Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства 735

26.2.4. Фиброз забрюшинной клетчатки 736

Глава 27. НАДПОЧЕЧНИКИ. - П. С. Ветшев 736

27.1. Гормонально-активные опухоли надпочечников 739

27.1.1. Альдостерома 739

27.1.2. Кортикостерома 740

27.1.3. Андростерома 742

27.1.4. Кортикоэстрома 743

27.1.5. Феохромоцитома 743

27.2. Гормонально-неактивные опухоли 746

Глава 28. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ. - М. И. Кузин ... 748

28.1. Источники донорских органов 750

28.2. Иммунологические основы пересадки органов 753

28.3. Реакция отторжения пересаженного органа 756

28.4. Иммунодепрессия 756

28.5. Трансплантация почек 758

28.6. Трансплантация поджелудочной железы 762

28.7. Трансплантация сердца 764

28.8. Пересадка сердце—легкие 766

28.9. Трансплантация печени 767

28.10. Трансплантация легких 769

28.11. Трансплантация тонкой кишки 770

28.12. Врачебный долг и трансплантология 771

Глава 29. ОЖИРЕНИЕ. - Н. М. Кузин 771

ПРЕДИСЛОВИЕ

Третье издание учебника "Хирургические болезни" основательно перера-

ботано и дополнено новыми сведениями о патогенезе, диагностике и лече-

нии хирургических болезней. В книгу включена новая глава "Синдром сис-

темной реакции на воспаление", в которой представлены современные

взгляды на воспаление и иммунитет, подчеркнута роль цитокиновой систе-

мы и межклеточных взаимоотношений, регулирующих физиологические и

патологические процессы в организме.

Мы сочли целесообразным перед изложением частных вопросов хирур-

гии поместить специальную главу "Малоинвазивные технологии в хирур-

гии" для того, чтобы сразу познакомить читателя с видеоэндоскопической

аппаратурой и видеоэндоскопическими оперативными вмешательствами, а

также с методами интервенционной радиологии и мини-инвазивными вме-

шательствами под контролем ультразвуковой техники.

Учитывая распространенность морбидных форм ожирения и социальную

значимость этой болезни, мы включили специальную главу о хирургиче-

ском лечении ожирения, поскольку различные варианты оперативного ле-

чения ожирения получают все большее распространение как за рубежом,

так и в России. Заново написана глава "Трансплантация органов" с учетом

новых достижений в этой области.

Третье издание соответствует программе и квалификационной характе-

ристике врача по разделу "Хирургические болезни". Как и в предыдущем из-

дании, в учебник не включены те разделы хирургии, которые студенты изу-

чают по специальным учебникам стоматологии, нейрохирургии, урологии,

ортопедии и травматологии.

Авторы будут благодарны читателям за ценные замечания и предло-

жения.

Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА

НА ВОСПАЛЕНИЕ

Среди хирургических заболеваний значительное место занимают острые

воспалительные болезни органов брюшной и грудной полостей, мягких тка-

ней тела. Достижения молекулярной биологии дали основание для пе-

ресмотра прежних представлений о сути воспаления и регуляции иммунно-

го ответа на него. Установлено, что универсальным механизмом, опреде-

ляющим физиологические и патологические процессы в организме, явля-

ются межклеточные взаимоотношения.

Основную роль в регуляции межклеточных взаимоотношений играет

группа белковых молекул, получившая название цитокиновои системы. В связи

с этим мы сочли целесообразным перед изложением частных вопросов вос-

палительных заболеваний дать краткие сведения о современных представ-

лениях о сути воспаления и регуляции иммунного ответа на него.

Ответная реакция организма на воспаление, независимо от локализации

воспалительного процесса, развивается в соответствии с общими закономер-

ностями, свойственными всякому острому воспалению. Воспалительный про-

цесс и ответная реакция на него развиваются при участии многочисленных

медиаторов воспаления, в том числе цитокиновои системы, по одним и тем же

закономерностям, как при внедрении инфекции, так и при воздействии трав-

мы, очагов некроза тканей, ожогов и некоторых других факторов.

Клинические проявления острых воспалительных заболеваний наряду с

общими для воспаления симптомами имеют специфические симптомы,

обусловленные поражением того или другого органа, его локализацией: на-

пример, при остром аппендиците и остром холецистите общими свойствен-

ными воспалению симптомами являются боли, повышение температуры те-

ла, лейкоцитоз, увеличение частоты пульса. При физикальном исследова-

нии выявляются специфические для каждого заболевания симптомы, по-

зволяющие дифференцировать одно заболевание от другого. Реакция орга-

низма на воспаление, при которой не нарушаются функции жизненно важ-

ных систем организма, называется местной.

При флегмоне или гангрене пораженного органа симптомы, свойствен-

ные воспалению, становится более выраженными, обычно начинают появ-

ляться признаки нарушения функции жизненно важных систем организма в ви-

де значительной тахикардии, тахипноэ, гипертермии, высокого лейкоцито-

за. Реакция на тяжелое воспаление принимает системный характер и проте-

кает как тяжелое общее заболевание воспалительной природы, вовлекающее

в ответную реакцию практически все системы организма. Такой тип реак-

ции по предложению согласительной комиссии американских хирургов

(1992) называют синдромом системной реакции организма на воспаление (Sys-

temic Inflammatory Response Syndrome — SIRS).

Воспаление представляет собой приспособительную реакцию организма,

направленную на уничтожение агента, вызвавшего воспалительный про-

цесс, и восстановление поврежденной ткани.

Воспалительный процесс, развиваясь при обязательном участии медиа-

торов воспаления, может сопровождаться преимущественно местной реак-

цией с типичными местными проявлениями болезни и умеренной, малоза-

метной общей реакцией органов и систем организма. Местная реакция за-

щищает организм, освобождает его от патогенных факторов, отграничивает

"чужеродное" от "своего", чем способствует выздоровлению.

Медиаторы воспаления. В эту группу входит множество активных хими-

ческих соединений: 1) цитокины (провоспалительные и антивоспалитель-

ные); 2) интерфероны; 3) эйкозаноиды; 4) активные кислородные радика-

лы; 5) комплемент плазмы крови; 6) биологически активные вещества и

стрессорные гормоны (гистамин, серотонин, катехоламин, кортизол, вазо-

прессин, простагландины, гормон роста); 7) фактор активации тромбоци-

тов; 8) монооксид азота (N0) и др.

Воспаление и иммунитет функционируют в тесном взаимодействии, они

очищают внутреннюю среду организма как от чужеродных элементов, так и

от поврежденных, измененных своих тканей с последующим отторжением

их и ликвидацией последствий повреждения. Нормально функционирую-

щие контрольные механизмы иммунной системы препятствуют бескон-

трольному выделению цитокинов и других медиаторов воспаления, обеспе-

чивают адекватную местную реакцию на процесс (см. схему).

Местная реакция организма на воспаление. Проникновение инфекции и

воздействие других повреждающих факторов вызывают активацию

комплемента, который в свою очередь способствует синтезу С-реактив-

ных белков (С-3, С-5), стимулирует продукцию фактора активации тромбо-

цитов, образование опсонинов, участвующих в процессе фагоцитоза и хе-

мотаксиса. Основная задача воспалительной фагоцитарной реакции заклю-

чается в удалении микроорганизмов и ограничении воспаления. В этом пе-

риоде может появляться транзиторная бактериемия. Проникшие в кровь

микроорганизмы уничтожаются нейтрофильными лейкоцитами, макрофа-

гами, свободно циркулирующими в крови, и купферовскими клетками, вы-

полняющими роль макрофагов. Наиболее важная роль в удалении микроор-

ганизмов и других чужеродных веществ, а также в продукции цитокинов и

различных медиаторов воспаления принадлежит активированным макрофа-

гам, как свободно циркулирующим в крови, так и резидентным, фиксиро-

ванным в печени, селезенке, легких и других органах. Следует подчеркнуть,

что купферовские клетки, относящиеся к резидентным макрофагам, состав-

ляют более 70 % всех макрофагов организма. Им принадлежит главная роль

в удалении микроорганизмов в случае появления транзиторной или перси-

стирующей бактериемии, продуктов распада белков, ксеногенных веществ,

обезвреживании эндотоксинов.

Одновременно с активацией комплемента происходит активация нейтро-

филов и макрофагов. Нейтрофилы — первые фагоцитирующие клетки, по-

являющиеся в очаге воспаления, выделяют активные кислородные радика-

лы, которые приводят к повреждению и одновременно к актива-

ции эндотелиальных клеток. Нейтрофилы начинают выделять

провоспалительные и антивоспалительные интерлейкины (ИЛ), относя-

щиеся к цитокиновой системе. При этом антивоспалительные способны ос-

лабить действие провоспалительных интерлейкинов. Благодаря этому дос-

тигаются их баланс и уменьшение тяжести воспаления.

Активация макрофагов. Макрофаги появляются в очаге повреждения в

течение 24 ч с начала воспалительной реакции. Активированные макрофаги

осуществляют транскрипцию антигенов (бактерий, эндотоксинов и др.). С по-

мощью этого механизма они представляют антигены лимфоцитам, способ-

ствуют их активации и пролиферации. Активированные Т-лимфоциты при-

обретают значительно большие цитотоксические и цитолитичесие свойства,

резко увеличивают продукцию цитокинов. В-лимфоциты начинают проду-

цировать специфические антитела. В связи с активацией лимфоцитов резко

увеличивается продукция цитокинов и других медиаторов воспаления, воз-

никает гиперцитокинемия. Включение активированных макрофагов в раз-

Схема. Реакция организма на повреждающие факторы, вызывающие воспа-

ление

вивающееся воспаление является гранью между локальной и системной ре-

акцией на воспаление.

Взаимодействие макрофагов с Т-лимфоцитами и клетками "натуральных

киллеров" при посредничестве цитокинов обеспечивает необходимые усло-

вия для уничтожения бактерий и обезвреживания эндотоксинов, локализа-

ции воспаления, предотвращения генерализации инфекции. Важную роль в

защите организма от инфекции играют натуральные (естественные) клетки-

киллеры (Natural Killer — NK-клетки). Они происходят из костного мозга и

представляют собой субпопуляцию больших гранулярных лимфоцитов, спо-

собных в отличие от Т-киллеров лизировать бактерии и клетки-мишени без

предварительной их сенсибилизации. Эти клетки, так же как макрофаги,

удаляют из крови чуждые организму частицы и микроорганизмы, обеспечи-

вают адекватную продукцию медиаторов воспаления и местную защиту от

инфекции, сохраняют баланс между провоспалительными и антивоспа-

лительными медиаторами воспаления. Таким образом они препятствуют

нарушению микроциркуляции и повреждению паренхиматозных органов

избыточным количеством продуцируемых цитокинов, локализуют воспале-

ние, предупреждают развитие тяжелой общей (системной) реакции жизнен-

но важных органов в ответ на воспаление, препятствуют развитию дисфунк-

ции паренхиматозных органов.

Большое значение для регуляции острого воспаления через посредство

фактора некроза опухоли имеют молекулы белка, известные под названием

"ядерный фактор каппа В" (Nuclear factor к-kappa В), играющие важную

роль в развитии синдрома системной реакции на воспаление и синдрома

полиорганной дисфункции. В терапевтических целях можно ограничить ак-

тивацию данного фактора, что приведет к снижению продукции медиаторов

воспаления и может оказать благоприятный эффект, уменьшив поврежде-

ние тканей медиаторами воспаления и снизив опасность развития дисфунк-

ции органов.

Роль клеток эндотелия в развитии воспаления. Клетки эндотелия являются

связующим звеном между клетками паренхиматозных органов и циркулирую-

щими в кровеносном русле тромбоцитами, макрофагами, нейтрофилами, ци-

токинами и их растворимыми рецепторами, поэтому эндотелий микроцирку-

ляторного русла тонко реагирует как на изменения концентрации медиаторов

воспаления в крови, так и на содержание их вне сосудистого русла.

В ответ на повреждение клетки эндотелия продуцируют монооксид азота

(N0), эндотелии, фактор активации тромбоцитов, цитокины и другие медиа-

торы. Эндотелиальные клетки находятся в центре всех реакций, развиваю-

щихся при воспалении. Именно эти клетки после стимуляции их цитокинами

приобретают способность "направлять" лейкоциты к месту повреждения.

Активированные лейкоциты, находящиеся в сосудистом русле, соверша-

ют вращательные движения по поверхности эндотелия микроциркулятор-

ного русла; возникает краевое стояние лейкоцитов. На поверхности лейко-

цитов, тромбоцитов и клеток эндотелия образуются адгезивные молекулы.

Клетки крови начинают прилипать к стенкам венул, движение их останав-

ливается. В капиллярах образуются микротромбы, состоящие из тромбоци-

тов, нейтрофилов и фибрина. В результате этого сначала в зоне очага вос-

паления нарушается кровообращение в микроциркуляторном русле, резко

повышается проницаемость капилляров, появляется отек, облегчается ми-

грация лейкоцитов за пределы капилляров, возникают типичные признаки

местного воспаления.

При тяжелой агрессии происходит гиперактивация клеток, про-

дуцирующих цитокины и другие медиаторы воспаления. Количество цито-

кинов и монооксида азота увеличивается не только в очаге воспаления, но

и за его пределами в циркулирующей крови. В связи с избытком цитокинов

и других медиаторов в крови в той или иной мере повреждается микроцир-

куляторная система органов и тканей за пределами первичного очага воспа-

ления. Нарушается функция жизненно важных систем и органов, начинает

развиваться синдром системной реакции на воспаление (SIRS).

При этом на фоне выраженных местных признаков воспаления возника-

ет нарушение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек,

печени и воспаление протекает как тяжелое общее заболевание с вовлече-

нием всех функциональных систем организма.

Цитокины представляют собой сравнительно крупные молекулы белка с

молекулярной массой от 10 000 до 45 000 дальтон. По химической структуре

они близки друг к другу, однако обладают разными функциональными

свойствами. Они обеспечивают взаимодействие между клетками, активно

участвующими в развитии местной и системной реакции на воспаление пу-

тем усиления или угнетения способности клеток продуцировать цитокины

и другие медиаторы воспаления.

Цитокины могут оказывать влияние на клетки-мишени -эндокрин-

ное, паракринное, аутокринное и интеркринное дейст-

вие. Эндокринный фактор выделяется клеткой и влияет на клетку-ми-

шень, расположенную от нее на значительном расстоянии. Он доставляется

к клетке-мишени током крови. Паракринный фактор выделяется клеткой и

оказывает влияние только на близкорасположенные клетки. Аутокринный

фактор выделяется клеткой и влияет на ту же клетку. Интеркринный фактор

действует внутри клетки, не выходя за ее пределы. Многие авторы рассмат-

ривают эти взаимоотношения как "микроэндокринную систему".

Цитокины продуцируются нейтрофилами, лимфоцитами, клетками эн-

дотелия, фибробластами и другими клетками.

Цитокиновая система включает в себя 5 обширных классов соединений,

объединенных по их доминирующему действию на другие клетки.

1. Цитокины, продуцируемые лейкоцитами и лимфоцитами, называют

интерлейкинами (ИЛ, IL), потому что, с одной стороны, они продуцируют-

ся лейкоцитами, с другой — лейкоциты являются клетками-мишенями для

ИЛ и других цитокинов.

Интерлейкины подразделяют на провоспалительные (ИЛ-1,6,8,12);

антивоспалительные (ИЛ-4,10,11,13 и др.).

2. Фактор некроза опухоли [ФНО].

3. Факторы роста и дифференцировки лимфоцитов.

4. Факторы, стимулирующие рост популяций макрофагов и гранулоцитов.

5. Факторы, вызывающие рост мезенхимальных клеток.

Большинство цитокинов относится к ИЛ (см. таблицу).

Таблица

Пептиды

G-CSF

GM-CSF

(иденти-

чен по эф-

фекту

ИЛ-3)

Интерфе-

роны-аль-

фа, бета,

гамма

ИЛ-1

Место синтеза

Фибробласты,

моноциты

Эндотелий,

фибробласты,

костный мозг,

Т-лимфоциты

Эпителиаль-

ные клетки,

фибробласты,

лимфоциты,

макрофаги,

нейтрофилы

Эндотелиаль-

ные клетки,

кератин оци-

ты, лимфоци-

ты, макрофаги

Клетки-мишени

Предшествен-

ник CFU-G

Предшествен-

ники клеток

гранулоцитов,

эритроцитов,

моноцитов

CFU-GEMM,

MEG, GM

Лимфоциты,

макрофаги,

инфицирован-

ные и рако-

вые клетки

Моноциты,

макрофаги, Т-

и В-клетки

Функция

Поддерживает продукцию нейтрофи-

лов

Поддерживает пролиферацию макро-

фагов, нейтрофилов, эозинофилов и

колоний, содержащих моноциты,

поддерживает длительную стимуля-

цию костного мозга

Угнетает пролиферацию вирусов. Ак-

тивирует дефективные фагоциты, уг-

нетает размножение раковых клеток,

активирует Т-киллеры, угнетает син-

тез коллагеназы

Стимулирует Т-, В-, NK- и LAK-

клетки. Побуждает активность и про-

дукцию цитокинов, способных разру-

шать опухоль, стимулирует продук-

цию эндогенного пирогена (через

выделение простагландина PGE 2).

Побуждает выделение стероидов,

белков ранней фазы воспаления, ги-

потензию, хемотаксис нейтрофилов.

Стимулирует респираторный взрыв

Продолжение

Пептиды

ИЛ-1га

ИЛ-2

ИЛ-4

ИЛ-6

ИЛ-8

M-CSF

МСР-1,

MCAF

TNF-alfa

(LT ока-

зывает

идентич-

ный эф-

фект)

Место синтеза

Моноциты

Лимфоциты

Т-, N К-клетки

Клетки эндо-

телия, фибро-

бласты, лим-

фоциты, неко-

торые опухоли

Клетки эндо-

телия, фибро-

бласты, лим-

фоциты, моно-

циты

Клетки эндо-

телия, фибро-

бласты, моно-

циты

Моноциты.

Некоторые

опухоли секре-

тируют анало-

гичные пепти-

ды

Макрофаги,

NK-, Т-клет-

ки, В-клетки

(LT)

Клетки-мишени

Блокирует ре-

цепторы ИЛ-1

на Т-клетках,

фибробластах,

хондроцитах,

эндотелиаль-

ных клетках

Т, NK, В-ак-

тивированные

моноциты

Все гематопо-

этические

клетки и мно-

гие другие,

экспресс-ре-

цепторы

Т-, В- и плаз-

матические

клетки, кера-

тиноциты, ге-

патоциты,

стволовые

клетки

Базофилы,

нейтрофилы,

Т-клетки

Предшествен-

ник моноци-

тов CFU-M

Моно

Неактивиро-

ванные моно-

циты

Клетки эндо-

телия, моно-

циты, нейтро-

филы

Функция

Блокирует рецепторы типа ИЛ-1 на

Т-клетках, фибробластах, хондроци-

тах, эндотелиалвных клетках. Улуч-

шает в эксперименте модель септиче-

ского шока, артрита и воспаление

кишечника

Стимулирует рост Т-, В- и NK-кле-

ток

Стимулирует рост Т- и В-клеток,

продукцию молекул HLA-класс 11

Дифференциация В-клеток, стимуля-

ция роста Т-клеток и гематопоэтиче-

ских стволовых клеток. Стимулирует

продукцию белков ранней фазы вос-

паления, рост кератиноцитов

Вызывает экспрессию LECAM-1 ре-

цепторов эндотелиальными клетка-

ми, бета-2-интегринов и трансмигра-

цию нейтрофилов. Стимулирует рес-

пираторный взрыв

Поддерживает пролиферацию моно-

цитформирующих колоний. Активи-

рует макрофаги

Известны только специфические хе-

моаттрактанты моноцитов

Стимулирует рост Т-лимфоцитов.

Направляет цитокин к некоторым

клеткам опухоли. Резко выраженный

провоспалительный эффект путем

стимуляции ИЛ-1 и простагландин

Е-2. При введении его животным в

эксперименте вызывает многочис-

ленные симптомы сепсиса. Стимули-

рует респираторный взрыв и фагоци-

тоз

2 — 2375

Список сокращений терминов в таблице

Английских

CFE

G-CSF

GM-CSF

IFN

га

LPS

Колониеформи-

рующая единица

Гранулоцит коло-

ниестимулирую-

щий фактор

Гранулоцит-макро-

фаг колониестиму-

лирующий фактор

Интерферон

Интерлейкин

Антагонист рецеп-

тора ИЛ-1

Липополисахариды

Лимфотоксин

Русских

КФЕ

Г-КСФ

FM-

КСФ

ИНФ

ИЛ ци-

токины

АР

ИЛ-1

лпс

лт

Английских

MCAF

M-CSF

МСР-1

TGF-бета

TNF-

альфа

Моноцит хемо-

таксис и активи-

рующий фактор

Макрофаг коло-

ниестимулирую-

щий фактор

Моноцитарный

хемотаксис пеп-

тид-

Натуральный

киллер

Трансформирую-

щий фактор рос-

та бета

Трансформирую-

щий фактор рос-

та альфа

Русских

МХАФ

М-КСФ

МХП-1

нк

ТФР-

бета

ТФР-

альфа

В норме продукция цитокинов незначительна и предназначена для под-

держания взаимодействия между клетками, продуцирующими цитокины, и

клетками, выделяющими другие медиаторы воспаления. Но она резко воз-

растает при воспалении в связи с активацией клеток, вырабатывающих их.

В начальной стадии развития воспаления одновременно выделяются

провоспалительные и антивоспалительные интерлейкины. Повреждающее

действие провоспалительных интерлейкинов в значительной степени ней-

трализуется антивоспалительными, в их продукции сохраняется баланс. Ан-

тивоспалительные цитокины оказывают полезное действие, они способст-

вуют ограничению воспаления, уменьшению общей реакции на воспаление,

заживлению раны.

Большинство реакций при развитии воспаления осу-

ществляется через посредничество цитокинов . Так, напри-

мер, ИЛ-1 активирует Т- и В-лимфоциты, стимулирует образование С-ре-

активных белков ранней фазы воспаления, продукцию провоспалительных

медиаторов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО) и фактора активации тромбоцитов. Он уве-

личивает прокоагулянтную активность эндотелия и активность адгезивных

молекул на поверхности клеток эндотелия, лейкоцитов и тромбоцитов, вы-

зывает образование микротромбов в сосудах микроциркуляторного русла,

вызывает повышение температуры тела.

ИЛ-2 стимулирует Т- и В-лимфоциты, рост NK-клеток, продукцию

ФНО и интерферона, увеличивает пролиферацию и цитотоксические свой-

ства Т-лимфоцитов.

ФНО обладает наиболее сильным провоспалительным действием: стиму-

лирует секрецию провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6), выделе-

ние простагландинов, усиливает активацию нейтрофилов, эозинофилов,

моноцитов; активирует комплемент и коагуляцию, увеличивает молекуляр-

ную адгезию эндотелия лейкоцитов и тромбоцитов, в результате чего обра-

зуются микротромбы в сосудах микроциркуляторного русла. При этом по-

вышается проницаемость сосудистой стенки, нарушается кровоснабжение

жизненно важных органов, в которых возникают очаги ишемии, что прояв-

ляется различными признаками дисфункции внутренних органов.

Избыточная продукция цитокинов и других медиаторов воспале-

ния вызывает нарушение регулирующей функции иммунной системы, при-

водит к их бесконтрольному выделению, нарушению баланса между провос-

палительными и антивоспалительными цитокинами в пользу провоспали-

тельных. В связи с этим медиаторы воспаления из факторов, защищающих

организм, становятся повреждающими.

Монооксид азота (N0) — потенциально токсичный газ. Он синтезируется

из а-аргинина и преимущественно действует как ингибирующий ней-

ротрансмиттер. Оксид азота синтезируется не только лейкоцитами, но и эн-

дотелием сосудов.

Малые размеры этой частицы, отсутствие электрического заряда и липо-

фильность позволяют ей легко проникать через мембраны клеток, прини-

мать участие во многих реакциях, изменять свойства некоторых белковых

молекул. NO является наиболее активным из медиаторов воспаления.

Оптимальный уровень N0 в крови необходим для поддержания нормаль-

ного венозного тонуса и проницаемости сосудистой стенки. В микроцирку-

ляторном русле. N0 защищает эндотелий сосудов (в том числе печени) от

повреждающего действия эндотоксинов и фактора некроза опухоли.

Монооксид азота сдерживает чрезмерную активацию макрофагов, тем

самым способствуя ограничению синтеза избыточного количества цитоки-

нов. Это ослабляет степень нарушения регулирующей роли иммунной сис-

темы в продукции цитокинов, способствует сохранению баланса между про-

воспалительными и антивоспалительными цитокинами, ограничивает воз-

можности медиаторов воспаления вызывать нарушение функции паренхи-

матозных органов и развитие синдрома системной реакции на воспаление.

Монооксид азота расслабляет мышечные клетки в стенках сосудов, уча-

ствует в регуляции сосудистого тонуса, релаксации сфинктеров и проницае-

мости сосудистой стенки.

Чрезмерная продукция N0 под влиянием цитокинов способст-

вует снижению венозного тонуса, нарушению перфузии тканей, возникно-

вению очагов ишемии в различных органах, что благоприятствует дальней-

шей активации клеток, продуцирующих цитокины и другие медиторы вос-

паления. Это увеличивает тяжесть нарушения функции иммунной системы,

нарушает ее способность регулировать продукцию медиаторов воспаления,

приводит к увеличению содержания их в крови, прогрессированию синдро-

ма системной реакции на воспаление, снижению венозного тонуса, умень-

шению периферического сосудистого сопротивления, развитию гипотен-

зии, депонированию крови, развитию отека, возникновению полиорганной

дисфункции, нередко заканчивающейся необратимой полиорганной недос-

таточностью.

Таким образом, действие NO может быть как повреждающим, так и за-

щитным по отношению к тканям и органам.

Клинические проявления синдрома системной реакции на воспаление

включают характерные для него признаки: 1) повышение температуры тела

выше 38 °С или снижение ее ниже 36 °С при анергии; 2) тахикардию — уве-

личение числа сердечных сокращений свыше 90 в 1 мин; 3) тахипноэ — уве-