Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

дят визуальный контроль легкого донора, пробы на гистосовместимость.

Только 20—25 % донорских легких считаются пригодными для трансплан-

тации.

Перед проведением консервации легкого донору внутривенно вводят

раствор простагландина El. Легочную артерию промывают 3 л раствора Ев-

роКоллинз при температуре +4 °С. Легкое изымают и наполняют 100 % ки-

слородом. Затем его помещают в контейнер и транспортируют при темпе-

ратуре 0 ± 1 "С.

Техника операции. Производят торакотомию заднебоковым доступом, а

при двусторонней пересадке — срединную стернотомию. После удаления лег-

кого реципиента сшивают сначала бронх (трахею), затем соединяют анасто-

мозом сосуды. Легкое донора постоянно должно быть закрыто марлевой сал-

феткой, смоченной в крошках тающего льда.

После операции реципиенты нуждаются в тщательно спланированной

интенсивной терапии, предусматривающей профилактику инфекции, по-

стуральный дренаж, физиотерапию, бронхоскопию по показаниям, дрени-

рование плевральной полости.

Реакция отторжения трансплантата наблюдается начиная с 3—5-го дня до

нескольких лет. Почти все реципиенты имеют эпизод реакции отторжения в

течение первых 3—4 нед. Клинические проявления ее не имеют специфики.

Обычно отмечается ухудшение общего состояния, незначительное повыше-

ние температуры, легкое диспноэ, снижение насыщения крови кислородом

более 10 мм рт. ст., снижение вентиляционных показателей по данным спи-

рометрии, появление инфильтрата в области корня легкого (по данным рент-

генологического исследования). Для уточнения диагноза применяют бронхо-

скопию с биопсией.

Иммуносупрессивную терапию и лечение криза отторжения производят

по общим правилам (стероидные препараты в больших дозах, моноклональ-

ные антитела — ОКТЗ, антилимфатический глобулин).

В позднем периоде у 25—30 % долго живущих реципиентов появляется

облитерирующий бронхиолит (воспалительное поражение бронхиол), кото-

рый вызывает серьезную дисфункцию легких. Облитерирующий бронхио-

лит наблюдается как при односторонней, так и при двусторонней пересадке

легких, независимо от показаний к трансплантации, возраста и пола реци-

пиента. Гистологически в стенках мелких бронхов обнаруживается плотная

фиброзная ткань и рубцы, облитерация просветов мелких бронхов с брон-

хоэктатическим расширением отдельных более крупных бронхов. Больные

обычно жалуются на сухой кашель, не поддающийся лечению бронхолити-

ками, одышку. При исследовании отмечается уменьшение показателей

внешнего дыхания и насыщения крови кислородом.

Результаты трансплантации легких оцениваются как блестящие. По дан-

ным международного регистра трансплантаций в Сан-Луисе, из более чем

2700 оперированных выживаемость в течение одного года составила 70 %, пя-

тилетняя выживаемость 43 %. Есть основание предполагать, что выживае-

мость будет и дальше увеличиваться по мере усовершенствования иммуносу-

прессивной терапии, методики консервации органов, профилактики и лече-

ния послеоперационных осложнений.

28.11. Трансплантация тонкой кишки

Показанием к этой операции может служить тотальный некроз тонкой

кишки, ее обширный полипоз. В экспериментальных условиях сначала пе-

770

ресаживают изолированную петлю кишки с выведением обоих концов ее на

кожу в виде фистулы. Затем после приживления трансплантата осуществля-

ют второй этап операции — соединяют концы прижившегося трансплантата

с кишечником реципиента. В клинических условиях эта операция выполня-

ется редко.

28.12. Врачебный долг и трансплантология

Трансплантология становится клинически значимой областью медици-

ны. Успешные операции по пересадке почек, сердца и печени позволили

продлить или спасти жизнь тысячам пациентов. Широкому развитию транс-

плантологии и применению ее достижений в клинике препятствует недос-

таток донорских органов, которые обычно берут у пациентов с мозговой

смертью.

Врачи не задумываются над проблемой донорства и очень редко переда-

ют пациентов со смертью мозга, но еще сохранившимися функциями серд-

ца и других органов и систем в руки специалистов по трансплантологии.

При этом играют роль недостаточное знание проблемы, религиозные

предрассудки, психологический барьер, отсутствие четкой организации

взаимодействия центров трансплантации с больницами. Необходимо объе-

динить усилия для решения вопросов донорства органов. Каждый врач дол-

жен знать критерии мозговой смерти, уметь преодолевать психологический

барьер, связанный с принятием решения о прекращении реанимации и об

изъятии органов, знать принятые в данном регионе организационные фор-

мы донорства и своевременно информировать центр трансплантологии об

имеющемся потенциальном доноре, которому врач бессилен помочь. Толь-

ко совместные усилия трансплантологов и врачей других специальностей

помогут преодолеть недостатки в организации донорства, расширить кли-

ническое применение пересадки органов и спасти жизни возможно больше-

му числу пациентов, нуждающихся в трансплантации.

Параллельно организации донорства органов ведутся работы по преодо-

лению антигенной несовместимости для пересадки органов животных чело-

веку (ксеногенная трансплантация). В этом направлении проводятся интен-

сивные и довольно успешные исследования по выращиванию трансгенных

свиней с набором HLA-антигенов, близким к человеческому, и изысканию

наиболее эффективных средств для предотвращения реакции отторжения

ксенотрансплантата. Успешное решение этой проблемы позволило бы ис-

пользовать органы животных для пересадки людям и тем самым преодолеть

недостаток донорских органов.

Глава 29. ОЖИРЕНИЕ

По данным ВОЗ, в индустриально развитых странах мира 40—50 %

взрослого населения имеет избыточную массу тела. В России и странах СНГ

ожирением различных степеней страдает примерно каждый третий взрос-

лый житель. Приблизительно у 5 % людей ожирение достигает крайних сте-

пеней, т. е. фактическая масса тела превышает идеальную на 45 кг и более.

49*

771

В этих случаях применяют термин "морбидное" (от англ. morbid — болез-

ненный, вызывающий болезнь), или "болезненное", ожирение. Происхож-

дение термина связано с тем, что у лиц с ожирением возникают сопутствую-

щие заболевания важнейших органов и систем организма, вызывающие

значительные ограничения физического, социального и психологического

статуса человека. Средства, идущие на лечение сопутствующих ожирению

заболеваний внутренних органов, исчисляются сотнями миллионов долла-

ров. Если учесть, что избыточной массой тела страдают люди преимущест-

венно молодого и зрелого возраста, то проблема ожирения имеет не только

важную медицинскую, но и социальную значимость как дополнительный

расход государственных средств. Большинство пациентов с чрезмерной мас-

сой тела вынуждены менять работу, а многие из них становятся инвалидами

в связи с возникновением сопутствующих заболеваний. Риск развития ише-

мической болезни сердца у тучных людей возрастает в 2—4 раза. Рак тол-

стой кишки и эндометрия у этой категории больных наблюдается примерно

в 2—5 раз чаще. Риск смерти у больных с крайними степенями ожирения в

молодом и зрелом возрасте более чем в 6 раз превышает таковой у лиц ана-

логичного пола и возраста, имеющих нормальную массу тела. Основными

причинами смертности являются осложнения атеросклероза — инфаркт

миокарда и мозговой инсульт.

В патогенезе ожирения принимают участие множество факторов, из ко-

торых наиболее хорошо известны гормональные: первичная опухоль гипо-

физа, выделяющая АКТГ, гормонально-активные опухоли и микроангиома-

тоз надпочечников, а также некоторые другие (новообразования яичников,

длительная терапия кортикостероидами). Однако на практике врачу значи-

тельно чаще приходится иметь дело с так называемым экзогенным, или али-

ментарно-конституциональным, ожирением, обычно не сопровождающим-

ся нарушениями гормонального профиля.

Этиология и патогенез данного страдания достаточно сложны и до конца

еще не изучены. Примерно у половины больных отчетливо прослеживается

генетическая предрасположенность к полноте. Более того, в 90-х годах XX

столетия был открыт "ген ожирения". Основным звеном алиментарно-кон-

ституционального ожирения является энергетический дисбаланс, обуслов-

ленный значительным объемом принимаемой высококалорийной пищи в

сочетании с гиподинамией. Со временем у этих больных нарушается пище-

вое поведение, появляется привычка к быстрому потреблению пищи, в ре-

зультате чего утрачивается физиологическое чувство насыщения. У некото-

рых больных возникает потребность в приеме большого объема пищи в свя-

зи с психологическим стрессом, когда они перестают замечать, сколько пи-

щи они съели. В последующем нарушенное пищевое поведение достигает

крайней степени. Появляется своего рода "пищевая зависимость", аналогич-

ная алкогольной, наркотической или никотиновой. Значительно нарушает-

ся психика человека, он перестает контролировать себя при приеме пищи

и, несмотря на стремительно возрастающую массу тела, косметические и

физиологические неудобства, продолжает переедать. При крайних степенях

ожирения больные значительно утрачивают двигательную активность, что

также способствует увеличению массы тела. Возникают значительные труд-

ности в гигиеническом уходе за телом, которые особенно усугубляются при

формировании кожно-жировых "фартуков" на передней брюшной стенке,

бедрах, ягодицах, руках, где образуются зоны массивной мацерации. Нако-

нец, полностью теряется трудоспособность.

При крайних степенях ожирения практически всегда присоединяются

различные заболевания внутренних органов — сахарный диабет II типа,

772

ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, деформирующий

артрит суставов ног, желчнокаменная болезнь и многие другие, подчас яв-

ляющиеся основной причиной инвалидизации. Довольно частым осложне-

нием при выраженном ожирении является синдром Пиквика. Больные жа-

луются на дневную сонливость, засыпая в самой неподходящей обстановке —

в транспорте, на работе и в других общественных местах. Нередко отмеча-

ется симптом апноэ во время сна, когда дыхательные движения во сне могут

отсутствовать в течение 1 мин и более. При этом существенно возрастает

риск внезапной остановки сердца.

Классификация ожирения. В нашей стране довольно широкое распро-

странение получила классификация степеней ожирения М. Н. Егорова и

Л. М. Левитского.

I степень — избыток фактической массы тела превышает идеальные по-

казатели на 20—29 %;

II степень - 30-49 %;

III степень - 50-99 %;

IV степень — более 100 %.

Некоторые авторы выделяют еще одну степень ожирения — так называе-

мое сверхожирение, при котором масса тела превышает идеальную на 125 %

и более. Именно у этой категории больных чаще встречаются сопутствую-

щие заболевания и выраженные кожно-жировые "фартуки" на различных

частях тела. Эти больные, как правило, являются инвалидами I группы.

Избыток массы тела (ИМТ) рассчитывают по формуле Брока:

Фактическая масса тела ( %) = Масса тела (кг) .

Рост (см) - 100

По этой формуле идеальная масса тела принимается за 100 %, а избыток

массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле:

ИМТ = фактическая масса тела ( %) — 100 %.

По предложению Международной группы по изучению ожирения (IOTF)

принято определять степень избыточной массы тела по индексу массы тела —

BMI (Body Mass Index), являющемуся отношением фактической массы тела к

площади поверхности тела. При этом рост человека выражается в метрах. На-

пример, при росте в 175 см в формуле используется величина 1,75 м.

Масса тела (кг)

Рост (м

)

I степень избытка массы тела — BMI от 25 кг/м

до 29,9 кг/м

II степень (ожирение) — от 30 кг/м

до 35,9 кг/м

III степень (резко выраженное ожирение) — от 35 кг/м

до 39,9 кг/м

IV степень (морбидное ожирение) — BMI > 40 кг/м

Клиническая картина и диагностика ожирения. Диагноз ставится уже на

основании осмотра пациента. Основная задача врача состоит в выявлении

заболеваний внутренних органов, сопутствующих ожирению. Прежде всего

следует обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой и дыхатель-

ной систем. Довольно часто у больных с тяжелыми формами ожирения на-

блюдается, как уже было сказано ранее, хронический обструктивный брон-

хит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диа-

бет II типа и ряд других заболеваний, требующих длительного предопераци-

онного лечения.

773

Рис. 29.1.

вания.

Операция еюноилеального шунтиро-

Лечение. В настоящее время

существуют десятки различных

диет и медикаментозных

средств, используемых для сни-

жения массы тела: широко рек-

ламируемые в средствах массо-

вой информации Гербалайф,

Суперсистема 6 и многие дру-

гие. К сожалению, в последние

годы широко применяются раз-

личные препараты — "сжигате-

ли" жира и ряд лекарств на рас-

тительной основе, которые по

своей сути являются не медика-

ментами, а лишь пищевыми до-

бавками. Именно под таким

названием они и зарегистриро-

ваны в производящих их фар-

мацевтических фирмах. Боль-

шинство этих средств лишь в

умеренной степени снижает ап-

петит и способствует катабо-

лизму. Они могут быть успешно

использованы при начальных

формах ожирения, когда сни-

жение массы тела на несколько

килограммов приводит к вполне удовлетворительному косметическому ре-

зультату и улучшению тонуса пациентов.

Как показывает клинический опыт, большинство средств, используемых

для похудания у лиц с морбидным ожирением, обычно малоэффективно.

Более того, после прекращения курса лечения практически у всех больных

масса тела возвращается к исходному уровню, а иногда и превышает исход-

ные показатели. Это обусловлено прежде всего психологическими наруше-

ниями пищевого поведения. Вот почему в большинстве клинических цен-

тров, занимающихся проблемой терапевтического и хирургического лече-

ния ожирения, в бригаду врачей входят не только хирург и терапевт, а также

и психиатр, роль которого особенно велика при отборе больных для опера-

тивного лечения — важно выявить пациентов с психическими заболевания-

ми (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.). Оперативное

лечение этим больным не показано, так как впоследствии возникают боль-

шие трудности при соблюдении режима питания. В послеоперационном пе-

риоде психиатр формирует "пищевое поведение" больного, адаптированное

к новым условиям приема пищи после операции.

Показаниями к операции при ожирении являются избыточная

масса тела, превышающая идеальные значения на 45 кг и более, или индекс

массы тела (BMI) более 40 кг/м

, а также неэффективность ранее проводи-

мого комплексного терапевтического лечения.

Известны 2 группы оперативных вмешательств, направленных на сниже-

ние массы тела пациента:

— операции, уменьшающие площадь всасываемой поверхности тонкой

кишки (различные виды интестинального шунтирования);

— гастрорестриктивные вмешательства (оперативные вмешательства на

желудке), предусматривающие ограничение объема принимаемой пищи.

774

Первым хирургическим вме-

шательством, выполненным по

поводу ожирения в 1952 г.

(A. Henriksson), была операция

обширной резекции тонкой

кишки. Однако травматичность,

а также развитие тяжелых мета-

болических нарушений заста-

вили отказаться от нее. В

1954 г. В. Krenken и Н. Linner

впервые выполнили операцию

еюноилеального шунтирова-

ния. Смысл этой операции за-

ключается в уменьшении пло-

щади всасываемой поверхности

тонкой кишки путем формиро-

вания анастамоза между на-

чальным отделом тощей кишки

и терминальным фрагментом

подвздошной (рис. 29.1). Длина

тощей кишки от дуоденального

перехода до межкишечного

анастомоза составляет В сред-

Рис 2

9.2. Операция билиопанкреатического шун-

нем около 25 см, длина участ- тирования.

вующей в процессе пищеваре-

ния подвздошной кишки (от

еюноилеального анастомоза до илеоцекального перехода) — 20—25 см.

В последующем в связи с мальабсорбцией пищевых ингредиентов масса те-

ла довольно быстро снижается вплоть до идеальных значений. В среднем

степень снижения избытка массы тела (ИМТ) составляет около 60—65 %.

Основным недостатком еюноилеального шунтирования в отдаленные сроки

после операции является возникновение у значительной части больных тя-

желой диареи, плохо поддающейся медикаментозному лечению. Довольно

часто поэтому у оперированных наблюдается гипопротеинемия, выражен-

ные расстройства водно-электролитного баланса в виде обезвоживания, ги-

покалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии; нередко наблюдают метабо-

лический ацидоз. Примерно у 30 % больных развивается оксалатный уроли-

тиаз, что служит причиной повторных оперативных вмешательств, направ-

ленных на восстановление нормального пассажа пищевого химуса по пище-

варительному тракту. В ряде случаев отмечаются тяжелые формы пораже-

ния гепатоцитов, вплоть до развития цирроза печени и печеночной недос-

таточности. После еюноилеального шунтирования 10—15 % больных при-

ходится выполнять восстановительные операции. Из-за осложнений, разви-

вающихся в отдаленные сроки после операции у значительной части боль-

ных, с начала 80-х годов XX столетия данный тип вмешательства был оста-

новлен.

В начале 70-х годов итальянским хирургом N. Scopinaro был предложен

принципиально новый вид шунтирующей тонкую кишку операции — б и -

лиопанкреатическое шунтирование (рис. 29.2). Техника данной

операции заключается в следующем. Вначале выполняют субтотальную дис-

тальную резекцию желудка. Затем пересекают тонкую кишку на расстоянии

250 см от илеоцекального угла, аборальный отдел пересеченной кишки ана-

стомозируют с культей желудка. Оральный отдел кишки анастомозируют с

775

подвдошной кишкой по типу конец в бок

на расстоянии 50 см от баугиниевой за-

слонки. В результате пищевой химус дос-

таточно поздно подвергается воздействию

желчи и панкреатического сока. Таким

образом значительно снижается перевари-

ваемость и всасываемость энергетически

ценных ингредиентов пищи. В отличие от

последствий еюноилеального шунтирова-

ния после операции билиопанкреатиче-

ского шунтирования обычно не развива-

ются нарушения водно-электролитного

баланса, а частота умеренной гипопротеи-

немии не превышает 10 %. В отдаленные

сроки после операции билиопанкреатиче-

ского шунтирования наблюдается сниже-

ние избытка массы тела больных в сред-

нем на 80 %. По мнению большинства хи-

рургов, занимающихся проблемой опера-

тивного лечения ожирения, данный тип

операции является наиболее эффектив-

ным. Однако в связи с определенной технической сложностью операция

производится в ограниченном числе лечебных учреждений. Однако в Ита-

лии, например, операция билиопанкреатического шунтирования является

одной из самых распространенных в лечении морбидного ожирения. Одним

из дополнительных показаний к выполнению этой операции является не-

возможность соблюдения режима питания и диеты, необходимых после га-

строрестриктивных вмешательств.

Среди гастрорестриктивных операций при ожирении наибольшее рас-

пространение получили вертикальная гастропластика, горизонтальная гас-

тропластика с помощью синтетической ленты (Gastric banding), а также мо-

дификация, при которой указанная выше операция выполняется с помо-

щью "управляемого" бандажа по методике L. Kuzmak.

Вертикальная гастропластика была предложена Е. Masson в

1980 г. (рис. 29.3). При выполнении данной операции вначале с помощью

циркулярного сшивающего аппарата формируют сквозное отверстие в же-

лудке диаметром около 2 см, сшивая между собой металлическими скобка-

ми переднюю и заднюю стенки желудка. Затем с помощью линейного сши-

вающего аппарата, начиная от отверстия в стенках желудка по направлению

к углу Гиса, накладывают четырехрядный скрепочный шов, формируя та-

ким образом в проксимальной части желудка "малый желудок" объемом

20—40 мл. После этого через отверстие в желудке по направлению к малой

кривизне накладывают синтетическую ленту длиной 4,5—5 см и сшивают ее

концы между собой. Так формируется соустье между "малым желудком" и

его дистальным отделом диаметром 10—11 мм. После операции у больного

наступает чувство насыщения при приеме небольшого количества пищи,

пациент вырабатывает привычку есть малыми порциями, тщательно пере-

жевывая пищу.

В отдаленные сроки после операции степень снижения избытка массы

тела достигает в среднем 60—70 %. Существенных нарушений водно-элек-

тролитного баланса и белкового обмена не наблюдается. В 80-х—начале 90-х

годов XX столетия горизонтальная гастропластика была наиболее часто ис-

пользуемым оперативным вмешательством во всем мире. Однако при даль-

776

нейшем наблюдении у 5—10 % больных

наблюдалось прорезывание части скре-

почного шва, что приводило к значи-

тельному увеличению соустья между

"малым" желудком и просветом осталь-

ной части органа. Вследствие этого па-

циенты переставали ощущать чувство

насыщения после приема небольшого

количества пищи и начинали вновь на-

бирать массу тела. Обычно прорезыва-

ние скрепочных швов отмечается у лиц,

не соблюдающих рекомендаций врача и

продолжающих принимать объем пищи

и после оперативного вмешательства.

Другим достаточно популярным ме-

тодом гастропластики в лечении тяже-

лых форм ожирения в конце прошлого

века являлась горизонтальная

ленточная гастропластика

[Wilkinson J., Kolle S., 1982]. Эта опера-

ция технически значительно легче, чем

вертикальная гастропластика, и пресле-

дует ту же цель — ограничение приема

больным избыточного количества пищи.

Для этого в верхней части желудка через

небольшие отверстия в малом сальнике

и желудочно-селезеночной связке во-

круг его кардиальной части накладыва-

ют синтетическую ленту, сужая просвет

желудка до 10—11 мм. Свободные кон-

цы ленты сшивают между собой, укры-

вая ее серозно-мышечными швами. Объем верхней части сформированного

таким образом "малого" желудка составляет около 30—40 мл (рис. 29.4).

Средние показатели степени снижения избытка массы тела после горизон-

тальной ленточной гастропластики примерно такие же, как после операции

вертикальной гастропластики. У 5—10 % больных, склонных к перееданию,

наблюдается пенетрация ленты в просвет желудка. При этом происходит

значительное увеличение просвета желудка в его ранее суженной части

;

больные вновь набирают вес. Синтетическая лента может отойти естествен-

ным путем или ее удаляют с помощью гастроскопа.

"Управляемая" горизонтальная гастропластика в из-

вестной мере является модификацией горизонтальной гастропластики по

методике L. Kuzmak, предусматривающей регулирование диаметра сужен-

ного просвета желудка с помощью лигатур, расположенных в просвете си-

ликоновой трубки, проведенной вокруг желудка. С начала 90-х годов дан-

ную операцию выполняют с помощью специального устройства, состояще-

го из прочной силиконовой основы и тонкой силиконовой мембраны, рас-

положенной на ее внутренней поверхности. Пространство между мембра-

ной и основой устройства ("протеза") соединено с тонкой пластмассовой

трубкой, заканчивающейся герметичным миниатюрным металлическим ре-

зервуаром ("портом"), одна из поверхностей которой покрыта эластичной

мембраной (рис. 29.5). Как и при операции горизонтальной ленточной гас-

тропластики, "протез" размещают в кардиальной части желудка и, защелки-

777

вая его, образуют кольцо

(рис. 29.6). С помощью интра-

гастрального зонда с раздувае-

мым баллоном на конце фор-

мируют "малый" желудок объе-

мом около 20 мл. При этом

просвет желудка в области на-

ложенного "протеза" составляет

2 см. Далее устройство укрыва-

ют серозно-мышечными шва-

ми. Металлический порт, со-

единенный с устройством, раз-

мещают в подкожной клетчатке

на переднем листке влагалища

прямой мышцы живота. Через

3 нед после операции под кон-

тролем рентгеновского экрана

производят чрескожную пунк-

цию порта и вводят в его про-

свет изотонический раствор,

при этом раздувается внутрен-

няя манжета и просвет желудка в этой зоне суживается. Степень сужения

желудка контролируется эндоскопически. Оптимальным является сужение

желудка до диаметра 10—11 мм. В дальнейшем по мере надобности можно

с помощью повторных пункций увеличивать или уменьшать диаметр соус-

тья. Еще одним важным преимуществом данной операции является воз-

можность ее выполнения видеолапароскопическим путем.

"Управляемая" горизонтальная гастропластика в настоящее время стала в

Рис. 29.5. Управляемый силиконовый бандаж сис-

темы Lap band.

Рис. 29.6. Операция управляемой горизонтальной гастропластики. Объяснение в тексте.

778

Европе наиболее распространенным типом операции при ожирении. Толь-

ко за последние 6 лет XX столетия было выполнено свыше 30 000 подобных

операций. Степень снижения избытка массы тела в отдаленные сроки после

вмешательства составляет 70 % и более. Специфическим осложнением яв-

ляется увеличение объема "малого" желудка за счет выскальзывания ("Slip-

page") дистальной части желудка под "протезом" в проксимальном направ-

лении. Обычно это наблюдается при недостаточном укрытии устройства се-

розно-мышечными швами. Данное осложнение может быть устранено с по-

мощью повторной лапароскопической корригирующей операции.

В отдаленные сроки после различных операций, особенно часто у боль-

ных со "сверхожирением", вследствие значительного снижения массы тела,

формируются массивные кожно-жировые "фартуки" на животе, бедрах, ру-

ках. Для косметической коррекции фигуры их удаляют с помощью опера-

ции дерматолипэктомии. При небольших локальных жировых отложениях

выполняют подкожную аспирацию жировой клетчатки из маленьких разре-

зов с помощью специальных металлических канюль. Эта операция получила

название липосакции.

В заключение необходимо подчеркнуть, что оперативное вмешательство

при крайних степенях алиментарно-конституционального ожирения явля-

ется вынужденной мерой хирургического лечения. Это обусловлено, с од-

ной стороны, малой эффективностью современных средств медикаментоз-

ного воздействия, с другой — прогрессированием сопутствующих ожире-

нию тяжелых заболеваний внутренних органов. Операция является не кос-

метической, а лечебной, направленной на улучшение качества жизни паци-

ентов. При значительном и стойком снижении массы тела оперированных

больных в отдаленные сроки после операции частота и степень выражен-

ности сопутствующих заболеваний существенно снижаются. Многие паци-

енты возвращаются к нормальной социальной и трудовой деятельности.