Кветной И.М. От Гиппократа до Хьюмтрена
Подождите немного. Документ загружается.
122 Глава седьмая
статья П. Медавара «Поведение и судьба
кожных трансплантатов у кроликов», в ко
торой впервые были приведены доказатель
ства иммунологического механизма оттор
жения пересаженной ткани.
Итак, природа отторжения познана.
Необходимо искать пути ее преодоления.
Без этого успешная пересадка органов не
возможна. И снова на пути решения про
блемы возникает «феномен Холмана».
Опять один ученый заметит, но не придаст
значения, а через восемь лет другие иссле
дователи обнаружат то же самое, один из
них подробно опишет эту находку (и оста-
Питер Медавар нется в тени), а второй, независимо от него,
даст принципиально новое объяснение ус
тановленному факту и окончательно впишет свое имя в анналы иммуно
логии как автор открытия иммунной природы несовместимости тканей.
Им будет, конечно же, Питер Медавар, а его «партнерами» в этой
драме идей Рэн Оуэн и Милан Гашек. В 1945 году Оуэн, занимаясь эк
спериментальной эмбриологией в Калифорнийском университете, об
наружил, что при одновременном внутриутробном развитии двух телят-
близнецов, их системы кровообращения тесно контактируют между
собой, и телята, посредством этого, обмениваются кровью. У родивших
ся телят-близнецов в крови циркулируют эритроциты друг друга. Оуэн
не придал этому факту должного значения. Звездный час результатов
его наблюдения наступил лишь в 1953 году.
Милан Гашек в Чехословакии и Питер Медавар в Англии, незави
симо друг от друга, обнаружили похожие явления. Гашек сумел срас
тить тонкие оболочки с сетью кровеносных сосудов у двух эмбрионов
кур, в результате чего кровеносные сосуды мембран куриных зароды
шей прорастали друг в друга. Цыплята, вылупившиеся из соеди-ненных
яиц, оказались иммунологически инертными по отношению к антиге
нам друг друга. Чешский ученый подробно, как и Оуэн, описал это
явление, но почему-то не подумал, что это можно (и нужно) применить
в экспериментальной трансплантологии. И его открытие тоже осталось
незамеченным. А вот эксперименты, проведеные в том же 1953 году
П. Медаваром совместно с его сотрудниками Рупертом Биллингхемом
и Лесли Брантом, совершили переворот в науке.
Медавар и его помощники взяли беременных мышей двух линий и|
в ходе тонких изящных хирургических опытов сумели ввести зароды-!
Золотой век хирургии
123
шам — мышатам каждой самки по 10 миллиграммов клеточной взве
си, приготовленной из селезенки и почек мышей противоположной
линии. Через восемь недель после рождения новорожденным мышатам
пересадили лоскуты кожи, взятые опять же от особей противополож
ной линии (тех мышей, взвесь клеток которых была введена мышатам
в период их внутриутробного развития). Результаты опытов превзошли
все ожидания — стопроцентное приживление трансплантатов! Наблю
дения в отдаленные сроки (50 дней и более) показали, что кожа факти
чески стала для оперированных мышей своей.
3 октября 1953 года в английском журнале «ЫаШге* («Природа»),
который считается энциклопедией научных открытий, появилась ко
роткая статья П. Медавара, в которой обнаруженное им и его сотруд
никами явление было названо «иммунологической толерантностью». В
лаборатории Медавара развернулись разнообразные исследования. Были
детально описаны стадии и различные стороны механизма иммуноло
гической толерантности. Питер Медавар стал известен во всем мире.
За заслуги перед наукой английский парламент присвоил ему пожиз
ненный титул сэра, а в 1960 году Нобелевский комитет отметил его
высшей научной наградой мира.
Барьер несовместимости дал трещину. Механизм отторжения пере
стал быть тайной, и исследователи стали искать «артиллерийские сред
ства», которыми можно было подавить иммунитет. Поскольку в про
цессе этих поисков, продолжающихся по сегодняшний день, было
установлено, что основную ответственность за синтез антител несут
Т-лимфоциты, то именно эти клетки послужили для ученых объектом
«бомбардировки» противоиммунной артиллерии.
Было испробовано множество различных средств (ионизирующая
радиация, антилимфоцитарная сыворотка, различные химические фак
торы) — о них заинтересованный читатель может прочитать в специ
альной литературе. Мы же посвятим несколько строк только самым
последним достижениям, которые позволили существенно повысить
приживаемость аллогенных трансплантатов (до 87-96 %).
Главный герой нашего рассказа антибиотик циклоспорин А, выде
ленный в 1972 году из двух видов почвенных грибков. Открыл его Дж. Бо-
рель — ведущий сотрудник швейцарской фармацевтической фирмы
«Сандоз». Открытие циклоспорина ознаменовало новую эру в развитии
пересадок органов. Количество их возросло в десятки раз. Высокая при
живаемость трансплантатов побудила хирургов шире развернуть ис
следования в этой области. В настоящее время осуществлен полный
искусственный синтез циклоспорина А и он выпускается многими
фармацевтическими фирмами. Циклоспорин чрезвычайно активен и
124
Глава седьмая
уникально подавляет реакцию «трансплантат против хозяина» при пере
садке различных органов. Однако панацеей он быть не может — при дли
тельном применении циклоспорин вызывает серьезные осложнения со
стороны почек. Поэтому ученые ищут возможность снижения дозы пре
парата за счет комбинации его с другими иммунодепрессивными сред
ствами. разрабатывают новые подходы к преодолению иммунологичес
кой толерантности.
В последние годы появились сообщения об успешном применении
иммунотоксинов в борьбе с реакцией отторжения. Иммунотоксины —
это антитела против Т-лимфоцитов, которые связаны химическим спо
собом с каким-либо токсином (например, дифтерийным). Такие имму
нотоксины способны избирательно уничтожать Т-лимфоциты и тем
самым обеспечивать приживление трансплантатов. Однако, в этих случа
ях тоже не обходится без «ложки дегтя». Организм, лишенный Т-лим
фоцитов, оказывается беззащитным к любой инфекции и требует обес
печения необходимых мер по защите его от микробов. Больных
помещают в особые стерильные камеры с собственным микроклима
том. по существу, полностью изолируя их от внешнего мира. Эти ме
роприятия дорогостоящи и сложны в реализации.
Поиски продолжаются. В каждом конкретном случае подбираются
комбинации различных способов продления трансплантационного им
мунитета. Несмотря на то, что окончательная победа еще впереди —
очень многого удалось достичь. Спасены тысячи человеческих жизней.
О некоторых самых ярких страницах этой летописи надежд — наш
дальнейший рассказ.
Фрау Рутт становится знаменитостью
Пятидесятилетняя домохозяйка из Чикаго (немка по происхожде
нию) фрау Рутт стала знаменитой 17 июня 1950 года. В этот день изве
стный американский уролог Дж. Лоулер пересадил ей почку человека,
погибшего от несчастного случая.
Рутт страдала поликистозом. В ее правой почке вместо нормальной
ткани образовалось множество пузырей, возникших в результате хрони
ческого воспаления и отложения камней. Почка не только не функци
онировала. но и служила постоянным источником инфекции, крайне
опасной для организма. Вторая почка тоже была больна и не справлялась
с нагрузкой, целиком выпавшей на ее долю. Поэтому Лоулер был вынуж
ден не просто удалить пораженный орган, но и попытаться пересадить
донорскую почку, чтобы поддержать ослабленный организм.
Золотой век хирургии 125
Операция прошла успешно, послеоперационных осложнений не
наблюдалось, Рутт выписали домой и многие газеты в своих репорта
жах спешили поздравить пациентку и доктора. Но. увы. через несколь
ко месяцев функция пересаженной почки опять ослабла, а спустя год
рентгеновское обследование показало, что почка сморщилась, умень
шилась в размерах и превратилась в бесформенное образование, кото
рое никакой ценности для Рутт уже не представляло. Организм отверг
чужеродную ткань.
И все же это был успех! Успех — потому что жизнь больной была
продлена.
Французские врачи в 1953 году, зная о неудаче Лоулера. решили пой
ти другим путем — пересадить почку больному от его близкого родствен
ника. рассчитывая на сходство антигенов у пациента и донора. Шест
надцатилетний Мариус Ренар был тяжело болен. В результате гнойного
воспаления его почки почти перестали функционировать. Мать попро
сила врачей взять ее почку для спасения сына, и они согласились Это
был акт отчаяния, но ждать донора было нельзя — мальчик умирал.
...Операция успеха не принесла. Через несколько недель почка была
отторгнута и больной погиб.
Однако хирурги не теряли веры в успех и продолжали оперировать.
Луч надежды засиял в 1972 году— с внедрением в медицину’ циклос
порина. Широкое применение этого антибиотика при пересадке почек
увеличило частоту длительного (более одного года) функционирования
трансплантата до 80-85 %. а у родственников до 90 %. В настоящее время
только в Европе выполнено более 30 ООО пересадок почек у взрослых
пациентов и 4 ООО — у детей. В 83 центрах США ежегодно производит
ся пересадка почек 9 ООО больных. Чаще используется трупный орган,
реже — от живого родственника.
В России первую пересадку почки у человека осуществил академик
Б. Петровский в апреле 1965 года. Этой операцией началась «эра транс
плантации» в медицине стран СНГ. В 1971 году за разработку и вне
дрение в клиническую практику трансплантации почек группа ученых
во главе с Б. Петровским (Г. Соловьев, Н.Лопаткин, Ю. Лопухин и
другие) была удостоена Государственной премии. В 1987 году Б. Пет
ровский с сотрудниками опубликовал статью «Опыт 800 операций ал
лотрансплантации почки», в которой подведены итоги пересадки этого
органа за 20 лет. Наибольший срок жизни пациента с функционирую
щей пересаженной почкой составляет 19,5 лет при пересадке почки от
родственников и 18 лет при пересадке от трупа. Эти показатели совпа
дают с мировыми достижениями.
126
Глаша седьмая
Сейчас успешная пересадка почки из желаемой операции стала ре
альной действительностью. Трансплантация спасает больных, ранее счи
тавшихся неизлечимыми. Почка была первым органом, который вра
чи стали успешно пересаживать людям. С дальнейшим прогрессом
медицины наступила очередь других...
Человек с чужим сердцем
Часы в операционной больницы «Гроте Схюр» показывали 5.43. За
окнами светало. Наступал новый день — 3 декабря 1967 года. «Господи
Иисусе, оно сейчас пойдет», — слова, произнесенные хирургом, сто
ящим за операционным столом, узнал потом весь мир. Операция, про
должавшаяся пять часов, сделала его знаменитым. Просыпавшиеся жи
тели Кейптауна, собираясь на работу, за покупками, по всякого рода
житейским делам, еше не знали, что преддверие рождества дарит им
необычный подарок — их соотечественник профессор Кристиан Бар
нард вместе с группой сотрудников и едино-мышленников осуществил
в эту ночь первую в мире пересадку сердца человеку.
Оно действительно пошло, пошло сразу после первого же разряда
дефибриллятора — специального прибора, запускающего остановлен
ное сердце. Сначала неуверенно, потом быстро сокращаясь, а через
15-20 минут заработало ритмично, все больше и больше привыкая к
своему новому хозяину.
В груди 55-летнего Луиса Вашканского, перенесшего три тяжелых
инфаркта, полного инвалида, неспособного самостоятельно передви
гаться, дни которого были сочтены, билось здоровое сердце 25-летней
Дениз Анн Дарваль, трагически погибшей накануне в автомобильной
катастрофе. Сердце Дениз продолжало жить без нее. а вместе с ним и,
благодаря ему, продолжал жить Луис. Трагедия и счастье переплелись
воедино.
До этого дня 44-летний профессор хирургии К. Барнард был не
знаком широкой публике. Специалисты знали и ценили его работы, а
людям, далеким от медицины, его фамилия была известна скорее бла
годаря дочери Дейдре — неоднократной чемпионке страны по водным
лыжам.
Луис Вашканский прожил после операции 18 дней. Смерть нас
тупила от воспаления легких. Организм не справился с инфекцией.
Опасаясь отторжения, врачи перегрузили его иммунодепрессантами —
препаратами, ослабляющими иммунитет. Барнард и его коллеги испыта
ли отчаяние, когда при вскрытии убедились в том, что пересаженное
сердце выглядело нормально, а три четверти легких были поражены
Золотой век хирургии
127
тяжелым воспалением. 18 дней и ночей кейптаунские врачи боролись
за жизнь первого человека с пересаженном сердцем. 18 суток мир сле
дил за их поединком со смертью. 21 декабря они его проиграли. Ваш-
канский умер. Казалось бы. эта неудача должна была выбить «почву
из-под ног» хирургов, бросивших вызов Природе, заставить их отсту
пить. подождать, еше и еше раз переосмыслить то, что они делали.
Многие считали, что следуюшая пересадка сердца состоится теперь
нескоро, но они ошиблись. Барнард проигрывать не привык.
2 января 1968 года он совершил вторую пересадку сердца. В той же
больнице, стой же группой сотрудников он пересадил сердце Филиппу
Блайбергу— 58-летнему стоматологу, который последние девять меся
цев перед операцией практически не мог самостоятельно передвигать
ся из-за тяжелейшей сердечной декомпенсации. Блайбергу «подарил»
сердце 24-летний метис Клайв Хаупт. внезапно умерший от разрыва
сосуда основания мозга. На этот раз успех был полным. Через пять ча
сов после начала операции сердце Хаупта в груди у Блайберга забилось
самостоятельно. Дефибриллятора не потребовалось, послеоперационный
период протекал без осложнений, и 16 марта того же года пациент вы
писался из больницы.
На страницах многих газет мира появился уникальный фотосни
мок — Ф. Блайберг держит в руках банку с собственным сердцем, про
служившим ему 58 лет! Судьба Блайберга оказалась-счастливее, чем у
Вашканского. да и врачи учли свои прежние ошибки — к назначению
лекарств подходили более осмотрительно, Блайберг прожил с переса
женным сердцем несколько лет. И эти годы он именно жил, а не су
ществовал^- работал, плавал, даже играл в теннис.
За Барнардом последовали другие. Толычгв течение 1968 года —
первого года в истории пересадок сердца — в 16 странах хирурги осу
ществили 96 трансплантаций «неутомимого мотора жизни». Многие из
них оказались успешными. Дентор Кули и Норман Шамуэй в США,
Шарль Дюбост во Франции — имена этих хирургов, добившихся наи
более удачных результатов, навсегда вошли в историю кардиохирургии.
В России первая пересадка сердца была осуществлена 4 ноября
1968 года в Военно-медицинской академии группой хирургов во главе
с академиком А. Вишневским. К сожалению, она закончилась неуда
чей. Сердце 19-летней девушки, погибшей в автомобильной катастро
фе, проработало в груди 25-летней женщины, страдавшей тяжелым
ревматическим пороком, только 36 часов. С хирургической точки зре
ния. пересадка была выполнена безупречно, но функции внутренних
органов были настолько изменены, что даже замена больного сердца
на новое, здоровое не смогла восстановить их деятельность.
128 Глаша седьмая
После этого у нас в стране по ряду причин (во многом объектив
ных, а в чем-то и в силу препятствий субъективного рода, не всегда
правильных и взвешенных оценок) работы по клинической трансплан
тации сердца практически были прекращены. Небольшие группы эн
тузиастов продолжали исследования экспериментального характера, но
масштаб их не соответствовал современному уровню развития подоб
ных работ за рубежом, что не могло не сказаться и на разработке кли
нических аспектов пересадки сердца.
Многие видные кардиохирурги и трансплантологи (академик В. Бу
раковский, члены-корреспонденты АМН СССР В. Шумаков и Г. Соло
вьев) неоднократно поднимали вопрос о необходимости широкого
развертывания работ в этом направлении, но, к сожалению, те же зас
тойные явления, которые отрицательным образом сказались на различ
ных сторонах развития нашего общества, сыграли свою тормозящую
роль и в медицине.
9 сентября 1983 года В. Бураковский сделал вторую в СССР пересад
ку сердца, которая также не увенчалась успехом. И только в 1987 году,
когда в различных странах мира были сделаны уже тысячи успешных
пересадок сердца, профессор В. Шумаков с группой сотрудников осуще
ствил третью трансплантацию, о которой широко сообщалось в нашей
прессе и которая, как и вскоре последовавшая за ней четвертая, уже ока
зались успешными.
Ныне в возглавляемом академиком В. Шумаковым Институте транс
плантации органов и тканей в Москве активно проводятся клинико-эк
спериментальные исследования с целью скорейшей разработки и вне
дрения в клиническую практику надежных методов трансплантации
сердца человеку, при этом одновременно выполнены несколько успеш
ных трансплантаций этого органа. Однако в силу известных обстоя
тельств (связанных, прежде всего, с недостаточностью финансирования
научных исследований и здравоохранения), к сожалению, Россия зна
чительно отстает от развитых стран мира, где эти операции стали обы
денным явлением. Только недавно я получил письмо от своего колле
ги — лондонского профессора, который перенес несколько месяцев
назад сложнейшую операцию — пересадку комплекса «сердце-легкие»
и уже вернулся к активной работе...
Такое отставание тем более печально потому, что в начале пути
наши ученые уверенно лидировали в исследованиях по этому направле
нию. Так, говоря о пересадках сердца, нельзя не отдать дань уважения
докторам Н. Синицыну и В. Демихову. Синицын еще в 30-е годы нашего
столетия первым осуществил экспериментальную пересадку сердца у
лягушек. Пересаженное сердце жило около 5 суток. В дальнейшем.
Золотой век хирургии
129
совершенствуя технику опытов, горьковскому физиологу удалось про
длить жизнь лягушек с пересаженным сердцем до 6 месяцев.
В. Демпхов впервые разработал различные способы и варианты пе
ресадок сердца, комплекса «сердце-легкие» у собак. Оперированные
собаки жили после операции до 2.5 месяцев. Впоследствии он разра
ботал различные варианты трансплантации многих органов и даже
выполнил успешную пересадку головы шенка на шею взрослой соба
ки. Собака с двумя головами прожила 6 суток, фотоснимки ее появи
лись в газетах всего мира и свидетельствовали о том. что в недалеком
будущем можна будет принципиально пересаживать любой орган, если
будут найдены мошные средства подавления трансплантационного
иммунитета.
Фантазии превращаются в реальность
О пересадке органов можно рассказывать много. Этот научный «де
тектив» наполнен многочисленными сюжетными интригами, неожидан
ными развязками, тайнами, победами и. к сожалению, еше нередко и
поражениями. Однако фантазии постепенно превращаются в реальность
— врачи широко и успешно трансплантируют почки, сердце, рогови
цу. лоскуты кожи, фрагменты костей. Уже получены достаточно мош
ные средства борьбы с реакцией отторжения, появляются новые мето
ды пересадок фрагментов органов и даже клеточных колоний. Так,
недавно группа хирургов из медицинского колледжа в японском горо
де Асахигаве под руководством профессора М. Мито впервые в мире
осуществила успешную пересадку печеночных клеток больного в его же
селезенку с целью их размножения и создания «второй» печени, взяв
шей на себя функцию первичного органа, пораженного циррозом. Спе
циальные исследования показали, что пересаженные клетки печени раз
множаются в селезенке с сохранением их функции.
Специалисты считают, что недалек и тот день, когда ученые научат
ся «наводить» искусственную толерантность и организм перестанет от
торгать пересаженные органы. Программы таких исследований суще
ствуют сейчас в США. Англии. Франции. Германии. Швеции, под
подобные проекты отпускается шедрое финансирование (достаточно
сказать, что научный комитет НАТО недавно объявил конкурс на по
лучение грантов по этой проблеме и финансировал его 2 миллионами
долларов). Другое ожидание успеха связано с международной организа
цией подбора доноров по соответствующим антигенам — для этого со
здаются банки органов, в которых обеспечивается длительное хранение
органов, годных для трансплантации с подробным их типированием.
130
Гпаша седьмая
Соответствующие компьютерные программы находят реципиентов для
этих органов, а специальные самолеты в короткий срок доставляют их
в тот госпиталь, где планируется операция. Такой банк в рамках Евро
пейского сообщества уже несколько лет существует в Страссбурге.
На последнем Всемирном конгрессе трансплантологов лауреат Но
белевской премии Питер Медавар (тот. который расшифровал имму
нологическую природу несовместимости) сказал: «Суть состоит в том,
что героические события сегодня есть часть ординарной медицинской
помощи завтра». Можно только добавить, что с каждым днем их ста
новится все больше и больше...
Плодотворный союз
Развитие научной и технической мысли не только открывает новые
неизвестные ранее методы лечения болезней, но и возрождает давние
эмпирические способы врачевания, привносит в них дух обновления,
связанный с познанием механизмов их действия на живой организм.
И как следствие этого, обретая «второе дыхание», эти методы усовер
шенствуются, сфера применения расширяется, из частных отдельных
случаев использования их развивается новое эффективное лечебное на
правление.
Так, произошло с гипербарической оксигенацией — методом лече
ния различных болезней в барокамере кислородом под повышенным
давлением. Широкое применение этого метода в лечебной практике по
зволило спасти множество человеческих жизней при таких смертельно
опасных заболеваниях, как газовая гангрена, столбняк, стафилококко
вая пневмония. Благодаря барокамере, многие женщины с пороками
сердца ощутили радость и счастье материнства. Значительно вырос
процент благополучных исходов при операциях на сердце для замены
клапанов. Сформировалась новая отрасль здравоохранения — гиперба-
рическая медицина.
Истоки этой науки были заложены в 1662 году, когда английский
врач В. Хеншоу впервые решил попробовать лечить больных с заболе
ваниями легких и желудка в деревянной герметичной камере, изменяя
в ней атмосферное давление. Воздух в камеру накачивался мехами от
церковного органа. Однако камера Хеншоу оказалась лишь кратковре
менным эпизодом в использовании повышенного давления воздуха.
Планомерное развитие гипербарической медицины началось только с
середины XIX столетия, когда три французских врача Ж. Юно, М. Та-
барье и Р. Праваз стали в своей практике широко применять терапию
сжатым, воздухом. В 1834 году Юно создал барокамеру, сделанную из;
Золотой век хирургии 131
меди в виде шара. Спустя два года Праваз описал действие «лечебных
ванн со сжатым воздухом». В камере Юно размешалось одновременно
12 человек. Там лечили больных туберкулезом, рахитом, анемией, не
вритами и другими самыми разнообразными болезнями. В 1840 году
Табарье открыл в городе Монпелье «пневматический центр», и к 60-м
годам XIX века барокамеры вслед за Францией появились в Швеции,
Германии. Англии. Бельгии. США и России. В 1869 году в Петербурге
доктор А. Смирнов основал «пневматическую лечебницу». Она распо
лагала двумя барокамерами, сделанными из железа (каждая на 4 чело
века). и одной «каменной», состоящей из двух комнат и вмешаюшей
10 человек. Лечили больных в основном с хроническими поражения
ми верхних дыхательных путей и легких. К 1876 году в России насчи
тывалось уже 9 действующих барокамер.
Интерес врачей к гипербарической медицине все более возрастал с
развитием технической мысли. До 30-х годов XX века для лечебных це
лей использовали только сжатый воздух, и лишь во второй половине
нашего столетия, когда были открыты простые и дешевые способы по
лучения кислорода, произошло фактическое становление гипербаричес
кой оксигенации (ГБО) как современного вида лечения. 1956 год явля
ется точкой отсчета триумфального шествия ГБО по хирургическим
.клиникам мира. Именно в этом году были опубликованы результаты
разнообразных опытов на животных, проведенных голландским хирур
гом В. Борема в камере с повышенным давлением кислорода. Резуль
таты его экспериментов были настолько многообещающими, что уже
в 1960 году в Амстердаме была построена большая барооперационная,
где в том^Хе году в условиях ГБО Борема успешно выполнил первую в
мире операцию на человеческом сердце.
В нашей стране впервые в условиях клиники ГБО использовал
К. Раппопорт в 1958—1959 годах. В условиях повышенного давления
кислорода он успешно лечил больных с отравлением окисью углерода.
В 1965 году в клинике академика Н. Амосова была выполнена сложная
операция по устранению тяжелого порока сердца — пентады Фалло,
проведенная в барокамере.
Сеть лечебных барокамер и в СССР, и во всем мире стремительно
расширялась. Гипербарическая оксигенация вторгалась во все отрасли
медицины, но основное ее использование находило свое место в хи
рургии. В условиях ГБО появилась возможность проводить сложные
операции у тяжелых больных с пороками сердца, гипертонической
болезнью, множественной внутренней патологией.
...В сентябре 1981 года в Москве в гостинице «Космос» проходил
Международный конгресс по гипербарической медицине. В советской