При сохранной функции сердца, печени и почек о
гиперволемии свидетельствуют повышенный диурез
и образование ямочек при надавливании в
крестцовой области у лежачего больного и на пе-
редней поверхности голени у ходячего. Поздними
проявлениями тяжелой гиперволемии являются
тахикардия, одышка, влажные хрипы в легких, ци-
аноз и розовая пенистая мокрота.
Лабораторные исследования
Для оценки ОЦК используют несколько лабора-
торных показателей, измеряемых в динамике: ге-
матокрит, рН артериальной крови, удельный вес
или осмоляльность мочи, концентрацию натрия или
хлора в моче, концентрацию натрия в плазме,
отношение АМК/креатинин. Все они отражают
величину ОЦК только косвенно и не всегда при-
менимы во время операции, потому что на них
влияют многие факторы, а измерение часто за-
нимает значительное время. К лабораторным
признакам дегидратации относят: увеличение
гематокрита, прогрессирующий метаболический
ацидоз, удельный вес мочи > 1010, снижение кон-
центрации натрия в моче < 20 мэкв/л,
гиперосмо-лялъностъ мочи > 450 мОсм/кг H
2
O,
гипернатрие-мию и соотношение АМК/креатинин >
10 : 1 (при измерении в мг/100 мл). При
гиперволемии нет характерных лабораторных
изменений, ее диагностируют с помощью
рентгенографии грудной клетки; симптомы
включают усиление сосудистого легочного рисунка,
интерстициальный и альвеолярный отек легких.
Гемодинамический мониторинг
Гемодинамический мониторинг рассмотрен в главе
6. Мониторинг ЦВД показан больным с нор-
мальной функцией сердца и легких в тех случаях,
когда ОЦК сложно оценить другими методами, а
также если характер операции предполагает воз-
никновение быстрых или выраженных изменений
ОЦК. ЦВД следует оценивать в контексте клини-
ческой ситуации. Например, низкое ЦВД (< 5 мм
рт. ст.) считается нормальным, если отсутствуют
другие симптомы гиповолемии. Весьма показате-
лен тест с объемной нагрузкой (быстрая инфузия
250 мл физиологического раствора): малый прирост
ЦВД (на 1-2 мм рт. ст.) указывает на необходимость
инфузии большого объема растворов, в то время как
прирост ЦВД > 5 мм рт. ст. предполагает проведение
более медленной инфузии с оценкой ОЦК в
динамике. ЦВД > 12 мм рт. ст. считается высоким и
в отсутствие дисфункции ПЖ, повы-
шенного внутригрудного давления и
рестриктив-ного перикардита указывает на
гиперволемию.
Показания к мониторингу ДЛА: отсутствие
корреляции между ЦВД и клинической картиной;
первичная (вследствие заболеваний легких) или
вторичная (вследствие дисфункции ЛЖ)
правоже-лудочковая недостаточность. Давление
заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) до 5 мм
рт. ст. в сочетании с соответствующими
клиническими симптомами указывает на
гиповолемию; вместе с тем, достаточно высокое
ДЗЛА (до 15 мм рт. ст.) может наблюдаться в случае
относительной гиповолемии при сниженной
растяжимости ЛЖ. ДЗЛА > 20 мм рт. ст. считается
повышенным и обычно указывает на объемную
перегрузку ЛЖ. При пороках митрального клапана
(особенно при стенозе), тяжелом аортальном
стенозе, миксоме или тромбозе левого предсердия
нарушается нормальное соотношение между ДЗЛА и
конечно-диа-столическим объемом ЛЖ (гл. 6, 19, 20
и 21). Ошибки возникают при повышении
внутригрудного давления и давления в
дыхательных путях; следовательно, измерение всех
давлений необходимо проводить в конце выдоха, а
данные анализировать только в контексте
клинической картины.
Чреспищеводная двухмерная эхокардиография и
изотопная вентрикулография позволяют измерить
объем желудочков сердца и более точно оха-
рактеризовать ОЦК, но пока эти методы широко не
распространены.
Инфузионные растворы
Инфузионная терапия состоит во введении в сосу-
дистое русло кристаллоидных и коллоидных раст-
воров. Кристаллоидные растворы — это водные ра-
створы низкомолекулярных ионов (солей), иногда в
сочетании с глюкозой. Коллоидные растворы
содержат не только ионы, но и высокомолекулярные
вещества — белки и полимеры глюкозы (полисахар
иды). Коллоидные растворы поддерживают
коллоидно-осмотическое давление плазмы (гл. 28) и
большей частью остаются в сосудистом русле, в
то время как кристаллоидные растворы быстро
проникают сквозь сосудистую стенку и распреде-
ляются во внеклеточном пространстве.
Единого мнения, какие растворы — коллоидные
или кристаллоидные — назначать хирургическим
больным, нет. Одни специалисты считают, что
коллоидные растворы более эффективно восста-
навливают ОЦК и сердечный выброс благодаря
поддержанию онкотического давления плазмы.
Другие — утверждают, что кристаллоидные раст-
воры не менее эффективны при инфузии в доста-