возможно, проницаемости капилляров

клубочка. Вероятно, что ангиотензин II играет в нем

посредническую роль. Местное высвобождение

аденозина (которое происходит в ответ на

увеличение ОЦК) способно подавлять секрецию

ренина и расширять приносящие артериолы.

Феномен прессорного натрийуре-за, т. е. снижения

реабсорбции натрия при увеличении АД, также

отражает канальцево-клубочковую обратную связь.

В. Гормональная регуляция. Повышение давления

в приносящих артериолах стимулирует высво-

бождение ренина и образование ангиотензина II,

Ангиотензин II вызывает генерализованную арте-

риальную вазоконстрикцию и вторичное снижение

почечного кровотока. Вазоконстрикция происходит

как в приносящих, так и в выносящих артериолах,

но диаметр последних меньше, поэтому их сопро-

тивление увеличивается в большей степени, и СКФ

практически не изменяется. Катехоламины, выде-

ляемые надпочечниками (адреналин,

норадрена-лин), повышают тонус приносящих

артериол, но СКФ снижается минимально

вследствие сопутствующего (опосредованного ими)

высвобождения ренина и образования ангиотензина

IL Относительная стабильность СКФ при

увеличении секреции альдостерона или

катехоламинов достигается за счет

ангиотензининдуцируемого синтеза

проста-гландинов и блокируется ингибиторами

синтеза простагландинов (нестероидные

противовоспалительные средства).

Напротив, дофамин в низких дозах расширяет

приносящие и выносящие артериолы. Дофамин,

образующийся в проксимальных канальцах, а также

высвобождаемый нервными окончаниями, снижает

реабсорбцию Na

в проксимальных канальцах.

Предсердный натрийуретический пептид

расширяет приносящие артериолы, но сужает вы-

носящие, существенно повышая СКФ (гл. 28).

Кроме того, предсердный натрийуретический пептид

уменьшает реабсорбцию Na

в собирательных

трубочках. Высвобождаемые эндотелием вазокон-

стрикторы (эндотелии) и вазодилататоры (NO)

играют важную роль в регуляции почечного

крово-тока при повреждении эндотелия.

Г. Нервная регуляция.

Симпатические волокна,

отходящие от спинного мозга на уровне сегментов T/,

- L

, достигают почек через чревное и почечное

нервные сплетения. Симпатические нервы

иннервируют юкстагломерулярный аппарат (P

) и

сосуды почек (Q

). Снижение почечного кровотока

при стрессе вероятнее всего обусловлено симпати-

ческой иннервацией. Стимуляция

агадренорецеп-торов повышает реабсорбцию

натрия в прокси-мальных канальцах, а

-адренорецепторов — приводит к снижению

реабсорбции натрия и усилению экскреции воды.

Действие дофамина осуществляется через

специфические почечные D ,-рецепторы.

Активация пресинаптических О

-рецепторов на

постганглионарных нейронах ингибирует

высвобождение норадреналина.

Распределение почечного кровотока

Приблизительно 80 % почечного кровотока полу-

чают корковые нефроны и лишь 10-15 % —

юкста-медуллярные. При определенных условиях

происходит перераспределение почечного кровотока

от корковых нефронов с короткой петлей Генле в

пользу юкстамедуллярных нефронов с длинной

петлей Генле. Симпатическая стимуляция, увели-

чение концентрации катехоламинов и ангиотензи-на

II в крови, сердечная недостаточность вызывают

перераспределение почечного кровотока из

коркового вещества в мозговое. Хотя значение

этого явления недостаточно ясно, клинически оно

сочетается с задержкой натрия.

Влияние анестезии на почечную

функцию

Влияние анестетиков на функцию почек в клини-

ческих условиях исследовать сложно, потому что

трудно отдифференцировать прямое действие ане-

стетиков от опосредованного, а также учитывать

значимость таких важных параметров, как характер

операции, тип инфузионных растворов, исходную

сердечную и почечную функции. Тем не менее

существуют некоторые закономерности:

1. Общая и регионарная анестезия вызывают

обратимое снижение почечного кровотока,

СКФ, диуреза и экскреции натрия.

2. Вышеперечисленные изменения выражены

слабее при регионарной анестезии.

3. Большинство изменений опосредовано веге-

тативными и гормональными влияниями.

4. Эти изменения могут быть частично нивелиро-

ваны поддержанием адекватного ОЦК и АД.

5. Специфическое нефротоксическое действие

оказывают только некоторые анестетики

(метоксифлюран и, теоретически, энфлюран и

севофлюран) в высоких дозах.

Опосредованное влияние анестезии на

почечную функцию

Сердечно-сосудистая система

Большинство ингаляционных и неингаляционных

анестетиков вызывают депрессию миокарда или

вазодилатацию и, соответственно, снижают АД.

Приводя к симпатической блокаде, спинномозговая

и эпидуральная анестезии способствуют развитию

артериальной и венозной вазодилатации, что

сопряжено с риском возникновения артериальной

гипотонии. Падение АД ниже пределов

ауторегу-ляции может вызвать уменьшение

почечного кровотока, СКФ, диуреза и экскреции

натрия. Инфузия жидкости устраняет артериальную

гипотонию, что приводит к нормализации почечной

функции.

Нервная система

Причины симпатической активации в

периопера-ционном периоде включают

поверхностную анестезию, интенсивную

хирургическую стимуляцию, травму тканей и

депрессию кровообращения. Повышение

симпатического тонуса увеличивает почечное

сосудистое сопротивление и активирует различные

гормональные системы, что, в свою очередь,

способствует снижению почечного кровотока, СКФ

и диуреза.

Эндокринная система

Эндокринные изменения при анестезии отражают

стрессорную реакцию, обусловленную хирурги-

ческой стимуляцией, депрессией кровообращения,

гипоксией и ацидозом. Стрессорная реакция про-

является повышением в крови концентрации кате-

холаминов (адреналин и норадреналин), ренина,

ангиотензина II, альдостерона, АДГ,

адренокорти-котропного гормона и кортизола.

Вызывая почечную артериальную

вазоконстрикцию, кате-холамины, АДГ и

ангиотензин II уменьшают почечный кровоток.

Альдостерон повышает реабсорбцию натрия в

дистальных канальцах и собирательных трубочках,

что приводит к задержке натрия и увеличению

объема внеклеточной жидкости (гл. 28).

Неосмотическая секреция АДГ также способствует

задержке воды, а в некоторых случаях

может вызвать гипонатриемию (гл. 28). Преходя-

щая задержка жидкости, наблюдаемая в послеопе-

рационном периоде у многих больных, как минимум

отчасти объясняется ре акцией эндокринной системы

на операцию и анестезию.

Прямое влияние анестезии на

почечную функцию

Прямое действие анестетиков на почечную функ-

цию выражено гораздо слабее по сравнению с вы-

шеописанными опосредованными эффектами.

Ингаляционные анестетики

Галотан, энфлюран и изофлюран уменьшают по-

чечное сосудистое сопротивление. Исследования

влияния этих анестетиков на ауторегуляию почеч-

ного кровообращения дали противоречивые ре-

зультаты. В экспериментах на животных установ-

лено, что галотан снижает реабсорбцию натрия.

Метоксифлюран может вызывать

полиуричес-кую почечную недостаточность. При его

метаболизме образуется нефротоксичный ион

фтора. He-фротоксическое действие имеет

дозозависимый характер. Оно проявляется при

концентрации фторидов в плазме > 50 мкмоль/л в

виде нарушения концентрационной способности

почек. Применение метоксифлюрана в дозе свыше 2

МАК-ча-сов сопряжено с высоким риском

возникновения почечной дисфункции (МАК —

минимальная альвеолярная концентрация

анестетика; 1 МАК-час соответствует ингаляции 1

МАК анестетика в течение 1 ч). Концентрация

фторидов в крови при расщеплении галотана,

десфлюрана и изофлюрана невелика, тогда как

после длительного применения энфлюрана и,

возможно, севофлюрана она может становиться

значительной. Экскреция фторидов зависит от

СКФ, поэтому риск поражения почек возрастает при

их сопутствующей дисфункции. Ожирение и

лечение изониазидом сопряжены со значительным

повышением концентрации фторидов в плазме

после длительной энфлюрановой анестезии, но

связь этого феномена с увеличением частоты

развития послеоперационной почечной дисфункции

не доказана.

Неингаляционные анестетики и

вспомогательные средства

Опиоиды и барбитураты сами по себе лишь незна-

чительно влияют на функцию почек. Однако в соче-

тании с закисью азота их воздействие на почечную

функцию аналогично эффектам ингаляционных

анестетиков. Кетамин минимально изменяет почеч-

ную функцию и, более того, защищает ее при

гипо-волемии, возникшей вследствие кровопотери.

Препараты, обладающие свойствами

а-адреноблока-торов (например, дроперидол),

предупреждают обусловленное катехоламинами

перераспределение почечного кровотока. Препараты

с антидофаминер-гическрш действием

(метоклопрамид, фенотиази-ны, дроперидол)

способны подавлять реакцию почек на дофамин. У

больных с высокой концентрацией ангиотензрша II и

норадреналина нестероид-ные

противовоспалительные средства (кеторолак)

угнетают синтез вазодилатирующих

простагланди-нов в почках, что может привести к

снижению СКФ и почечной дисфункции.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

блокируют образование ангиотензина II, что

потенцирует снижение СКФ, вызванное

анестетиками.

Диуретики

Диуретики увеличивают мочеотделение в резуль-

тате снижения реабсорбции Na

и воды. Диурети

ки

классифицируют в соответствии с механизмами их

действия. Принятая классификация не считается

совершенной, поскольку многие диуретики об-

ладают сразу несколькими механизмами действия. В

этом разделе для каждой группы диуретиков

описан лишь основной механизм действия.

Большинство диуретиков воздействуют на

лю-минальную (т. е. обращенную в просвет)

мембрану эпителиальных клеток канальцев. В

связи с тем что практически все диуретики связаны

с белками плазмы, количество свободного

препарата, поступающего в нефрон после

фильтрации в клубочке, относительно невелико.

Следовательно, большинство диуретиков поступает

в нефрон в результате секреции в проксимальных

канальцах (обычно с помощью органической

анионной помпы), и только после этого они

оказывают действие. Резис-тентность к диуретикам

при нарушении функции почек обусловлена

снижением их доставки в почечные канальцы.

Осмотические диуретики (маннитол)

Осмотически активные диуретики фильтруются в

клубочках и практически не реабсорбируются в

проксимальных канальцах. Их присутствие в

проксимальных канальцах ограничивает пассивную

реабсорбцию воды, в норме сопряженную с

активной реабсорбцией натрия. Основной эффект

осмотических диуретиков COCTOPIT в увеличении

экскреции воды, но в больших дозах они

увеличивают и экскрецию электролитов (натрия

и калия). Посредством того же механизма осмоти-

ческие диуретики блокируют реабсорбцию воды и

растворенных веществ в петле Генле.

Наиболее распространенным осмотическим

диу-ретиком является маннитол — шестиатомный

спирт, практически не подвергающийся реабсорбции.

Помимо диуретического эффекта, маннитол увеличи-

вает почечный кровоток, в результате чего может

снижаться гипертоничность мозгового вещества и

нарушается концентрационная способность почек.

Показания

А. Профилактика острой почечной недостаточ-

ности в группе высокого риска. Высокий риск

развития острой почечной недостаточности су-

ществует при тяжелой травме, выраженном гемо-

лизе, рабдомиолизе, тяжелой желтухе, а также при

операциях на сердце и аорте. Механизмы за-

щитного действия осмотических диуретиков: 1)

разведение нефротоксичных веществ в почечных

канальцах; 2) предотвращение образования

агглютинатов и обструкции почечных канальцев;

3) поддержание почечного кровотока; 4) умень-

шение набухания клеток и сохранение архитек-

тоники клетки.

Б. Дифференциальная диагностика острой

олигурии.

Применение маннитола при

гиповоле-мии приводит к увеличению диуреза.

Напротив, при тяжелом повреждении клубочков

или канальцев маннитол малоэффективен PI не

увеличивает диурез.

В. Трансформация олигурической почечной

недостаточности в неолигурическую. Летальность

при неолигурической почечной недостаточности

ниже, чем при олигурической, поэтому, несмотря

на противоречивые результаты исследовавши, в

подобной ситуации многие врачи применяют

маннитол.

Г. Острое снижение внутричерепного давле-

ния и лечение отека мозга. См. гл. 26.

Д. Острое снижение внутриглазного давления в

периоперационном периоде. См. гл. 38.

Дозы при внутривенном введении

Маннитол, 0,25-1 г/кг.

Побочное действие

Растворы маннитола — гипертонические и резко

повышают осмоляльность плазмы и внеклеточной

жидкости. Быстрое перемещение воды из внутри-

клеточного пространства во внеклеточное вызы-

вает преходящее увеличение ОЦК, что может

провоцировать возникновение сердечной декомпен-

сации и отека легких у больных со сниженным сер-

дечным резервом. Часто развивается преходящая

гипонатриемия и снижается концентрация гемо-

глобина, что отражает резкую гемодилюцию в ре-

зультате быстрого перемещения воды из клеток.

Может также наблюдаться умеренная преходящая

гиперкалиемия. Важно подчеркнуть, что начальная

преходящая гипонатриемия отражает не

гипоосмоляльность, но присутствие в крови ман-

нитола (гл. 28). Если не возмещать вызванные

возросшим диурезом потери жидкости и электро-

литов, маннитол способен привести к

гиповоле-мии, гипокалиемии и гипернатриемии.

Гипернат-риемия обусловлена тем, что потери воды

превышают потери натрия, т. е. увеличивается

клиренс осмотически свободной воды.

Петлевые диуретики

К петлевым диуретикам относятся фуросемид

(ла-зикс), буметанид (Bumex), этакриновая

кислота (Edecrin) и торсемид (Demadex). Все

петлевые диуретики подавляют реабсорбцию Na

Cl" в толстом сегменте восходящей части петли

Генле. Реаб-сорбция натрия в этом отделе

осуществляется с помощью белка-переносчика

(Ка

/!С/2СГ-ко-транспортера), расположенного на

люминальной мембране. Белок-переносчик

функционирует, только если заняты все четыре

участка связывания. Петлевые диуретики

конкурируют с СГ за участок связывания на

белке-переносчике (рис. 31-4). На высоте эффекта

петлевых диуретиков с мочой выводится 15-20 %

профильтровавшегося в клубочках натрия, что

приводит к нарушению концентрационной и

дилюционной способности почек. Большое

количество Na

и СГ, поступающее в дистальные

отделы нефрона, превышает их ограниченные

реабсорбтивные возможности. Несмотря на это,

моча остается гипотонич-ной. Возможные причины

этого не вполне понятного феномена следующие:

ускорение тока канальцевой жидкости,

препятствующее уравновешиванию с

гипертоническим мозговым веществом; препятствие

действию АДГ на собирательные трубочки.

Значительное увеличение диуреза достигается при

сочетанием применении петлевых диуретиков с

тиазидными, особенно метолазоном.

Установлено, что фуросемид увеличивает по-

чечный кровоток и устраняет его неблагоприятное

перераспределение, нормализуя его от коркового

вещества в пользу мозговому.

Петлевые диуретики увеличивают выделение с

мочой кальция и магния. Этакриновая кислота —

единственный диуретик (кроме маннитола и пре-

паратов, увеличивающих СКФ), не относящийся к

производным сульфаниламидов, и поэтому счи-

тается препаратом выбора при непереносимости

сульфаниламидов. Торсемид может оказывать

ги-потензивное действие, не зависящее от диурети-

ческого эффекта.

Показания

А. Отеки (избыток натрия). Системные отеки воз-

никают при сердечной недостаточности, циррозе

печени, нефротическом синдроме и почечной не-

достаточности. Внутривенное введение петлевых

диуретиков позволяет быстро устранить сердечные

и легочные проявления этих заболеваний.

Б. Артериальная гипертензия. Петлевые

ди-уретики используют в дополнение к другим

гипо-тензивным препаратам, особенно при

неэффективности тиазидных диуретиков.

В. Дифференциальная диагностика острой

олигурии. Небольшие дозы (10-20 мг)

фуросеми-да используют для дифференциальной

диагностики олигурии. При гиповолемии

фуросемид практически не оказывает влияния на

диурез, но если олигурия обусловлена

перераспределением почечного кровотока в пользу

юкстамедуллярных не-фронов, фуросемид

нормализует диурез.

Г. Трансформация олигурической почечной

недостаточности в неолигурическую. Применение

петлевых диуретиков с этой целью так же спорно,

как и использование маннитола. Считается, что

использование маннитола в данной ситуации оолее

эффективно.

Д. Лечение гиперкальциемии (гл. 28).

E, Быстрое устранение гипонатриемии (гл. 28).

Дозы при внутривенном введении

Фуросемид, 20-100 мг; буметанид, 0,5-1,0 мг;

этакриновая кислота, 50-100 мг; торсемид, 10-

100мг.

Побочное действие

Поступление повышенного количества Na

к ди-

стальным канальцам и собирательным трубочкам

компенсаторно увеличивает секрецию K

UfTe этих

отделах, что может привести к гипокалиемии и ме-

таболическому алкалозу. Значительные потери Na

способны вызвать гиповолемию и преренальную

азотемию (гл. 48); вторичный гиперальдостеронизм

часто усугубляет гипокалиемию и метаболический

алкалоз. Гиперкальцийурия может привести к воз-

никновению мочекаменной болезни, а в ряде случа-

ев— к гипокальциемии. Длительное применение

диуретиков сопровождается развитием гипомаг-

ниемии. Иногда из-за повышенной реабсорбции

уратов и конкурентного угнетения их секреции в

проксимальных канальцах развивается

гипер-урикемия. Преходящая потеря слуха

отмечалась при лечении фуросемидом и этакриновой

кислотой; при использовании этакриновой кислоты

риск возникновения этого осложнения выше.

Тиазидные диуретики

В данную группу включены типичные тиазиды,

хлорталидон (Thaliton), хинетазон (Hydromox),

метолазон (Zaroxolin) и индапамид (Lozol), дей-

ствующие на дистальный каналец, в том числе со-

единяющий сегмент. Подавление реабсорбции

натрия на этом участке нарушает дилюционную,

но не концентрационную способность почек. Тиа-

зидные диуретики конкурируют с Cl" за участок

связывания на Na^/СГ-белке-переносчике

люми-нальной мембраны. Монотерапия

тиазидным ди-уретиком повышает экскрецию

натрия лишь до 3-5 % от фильтруемой в

клубочках нагрузки, что обусловлено

компенсаторным увеличением реабсорбции натрия

в собирательных трубочках. Они незначительно

подавляют активность карбоангид-разы в

проксимальных извитых канальцах. Последний

феномен в норме маскируется реабсорбцией

натрия в петле Генле, но, вероятно, именно он

обусловливает мощный диуретический эффект при

сочетанном применении тиазидных диуретиков с

петлевыми.

Тиазидные диуретики повышают реабсорбцию

в дистальных канальцах.

Индапамид обладает некоторыми

вазодилати-рующими свойствами и является

единственным тиазидным диуретиком, которому

присуща значительная печеночная экскреция.

Показания

А. Артериальная гипертензия. Тиазидные диуре-

тики часто выбирают в качестве препарата первой

линии при лечении артериальной гипертензии (гл.

20).

Б. Отеки (избыток натрия). Эти препараты на-

значают внутрь при легком и среднетяжелом из-

бытке натрия.

В. Гиперкальцийурия. Тиазидные диуретики

показаны для снижения экскреции кальция при

сочетани^ гиперкальцийурии с мочекаменной бо-

лезнью.

Г. Нефрогенный несахарный диабет. Эффек-

тивность этих препаратов обусловлена нарушением

дилюционной способности почек и повышением

осмоляльности мочи (гл. 28).