Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

Прогноз. При 1 и II степени эмболии и адекватном лечении прогноз бла-

гоприятный, при III и особенно IV степени летальность крайне высокая,

так как адекватная помощь, как правило, запаздывает. У некоторых боль-

ных полного расплавления тромбов не происходит, сохраняется остаточная

обтурация артерий малого круга кровообращения. У этих больных спустя

месяцы или даже годы после эпизода тромбоэмболии легочной артерии по-

являются одышка и "необъяснимая" легочная гипертензия с явлениями пра-

вожелудочковой недостаточности.

Глава 20 ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

Начальным звеном лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры. Различа-

ют поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Первые собирают лимфу из кожи и под-

кожной клетчатки, вторые — из подлежащих тканей. Поверхностные лимфатические сосуды

верхней конечности расположены по ходу подкожных вен, глубокие — по ходу магистральных

артерий и вен. Первые вливаются в лимфатические узлы локтевого сгиба и подмышечные лим-

фатические узлы, вторые — в подмышечные лимфатические узлы.

Поверхностные лимфатические сосуды нижней конечности следуют по ходу большой и ма-

лой подкожных вен и несут лимфу в основном в поверхностные и глубокие паховые лимфатиче-

ские узлы. Глубокие лимфатические узлы располагаются по ходу магистральных сосудов голени

и бедра, впадают в подколенные и глубокие паховые узлы.

Через сеть лимфатических сплетений лимфа из глубоких лимфатических узлов попадает в

поясничные лимфатические узлы, образующие правый и левый лимфатические стволы. По-

следние несколько выше сливаются вместе и образуют с лимфатическими сосудами брюшной

полости грудной лимфатический проток.

Лимфатические сосуды имеют адвентицию, мышечный слой представлен мышечными эле-

ментами, способными сокращаться и продвигать лимфу в проксимальном направлении. Инти-

ма очень тонкая, снабжена клапанами. Лимфатические сосуды имеют симпатическую иннер-

вацию, способны стимулировать сокращения, а при неблагоприятных условиях спазмиро-

ваться.

Интерстициальная жидкость, богатая белками, возвращается в лимфатические капилляры

и лимфатические сосуды. Лимфатические узлы паховой и подмышечной областей представля-

ют первый иммунологический барьер, осуществляют фильтрационную функцию. В лимфати-

ческих капиллярах давление очень низкое (0—3 мм водн. ст.). В крупных лимфатических сосу-

дах, благодаря наличию клапанов и продвижению лимфы в центростремительном направле-

нии, давление повышается до 20 мм водн. ст.

20.1. Заболевания лимфатических сосудов

20.1.1. Лимфедема

Наиболее клинически значимым заболеванием лимфатических сосудов

является лимфедема. Различают первичную и вторичную формы болезни.

Первичная лимфедема в 6 % является наследственной (синдромы Нонне—

Милроя и Мейжа), в 94 % — спорадической, обусловленной гипоплазией или

аплазией лимфатических сосудов. При вторичной лимфедеме причиной на-

рушения оттока лимфы являются воспаление, травма, хирургические опера-

тивные вмешательства, связанные с повреждением или удалением лимфати-

ческих узлов. Лимфедема конечности наиболее выражена в случаях, когда за-

труднение лимфооттока сочетается с нарушением оттока венозной крови

(экстирпация подмышечных и паховых лимфатических узлов, облучение их

по поводу рака молочной железы или меланомы нижних конечностей).

Первичная лимфедема в 90% случаев поражает женщин в воз-

600

расте до 35 лет (80 % — до 18-летнего возраста). Разрешающим фактором,

после которого симптомы лимфедемы быстро нарастают, является беремен-

ность или травма. Патоморфологическим субстратом лимфедемы является

аплазия, гипоплазия лимфатических узлов или подкожная лимфангиэкта-

зия, возникающая вследствие нарушения оттока лимфы в паховых лимфа-

тических узлах или нарушения сообщения между подкожной и забрюшин-

ной лимфатической системой.

Клиническая картина и дифференциальный диагноз. Первичная лимфедема

конечностей начинается со стопы, проявляется плотным безболезненным

отеком пальцев, тыльной поверхности стопы и голеностопного сустава. Ок-

раска кожи не изменяется. В поздней стадии развития болезни отек распро-

страняется на голень и бедро, делает их похожими на колонны. Отечные тка-

ни в последующем образуют складки с углублениями в области суставов, воз-

никает слоновость конечности. Однако складчатость на тыле стопы при лим-

федеме отсутствует, а кожа имеет вид апельсиновой корки. Первичную лим-

федему необходимо дифференцировать от липедемы, которая обычно сим-

метрично поражает только голени, не распространяясь на стопы (отечная ко-

жа голеней становится похожей на краги). Следует также отличать отеки, свя-

занные с постфлебитическим синдромом, заболеваниями сердца, почек.

Вторичная лимфедема обычно начинается с проксимальных от-

делов конечностей, сразу ниже места повреждения лимфатических узлов на

плече или бедре, и только со временем спускается на периферические отде-

лы конечности. Распознать болезнь помогает анамнез и данные осмотра.

Лимфедема независимо от причины часто осложняется рожистым воспа-

лением, которое вызывает облитерацию оставшихся лимфатических сосу-

дов, ухудшает течение болезни, создает опасность появления флегмоны.

Иногда наблюдаются лимфатические свищи в межпальцевых промежутках,

гиперкератоз кожи пальцев. В позднем периоде может появиться лимфан-

гиосаркома, особенно при вторичной лимфедеме.

Лечение. Для лечения лимфедемы предложено много способов. Консер-

вативное лечение показано в начальной стадии развития болезни. Рекомен-

дуется спать на кровати с приподнятым ножным концом; днем бинтовать

ноги эластичными бинтами или носить специально подобранные сдавли-

вающие конечности эластичные чулки. Рекомендуется периодически делать

массаж ног от периферии к центру или пневматический компрессионный

массаж, ограничить прием жидкости. В ряде случаев показано применение

диуретических препаратов, физиотерапевтического и бальнеологического

лечения. Для профилактики рожистого воспаления необходимо тщательно

соблюдать гигиену ног, своевременно лечить опрелость между пальцами и

грибковые заболевания, не травмировать кожные покровы.

Хирургическое лечение показано в поздней стадии развития болезни. Цель

операции заключается в сохранении функционально полноценной конеч-

ности, а не только в косметическом эффекте. В настоящее время применя-

ют: 1) операции для улучшения оттока лимфы из пораженной конечности;

2) частичное иссечение грубо измененной кожи и подкожной клетчатки с

последующей пластикой раны.

Для улучшения оттока лимфы производят операцию Томпсона — пере-

мещение длинного, лишенного эпидермиса кожного лоскута (кутис-субку-

тис) в субфасциальное мышечное пространство на протяжении всей конеч-

ности. Полагают, что поверхностные лимфатические сосуды при этой бо-

лезни сохраняют проходимость и способны создать условия для оттока лим-

фы из субфасциального пространства и мышечной ткани. В 80 % случаев

эта операция дает позитивный результат.

601

С появлением микрохирургической техники открылась возможность для

улучшения оттока лимфы с помощью реконструктивных операций на лим-

фатических сосудах и узлах. Используют два вида операций — создание ана-

стомоза между лимфатическим узлом и близко расположенной ветвью под-

кожной вены либо создание нескольких прямых лимфовенозных микроана-

стомозов между магистральными лимфатическими сосудами медиального

коллектора и ветвями большой подкожной вены. Результаты операции рас-

ценивают как ободряющие. У ряда больных удается получить заметное улуч-

шение, уменьшение степени лимфостаза.

Для уменьшения объема конечности полностью или частично иссекают

кожу, фиброзно-измененную подкожную клетчатку и фасцию. После иссе-

чения подкожной клетчатки свободные лоскуты кожи реплантируют. Опе-

рацию выполняют поэтапно. Часто используют продольные разрезы на

внутренней поверхности голени, иссекают измененную подкожную клет-

чатку и избыток кожи на половине окружности голени. Рану зашивают. Че-

рез некоторое время аналогичную операцию производят на наружной по-

верхности голени. С помощью этой операции часто удается получить хоро-

ший функциональный и косметический результат.

20.1.2. Лимфангиомы

Лимфангиомы являются врожденными пороками лимфатических сосу-

дов. Они становятся заметными уже в раннем детском возрасте, растут мед-

ленно, встречаются редко. По структуре различают капиллярные, каверноз-

ные и кистозные лимфангиомы.

Капиллярные лимфангиомы поражают кожу конечностей, со-

стоят из расширенных лимфатических капилляров, выстланных изнутри эн-

дотелием. По внешнему виду они представляют собой мелкие бледные узел-

ки со стекловидной поверхностью. Кожа в зоне расположения лимфангио-

мы имеет вид апельсиновой корки.

Кавернозные лимфангиомы состоят из расширенных лимфати-

ческих капилляров и беспорядочно расположенных полостей, выстланных

эндотелием и заполненных лимфой. Опухоль прорастает всю толщу кожи,

фасцию, мышцы и кости. Наиболее частая локализация — кисти и предпле-

чья. Кожа над лимфангиомой истончена, покрыта прозрачными пузырька-

ми. Опухоль, легко сжимаемая, достигает значительных размеров, обезобра-

живает пораженный сегмент конечности.

Кистозная лимфангиома представляет собой флюктуирующую,

эластической консистенции опухоль, состоящую из множества полостей,

заполненных желтоватой жидкостью. Опухоль располагается чаще в подмы-

шечной области, на шее и других частях тела.

Осложнения. При повреждении кожи наблюдается истечение лим-

фы иногда с образованием лимфатического свища. При инфицировании в

зоне расположения опухоли нередко развивается флегмона, рожистое вос-

паление.

Лечение. Обычно прибегают к иссечению опухоли. При обширных диф-

фузных опухолях применяют склеротерапию, электрокоагуляцию, близко-

фокусную рентгенотерапию, при глубоком расположении вблизи крупных

сосудов и нервов нередко производят частичное иссечение опухоли. Воз-

можно развитие лимфосаркомы. Злокачественные опухоли в большинстве

случаев дают метастазы в лимфатические узлы и в той или иной степени

препятствуют оттоку лимфы.

602

Глава 21. ТОНКАЯ КИШКА

Тонкая кишка начинается от привратника желудка и доходит до слепой кишки, имея длину

5—6 м и диаметр 2,5—4 см. В ней выделяют двенадцатиперстную, тощую и подвздошную

кишку.

Тощая и подвздошная кишка располагаются интраперитонеально, имеют длинную бры-

жейку, фиксирующую их к задней стенке живота.

Слизистая оболочка тонкой кишки покрыта многослойным цилиндрическим эпителием,

имеет множество ворсин, увеличивающих ее всасывательную поверхность. Слизистая оболочка

собрана в поперечные (керкринговы) складки, придающие ей характерный вид. Тонкая кишка

имеет хорошо выраженный мышечный слой, обеспечивающий ее моторно-эвакуаторную

функцию.

Артериальное кровоснабжение кишки осуществляют интестинальные ветви верхней брыже-

ечной артерии, широко анастомозирующие между собой и образующие аркады первого, вто-

рого и третьего порядка. Отток крови происходит через вены, сопровождающие одноименные

артерии и впадающие в верхнюю брыжеечную вену, участвующую в формировании воротной

вены.

Отток лимфы происходит по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфатические узлы,

расположенные у стенки кишки, далее в лимфатические узлы корня брыжейки.

Иннервация тощей и подвздошной кишки осуществляется из верхнего брыжеечного спле-

тения, в формировании которого принимают участие симпатические и парасимпатические

нервы.

Функции тонкой кишки: секреторная, эндокринная, моторная, всасывательная, выделитель-

ная и иммунокомпетентная. Слизистая оболочка тонкой кишки секретирует в сутки около

1,5—2 л сока, содержащего дисахаридазы, пептидазу, энтерокиназу, щелочную фосфатазу, нук-

леазу, катепсины, липазу, участвующие в расщеплении пищевого химуса до моносахаридов,

жирных кислот и аминокислот. Эти конечные продукты переваривания пищи всасываются

ворсинками слизистой оболочки вместе с водой (до 8,5 л/с) и электролитами. Кроме того, в

тощей кишке всасываются жирорастворимые витамины, железо, цинк, кальций, фолаты, а в

подвздошной — кобаламин (витамин В

) и желчные кислоты. Последние участвуют в энтеро-

гепатической циркуляции. Продвижение пищевого химуса по кишке осуществляется благодаря

сокращению мышц кишечной стенки, через которую в просвет кишки могут выделяться соли

и некоторые органические вещества. Тонкая кишка секретирует ряд гормонов: секретин, холе-

цистокпнин, соматостатин, вазоинтестинальный пептид (VIP), мотилин, гастрин, гастроинги-

бирующий полипептид (GIP) и другие, участвующие в регуляции многочисленных функций

органов пищеварительной системы.

Структурной основой иммунной системы слизистых оболочек является лимфоидная ткань,

ассоциированная со слизистыми оболочками (MALT), в том числе и тонкой кишки. В этой

системе выделяют индуктивные и эффекторные зоны. К. индуктивной зоне относят пейеровы

бляшки, где происходит презентация антигена, откуда антигенпрезентирующие клетки и анти-

ген-реактивные Т- и В-лимфоциты поступают в лимфоциркуляцию, а затем — в кровь. Из кро-

ви они мигрируют в собственную пластинку слизистой оболочки (эффекторный отдел). Им-

мунные реакции опосредуются иммуноглобулином А.

Классификация хирургических заболеваний тонкой кишки

I. Аномалии развития

П. Дивертикулы

III. Нарушения кровообращения (острые и хронические)

IV. Воспалительные заболевания

V. Непроходимость кишечника

VI. Опухоли

а) доброкачественные

б) злокачественные

VII. Травмы

VIII. Свищи

IX. Последствия хирургического лечения (синдром "короткой кишки")

603

21.1. Аномалии и пороки развития

Аномалии развития тонкой кишки являются следствием различных на-

рушений эмбриогенеза. Условно можно выделить следующие группы: 1) по-

роки развития кишечной трубки; 2) пороки развития стенки кишки; 3) на-

рушения обратного развития желточного протока; 4) нарушения вращения

(поворота) кишечника. Аномалии развития тонкой кишки наблюдают у 1 на

2500—3000 родившихся детей.

Наиболее частыми пороками развития кишечной трубки являются сте-

нозы и атрезии, которые в 95—96 % случаев локализуются в области двена-

дцатиперстной и тонкой кишки (1 на 350—5000 живых новорожденных).

При стенозе просвет кишки, как правило, весьма значительно сужен,

но всегда сохранен. При атрезии он вовсе отсутствует на большем или

меньшем протяжении, и тогда кишка на этом участке имеет вид фиброзного

тяжа. Стенозы и атрезии бывают единичными и множественными, а также

мембранозными (с отверстием в центре мембраны и без него).

К порокам развития стенки кишки относят нейрогенный илеус, при ко-

тором просвет кишки сохранен на всем протяжении. Сущность страдания

заключается в отсутствии или аномальном развитии парасимпатических

нервных сплетений в одном из сегментов тонкой кишки. Вследствие этого

участок кишки не перистальтирует, спазмирован и становится препятстви-

ем для прохождения кишечного содержимого.

Пороки 1-й и 2-й групп проявляются симптомами кишечной непроходи-

мости в первые дни жизни ребенка и требуют выполнения срочного хирур-

гического вмешательства, направленного на восстановление нормального

пассажа химуса по кишке.

Желточный проток на ранних этапах эмбриогенеза соединяет кишечную

трубку с желточным мешком. В норме к 3-му месяцу развития плода жел-

точный проток облитерируется и кишечник теряет связь с пупком. В резуль-

тате нарушений обратного развития желточного протока ребенок может ро-

диться с различными пороками: 1) полный свищ пупка; 2) неполный свищ

пупка; 3) киста желточного протока (энтерокистома); 4) меккелев дивертикул.

Если проток остается открытым на всем протяжении, то после того, как

пуповина отпала, из пупочного кольца начинают отходить жидкое кишеч-

ное содержимое и газы, по краю пупочного кольца виден венчик слизистой

оболочки красного цвета (полный свищ).

В том случае, если проток остается незарашенным лишь на коротком

участке около пупка, формируется неполный свищ. Он проявляется свище-

вым отверстием на дне пупочной ямки, из которого поступает слизистая

или серозно-гнойная жидкость ("мокнущий пупок").

Облитерация просвета протока как у пупка, так и у кишки с сохранением

замкнутой полости на участке между ними приводит к образованию истин-

ной кисты в результате секреции слизи (энтерокистома).

Незаращение протока у стенки кишки (90 % всех аномалий) при облите-

рации других отделов приводит к формированию дивертикула подвздошной

кишки (меккелев дивертикул).

Свищи пупка следует дифференцировать от нарушения обратного разви-

тия мочевого протока (урахуса). Для этой цели используют фистулографию.

При свищах пупка и кистах желчного протока показано хирургическое ле-

чение (удаление этих патологических образований).

Аномалии вращения (нарушения поворота, незавершенный поворот) на

различных этапах эмбрионального развития приводят к появлению большо-

го числа пороков, частота их — 1 на 500 живых новорожденных.

604

В случае задержки вращения на 6—8-й неделе эмбриогенеза кишка оста-

ется фиксированной к задней брюшной стенке только в одной точке — в

месте отхождения верхнебрыжеечной артерии. Петли тонкой кишки распо-

лагаются в правой половине и нижних отделах брюшной полости, слепая

кишка — в эпигастрии или левом подреберье спереди от двенадцатиперст-

ной кишки, а толстая кишка — в левой половине брюшной полости. При

задержке вращения на втором этапе (8—10-я неделя) слепая кишка, распо-

ложенная спереди от двенадцатиперстной, фиксируется здесь к задней

брюшной стенке и сдавливает ее просвет.

Общая брыжейка тонкой и толстой кишки создают условия для за-

ворота вокруг верхней брыжеечной артерии и развития кишечной непрохо-

димости. Возможно сочетание заворота вокруг общей брыжейки и сдавле-

ние двенадцатиперстной кишки тяжами аномальной брыжейки слепой

кишки — синдром Ледда.

Редким вариантом нарушения вращения кишечника является обратное

вращение (т. е. по ходу часовой стрелки). В этих случаях толстая кишка ока-

зывается позади двенадцатиперстной. Возможно сдавление ее и развитие

картины непроходимости толстой кишки.

Клинически нарушения вращения кишки характеризуются симптомами

острой или чаще хронической кишечной непроходимости кишечника в раз-

ные возрастные периоды. Для диагностики используют лучевые методы (об-

зорная рентгенография, энтерография, ирригография).

Хирургическое лечение показано лишь при наличии признаков полного

или частичного нарушения пассажа кишечного содержимого. Принципы

лечения: устранение препятствия, фиксация мобильного отдела кишечника

к задней париетальной брюшине, редко — обходной анастомоз. При острой

кишечной непроходимости с развитием гангрены участка кишки нежизне-

способный участок резецируют.

Исходы лечения в настоящее время стали хорошими: если 50 лет назад

послеоперационная выживаемость новорожденных составляла 10 %, то сей-

час — более 90 %.

21.2. Травмы тонкой кишки

Те, кто ждет признаков перитонита при

травме живота и только тогда решается

оперировать, дает умереть больному ли-

бо по недостаточной осведомленности,

либо по нерешительности.

Г. Мондор

Травмы тонкой кишки бывают закрытыми и открытыми.

Закрытые повреждения происходят при закрытой травме живота

(удар в живот, падение с высоты, транспортные катастрофы). При этом

могут произойти отрыв кишки от брыжейки, разрыв кишки у фиксирован-

ных мест (дуоденоеюнальный переход, терминальный отдел подвздошной

кишки), разрыв кишки (одиночный и множественные) и размозжение

кишки.

Открытые повреждения тонкой кишки возникают в результате ране-

ний, проникающих в брюшную полость, холодным или огнестрельным ору-

жием.

605

Клиническая картина повреждений тонкой кишки характеризуется болью

в животе, напряжением мышц брюшной стенки. Нередко в брюшной по-

лости определяется газ (исчезновение печеночной тупости) или свободная

жидкость (притупление перкуторного звука в отлогих местах живота).

Вследствие поступления в брюшную полость кишечного содержимого раз-

вивается перитонит с типичными проявлениями.

Наиболее сложна диагностика повреждений кишки у больных с комбини-

рованной травмой (черепно-мозговая, повреждение органов грудной клетки,

перелом позвоночника или костей таза), находящихся в состоянии шока, обу-

словленном политравмой, внутренним кровотечением, дыхательной недоста-

точностью и т. д. Трудно поставить диагноз и при отрыве кишки от ее бры-

жейки без нарушения целостности кишечной стенки. Для уточнения диагноза

используют рентгенологическое исследование и лапароскопию.

Лечение травм тонкой кишки хирургическое. Операция заключается в

ушивании дефекта в кишке или в резекции поврежденного участка (в зави-

симости от характера и обширности повреждения).

21.3. Заболевания тонкой кишки

21.3.1. Дивертикулы тонкой кишки

Выпячивание кишечной стенки в виде слепого мешка называют дивер-

тикулом, распространенность дивертикулеза — 1 %, поданным аутопсий, и

2 %, по данным энтерографии. Дивертикулы, как правило, располагаются в

тощей кишке, реже — в подвздошной, они бывают единичными и множе-

ственными (дивертикулез). Дивертикулез обнаруживают у 75 % больных.

Размеры дивертикулов варьируют от 3—5 мм до 4—5 см, они встречаются

чаще у мужчин.

Врожденные (истинные) дивертикулы имеют все слои кишечной стенки

и расположены обычно на противобрыжеечной стороне, приобретенные

(ложные) — не имеют мышечной оболочки и чаще всего расположены на

брыжеечной стороне кишки, где проходят сосуды (как и в толстой кишке).

Натяжение стенки кишки спайками на ограниченном участке ведет к фор-

мированию тракционных дивертикулов.

Осложнения. Дивертикулы тонкой кишки протекают бессимптомно,

пока в результате бактериальной контаминации не развиваются воспаление

(дивертикулит) и последующие осложнения, наблюдающиеся у 6—10 %

больных. Наиболее частым из них является кровотечение. Они бывают мас-

сивными и повторными. У больных с дивертикулами тонкой кишки и ме-

леной надо убедиться, что кровотечение происходит именно из этих обра-

зований. Среди диагностических методов, которые помогут установить ис-

точник кровотечения, более эффективны зондовая энтерография, радио-

нуклидное исследование и селективная ангиография (при дебите кровопо-

тери свыше 0,5—2 мл/мин).

Реже встречаются перфорация кишки на фоне острого дивертикулита,

непроходимость, обусловленная спаечным процессом, связанным с дивер-

тикулитом, а также кистозный пневматоз.

Операцией выбора при дивертикулезе является резекция поражен-

ного участка кишки с анастомозом конец в конец. При одиночных дивер-

тикулах возможна операция дивертикулэктомии. Для выявления дивертику-

лов тонкую кишку раздувают во время операции, вводя воздух через назо-

энтеральный зонд.

606

Специфическим видом истинного дивертикула является меккелев ди-

вертикул, встречающийся у 2—5 % людей (соотношение мужчин и жен-

щин 3:2). Дивертикул располагается на подвздошной кишке на расстоя-

нии от 10 до 150 см от илеоцекального угла (в среднем 40 см у детей и

50 см — у взрослых), имеет диаметр 0,5—2 см и длину от 1 до 26 см (обыч-

но 3—5

см).

Стенка дивертикула имеет то же строение, что и подвздошная кишка, но

у 20—30 % больных обнаруживают гетеротопические островки слизистой

оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, ткани поджелудочной же-

лезы или стенки толстой кишки (изолированные или в сочетании).

Осложнения. Дивертикул у большинства больных не проявляется

клинически. Однако при наличии островков гетеротопии слизистой

оболочки других органов в дивертикуле могут возникать осложнения (у 15—

20 % больных): 1) пептические (гетеротопическая ткань слизистой оболочки

желудка выделяет соляную кислоту и пепсин, что приводит к образованию

язв на границе со слизистой оболочкой тонкой кишки); 2) воспалительные

(флегмонозный, гангренозный, перфоративный дивертикулит); 3) кишеч-

ная непроходимость, возникающая в результате заворота, инвагинации,

спаечного перивисцерита; 4) опухолевые.

Наиболее часто встречаются кровотечения из пептических язв — 25—

30 %, острый дивертикулит — 25 %, непроходимость — 20—25 %, грыжа

Литтре (меккелев дивертикул входит в состав грыжевого содержимого) —

8-10 %, опухоли - 2 %.

Кровотечения из меккелева дивертикула проявляются, как правило, у

молодых в виде гипохромной анемии или повторной мелены в течение 1 —

3 дней. Характерными являются рецидивы кровотечений с промежутками

от 2—3 дней до 6 мес.

При остром дивертикулите больные жалуются на острую боль в животе,

тошноту, повышение температуры тела. При объективном исследовании на-

ходят напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брю-

шины, как и при остром аппендиците.

Перфорация дивертикула возникает вследствие изъязвления дивертикула,

а также пролежня стенки каловым камнем или инородным телом. При пер-

форации развивается диффузный перитонит с характерной для него клини-

ческой картиной.

При хроническом дивертикулите спаечный процесс в брюшной полости

способствует развитию кишечной непроходимости, которая может возник-

нуть и на фоне инвагинации дивертикула, заворота кишки вокруг фиброз-

ного тяжа (облитерированного остатка желчного протока). Ущемление мек-

келева дивертикула (грыжа Литтре) чаще всего протекает по типу присте-

ночного (без развития полной кишечной непроходимости) и наблюдается

при паховых (50 %), пупочных (20 %), бедренных (20 %) и послеоперацион-

ных грыжах (10 %).

В стенке дивертикула обнаруживают иногда доброкачественные (лейо-

миома, фиброма, неврома, липома, гемангиоэпителиома) и злокачествен-

ные опухоли (лейомиосаркома, карциноид, аденокарцинома).

Основным методом диагностики дивертикула является зондовая энтеро-

графия. При этом обнаруживают дополнительную тень в виде трубки или

мешка, расположенную рядом с подвздошной кишкой и связанную с ней.

Избирательное накопление изотопа в клетках слизистой оболочки желудка

позволяет использовать радионуклидный метод для визуализации эктопи-

рованных участков слизистой оболочки в стенке дивертикула. На скано-

граммах брюшной полости в этом случае видны две зоны накопления: в

607

эпигастрии (желудок) и в гипогастрии (дивертикул). Точность метода —

около 90 %.

Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикула. Основ-

ным типом операции является клиновидная резекция подвздошной кишки

с дивертикулом и ушиванием образовавшегося дефекта двухрядным швом.

Дивертикулэктомию необходимо проводить и при случайном обнаружении

этого заболевания во время внутрибрюшных операций.

21.3.2. Ишемия кишечника

Выделяют острую и хроническую ишемию тонкой кишки. Четырьмя ос-

новными причинами острой ишемии кишечника считают: эмболию артерий

брыжейки (25—30 % наблюдений), тромбоз брыжеечных артерий (10—

15 %), тромбоз брыжеечных вен (10 %), неокклюзивную мезентериальную

ишемию (50 %).

В 90—95 % случаев источником эмболии являются тромбы в левом пред-

сердии, образующиеся при фибрилляции предсердий, реже — тромбоз ле-

вого желудочка, вегетации и тромбы, образующиеся на пораженных или

протезированных клапанах сердца, миграция фрагментов атероматозных

бляшек в аорте. Причиной тромбоза брыжеечных артерий является, как

правило, атеросклероз висцеральных ветвей аорты, сужение их просвета.

Снижение перфузии в мезентериальных сосудах в сочетании с уменьшени-

ем сердечного выброса приводит к неокклюзивной мезентериальной ише-

мии. Сердечная недостаточность на фоне аритмий и последствия вазокон-

стрикторного действия на мезентериальный кровоток сердечных гликози-

дов (вазопрессин, прессорные амины) может способствовать тромбозу бры-

жеечных).

В результате острой ишемии кишечника и последующей гипоксии в те-

чение 2—6 ч развивается необратимый некроз кишки.

Это предопределяет клиническую картину. Чаще всего в начале болезни

появляется острая боль в животе (пупочная область, правый верхний квад-

рант живота). На фоне ишемии стенки кишки появляются бурная пери-

стальтика и позывы на дефекацию. Поэтому в начальный период больные

отмечают тошноту, рвоту, диарею. Примесь крови в стуле обычно появля-

ется через несколько часов после начала заболевания, когда возникает ин-

фаркт слизистой оболочки. Несмотря на интенсивную боль, напряжение

мышц брюшной стенки невелико или вовсе отсутствует (до момента перфо-

рации кишки и развития перитонита). Боль, не соответствующая объектив-

ной симптоматике, является основополагающим диагностическим призна-

ком острой ишемии. Появление симптомов раздражения брюшины свиде-

тельствует о некрозе всех слоев стенки кишки и является плохим прогно-

стическим признаком. В начале заболевания температура тела нормальная.

С течением времени прогрессируют симптомы гиповолемии (скопление

жидкости в "третьем" пространстве), возникает метаболический ацидоз, от-

мечают выраженный лейкоцитоз (более 20 тыс.) и гемоконцентрацию, а

также гиперамилаземию.

При окклюзионных формах острой ишемии диагностическое значение

имеют данные селективной ангиографии в боковой проекции (обнаружива-

ют нарушения кровотока, как правило, в 4—6 см от начала верхней брьисе-

ечной артерии). Иногда для уточнения диагноза прибегают к лапароскопии

или эксплоративной лапаротомии.

Лечение. В течение первых часов от начала острой ишемии можно уда-

608

лить тромб или эмбол с последующей реконструктивной операцией. При

развитии гангрены тонкой кишки выполняют резекцию пораженного уча-

стка кишки. В послеоперационном периоде необходимо назначать антикоа-

гулянты, препараты, улучшающие реологические свойства крови, вазодила-

таторы.

Летальность при различных формах острой мезентериальной ишемии

варьирует от 50—60 % до 90—100 %.

Хроническую ишемию кишечника, как правило, вызывает атеросклероз

висцеральных артерий, поражающий их первые 4 см. Реже причиной харак-

терного клинического симптомокомплекса angina abdominalis является вас-

кулит. При этом больные жалуются на схваткообразную боль в животе, как

правило, возникающую через 20—50 мин после еды, локализующуюся в

эпигастрии, иррадиирующую по всему животу. Боль уменьшается или про-

ходит после приема аналгетиков, спазмолитиков, вазодилататоров. При

прогрессировании заболевания возникает страх перед приемом пищи, что

приводит к похуданию. В начальном периоде заболевания отмечаются запо-

ры (из-за уменьшения объема принимаемой пищи) с последующей сменой

их диареей (из-за нарушения всасывания жиров).

При физикальном исследовании следует обратить внимание на низкий

систолический шум в верхней половине живота (стетоскоп следует устано-

вить на середину расстояния между пупком и мечевидным отростком — в

точку проекции верхней брыжеечной артерии).

Клинически значимую окклюзию кишечных артерий (т. е. требующую

оперативного лечения) идентифицируют только "методом исключения", ко-

гда всестороннее клиническое обследование исключает какой-либо другой

генез хронической боли в животе. С помощью магнитно-резонансной томо-

графии или селективной ангиографии находят критический стеноз или пол-

ную окклюзию верхней брыжеечной артерии.

Хирургическое лечение сводится к реконструктивной операции, направ-

ленной на восстановление нормального кровотока в пораженной артерии

(эндартерэктомия, шунтирование, анастомоз с аортой бок в бок, реимплан-

тация сосуда после перевязки его основания, ретроградная васкуляризация).

У 60—75 % больных в течение ближайших сроков после операции состоя-

ние улучшается, боли исчезают.

21.3.3. Болезнь Крона

Болезнь Крона относят (вместе с неспецифическим язвенным колитом)

к группе хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного

тракта неизвестной этиологии. Синонимами этого названия являются "ре-

гиональный", "стенозирующий", "сегментарный" энтерит (колит), "терми-

нальный илеит".

Заболеваемость болезнью Крона за последние 50 лет возросла в 4—6 раз

и составляет 4—6 на 100 000 населения, а распространенность — около TO-

YS на 100 000 населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 15—35

лет, причем одинаково часто заболевают и мужчины, и женщины. Средний

возраст умерших — 38 лет.

Этиология и патогенез. Причина болезни Крона окончательно не выяс-

нена. Предполагают, что это полиэтиологическое заболевание с монопато-

генетическим механизмом развития. В качестве вероятных этиологических

факторов указывают на следующие:

а) инфекционный (микобактерии туберкулеза, псевдомоны, вирус кори);

39 — 2375

609