Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

личение частоты дыханий свыше 20 в 1 мин или снижение РаС0

менее

32 мм рт.ст.; 4) лейкоцитоз свыше 12 • 10

в 1 мм

, или снижение количества

лейкоцитов ниже 4 • 10

в 1 мм

, или палочкоядерный сдвиг более чем на

10 %

Тяжесть синдрома определяется числом имеющихся признаков наруше-

ния функций органов у данного пациента. При наличии двух из четырех вы-

шеописанных признаков синдром оценивают как умеренной (легкой) сте-

пени тяжести, при трех признаках — как средней степени тяжести, при че-

тырех — как тяжелый. При выявлении трех и четырех признаков синдрома

системного ответа на воспаление риск прогрессирования болезни, развития

полиорганной недостаточности, требующей специальных мероприятий для

коррекции, резко возрастает.

Микроорганизмы, эндотоксины и локальные медиаторы асептического

воспаления обычно поступают из первичного очага инфекции или очагов

асептического воспаления.

При отсутствии первичного очага инфекции микроорганизмы и эндоток-

сины могут поступать в кровоток из кишечника за счет транслокации

через стенку кишки в кровь или из первично-стерильных очагов некроза

при остром панкреатите. Обычно это наблюдается при выраженной дина-

мической или механической кишечной непроходимости, обусловленной

острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Легкий синдром системного ответа на воспаление — это в первую оче-

редь сигнал об избыточной продукции цитокинов чрезмерно активирован-

ными макрофагами и другими цитокинпродуцирующими клетками

Если вовремя не будут предприняты меры профилактики и лечения ос-

новного заболевания, синдром системной реакции на воспаление будет не-

прерывно прогрессировать, а начинающаяся полиорганная дисфункция мо-

жет перейти в полиорганную недостаточность, которая, как правило, явля-

ется проявлением генерализованной инфекции — сепсиса.

Таким образом, синдром системной реакции на воспаление — это начало

непрерывно развивающегося патологического процесса, являющегося отра-

жением избыточной, недостаточно контролируемой иммунной системой

секреции цитокинов и других медиаторов воспаления, вследствие наруше-

ния межклеточных взаимоотношений в ответ на тяжелые антигенные сти-

мулы как бактериальной, так и небактериальной природы.

Синдром системной реакции на воспаление, возникающий вследствие

тяжелой инфекции, неотличим от реакции, возникающей в ответ на асеп-

тическое воспаление при массивной травме, остром панкреатите, травма-

тичных хирургических вмешательствах, трансплантации органов, обширных

ожогах. Это обусловлено тем, что в развитии данного синдрома участвуют

одни и те же патофизиологические механизмы и медиаторы воспаления.

Диагностика и лечение. Определение и оценка степени тяжести синдрома

системной реакции на воспаление доступны любому лечебному медицин-

скому учреждению. Этот термин принят международным сообществом вра-

чей разных специальностей в большинстве стран мира.

Знание патогенеза синдрома системной реакции на воспаление позволя-

ет разрабатывать антицитокиновую терапию, профилактику и лечение ос-

ложнений. Для этих целей применяют моноклональные антитела против

цитокинов, антитела против наиболее активных провоспалительных цито-

кинов (ИЛ-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли). Имеются сообщения о хо-

рошей эффективности плазмофильтрации через специальные колонки, по-

зволяющие удалять избыток цитокинов из крови. Для угнетения цито-

кинпродуцирующей функции лейкоцитов и снижения концентрации цито-

кинов в крови применяют (правда, не всегда успешно) большие дозы сте-

роидных гормонов. Важнейшая роль в лечении больных принадлежит свое-

временному и адекватному лечению основного заболевания, комплексной

профилактике и лечению дисфункции жизненно важных органов.

Частота синдрома системного ответа на воспаление у

пациентов отделений интенсивной терапии в хирургических клиниках дос-

тигает 50 %. При этом у больных с высокой температурой тела (это один из

признаков синдрома), находящихся в отделении интенсивной терапии, син-

дром системного ответа на воспаление наблюдается у 95 % больных. Коопе-

ративное исследование, охватывающее несколько медицинских центров в

США, показало, что из общего числа больных с синдромом системной ре-

акции на воспаление только у 26 % развился сепсис и у 4 % — септический

шок. Летальность возрастала в зависимости от степени тяжести синдрома.

При тяжелом синдроме системного ответа на воспаление она составляла

7 %, при сепсисе — 16 %, при септическом шоке — 46 %.

Синдром системной реакции на воспаление может длиться всего не-

сколько дней, но он может существовать и в течение более длительного вре-

мени, до уменьшения содержания цитокинов и монооксида азота (N0) в

крови, до восстановления баланса между провоспалительными и антивос-

палительными цитокинами, восстановления функции иммунной системы

контролировать продукцию цитокинов.

При уменьшении гиперцитокинемии симптомы могут постепенно идти

на убыль, в этих случаях опасность развития осложнений резко уменьшает-

ся, в ближайшие дни можно рассчитывать на выздоровление.

При тяжелой форме синдрома имеется прямая корреляция между содер-

жанием цитокинов в крови и тяжестью состояния пациента. Про- и анти-

воспалительные медиаторы могут, в конце концов, взаимно усиливать свое

патофизиологическое действие, создавая нарастающий иммунологический

диссонанс. Именно при этих условиях медиаторы воспаления начинают

оказывать повреждающее действие на клетки и ткани организма.

Сложное комплексное взаимодействие цитокинов и цитокиннейтрали-

зующих молекул, вероятно, определяет клинические проявления и течение

сепсиса. Даже тяжелый синдром системного ответа на воспаление нельзя

рассматривать как сепсис, если у пациента нет первичного очага инфекции

(входных ворот), бактериемии, подтвержденной выделением бактерий из

крови при многократных посевах.

Сепсис как клинический синдром трудно поддается определению. Со-

гласительная комиссия американских врачей определяет сепсис как очень

тяжелую форму синдрома системной реакции на воспаление у пациентов с

наличием первичного очага инфекции, подтвержденной посевом крови,

при наличии признаков угнетения функции ЦНС и полиорганной недоста-

точности.

Не следует забывать о возможности развития сепсиса при отсутствии

первичного очага инфекции. В таких случаях микроорганизмы и эндоток-

сины могут появляться в крови вследствие транслокации кишечных

бактерий и эндотоксинов в кровь.

Тогда кишечник становится источником инфекции, который не был уч-

тен при поиске причин бактериемии. Транслокация бактерий и эндотокси-

нов из кишечника в кровеносное русло становится возможной при наруше-

нии барьерной функции слизистой оболочки кишечника в связи с ишемией

стенок его при перитоните, острой кишечной непроходимости, шоке и дру-

гих факторах. В этих условиях кишечник становится похожим на "недрени-

рованную гнойную полость".

Глава 2 МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

В ХИРУРГИИ

Последние три десятилетия двадцатого столетия ознаменовались стреми-

тельным внедрением достижений фундаментальных и прикладных наук в

различные отрасли медицины. В настоящее время трудно представить пол-

ноценную диагностику заболеваний внутренних органов без применения

высокотехнологичных методов инструментальных исследований, таких как

эндоскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резо-

нансная томография, ангиография. С их помощью можно осуществлять не

только различные диагностические процедуры, но и малоинвазивные лечеб-

ные мероприятия без вскрытия грудной или брюшной полости. По эффек-

тивности лечебного воздействия эти вмешательства нисколько не уступают

традиционным ("открытым") оперативным вмешательствам, а некоторые из

них просто невозможно выполнить "открытым" хирургическим путем. Это

новое направление получило название малоинвазивной хирургии. Малоинва-

зивные оперативные вмешательства в настоящее время продолжают интен-

сивно развиваться, совершенствоваться и внедряться в клиническую прак-

тику.

С внедрением оперативной эндоскопии многие эндоскопические опера-

ции практически полностью вытеснили традиционные хирургические вме-

шательства. К ним относятся удаление инородных тел, небольших доброка-

чественных и злокачественных опухолей из бронхов, пищевода, желудка,

толстой кишки, папиллотомия и удаление камней из общего желчного про-

тока при желчнокаменной болезни, установка эндопротезов (стентов) при

протяженных стриктурах общего желчного протока, расправление заворота

сигмовидной кишки при острой кишечной непроходимости.

В последние годы малоинвазивная хирургия развивается по двум основ-

ным направлениям — видеоэндоскопическая хирургия и интервенционная ра-

диология — оперативные вмешательства под контролем компьютерной то-

мографии и ангиографии. В настоящее время вместо компьютерной томо-

графии в большинстве случаев используют ультразвуковое исследование,

которое является более дешевым, исключает лучевую нагрузку и может быть

многократно использовано в процессе лечения.

2.1. Видеоэндоскопическая хирургия

2.1.1. Видеолапароскопическая хирургия

До 90-х годов лапароскопия использовалась исключительно в диагности-

ческих целях при закрытой травме живота, определении стадии онкологи-

ческих заболеваний органов брюшной полости, неясном диагнозе или для

взятия биопсии (из печени или абдоминальных лимфатических узлов).

Первая лапароскопическая операция — аппендэктомия — была выпол-

нена немецким гинекологом Куртом Семмом (Semm) в 1983 г. Однако в то

время она не получила распространения ввиду того, что все манипуляции с

помощью специальных лапароскопических инструментов осуществлялись

под контролем обычного лапароскопа, что было связано с значительными

неудобствами. Настоящий бум в развитии эндоскопической хирургии на-

чался после того как лапароскоп был оснащен миниатюрной видеокамерой,

позволявшей наблюдать операционное поле на экране видеомонитора. Пер-

вая видеоэндоскопическая операция —лапароскопическая холецистэкто-

мия — выполнена французским хирургом F. Mouret в 1987 г. В последую-

щие несколько лет лапароскопическая холецистэктомия стала широко при-

меняться в различных клиниках на всех континентах. В 1993 г. в США было

выполнено около полумиллиона операций. Именно технические успехи и

блестящие непосредственные результаты явились еще одним мощным сти-

мулом в развитии других видеолапароскопических вмешательств. Так, по-

давляющее большинство абдоминальных операций (включая и столь слож-

ные, как резекция желудка, гастрэктомия, селективная проксимальная ва-

готомия (СПВ), резекция поджелудочной железы, колэктомия и др.) могут

быть выполнены с помощью видеолапароскопической техники, о чем сви-

детельствуют многочисленные публикации в отечественной и зарубежной

литературе.

Эндоскопическая хирургия является технологически зависимым направ-

лением, так как клиническое применение метода напрямую связано с осна-

щением операционной, использованием специальных миниатюрных хирур-

гических инструментов.

Оборудование. Принципиальный набор аппаратуры и инструментов, не-

обходимый для выполнения любой видеолапароскопической операции,

можно разделить на 3 основные группы.

1. Оптическое оборудование. В этот набор входит 10-миллиметровый ла-

пароскоп, присоединяемая к нему миниатюрная видеокамера, источник

света (аналогичный используемому при рутинной диагностической эндо-

скопии), присоединенный к лапароскопу, один или два видеомонитора, на

которые с помощью видеокамеры передается изображение операционного

поля. Все хирургические манипуляции оператор и его ассистенты выполня-

ют, ориентируясь на экранное изображение на мониторах. Кроме того,

обычно используют видеомагнитофон для записи с монитора хода всей опе-

рации.

Оборудование для обеспечения доступа в брюшную полость. К нему отно-

сятся инсуффлятор газа в брюшную полость, присоединенный к баллону с

газом, и троакары различного диаметра, через которые вводят инструменты.

Пневмоперитонеум накладывают с помощью специальной атравматической

иглы (игла Вереша). Инсуффлятор обеспечивает автоматическую подачу га-

за в брюшную полость в зависимости от величины внутрибрюшного давле-

ния. Если оно превышает определенный показатель, введение газа прекра-

щается. После наложения пневмоперитонеума, для чего используется угле-

кислый газ, в брюшную полость вводят лапароскоп и осматривают органы

брюшной полости. Только после этого под контролем зрения вводят троа-

кары. В просвете троакара имеется специальный шариковый клапан, позво-

ляющий беспрепятственно вводить через его просвет различные инструмен-

ты, но препятствующий выхождению газа из брюшной полости.

3. Набор лапароскопических хирургических инструментов. Обычно в него

входят миниатюрные зажимы, диссектор, крючок для рассечения и коагу-

ляции тканей, ножницы, атравматические иглы и иглодержатель, инстру-

мент для наложения на кровеносные сосуды металлических клипс, эндоско-

пические сшивающие аппараты, пластиковый мешок для помещения в него

удаленного органа, наконечник электроотсоса. В зависимости от типа опе-

рации количество инструментов в наборе можно расширять или, наоборот,

сокращать.

Обезболивание. Лапароскопические операции выполняют под интубаци-

онным наркозом с применением миорелаксантов. Общая анестезия в отли-

чие от других способов обезболивания (местного, перидурального) позволя-

ет полностью контролировать адекватную легочную вентиляцию, что осо-

бенно важно в условиях всасывания углекислого газа в кровь из брюшной

полости и высокого стояния диафрагмы, дыхательные экскурсии которой

ограничены.

Противопоказания к выполнению лапароскопических операций по мере

совершенствования техники их выполнения и разработки новых инстру-

ментов постепенно суживаются. В основном это касается относительных

противопоказаний.

К абсолютным противопоказаниям относят различные виды некорриги-

руемых коагулопатий, геморрагический шок, заболевания сердца, сопрово-

ждающиеся выраженной недостаточностью кровообращения, бронхообст-

руктивные заболевания легких с дыхательной недостаточностью, распро-

страненный гнойный перитонит, беременность, многочисленные оператив-

ные вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе, тонкокишеч-

ную непроходимость с резким вздутием кишечных петель, спаечную бо-

лезнь, сопутствующие заболевания, требующие выполнения лапаротомии.

Относительные противопоказания столь четко не определены и зависят от

опыта и мастерства хирурга, технической оснащенности операционной.

Среди них наиболее часто называют местный диффузный перитонит, запу-

щенные онкологические заболевания органов брюшной полости, крайние

степени ожирения, диафрагмальные грыжи, а также противопоказания для

проведения общего обезболивания.

Современное состояние лапароскопической хирургии. В настоящее время

лапароскопические оперативные вмешательства прочно вошли в повседнев-

ную практику большинства лечебных учреждений. На основании комплекс-

ных рандомизированных исследований, проведенных во многих странах

мира, были сформулированы основные преимущества лапароскопических

операций по отношению к "открытым" способам выполнения аналогичных

вмешательств. К ним относятся:

• меньшая степень выраженности болевых ощущений после операции,

• снижение расхода обезболивающих средств,

• более короткий срок пребывания в стационаре после операции,

• быстрое возвращение к привычной жизни и труду,

• хороший косметический эффект,

• низкая частота послеоперационных грыж.

Как уже отмечалось, круг оперативных вмешательств, выполняемых ла-

пароскопически, довольно широк. Их можно разделить на 2 основные

группы.

К первой группе относятся общепринятые операции, используемые чаще,

чем "открытые".

Холецистэктомия. В большинстве крупных лечебных учреждений лапаро-

скопическая холецистэктомия вытеснила "традиционную". Ее выполняют не

только при хроническом, но и при остром холецистите, в том числе и дест-

руктивном. Летальность при плановом вмешательстве колеблется от 0 до не-

скольких сотых долей процента; в опытных руках операция заканчивается ла-

паротомией приблизительно в 3 % случаев (в связи с техническими трудно-

стями). При экстренных операциях этот показатель в несколько раз выше.

По сводным данным мировой статистики, в начале 90-х годов частота

повреждений внепеченочных желчных путей составила около 0,6 %, что в

3—7 раз выше, чем при открытой "традиционной" операции; в конце 90-х

годов этот показатель стал практически одинаковым при обоих способах

оперативного вмешательства.

Во время лапароскопической операции при подозрении на холедохоли-

тиаз выполняют интраоперационную холангиографию с помощью специ-

альной канюли. Если диагноз подтверждается, обычно прибегают к эндо-

скопической папиллотомии и удалению конкрементов с помощью различ-

ных инструментов. Есть ряд сообщений о выполнении лапароскопической

холедоходуоденостомии, однако эта операция пока еще не вошла в широ-

кую клиническую практику.

Аппендэктомия является самой простой лапароскопической операцией

и поэтому она обычно используется для обучения начинающих эндоско-

пических хирургов. Ее применение допустимо при местном диффузном

перитоните, ограниченном правой подвздошной областью, с обязатель-

ным промыванием и дренированием этой зоны в конце операции. По

сравнению с "открытой" методикой лапароскопическая аппендэктомия

сопровождается меньшим числом нагноений послеоперационной раны.

Другие преимущества лапароскопических операций при данном типе вме-

шательства невелики, что обусловлено небольшим по протяженности ла-

паротомным доступом.

Паховая герниопластика в техническом отношении значительно отлича-

ется от традиционных методов. Смысл ее заключается в укрытии медиаль-

ной и латеральной паховых ямок синтетической сеткой. Учитывая относи-

тельно небольшие сроки отдаленных наблюдений после вмешательства, су-

дить о частоте рецидивов грыж довольно сложно. По предварительным дан-

ным, при использовании лапароскопической имплантации синтетической

сетки рецидивы возникают не более чем в 2 % случаев.

Фундопликация при диафрагмальных грыжах, сочетающихся с выражен-

ным пищеводно-желудочным рефлюксом, не поддающимся комплексной

медикаментозной терапии, выполняется в различных модификациях и ее

суть принципиально не отличается от традиционной методики. Чаще ис-

пользуют способ Ниссена, результаты которой не уступают результатам "от-

крытой" операции. Противопоказаниями к выполнению лапароскопиче-

ской операции являются укорочение пищевода и предшествующие вмеша-

тельства на желудке.

Ваготомия. Из различных вариантов ваготомии (стволовая, селективная

проксимальная, задняя стволовая в сочетании с передней серомиотомией

и др.) лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия является

наиболее сложной, в связи с чем риск неполного пересечения ветвей блуж-

дающего нерва и рецидива язвы весьма высок. Поэтому обычно используют

заднюю стволовую ваготомию либо в комбинации с передней селективной

проксимальной ваготомией (избирательное пересечение секреторных вет-

вей переднего блуждающего нерва, идущих к секреторной зоне желудка),

либо с передней серомиотомией. По предварительным данным, частота ре-

цидивов язвы после различных вариантов лапароскопической ваготомии не

превышает 5 %. Однако окончательное суждение об эффективности метода

может быть вынесено при накоплении значительного числа наблюдений за

больными в отдаленные (более 5 лет) сроки после оперативного вмешатель-

ства, так как у некоторых больных рецидивы язвенной болезни возникают

в поздние сроки.

Спленэктомия используется в качестве радикального или паллиативного

лечения ряда заболеваний, преимущественно гематологических. Основны-

ми противопоказаниями являются значительное увеличение и выраженные,

не поддающиеся медикаментозному лечению расстройства свертывающей

системы крови. Селезенку извлекают из брюшной полости, произведя ми-

ни-лапаротомию с разрезом длиной около 5—6 см, либо с помощью специ-

ального устройства, позволяющего измельчить орган до гомогенной массы,

а затем поместить в пластиковый мешок.

Адреналэктомия выполняется обычно в специализированных хирургиче-

ских эндокринологических центрах. Начиная с середины 90-х годов опера-

ция прочно вошла в хирургическую практику данных клиник: доступ —

трансабдоминальный либо ретроперитонеальный с использованием пласти-

кового мешка-эспандера (расширителя) для создания пространства для вве-

дения газа.

Резекция толстой кишки при доброкачественных заболеваниях (диффуз-

ный семейный полипоз, дивертикулез, болезнь Крона) выполняется в двух

вариантах: полностью лапароскопически с наложением межкишечного ана-

стомоза с помощью сшивающего аппарата, введенного через анальное от-

верстие, либо с формированием межкишечного анастомоза через неболь-

шой (3—7 см) разрез на передней брюшной стенке по обычной методике.

У больных со злокачественными новообразованиями толстой кишки во-

прос о целесообразности применения лапароскопической методики до сих

пор не получил своего разрешения. При прорастании опухоли за пределы

серозного покрова кишки, по-видимому, такая методика нецелесообразна,

так как весьма высок риск диссеминации опухоли по брюшине, а также им-

плантационное метастазирование в месте введения троакаров. При ранних

стадиях рака лапароскопическое удаление толстой кишки вполне допус-

тимо.

Адгезиолизис — рассечение спаек при острой спаечной кишечной непро-

ходимости. Операцию выполняют при отсутствии выраженного вздутия пе-

тель тонкой и толстой кишки. Протовопоказанием является также спаечная

болезнь, т. е. та ситуация, когда больной перенес ряд "открытых" оператив-

ных вмешательств на органах брюшной полости, в том числе по поводу спа-

ечной кишечной непроходимости. При этом риск повреждения кишечника

во время наложения пневмоперитонеума или введения троакаров в брюш-

ную полость многократно возрастает.

Кроме того, при неоперабельных злокачественных новообразованиях пи-

щевода и кардиального отдела желудка довольно широкое распространение

получила лапароскопическая гастростомия и еюностомия.

Ко второй группе относится довольно широкий круг лапароскопических

вмешательств.

Ушивание перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,

выполнение которого наиболее целесообразно у больных молодого возрас-

та, с "бессимптомными" язвами, а также у пациентов с длительным язвен-

ным анамнезом, при распространенном перитоните, когда риск ваготомии

или резекции желудка многократно возрастает. Адекватное дренирование

брюшной полости выполняют аналогично дренированию при "открытой"

методике.

Дистальную резекцию поджелудочной железы производят при доброкаче-

ственных новообразованиях (наиболее часто при нейроэндокринных опухо-

лях, реже — при начальных стадиях рака).

Резекция желудка при язвенной болезни и раннем раке желудка произво-

дится, как и при "открытой" методике, с удалением всех регионарных лим-

фатических узлов. Гастроеюнальный анастомоз формируют эндокорпораль-

но с помощью сшивающих аппаратов. Для извлечения резецированного же-

лудка используют мини-лапаротомию.

Эзофагокардиомиотомия при ахалазии кардии производится по обычной

методике. Для фундопликации наиболее часто используют способ Ниссена

(предотвращение желудочно-пищеводного рефлюкса).

Экстирпация прямой кишки при раке. Лапароскопический способ обеспе-

чивает даже более полный обзор органов таза, чем при традиционной мето-

дике. Удаляют прямую кишку через промежностный доступ. Колостому

формируют, производя мини-лапаротомию.

Данный список можно увеличить, упомянув и о других, более сложных

хирургических вмешательствах, таких как резекция печени, обширная ре-

зекция поджелудочной железы при раке и т. д. Однако в ближайшее время,

по мере накопления хирургического опыта и развития эндоскопической

техники, лишь некоторые операции могут быть использованы в широкой

клинической практике.

К специфическим осложнениям лапароскопических операций отно-

сятся повреждения внутренних органов, обусловленные дефектами в техни-

ке введения троакаров, а также газовая эмболия, гиперкапния, дыхательный

ацидоз, подкожная эмфизема, связанные с инсуффляцией углекислого газа

в брюшную полость. Вторая группа осложнений может быть предотвращена

при использовании так называемой безгазовой методики лапароскопиче-

ских вмешательств. При этом адекватное воздушное пространство в брюш-

ной полости, обеспечивающее различные манипуляции на органах брюш-

ной полости, создают, применяя специальные подъемники брюшной стен-

ки (методика в настоящее время используется редко).

Недостатки лапароскопической хирургии заключаются в дороговизне

оборудования, а также в большой экономической проблеме, связанной с

обучением хирургов.

2.1.2. Торакоскопическая хирургия

В настоящее время этот вид вмешательства находится в стадии становле-

ния. Наибольшее распространение получила диагностическая торакоскопия

с прицельной биопсией для морфологической верификации диагноза при

том или ином заболевании органов грудной полости или средостения, на-

пример при субплевральных новообразованиях легких, мезотелиоме плев-

ры, поражении медиастинальных лимфатических узлов и т. п. Следующие

оперативные торакоскопические вмешательства применяются наиболее

часто.

Атипическая резекция легкого при доброкачественных новообразованиях.

Удаление сегмента легочной ткани производят с помощью миниатюрных

сшивающих аппаратов, обеспечивающих надежный гемо- и аэростаз. Уда-

ленный препарат извлекают через мини-торакотомный разрез длиной около

2—4 см.

Лобэктомию выполняют как при периферическом раке легкого, так и

при доброкачественных заболеваниях. Обработка сосудов корня доли и

бронха производится с помощью сшивающих аппаратов. Лимфатические

узлы удаляют, как при "открытой" методике.

Операции на небольших опухолях средостения производят при новообразо-

ваниях заднего средостения (невриномы, энтерогенные кисты).

Ткань легкого при спонтанном пневмотораксе ушивают с помощью эндо-

корпоральных швов, используя миниатюрный иглодержатель и мягкие за-

жимы, либо с помощью сшивающего аппарата.

Резекция пищевода, обычно производимая при раке нижнегрудного отде-

ла пищевода (при данной локализации отсутствует связь опухоли с трахеей

и главными бронхами), заключается в мобилизации грудного отдела пище-

вода и внутригрудных лимфатических узлов с пересечением непарной вены

с помощью сшивающих аппаратов. Пищевод пересекают в его верхнем от-

деле (также с помощью сшивающего аппарата) и извлекают через лапаро-

томный доступ. В последующем производят эзофагопластику "трубкой", вы-

кроенной из большой кривизны желудка, формируют эзофагогастроанасто-

моз на шее.

В отличие от лапароскопической методики при выполнении т о -

ракоскопических операций газ в плевральную полость не нагнетают.

Для обеспечения адекватного обзора и манипуляций на органах грудной

клетки достаточно отключения легкого на стороне проводимого вмешатель-

ства. С этой целью интубируют трахею двухпросветной трубкой и подают

газовую смесь в контралатеральное легкое.

Преимущества торакоскопической хирургии те же, что и при лапароско-

пической методике. Недостатки обусловлены в основном неправильной

техникой введения троакаров в плевральную полость (повреждение легкого

и крупных сосудов).

2.2. Интервенционная радиология

Данное направление малоинвазивной хирургии развивается в основном

по двум направлениям — эндоваскулярная хирургия и чрескожное введение

различных инструментов (дренажей, катетеров, эндопротезов, баллонных

дилататоров и т. п.) в просвет полых, паренхиматозных органов брюшной

полости или их выводных протоков (чаще всего желчевыводящих путей пе-

чени).

Оперативные вмешательства, выполняемые с помощью интервенцион-

ной радиологии, можно разделить на следующие группы:

— восстановление просвета суженных трубчатых структур (артерий, жел-

чевыводящих путей, различных отделов желудочно-кишечного

тракта);

— дренирование полостных образований во внутренних органах;

— окклюзия просвета сосудов.

Эндоваскулярная хирургия как отрасль современной хирургии начала раз-

виваться в 60-х годах XX столетия. Первая операция чрескожного бужиро-

вания ограниченного атеросклеротического стеноза подколенной артерии

под контролем ангиографии впервые была выполнена С. Dotter и М. Judkins

в 1964 г. Расширение пораженной артерии производили с помощью коак-

сиальных тефлоновых катетеров. Однако наибольшее распространение опе-

рация получила после изобретения A. Gruntzig в 1974 г. двухпросветного

баллонного катетера, позволяющего под контролем ангиографического ис-

следования и манометрии проводить прецизионное расширение суженных

участков пораженных артерий.

Суть метода баллонной дилатации (транслюминальной ангиопластики,

баллонной ангиопластики) стенозов артериальных сосудов заключается в

следующем. Вначале с помощью ангиографического исследования пора-

женного отдела сосудистого русла оценивают возможность и целесообраз-

ность применения баллонной ангиопластики. Обычно операцию выполня-

ют при ограниченном сужении артерии, протяженностью 1—3 см, и хоро-

шей проходимости артерий дистальнее места стеноза. Затем в зону стеноза

вводят двухпросветный баллон-катетер (рис. 2.1) в спавшемся состоянии

(наружный его диаметр равен 1,5—2,3 мм). После этого с помощью специ-

альных шприцев под контролем манометрии нагнетают в просвет баллона

жидкость под давлением 10—15 атм. При этом происходит равномерное

Рис. 2.1. Баллонный катетер.

а — спавшийся; б — раздутый.

давление на стенки суженного сосуда по всей его ок-

ружности. У большинства больных удается добиться

значительного расширения и даже полного восстанов-

ления нормального просвета пораженной артерии. При

рестенозе в отдаленные сроки после операции возмож-

но повторное применение баллонной ангиопластики.

Преимуществами данной малоинвазивной опера-

ции являются атравматичность, редкие послеопераци-

онные осложнения, отсутствие целого ряда местных и

общих осложнений, свойственных "открытым" вмеша-

тельствам, непродолжительное время пребывания боль-

ного в стационаре.

В настоящее время для улучшения отдаленных ре-

зультатов баллонной ангиопластики, особенно у боль-

ных с протяженными стриктурами, данную процедуру

дополняют эндопротезированием (стентированием) по-

раженного отдела сосудистого русла. Металлический

стент (рис. 2.2) в спавшемся состоянии с помощью ме-

таллического проводника через прокол в верхней части

бедренной артерии под контролем ангиографии вводят

в пораженный участок сосуда. Затем металлический

ажурный стент раскрывают в просвете артерии, тем самым расширяя ее

просвет до необходимого диаметра. Су-

ществуют два вида стентов: саморас-

ширяющиеся после удаления металли-

ческого проводника и стенты, расправ-

ляемые в просвете сосуда с помощью

эндоваскулярного баллона (рис. 2.3).

Наиболее часто баллонную ангио-

Рис. 2.2. Стенты (эндолюминальные протезы).

Рис. 2.3. Саморасширяющийся стент (эн-

допротез).