Мастерc У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии
Подождите немного. Документ загружается.
Большинство пар распадается либо сожительство завершается браком в течение двух лет
после его начала; две из каждых пяти пар распадаются в течение первого года совместной
жизни 25% студентов университетов имеют опыт сожительства по меньшей мере с одним
партнером В первые годы после вступления в брак члены сожительствующей пары чаще
ссорятся и испытывают неудовлетворенность совместной жизнью, чем лица,
поженившиеся без предварительного сожительства
Сожительство не делает более успешным выбор партнера для брака; 36% пар,
поженившихся после того или иного периода совместной жизни, расходятся или
формально разводятся на протяжении последующих 10 лет. Среди лиц, женившихся без
предварительного сожительства, этот показатель составляет 27%.
По U.S. Bureau of te Census, 1989; Macklin 1987; Bumpass and Sweet 1989.
Брак и развод
Брак, подробно рассматриваемый в гл. 12 и 15, существенно меняет половое поведение
людей по сравнению с периодом холостой жизни. По мере того как молодые привыкают
друг к другу рассеивается очарование новизны и влюбленности, на смену юношеским
стремлениям завоевать весь мир приходит осознание будничности реальной жизни, а секс
перестает быть источником столь сильных как прежде ощущений. Соответственно, в
первые годы после вступления в брак обычно происходит снижение сексуальной
активности, как следует из табл. 10.4. Появление детей уменьшает возможности для
уединения, порождает новые заботы, усиливает усталость. Трудно насладиться сексом в
полной мере, проведя весь день в уходе за двухлетним ребенком, или ощутить все его
прелести после 14-часовой работы в офисе.
Таблица 10.4
Частота половых сношений в первые годы после заключения брака
Число опрошенных Средняя частота сношений в месяц
1-й год 12 14,8
2-й год 10 12,2
3-й год 19 11,9
4-й год 7 9,0
5-й год 18 9,7
6-й год 8 6,3
Для взрослых молодых людей, состоящих с браке, секс уже не является чем-то
таинственным или запретным как для подростков. Интерес к сексу в эти годы не
уменьшается, но уравновешивается другими занятиями и заботами, что служит важным
компонентом развития личности. Те, кому не удается адаптироваться к этому состоянию,
испытывают сексуальную неудовлетворенность, что побуждает их обращаться к врачу,
искать внебрачных связей или требовать развода.
Некоторым парам удается осуществить типично американскую мечту о блаженстве в
браке, всю жизнь оставаясь вместе, растя детей, любя друг друга и сохраняя взаимную
верность. На долю других выпадает несколько усеченный вариант этой жизненной
программы: любовь проходит, но остается все остальное. Наконец, третьи по-разному
варьируют ее, живя без любви, не соблюдая верность или не имея детей. Видимость
отношений между супругами и их истинное содержание не всегда совпадают.
Доказательством того, что счастье часто покидает супружеские пары, может служить
статистика разводов в нашем обществе, С начала 60-х годов отмечается устойчивый рост
числа разводов (рис. 10.1), что отражает, как изменение отношения к этому явлению
(разводы уже не воспринимают так трагически), так и изменение соответствующих
законодательств (позволяющих в большинстве штатов получить развод без признания
собственной "виновности"). Согласно прогнозам статистиков, примерно один из пяти
заключаемых в настоящее время браков должен закончиться разводом до истечения
пятилетнего срока совместной жизни супругов; треть браков сохранится на протяжении
10 лет (Национальный центр медицинской статистики, 1982). Четыре из каждых десяти
разводов регистрируются до истечения 15-летнего периода совместной жизни. Таким
образом, согласно этим прогнозам, разведенными окажутся супруги, еще не достигшие
даже среднего возраста.
Рис. 10.1
Среднегодовая частота разводов в Соединенных Штатах в 1960-1987гг. (число разводов на
1000 замужних женщин)
Неясно, как часто сексуальная неудовлетворенность служит главной причиной развода,
хотя специалистам по вопросам брака хорошо известно, что такого рода проблемы весьма
распространены в неблагополучных семьях. Вместе с тем совершенно неизвестно,
предшествуют ли они другим обстоятельствам, осложняющим семейную жизнь,
усугубляя эффект последних, или имеет место обратное.
Сообщения о сексуальной активности лиц, находящихся в разводе, относительно
немногочисленны. Можно было бы ожидать, что вновь обретенное чувство личной
свободы должно способствовать усилению сексуальной активности. Результаты опросов
367 разведенных лиц частично подтверждают это предположение (Simenauer, Carroll,
1982). Однако в том же исследовании было установлено, что у 27% мужчин и 36%
женщин имеет место обратная картина. Более того, показано, что снижение половых
потребностей среди разведенных мужчин - более распространенное явление, чем среди
женатых (Rubenstein, 1983). Чтобы объяснить эти факты, следует вспомнить, что
реальности жизни в разводе отнюдь не всегда сводятся к наслаждению свободой и
счастьем. Приводимые высказывания дают понять, что может происходить на самом деле:
32-летняя женщина: "Разумеется, мне хотелось завести любовника, но все свободное
время отнимали дети; кроме того, все мужчины, с которыми я знакомилась, были какими-
то грязными. От всего этого я чувствовала себя очень несчастной. Оглядываясь назад,
должна признать, что со мной было тогда не очень весело". (Из картотеки авторов)
33-летняя женщина: "Мне казалось, что после развода я почувствую себя вновь
счастливой и свободной. Я представляла себя героиней журнала "Плейбой", но на деле все
вышло иначе. Вначале я так нервничала и чувствовала такую растерянность, что ни на что
не годилась. А потом я заразилась от парня, которого начинала по-настоящему любить.
Одиночество - совсем не подарок". (Из картотеки авторов)
26-летняя женщина: "Всякий мужчина, приглашавший меня провести с ним время, был
уверен, что переспит со мной в первый же вечер, потому что раньше я была замужем. Мне
это было неприятно, но не думаю, чтобы мои чувства волновали их". (Из картотеки
авторов)
Недавно разведенные мужчины и женщины могут испытывать эйфорию от вновь
обретенной сексуальной свободы, но это чувство быстро исчезает при столкновении с
одной из неизбежных трудностей. Необходимость снова проходить через ритуал
ухаживания и свиданий может вызывать раздражение или смущение, особенно у тех, кто
отвык от этого за десять и более лет брачной жизни. Угнетающее действие на человека, не
привыкшего к сексуальной свободе, оказывает собственная застенчивость. Неуверенность
в своей привлекательности и сексуальных способностях может сочетаться с угрызениями
совести по поводу вступления в "аморальную" связь. Ко всему этому часто добавляется
ощущение, что время уходит: "Надо обзавестись другом (подругой) пока еще есть
возможность".
Согласно статистике, примерно пять из шести разведенных мужчин и трое из четверых
женщин вступают в брак (причем приблизительно половина-в течение трех лет после
развода), по-видимому рассчитывая, что во второй раз все сложится иначе (Cherlih, 1981).
Чаще всего такая надежда иллюзорна. Статистические прогнозы свидетельствуют о том,
что более половины повторных браков для женщин оказываются неудачными. Не лучше
перспективы и для мужчин: ожидаемая частота разводов после второго брака составляет в
этом случае 40% (Hegger, 1983). Более того, нет никакой уверенности, что повторный брак
принесет людям большее удовлетворение от жизни, чем то, которое они испытывали бы,
оставаясь холостяками (Spanier, Furstenberg, 1982).
При повторных браках возникает множество проблем: как растить детей от предыдущих
браков, как платить или получать алименты, как строить отношения между бывшим и
нынешним мужем (женой). К тому же при повторном браке люди довольно часто
сталкиваются с теми же трудностями, которые осложняли их первый брак: эгоизм
супругов, пьянство, отсутствие взаимопонимания и т.д.
При опросе лиц, вступивших во второй брак, выяснилось, что многих преследуют те же
сексуальные проблемы, которые имели место и в предыдущем браке (Kolodny, 1983).
Например, ослабленное половое влечение на первых порах с новым партнером может
быть незаметно, но когда от былого любовного огня остаются лишь слабо тлеющие
угольки, а секс утрачивает романтическую привлекательность, эта проблема, как правило,
встает вновь. После купания троих детей, мытья посуды и споров о том, кому выносить
мусор, трудно ответить на сексуальный порыв. Заметим, что некоторые партнеры решают
пожениться даже столкнувшись с сексуальными проблемами до свадьбы. При этом одни
надеются, что все со временем наладится (что, как правило, маловероятно), а другие
откровенно игнорируют эту сторону супружеских отношений.
Несмотря на то, что развод далеко не всегда оправдывает ожидания заинтересованных
лиц, есть немало примеров, когда он действительно становится оптимальным способом
решения всех проблем. Люди, которые умеют вовремя положить конец неудавшимся и
ставшим тягостными для обоих отношениям, получают хороший шанс для новой
попытки.
К 35-40 годам большинство женатых людей - это имеющие детей, уверенные в себе,
зрелые личности. Те, кто решил не жениться, в эти годы обычно изживают чувство
двусмысленности своего положения, которое они испытывали ранее. И для мужчин, и для
женщин это время самостоятельной активной жизни, период принятия важных решений
(Levinson et al., 1978; Frieze et al., 1978). Женщины, у которых дети уже подросли,
стремятся сделать карьеру. Другие, откладывавшие обзаведение детьми, оказываются
перед необходимостью решаться, наконец, на устройство семьи или отказаться от этой
мысли. Внешне все это иногда производит впечатление достигнутых в конце концов
равновесия и стабильности, но на самом деле может оказаться ничем иным, как затишьем
перед бурей.
Средний возраст
Ближе к сорока годам человек вступает в пору, по традиции именуемую "средним
возрастом". Это - время, когда безоглядный оптимизм и энергия молодости уступают
место пониманию суровых реальностей жизни, когда большинство людей впервые
задумываются о собственной смерти и приходят к мысли, что впереди у них остается не
так уж много времени. При этом некоторых волнует только то, что "птичка-молодость
упорхнула из клетки" и никогда не вернется обратно (несмотря на все попытки вернуть ее,
садясь на диету, бегая трусцой, подкрашивая волосы или борясь с морщинами). Для
большинства же людей средний возраст - это период осмысления накопленного опыта,
время переоценки ценностей. В ряде случаев это приводит к "кризису среднего возраста"
(Howells, 1981).
Кризис среднего возраста
В контексте сексуальной жизни мужчины, по-видимому, особенно часто переживают
такой кризис. Бытует мнение, что в сорок лет мужчины минуют пик "сексуальной
формы". Наслышавшись об этом, многие из них начинают концентрировать внимание на
своих сексуальных возможностях, проверять их на износ, что хорошо отражено в
следующей выдержке:
"Если раньше, чтобы возбудиться, ему хватало секунды или простого взгляда на
округлость, бьющуюся под тканью теннисных шортов, теперь, когда он стареет, для
появления эрекции нужны минуты. Он замечает (и совершенно правильно), что повторное
возбуждение возникает все медленнее. В юношеские годы эрекция никогда полностью не
пропадала (даже после сношения или мастурбации). Теперь же всякий половой акт имеет
четкое начало и конец. Бывает, что проходят часы и даже дни, прежде чем снова
наступает эрекция. Сравнения, больно жалящие сравнения... Да, он уже не так силен, как
был когда-то." (Sheehy, 1976).
Стоит только мужчине усомниться в своих сексуальных возможностях, как он тут же
начинает испытывать трудности с достижением и поддержанием эрекции. Это,
разумеется, "подтверждает" правильность возникших сомнений, и порочный круг
замыкается.
Некоторые мужчины, оказавшиеся в таком положении, пытаются найти партнершу
помоложе, чтобы раздуть угасающее пламя, другие в какой-то мере выходят из
положения, сваливая вину на собственных жен. Но вообще говоря, положение мужчины
среднего возраста в сексуальном отношении уязвимо. И если даже он обратится за
помощью к врачу, не исключено, что услышит следующее: "В вашем возрасте о таких
вещах можно уже не беспокоиться." (Так действительно случалось с некоторыми из
наших пациентов.)
Критический период в середине жизни женщины реже связан с изменением ее
сексуальных возможностей. Для женщины-матери это время, когда освободившись от
заботы о подросших детях, она имеет возможность заняться собой, полностью проявить
свою индивидуальность. Однако уход детей из семьи может вызвать и так называемый
синдром "пустого гнезда", проявляющийся в депрессии и безучастном отношении ко
всему окружающему, когда женщина не знает, что делать с избытком свободного
времени, не может найти приложения своим силам (Frieze et al., 1978). Период
повышенной уязвимости иногда непосредственно предшествует менопаузе или совпадает
с ней и тогда становится временем тяжелого испытания для женщины. Согласно
новейшим исследованиям, синдром "пустого гнезда" может иметь место не только у
женщин, но и у мужчин. Как указывают Роберте и Льюис (Roberts, Lewis, 1981),
расставание с детьми, оставляющими семью, иногда вызывает депрессию у мужчин,
которые вдруг "обнаруживают, что и брак, и дружеские связи - все становится пустым,
когда уходит любимый ребенок". На самом деле уход детей может самым благотворным
образом сказаться на положении супругов. Они получают возможность больше времени
уделять друг другу, более внимательно взглянуть на собственные взаимоотношения.
В настоящее время средний возраст характеризуется все большим разнообразием
жизненных ситуаций. У женщины, предпочитавшей в молодые годы работать и
отложившей рождение ребенка (а вместе с ним и прекращение работы) до того, как ей
перевалило за тридцать, может появиться желание продолжить свою карьеру, однако не
исключено, что ей будет трудно снова "попасть в струю". Женщины, отказавшиеся в свое
время перестроить свой жизненный уклад в интересах воспитания детей, могут
испытывать острое чувство вины или крайнюю усталость. Наконец, у третьих жизнь
осложнена разводом и необходимостью воспитывать ребенка без отца; если такая
женщина выходит замуж за мужчину, имеющего собственных детей, ее жизнь может
стать еще тяжелее.
Сексуальное перегорание
Еще одной существенной чертой кризиса среднего возраста, о которой обычно забывают,
является сексуальное перегорание - феномен, затрагивающий до 20% всех лиц данной
возрастной группы (Kolodny, 1983). В отличие от профессионального перегорания,
которое есть не что иное как реакция на чрезмерно интенсивную работу и длительное
эмоциональное напряжение (Pines, Aronson, Kafry, 1981), сексуальное перегорание можно
считать результатом пресыщения, вызванного однообразием половой жизни. Наиболее
характерными признаками сексуального перегорания служат физическое истощение,
душевная пустота и негативное сексуальное самовосприятие; у человека развивается
комплекс половой неполноценности, он перестает верить в то, что секс может вновь стать
для него источником радости и наслаждения. Сексуальное перегорание развивается не
только у женатых, но и у ранее весьма активных в половом отношении холостяков.
Сексуальное перегорание следует отличать от потери сексуальных интересов, которая
нередко сопутствует депрессии. Последняя обычно сопровождается расстройствами сна и
аппетита, общей утратой интереса ко всем или почти ко всем обычным формам
человеческой активности. У перегоревших в сексуальном отношении людей эти
симптомы обычно отсутствуют. Прогноз сексуального перегорания, как правило,
благоприятный, лишь 10% страдающих этим синдромом лиц остаются сексуально
неактивными на протяжении относительно длительного времени. Вероятно, это
происходит оттого, что безбрачие устраивает их больше, нежели "здоровый" образ жизни,
предписывающий обязательно сексуальную активность взрослому человеку. Возможно
также, что такие люди просто неспособны справиться с отрицательными эффектами
синдрома сексуального перегорания.
Другие аспекты
Большинство мужчин "открывают" в себе сексуальность в ту радостную пору, когда им не
исполнилось еще и двадцати лет. В то же время значительная часть женщин (во всяком
случае в прошлых поколениях) не пробуждалась от социально запрограммированной
сексуальной спячки до тридцати-сорокалетнего возраста. Это и не удивительно, если
вспомнить о тех ограничениях, которые общество накладывало на чувства и поведение
женщин ("приличные девушки не должны..."), и о традиционном разделении обязанностей
в семье (хозяйство и дети - "женское" дело, а работа - "мужское"). Самооткрытие
сексуальности у многих женщин имело место в среднем возрасте; возможно, тогда же
некоторые из них впервые испытывали оргазм. В эту пору жизни женщине в такой же
степени, как и мужчине, свойственно стремление к внебрачным связям, хотя пишут об
этом нечасто (Fuchs, 1978; Wolfe, 1980; Grosskopf, 1983).
Опросив 160 женщин среднего возраста, Рубин (Rubin, 1982) пришла к заключению, что
наиболее характерной их чертой было стремление к сексуальному совершенствованию. В
молодые годы всем им пришлось преодолевать сексуальную неопытность и традиционные
запреты на проявления полового поведения. К среднему возрасту все опрошенные
женщины научились адаптировать секс к собственным потребностям и желаниям вместо
того, чтобы ограничиваться участием в нем с единственной целью принести
удовлетворение партнеру. Рубин установила, что в этом возрасте женщины чаще
выступают инициаторами сексуальной активности, нежели в более молодые годы (хотя
некоторые из них не решаются проявлять инициативу из опасения показаться чрезмерно
навязчивыми в глазах мужей или партнеров).
Одно открытие, касающееся половых различий психики у людей среднего возраста,
выглядит особенно интригующим. Раньше мужчины 40-45 лет охотно демонстрировали
свою силу и опытность, тогда как женщины чаще выглядели зависимыми, пассивными и
неуверенными. Однако к концу 50-х годов все изменилось. Похоже, что у мужчин
пропало стремление проявлять свои мужские качества, взамен они стали выдвигать на
передний план душевную чуткость и способность поддерживать близкие отношения. В то
же время женщины стали выглядеть более жесткими и самоуверенными, т.е. проявлять
качества, прямо противоположные тем, что были свойственны им в прежнее время
(Chiriboga, 1981). Последствия этих изменений для полового поведения не вполне ясны,
однако они подтверждают мнение, согласно которому после наступления менопаузы
женщины становятся более требовательными в сексуальном отношении по сравнению с
предшествовавшим периодом, тогда как мужчины по мере снижения интереса к
служебным успехам начинают все больше ценить нежность и мягкость.
Заслуживают упоминания еще несколько особенностей, свойственных людям среднего
возраста. Некоторые из тех, кого в молодости удовлетворял холостяцкий образ жизни, в
зрелые годы начинают испытывать потребность в надежных и долговременных
отношениях, возможность которых дает брак. Такие люди иногда испытывают большие
трудности в поиске спутника жизни, который бы удовлетворял их представлениям.
Многие пытаются найти будущего супруга (супругу) по брачным объявлениям в газете
или журнале, все чаще предпочитая этот путь услугам службы знакомств.
Общество всегда с пониманием относилось к желанию мужчин среднего возраста найти
супругу в лице юной особы; но роман женщины среднего возраста с молодым человеком
раньше находили шокирующим и неприличным (Derenski, Landsburg, 1981). В наше время
близкие отношения между женщинами среднего возраста и мужчинами на 5-10 и более
лет моложе перестали быть редкостью. Есть, однако, важное различие между такими
отношениями и отношениями мужчины среднего иди пожилого возраста с молодой
женщиной. Женщина средних лет должна быть интересной и привлекательной, чтобы
обратить на себя внимание более молодого мужчины, тогда как пожилому мужчине,
чтобы завоевать симпатию молодой женщины, достаточно иметь деньги и положение в
обществе.
Вопреки распространенному ошибочному мнению о резком увеличении числа разводов
среди лиц среднего возраста большинство несчастливых и скучных браков,
сохранившихся до этого времени, обречены тянуться и дальше (Friedman, 1981). При этом
сексуальные отношения дома теряют всякую привлекательность, а прежняя имитация
взаимного наслаждения сексом уступает место более честному поведению,
свидетельствующему об обратном. Следствием психического стресса, порожденного
таким характером брачных отношений или сдержанной враждебностью супругов, могут
стать половые расстройства (Kaplan, 1974; Clifford, Kolodny, 1983). Выходом из
положения нередко становится внебрачная связь, позволяющая ощутить эмоциональный
подъем и свободу от сексуальной рутины. Эта тема более подробно обсуждается в гл. 15.
Одно из исследований пар среднего возраста, обратившихся к услугам психологов,
показало, что супруги не придавали большого значения тому, сколько времени и
психической энергии затрачивает партнер на поддержание брачных и половых отношений
(McCarthy, 1982). В обследованной выборке 80% браков сопутствовали внебрачные связи.
Вероятность напряженных отношений между супругами была несколько выше, если
внебрачную связь имела жена. По мнению МакКарти, это могло быть связано с тем, что
женщины в его выборке вкладывали больше чувства в свои новые увлечения, чем
мужчины, которых больше интересовала сексуальная сторона отношений.
Данное исследование, кроме того, показало, что думают и чего ожидают супруги от секса:
"Мужчины в своих суждениях были категоричны: одни считали, что каждый акт должен
быть как взрыв динамита, а другие полагали, что секс вообще не для брака. Столь же
широким был диапазон представлений женщин: одни романтизировали сексуальные
отношения, другие говорили, что половой акт для них - всего лишь супружеский долг.
Многие женщины испытывали скрытое разочарование по поводу отношения мужей к
сексу в браке и к их действиям в качестве любовников. Однако они не решались
обсуждать эти вопросы с мужьями и не пытались экспериментировать в сексе" (McCarthy,
1982, стр. 10).
Сексуальные проблемы среднего возраста в гомосексуальной популяции Америки столь
же актуальны, как в гетеросексуальной, хотя им уделяется меньше внимания. Они также
характеризуются большим разнообразием. Гомосексуалы среднего возраста могут
испытывать трудности в привлечении к себе внимания более молодых партнеров одними
физическими качествами. В результате некоторые из них прибегают к услугам
оплачиваемых мужчин-проституток, другие обрекают себя на воздержание, наконец,
третьи формируют достаточно стабильные пары, получая, таким образом, возможность не
только удовлетворять потребность в общении и эмоциональной поддержке, но и вести
половую жизнь. Гомосексуалы, ранее состоявшие в гетеросексуальном браке и имевшие
детей, нередко разводятся и целиком переходят на гомосексуальный образ жизни.
Замечено, что стареющие мужчины-гомосексуалы проявляют повышенную озабоченность
по поводу своей внешности (Levy, 1981). Многие из них прибегают к пластическим
операциям или пересадке волос, чтобы сохранить иллюзию молодости (что, впрочем,
делают и некоторые гетеросексуалы); нередко у них развивается депрессия или
пристрастие к алкоголю как реакция на негативное самовосприятие по мере того как
старение становится все более заметным (Gagnon, Simon, 1973; Saghir, Robins, 1973; Harry,
Smith, 1982). Однако далеко не все Гомосексуалы сталкиваются с такими проблемами.
Обычно они существенно не отличаются от тех, с которыми приходится иметь дело
стареющим мужчинам гетеросексуальной ориентации (Berger, 1982). Процесс перехода в
средневозрастную категорию у лесбиянок в целом менее осложнен, потому что у
большинства из них связь носит длительный и постоянный характер (Tripp, 1975; Bell,
Weinberg, 1978; Kimmel, 1978). Беспокойство в связи с уменьшением физической
привлекательности также выражено слабее, чем у некоторых мужчин-гомосексуалов. Тем
не менее их отношения тоже могут ухудшиться из-за усиливающегося чувства ревности,
"если на горизонте появилась более молодая женщина или кто-то из партнерш пытается
разорвать давнюю связь" (Levy, 1981).
Менопауза
С возрастом женщина утрачивает способность к деторождению. Ослабление
репродуктивной функции начинается после 30 лет и выражается поначалу в уменьшении
вероятности зачатия и увеличении числа спонтанных абортов (Schneider, 1978; Schwartz,
1982). После 35 лет все чаще наблюдаются расстройства менструального цикла, поскольку
яичники начинают слабее реагировать на действие лютеинизирующего и
фолликулостимулирующего гормонов (ЛГ и ФСГ), выделяемых гипофизом. После 40 лет
обычно начинает уменьшаться частота овуляции, а в возрасте от 48 до 52 лет полностью
прекращаются менструальные кровотечения и наступает менопауза. Однако время
наступления менопаузы можно определить только ретроспективно (условно - спустя год
после последней менструации), поэтому женщинам, ведущим в этот период активную
половую жизнь, приходится по-прежнему прибегать к противозачаточным средствам, до
тех пор пока они окончательно не убедятся в невозможности возникновения
беременности.
Термин менопауза следует относить только к последнему естественному менструальному
циклу в жизни женщины. Многие неправильно используют данный термин для
обозначения климактерического, или перименопаузалыюго периода (т.е. тех нескольких
лет, которые непосредственно предшествуют менопаузе и следуют за ней).
Сроки наступления менопаузы и сопутствующие симптомы сильно варьируют. Хотя в
яичниках синтезируется лишь незначительное количество эстрогенов, а продукция
прогестерона полностью прекращается, эти гормоны все-таки присутствуют в организме
благодаря сохранению активности надпочечников. Концентрации ЛГ и ФСГ после
наступления менопаузы обычно повышаются.
Таблица 10.5
Повышение интереса к сексу и способности к оргазму на протяжении пятилетнего
периода, предшествующего менопаузе
Возраст
(годы)
Повышение интереса к
сексу
Повышение способности к
оргазму
% число % число
38 16 93 21 91
46 12 225 18 215
50 4 204 13 188
54 2 62 6 52
Симптоматика
Хотя примерно 80% женщин испытывают те или иные недомогания, обусловленные
изменениями гормонального уровня, лишь немногие из них обращаются к врачу
(Weideger, 1977; Perlmutter, 1978). Очевидно, это объясняется относительно слабой
выраженностью симптомов и их самопроизвольным исчезновением с течением времени.
Самым обычным симптомом менопаузы являются "приливы", которые имеют место у 75-
80% женщин климактерического возраста (Bates, 1981; Erlik et al., 1981). В типичных
случаях женщина внезапно ощущает жар в области головы, шеи и верхней части груди;
кожа ее краснеет, покрывается потом, пульс учащается. У некоторых женщин приливы
возникают редко (раз в неделю или реже), тогда как у других они повторяются с
интервалами в несколько часов. Продолжительность таких эпизодов колеблется от
нескольких секунд до 15 мин и дольше в наиболее тяжелых случаях (менее чем у 10%
женщин). Одна из самых неприятных особенностей приливов состоит в том, что в ночное
время они происходят чаще, чем днем, вызывая внезапное пробуждение и способствуя
развитию бессонницы.
По имеющимся данным приливы обусловлены нарушением механизмов терморегуляции
на уровне гипоталамуса (Casper, Yen, Wilkes, 1979; Bates, 1981; Erlik et al., 1981). Одно из
непременных условий их возникновения - недостаток эстрогенов. Заместительная
гормонотерапия чрезвычайно эффективна в таких случаях; заметим, однако, что приливы
обычно прекращаются вскоре после наступления менопаузы, даже в отсутствие лечения.
В то же время приблизительно у 20% женщин они сохраняются на протяжении по
меньшей мере пяти лет после их начала (Perlmutter, 1978). Поскольку прогнозировать
сроки спонтанного прекращения приливов невозможно, а сопутствующие симптомы
иногда настолько серьезны, что становятся препятствием. В повседневной жизни, каждой
женщине приходится самой решать, следует прибегать к гормональной терапии или нет.
Другие изменения в женском организме также отражают недостаточность эстрогенов
(Soules, Bremner, 1982; Speroff, Glass, Kase, 1983). Их пониженная концентрация в крови
предрасполагает к сужению и спадению стенок влагалища, а также недостаточному их
увлажнению во время полового возбуждения, что иногда обусловливает болезненность
коитуса. К числу других физических изменений, встречающихся в постменопаузе,
относятся уменьшение тонуса молочных желез и вульвы, а также потеря кальция костной
тканью, следствием которой является повышенная хрупкость костей (клиническое
состояние, получившее название остеопороза).
Лечение
Преимущества и риск заместительной эстрогенной терапии (ЗЭТ) в периоды менопаузы и
постменопаузы на протяжении последнего десятилетия служили предметом оживленных
дискуссий. Имеются неопровержимые научные данные о значительном уменьшении
тяжести описанных выше симптомов под воздействием ЗЭТ (Soules, Bremner, 1982;
Council on Scientific Affairs, 1983; Barrett-Connor, 1989). Показана возможность
профилактического применения эстрогенов с целью замедления развития остеопороза, а
не только для облегчения состояния при уже развившейся симптоматике. Разумеется,
применение ЗЭТ требует осторожности, поскольку по некоторым данным она повышает
риск развития рака матки (Greenblatt, Stoddard, 1978; Antunes et al., 1979). Кроме того,
существуют вполне оправданные опасения, что ЗЭТ может вызывать рак молочной
железы (Gambrell, 1982; Bergkvist et al., 1989). Тем не менее большинство специалистов
считает целесообразным применение ЗЭТ. Свою позицию они аргументируют
следующими фактами:
1. Введение прогестина в протокол ЗЭТ на заключительной ее стадии значительно
уменьшает риск развития рака матки под воздействием эстрогенных препаратов (Gambrell
et al., 1979; Councilon Scientific Affairs, 1983).
2. Остеопороз - очень серьезное заболевание, поскольку довольно часто приводит к
перелому шейки бедра у пожилых женщин; в 20-30% случаев эти женщины погибают
либо в результате самого перелома, либо вследствие развившихся осложнений (Speroff,
Glass, Kase, 1983).
Выраженный защитный эффект ЗЭТ в настоящее время не вызывает сомнений.
Гормонотерапию можно рассматривать как способ предотвращения переломов,
обусловленных остеопорозом у женщин в постменопаузе (Ettinger et al., 1985; Riis,
Thomsen, Christiansen, 1987). Более того, Управление по контролю за качеством пищевых
продуктов и лекарственных средств США еще в 1986 г. одобрило применение ЗЭТ для
этой цели. Сегодня используются несколько вариантов ЗЭТ: в форме таблеток, крема или
специального пластыря, из которого медленно высвобождается эстроген, поступающий
затем в кровь почти так же, как это имеет место при его естественной секреции яичниками
(Padwicketal., 1985).
3. ЗЭТ обеспечивает профилактику некоторых сердечных заболеваний (Colditz et al., 1987;
Sullivan et al., 1988).
Большинство специалистов предупреждают, что применение ЗЭТ требует большой
осмотрительности. Следует назначать минимальные эффективные дозы на протяжении
возможно более короткого периода и в строгом соответствии с терапевтической
необходимостью. Заметим, однако, что дозировки эстрогенов, необходимые для
проявления их максимального защитного действия на костную ткань (т.е. для