Кветной И.М. От Гиппократа до Хьюмтрена
Подождите немного. Документ загружается.
112 Глава седьмая
В 1897 году приват-доцент Харьковского университета М. Кузнецов
провел четыре месяца в клинике Кохера. В своих «Письмах из-за гра
ницы» он рассказывал: «...Бернская хирургическая клиника по об
разцовому проведению асептики (соблюдению стерильности), особен
ностям материала, всестороннему исследованию больных и по ориги
нальности произведенных в ней операций и способов лечения ран может
представить для посещающего ее врача большой интерес... Большой ди
агностический талант, оригинальность и самостоятельность научных
воззрений, превосходные работы и исследования выделяют профессо
ра Кохера из числа виденных мной иностранных хирургов на особое
почетное место хирурга-мыслителя...»
Петербургский профессор А. Таубер, посетивший многие хирурги
ческие клиники разных стран мира, издал в 1893 году книгу «Современ
ные школы хирургии», которая до сих пор вызывает большой интерес и
является библиографической редкостью. В ней, анализируя свои впечат
ления от пребывания в клинике Кохера дважды (в 1882 и 1891 годах), он
так оценивает уровень мастерства швейцарского хирурга: «Кохер как
истый художник обладает духом творчества, поэтому при выполнении
даже самой типической операции он всегда вносит нечто свое, новое, не
лишенное практического значения. Прогрессивное направление в изу
чении патологических мер лечения, точное распознавание характера за
болевания и, наконец, искусное выполнение оперативных приемов —
суть те средства, которыми профессор Кохер достигает небывалого ус
пеха в клинической деятельности...»
На надгробной плите Теодора Кохера даты — 1841—1917. Он про
жил 76 лет. Из них 51 год преданно служил Хирургии.
В 1865 году Теодор заканчивает медицинский факультет Бернско
го университета и избирает хирургию делом своей жизни. После универ
ситета он стажируется в Цюрихе у знаменитого Т. Бильрота и в Берли
не у «некоронованного монарха немецких хирургов» Б. Лангенбека.
Первоклассные учителя воспитали первоклассного ученика, который
не только станет с ними в один ряд, но и превзойдет по своему уме
нию и славе педагогов. Возвратившись в Берн, он остался в нем на
всегда, неоднократно отвергая в течение всей своей жизни предло
жения руководить кафедрами в престижных университетах Европы.
С 1866 года он — доцент, а с 1872-го — профессор и директор хирур
гической клиники Берна.
Что же сделал Кохер в хирургии? Какие открытия и достижения по
зволили профессору С. Миротворцеву написать о Кохере: «Это был вир
туоз в полном смысле этого слова. У него было чему поучиться...»
Золотой век хирургии
т
Подобное описание всего того, что при
внес в хирургию Кохер, — тема отдельной
книги, но даже конспективное изложение
и простое перечисление этапов и вех его
творчества говорят о выдающемся вкладе
швейцарского хирурга в медицину.
Прежде всего Кохер известен как осно
воположник современной асептической хи
рургии. Он впервые разработал и предложил
эффективные способы стерилизации шов
ного материала и методы борьбы с микроба
ми во время операции, которые коренным
образом изменили стиль и принципы хирур
гии. Совместно с Э. Тавелем он издал «Лек
ции о хирургических инфекционных болез
нях» (1895), в которых подробно изложил и
значительно углубил учение об асептике.
Обладая блестящими знаниями анатомии и, будучи, талантливым
оператором, Кохер предложил ряд удобных и физиологически оправдан
ных хирургических доступов к печени, желчным путям, поджелудочной
и щитовидной железам, крупным суставам. Ему принадлежат известные
способы операций на двенадцатиперстной кишке, резекции (удаления)
желудка, оперативного лечения паховых грыж, вправления вывихов пле
ча, трепанации черепа, резекции языка, ампутации прямой кишки.
Изучая особенности огнестрельных ран, швейцарский хирург по
казал действие законов гидравлики при разрушении тканей в момент
прохождения через них ранящего снаряда. Кохер первым рекомендо
вал рассечение ран, введение в них асептических тампонов и стеклян
ных дренажей с последующим наложением вторичных швов. Эти ме
роприятия способствовали снижению числа гнойных осложнений и
ускоряли выздоровление больных. Кохер также изобрел несколько спе
циальных хирургических инструментов, названных теперь его именем
— щипцов, зажимов, крючков. Они и сегодня имеются в каждой опе
рационной и широко применятся при различных операциях.
Свои взгляды на медицину, огромный врачебный опыт Кохер из
ложил в своем «Учении о хирургических операциях». Эта книга до сих
пор является руководством к действию у многих хирургов, они черпа
ют оттуда знания не только об оперативной технике, но и зачитывают
ся увлекательным рассказом профессора об анатомо-физиологическом
обосновании того или иного способа операции.
114
Глава седьмая
Широта, глубина, добросовестность — три ипостаси Кохера. В гол
его смерти (1917) выдающийся немецкий хирург К. Гарре. ряд лет ра
ботавший у Кохера ассистентом, издал свои воспоминания. В них он
особо подчеркивает требование Кохера к любой научной проблеме в
его клинике. Она должна быть «...основательно, логически, прак
тически. экспериментально проработана и связана с новейшими дос
тижениями естествознания, а также внутренней медицины, патоло
гической анатомии, бактериологии и другими разделами нашей спе
циальности...».
Особое место в творчестве Кохера занимает изучение функций щи
товидной железы и разработка хирургических способов лечения тире-
отоксического зоба. Швейцария является эндемичным районом по
этому заболеванию — в воде ее горных рек не хватает йода. Это обсто
ятельство в конце XIX века приводило к большому числу тяжелого за
болевания населения страны базедовой болезнью. Хирурги пытались
удалять увеличенную щитовидную железу, но операции часто кончались,
летальным исходом.
Кохер счел своим гражданским и профессиональным долгом занять
ся жизненно важной проблемой. И добился успеха. Хирургу удалось
впервые показать, что полное удаление шитовидной железы ведет к не
минуемой гибели пациентов.
Он разработал принципиально новый метод резекции этого органа,
при котором часть железы обязательно остается для предупреждения воз
никновения смертельно опасной недостаточности ее функций. Кохер
собственноручно спас подобной операцией несколько тысяч человек, а
обшее число больных, которым и сейчас помогает его метод уже «не под
дается учету*.
В 1909 году первым среди хирургов Кохер был удостоен за это от
крытие Нобелевской премии. Профессор Т. Кохер издал более 130 на
учных трудов. Он был блестящим педагогом. Его руководство по
оперативной хирургии переиздавалось пять раз (1892—1907). было пе
реведено на многие языки, в том числе и на русский. Высочайшее хи
рургическое мастерство, большой педагогический дар и глубочайшая
скромность — три основных качества выдающегося швейцарского хи
рурга. Он был доктором «Ьопопз сайка» многих университетов мира. В
1896 году участвовал в работе XII Международного конгресса врачей в
Москве, где был избран почетным членом Русского хирургического
общества им. Н. Пирогова. Выражением всемирного признания заслуг
швейцарского хирурга еще до присуждения ему Нобелевской премии
явилось единодушное избрание Кохера Президентом I Международного
конгресса хирургов в 1905 году.
Золотой век хирургии
115
Вся его жизнь была наполнена трудом, творчеством, самоотдачей.
Без работы, без клиники, без помощи страждущим он не мыслил
ни дня своего существования. И так жил до конца — свою последнюю
операцию Кохер сделал за три дня до смерти ...
Он действительно был великим тружеником. Мечтал, верил и сде
лал все. что мог, чтобы хирургия могла творить чудеса.
Прошло немногим более 50 лет. И сеголня мечта Кохера становит
ся явью...
Горельеф в Валенсийском соборе
Возможности медицины не безграничны, но пересадка органов зри
мо демонстрирует не только величие хирургической техники, но и те
перспективы, которые открываются при союзе терапии, хирургии и фун
даментальных медико-биологических дисциплин. Ежегодно в мире уми
рает около миллиона человек, спасти которых могла только трансплан
тация органов. Другие средства и методы лечения для них невозможны...
Теплое Средиземное море омывает берега полуострова, на котором
во II веке до нашей эры древние римляне основали город — Валенсию.
Сегодня Валенсия — один из красивейших больших городов Испании.
Валенсийды. как и все их соотечественники, чтут свою историю и куль
туру. Им действительно есть чем гордиться — Валенсия богата древни
ми памятниками, среди которых предмет особой заботы и любви мест
ных жителей.— знаменитый Валенсийский собор. Туристы со всех
концов свеТатюсешают удивительный памятник архитектуры, воздвиг
нутый в конце XIII — начале XIV века, и всем им гид обязательно по
казывает деревянный горельеф с изображением святых братьев Космы
и Дамиана — арабских врачей, которые, по свидетельству сохранившихся
кафедральных хроник, еще в III веке нашей эры совершили пересадку
ноги. Удалив пораженную гангреной конечность у знатного римлянина,
они заменили ее здоровой ногой раба. Сейчас невозможно судить об ус
пехе операции, проведенной в те давние дни, но даже сама попытка та
кого (особенно для того времени) смелого и неординарного подхода к
лечению болезней говорит о широте мышления и хирургическом искус
стве Древнего Рима. Профессор медицины университета в Малаге (Ис
пания) Хосе Ривас Торрес в одном из своих выступлений сказал, что
Деревянный горельеф в Валенсии — «историческое свидетельство о
фантастических успехах медицины, достигнутых уже много веков назад».
Однако братьям Косме и Дамиану все же не может принадлежать
честь быть первыми хирургами, осуществившими трансплантацию ор
унов. Еше в древнеегипетском медицинском трактате «Папирус Эбере»,
116 Глава седьмая
созданном примерно за 1500 лет до нашей эры, описываются успели
ные пересадки кожи с одного участка тела на другой для закрытия зи|
яющей раны или косметического устранения дефекта. |
В древнеиндийских Ведах также можно найти описание попыток
пересадки кожи. Члены индийской касты гончаров применяли свобод
ную пересадку кожи для замещения дефектов носа в X веке. Источни
ком кожи для замещения дефектов служили ягодицы. Не зная анато
мии, но заметив, что ягодичные мышцы обильно кровоснабжаются.
древние индийцы интуитивно использовали это для успеха пересадки.
Тот участок кожи на ягодице, откуда планировали взять трансплантат,
предварительно били деревянной туфлей до тех пор, пока он не распу
хал от переполнения кровью, затем вырезали из этого места лоскут
кожи, накладывали его на рану и закрепляли специальным клеем, ре
цепт приготовления которого в индийских текстах не приводится. По-
видимому. он безвозвратно утерян.
После древнеримских пересадок идея трансплантации была надол
го отброшена. Древний Рим с его расцветом науки и культуры пал. На
ступил многовековой мрачный период инквизиции. Ранняя христиан
ская церковь отрицала хирургию и медицину вообще, запрещала
производить вскрытия умерших из-за «отвращения церкви к пролитой
крови». Только в эпоху Ренессанса хирурги вновь заговорили о пере
садке органов.
В XVI веке сицилийский врач Бранка решил воспользоваться све
дениями об успешной пересадке кожи индусами, но оказался менее
удачливым. В 1503 году он пытался пересадить кожу слуге для рекон
струкции носа хозяина, но потерпел неудачу. Его соотечественник —
всемирно известный хирург и анатом из Болоньи Гаспар Тагликоцци в
то же время считал возможном использовать мышцы лица одного че
ловека для восстановления носа другого. Он сделал много безуспеш
ных попыток подобных операций и отказался от своей идеи со слова
ми: «Исключительный характер индивида полностью отклоняет нас от
попытки осуществления этой работы на другом человеке». Для восста
новления формы носа Тагликоцци стал использовать лоскут кожи вер
хней конечности, взятый у того же пациента. Эта, оказавшаяся успеш
ной. методика прославила хирурга из Болоньи, и к нему стали стекаться
больные из разных стран. До сих пор способ, разработанный Тагликоц-
ци. применяется при пластике носа и описывается в учебниках по хи
рургии как «итальянский метод». *
Однако, как это нередко бывает со знаменитыми людьми, вокруя
имени Тагликоцци стали возникать всякие домыслы и невероятные слу|
хи. Некоторые писатели того времени (даже знаменитый Вольтер), 11
Золотой век хирургии
117
сожалению, провозгласили итальянского хирурга автором «симпатичес
кого носа» — термина, используемого литераторами применительно к
носу, пересаженному от раба к свободному человеку. Считалось, что
нос сохраняется только в течение жизни раба-донора, а в момент его
смерти отпадает. Так что с момента пересадки человек, получивший нос.
должен был беречь жизнь раба, чтобы сохранить свой новый нос жиз
неспособным. А поскольку в те времена операции проводились в не
стерильных условиях и отсечение носа сопровождалось сильным кро
вотечением, то рабы очень быстро умирали, и отторжение чужого носа
связывалось, конечно, с этой мифической причиной.
Тагликоцци не имел никакого отношения к этой, даже для XVI века,
сумасбродной идее, но люди во все времена верят сплетням и слухам
тем скорее, чем они более невероятны...
Идея пересадок органов и тканей была так заманчива и многообе
щающа. что не давала покоя не только врачам, но и знахарям, которые
в XIX веке вдруг «заболели» желанием создать «чудесную мазь», кото
рая была бы способна приживлять ткани. В 1804 году итальянскдй
физиолог Бароньо описал знахарку по имени Гамба Курта, которая для
того, чтобы убедить людей в эффективности своих мазей, отрезала на
глазах у толпы кусок кожи со своего бедра и, помахав им в воздухе,
прикладывала на прежнее место, смазывала своей мазью и забинтовы
вала. На следующий день люди, присутствовавшие при вчерашней
процедуре, могли убедиться, что кусочек кожи прижился.
Бароньо/шисывает и другой случай, когда в деревне Роваро он сам
присутствовал при продаже другим знахарем так называемой «мази
французской армии». Отрезав большой кусок кожи со своего предпле
чья вместе с частью подлежащей мышцы, знахарь поместил его на то
же место и смазал своей мазью. Через 8 дней он собрал людей и пока
зал им. что рубец от раны почти незаметен.
Бароньо был так изумлен этими наблюдениями, что в том же
1804 году сам произвел первую экспериментальную трансплантацию —
осуществил пересадку кожи у овцы. Опыты Бароньо послужили нача
лом развития активных исследований по экспериментальному изуче
нию пересадки органов и тканей. Очень большой вклад в трансплан
тологию внес французский ученый Пауль Берт. Он был разносторонне
развитым человеком. Имея три (!) высших образования (инженерное,
юридическое и медицинское), Берт со студенческой скамьи увлекался
возможностью пересадок органов, посвятил этому свою жизнь и дос
тиг больших успехов, обогатив медицину экспериментальными откры
тиями, которые впоследствии послужили основой для успешной раз
работки многих проблем клинической трансплантологии.
118 Глава седьмая
Избрав пересадку тканей у животных темой своей докторской ди<Я
сертации, Берт не просто защитил ее, а получил за эту работу премию
Французской академии наук в области экспериментальной физиологии.
Он был любимым учеником знаменитого Клода Бернара, автора тео
рии гомеостаза (поддержания постоянства внутренней среды организ
ма), и достойно продолжил дело своего учителя, став его преемником
на кафедре общей физиологии Сорбонны.
Берт скептически относился к опытам Бароньо, так как не полу
чил положительных результатов при их повторении. Ссылаясь на бе
зуспешность таких же попыток, предпринятых зарубежными учены
ми, Берт достаточно язвительно приводит ироничное мнение одного
из них — англичанина Р. Висмана о том, что успех миланского хирур
га объясняется итальянским климатом. Разноречивость результатов в
опытах многих исследователей объясняется тем, что в то время — на
заре развития транспланталогии как науки ученые не уделяли прин
ципиального внимания важному (а как это известно сейчас) определя
ющему успех пересадок факту: от кого и кому трансплантируется орган
или ткань.
Если ткань пересаживается в пределах одного организма (например,
кожа — с одного места на другое) — успех обеспечен. Такая пересадка
называется аутогенной. Если пересадка осуществляется между разны
ми животными одного вида — она называется аллогенной (от греч.
аИоз — другой). И наконец, если трансплантат пересаживается особям
другого биологического вида — такая операция называется ксеноген-
ной (от греч. хепоз — чужой).
При аллогенной и ксеногенной трансплантации успех операции со
мнителен. Трансплантат обязательно отторгнется, при ксенотрансплан-
тации — быстрее, при аллотрансплантации медленнее. Но тогда этого
не знали и неудачи объясняли плохой хирургической техникой.
Такого же взгляда придерживался ученый, который доведет до со
вершенства технику пересадки органов. Он разработает метод сосуди
стого шва, что явится принципиально новой точкой отсчета в хирур
гии вообще и трансплантологии в частности. Благодаря своему
высокому мастерству, этот же ученый поймет, что механизмы оттор
жения трансплантата лежат гораздо глубже, чем тщательность выпол
нения хирургической операции. Он разочаруется в хирургии, уйдет в
другую область исследований и там добьется новых выдающихся успе
хов. Расстанется с трансплантацией навсегда, но, «хлопнув дверью»,
заставит ученых искать — где же «зарыта собака», которая так твердо
стережет тайну приживления. Имя этого человека — Алексис Каррель...
Золотой век хирургии 119
Чудесный шов
Алексис Каррель
Именно А. Каррель, еще будучи студен-
том-медиком, впервые решил, что если тща
тельно соединить сосуды пересаженного
органа с соответствующими ему сосудами в
теле реципиента, то орган, хорошо снабжа
ющийся кровью, обязательно приживется.
Эта заманчивая цель добиться того, чего
не смогли сделать другие, влекла Карреля
вперед. Фанатическое упрямство, воля и
мастерство хирурга обеспечили успех. В
1905 году 32-летний Каррель, работая в Чи
кагском университете, совершил чудо —
впервые в мире успешно произвел ауто
трансплантацию конечности у собаки, ис
пользуя оригинальную, разработанную им
надежную методику сшивания кровеносных сосудов. В чем же заклю
чается метод Карреля? Вот как описывает его свидетель — хирург из
Джортаунского университета Г. Хафнагель: «По окружности сшивае
мого сосуда накладывали три шва на разном расстоянии, примерно в
120° друг от друга. Натягивая нити от двух швов, Каррель превращал
одну треть окружности сосуда в прямую линию и сшивал каждый сег
мент поочередно, меняя натяжение по кругу и таким образом соеди
няя концы-артерии».
Действительно, «все гениальное — просто». Метод Карреля совер
шил переворот в хирургии. Он спас тысячи солдатских жизней во вре
мя первой мировой войны. До сих пор этот метод является основным
при сшивании сосудов. Без него хирургия остановилась бы в своем
развитии, а пересадка органов осталась бы в истории медицины не
больше чем забавой и фантазией. Так, Алексис Каррель открыл меди
цине путь в будущее, а пересадку органов сделал технически осуще
ствимой.
В 1912 году Каррель получил Нобелевскую премию и продолжал
активно отрабатывать технику трансплантации различных органов. Он
пересаживал почки собакам, однако результаты оказывались отрица
тельными. Каррель тщательно анализирует технику операций, усовер
шенствует ее, сосудистый шов, накладываемый им, безупречен, сте
рильность соблюдается тщательно, однако... Через 15-20 дней орган
отторгается.
120
Глава седьмая
щ
Неудачи не могут поколебать Карреля, его веру во всемогущество
хирургии. Он ставит десятки, сотни опытов, находит новые приемы пе
ресадки сразу двух почек в целом, в виде единого комплекса, вместе с
отрезком аорты и нижней полой вены. Он переходит в опытах с собак
на кошек, но результаты те же: ни одного случая приживления дольше
12-15 дней. В чем же дело? Ученый грешит на инфекцию. Проводится
предварительная стерилизация места операции, орган пересаживается
немедленно после изъятия, предварительно сохраняется в питательных
средах. Ничего не помогает. Наступает отторжение. И Каррель вынуж
ден признать: причина отторжения не в хирургической технике.
Потрясенный этим, он бросает хирургию, уходит из клинической
медицины, уезжает к себе на родину — во Францию и начинает зани
маться экспериментальной биологией. Через несколько лет имя Кар
реля опять становится знаменитым — он разработал искусственную пи
тательную среду для клеток и метод их длительного культивирования
вне организма. Теперь ученый бредит новой идеей: изолировать клет
ки человеческого сердца, создать им условия для жизни и роста в ис
кусственной среде и воссоздать в экспериментальных условиях весь
орган для замены больного сердца в организме человека.
Эта идея хороша для фантастического романа. Современные био
логи к медики понимают всю многообразную сложность этого начина
ния. В сердце так много типов клеток, к тому же различного происхож
дения (мышечных, нервннх. соединительнотканых, эндокринных),
выполняющих разные функции, что создать, вырастить и заставить
работать такой ансамбль в искусственных условиях пока совершенно
невозможно.
Алексис Каррель был счастлив и несчастен одновременно. Счаст
лив оттого,' что обогатил медииину яркими открытиями и навсегда
вошел в ее историю. Несчастен, потому что не сбылись его мечты —
заменять пораженные органы и тем самым сделать человека практичес
ки бессмертным. Каррель не принес человечеству бессмертие, по сво
им «чудесным швом» он избавил людей от смерти во многих случаях,
открыл исследователям путь к будущим успехам в хирургии, трансплан-
талогии, заставил ученых искать причину отторжения пересаженных
органов. И они ее нашли...
▲така на иммунитет
Молодой венский хирург Эмиль Холман тоже занимался трансплан
тацией. В 1923 году, пересаживая детям на пораженные ожогом поверх
ности по 150-170 маленьких кусочков кожи, взятой от доноров, он
Золотой век хирургии
121
заметил удивительные явления. Пересаженные кусочки кожи времен
но приживали и способствовали регенерации собственного кожного
покрова. Но при повторных пересадках самочувствие детей ухудша
лось: у них поднималась температура и появлялась сыпь на всем теле.
Холман хорошо знал медицину и. размышляя над этим фактом, вспом
нил об экспериментах русского микробиолога Николая Чистовича,
который в 1898 году, работая у великого Мечникова в Пастеровском
институте в Париже, впервые доказал, что введение животным под
кожу в кровь чужеродных белковых вешеств вызывает появление в их
крови своих специфических белков — антител. При этом внешние-
признаки такой реакции, получившей название иммунизации, совпа
дают с явлениями, замеченными Холманом.
Тогда Холман начал целенаправленно подбирать доноров для пере
садки, тщательно протоколировал свои операции и на большом количе
стве наблюдений показал, что, если для повторной пересадки использо
валась кожа прежнего донора, то кожные лоскуты отторгались вдвое
быстрее первых. В том случае, когда для повторной трансплантации ис
пользовалась кожа нового донора, отторжение наступало в два раза
медленнее.
Если бы Эмиль Холман в те дни не просто предположил, что «каж
дая группа трансплантатов вызывает появление своих собственных ан
тител, которые ответственны за последующее исчезновение пересажен
ной кожи», а пошел дальше и, забыв на какое-то время свою любимую
хирургию, занялся экспериментальной иммунологией, он смог бы стать
первооткрывателем иммунной природы несовместимости тканей! В
1975 году он пишет: «Какую блистательную возможность мы упустили!»
Через 20 лет после Холмана шанс прийти к финалу первым не упустил
Питер Медавар...
Поиск эффективных методов пересадки кожи английские врачи
Питер Медавар и Томас Гибсон начали во время второй мировой вой
ны, когда тысячи раненых нуждались в таких операциях. Медавар. обес
печивающий экспериментальную и теоретическую часть исследований;
начал с повторения опытов Холмана и действительно убедился в том,
что трансплантат, взятый им повторно у одного и того же донора, от
торгается гораздо быстрее, чем первично пересаженный кусочек кожи.
Будучи иммунологом, Медавар сразу же понял то, к чему Холман при
шел после многих раздумий — первичный трансплантат служит анти
геном (чужеродным фактором) для организма. После серии многочис
ленных разнообразных опытов и наблюдений Медавар определил специ
фичность иммунизации и убедительно показал на микроскопических
препаратах иммунную природу отторжения. В 1944 году появилась