Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

шейся в зоне бывшего некроза миокарда. В этих случаях в функциональном

отношении левый желудочек как бы состоит из сокращающегося и аневриз-

матического (несокращающегося) сегментов. Между ними располагаются

"ворота" аневризмы. Во время систолы кровь из сокращающегося сегмента

желудочка поступает в восходящую аорту и частично в аневризматический

мешок (парадоксальный кровоток). В связи с этим фракция выброса и ми-

нутный объем сердца снижаются, что может привести к недостаточности

кровообращения. В аневризматическом мешке нередко находятся присте-

ночные тромбы. Отрыв кусочков тромба (эмболы) вызывает тромбоэмболи-

ческие осложнения. В раннем периоде формирования аневризмы, когда

некротизированный участок миокарда еще не замещен плотной соедини-

тельной тканью, возможны разрыв стенки аневризмы и тампонада сердца

излившейся в полость перикарда кровью.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в области

сердца, загрудинные боли, одышка, перебои. В анамнезе у ряда больных

имеются данные о перенесенном инфаркте миокарда и длительно сущест-

вующей коронарной недостаточности.

При осмотре и пальпации иногда определяют прекордиальную парадок-

сальную пульсацию в четвертом межреберье слева от грудины, отдельно от

верхушечного толчка; нередко выслушивают систолический шум, связан-

ный с изменениями папиллярной мышцы, пролабированием створки лево-

го предсердно-желудочкового клапана в левое предсердие и возникновени-

ем недостаточности самого клапана. На электрокардиограмме выявляют ха-

рактерные признаки аневризмы сердца: комплекс QS или QR, стойкий

подъем интервала S— Т и отрицательный зубец Г в грудных отведениях. При

рентгенологическом исследовании отмечают изменение конфигурации тени

сердца за счет мешковидного выпячивания.

При эхокардиографии четко определяется локализация аневризмы, ее

размеры, наличие тромботических масс в полости аневризмы. Это исследо-

вание позволяет определить изменения гемодинамических показателей —

фракцию выброса, конечно-систолический и конечно-диастолический объ-

ем левого желудочка, другие показатели гемодинамики.

Селективная коронарография позволяет уточнить локализацию стеноза

или окклюзии венечной артерии, оценить изменения сосудистого русла

дистальнее места окклюзии. Левосторонняя вентрикулография дает воз-

можность точно установить величину аневризмы, локализацию, изменения

миокарда вследствие патологического процесса, оценить в целом сократи-

тельную способность оставшейся части миокарда левого желудочка.

В течение первых 2—3 лет после образования аневризмы при естествен-

ном течении болезни больные умирают. Наиболее часто причинами смерти

являются повторный инфаркт миокарда, эмболия различных артерий и сер-

дечная недостаточность. Показаниями к операции являются опасность раз-

рыва или прикрытая перфорация аневризмы, рецидивирующие тромбоэм-

болии и желудочковая тахикардия.

Лечение. Операция заключается в иссечении стенки аневризм, удалении

пристеночных тромбов, ушивании образовавшегося дефекта. При стенози-

рующем процессе в венечных артериях одномоментно выполняют аортоко-

ронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную

мышцу, с развитием недостаточности левого предсердно-желудочкового

клапана показано протезирование клапана.

500

17.9. Перикардиты

Перикард выполняет следующие важнейшие функции: 1) фиксирует

сердце в средостении и не допускает смещения его при любом положении

тела; 2) уменьшает трение сердца с окружающими органами; 3) действует

как барьер, препятствующий распространению инфекции при воспалении

легких и плевры; 4) ограничивает расширение желудочков до определенного

физиологического предела.

Перикардит — воспаление висцерального и париетального листков пери-

карда, сопровождающееся расширением сосудов, повышением их прони-

цаемости, инфильтрацией лейкоцитами, отложением фибрина с последую-

щим образованием сращений, рубцовой трансформации оболочек, отложе-

нием солей кальция в них и сдавлением сердца. Скопление экссудата в по-

лости перикарда может отсутствовать. Когда в полости перикарда скаплива-

ется значительное количество жидкости или происходит рубцовое перерож-

дение перикарда, вызывающие сдавление сердца (констриктивный пери-

кардит) и нарушение гемодинамики, рассматривается вопрос о хирургиче-

ском лечении.

Различают первичные перикардиты и вторичные, возникающие как ос-

ложнения патологических процессов в миокарде, легких, плевре, пищеводе

и других органах. В зависимости от особенностей клинического течения вы-

деляют острые и хронические перикардиты.

17.9.1. Острые перикардиты

Острое воспаление перикарда может быть вызвано неспецифической

(стафилококки, стрептококки, вирусы, анаэробы, грибки) и специфической

(туберкулез, сифилис) инфекцией, ревматизмом, аллергическими аутоим-

мунными заболеваниями. При уремии, подагре встречаются токсические

перикардиты. Посттравматические перикардиты наблюдаются при ранени-

ях сердца и перикарда, закрытой травме груди, после операций на сердце и

органах грудной полости. Иногда перикардиты развиваются при инвазии

опухолей рядом расположенных органов (рак легких, лимфома, реже рак

молочной железы).

Фибринозный ("сухой") перикардит, характеризуется отложениями фиб-

рина на висцеральном и париетальном листках перикарда. Заболевание про-

текает с небольшим и кратковременным повышением температуры тела, бо-

лями в области сердца, которые усиливаются при глубоком вдохе; кашлем;

умеренной тахикардией и учащенным дыханием. Основным симптомом

фибринозного перикардита является шум трения перикарда. Шум имеет

грубый характер, синхронен с сердечными сокращениями, усиливается при

наклоне больного вперед. В отличие от плевральных шумов он не исчезает

при задержке дыхания. На фонокардиограмме шум трения перикарда реги-

стрируют в обеих фазах сердечного цикла. На электрокардиограмме обна-

руживают смещение интервала S— Т вверх в I и II стандартных и грудных

отведениях, деформацию зубца Т, которые свидетельствуют о нарушениях

кровообращения в субэпикардиальных слоях миокарда. Исход заболевания

благоприятный. Острый фибринозный перикардит нередко является на-

чальной стадией других форм заболевания.

501

17.9.2. Вы потные перикардиты

Серозный перикардит. Наряду с воспалительными изменениями в висце-

ральном и париетальном листках процесс характеризуется образованием и

скоплением в полости перикарда серозного или серозно-фибринозного экс-

судата.

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами заболева-

ния являются боли в области сердца и одышка. Боли носят острый, нарас-

тающий по интенсивности характер, иррадиируют в спину и область плеча.

Из-за болей больной принимает вынужденное положение: сгибается кпере-

ди. В результате сдавления перикардиальным экссудатом пищевода, воз-

вратных и диафрагмальных нервов могут возникать затруднения при глота-

нии, икота, охриплость голоса.

При обследовании выявляют умеренный цианоз, выбухание межребер-

ных промежутков в области сердца. Верхушечный толчок ослаблен или не

пальпируется. При скоплении в перикарде значительного количества выпо-

та (свыше 300 мл) отмечают расширение абсолютной сердечной тупости.

Тоны сердца становятся глухими, шум трения перикарда может сохра-

няться.

При рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях выявляют рас-

ширение тени сердца, контуры которой приобретают треугольную или ша-

ровидную форму, скопление экссудата в полости перикарда, снижение под-

вижности контуров сердца. Наиболее точную информацию дает ультразву-

ковое допплеровское исследование сердца, компьютерная и магнитно-резо-

нансная томография. Они позволяют обнаружить скопление жидкости в по-

лости перикарда, нарушение сократительной функции миокарда и степень

утолщения перикарда. На электрокардиограмме по мере накопления экссу-

дата определяют снижение вольтажа комплекса QRS, изменение интервала

S— Т и деформацию зубца Т. При лабораторных исследованиях находят лей-

коцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы крови влево, увеличение СОЭ.

Быстрое накопление в полости перикарда большого количества экссуда-

та может привести к развитию тяжелой картины тампонады сердца. Клини-

чески она проявляется нарастающей тахикардией, снижением артериально-

го давления, резким цианозом, набуханием шейных вен, отсутствием их

пульсации, увеличением печени. При резком уменьшении сердечного вы-

броса, обусловленного сдавленеим полостей сердца, возникает нарушение

кровообращения мозга. Только неотложная пункция полости перикарда и

удаление экссудата позволяют спасти жизнь больного.

Лечение. В большинстве случаев острого перикардита проводят консерва-

тивное лечение, экссудат рассасывается самостоятельно в течение 2—6 нед,

клинические симптомы проходят. Назначают аналгезирующие и сердечные

средства, антибиотики широкого спектра действия, мочегонные средства.

По показаниям делают пункцию полости перикарда с удалением жидкости,

проводят специфическую и неспецифическую противовоспалительную те-

рапию, направленную на лечение основного заболевания.

Возможны обострения процесса с более длительным течением. Прогноз

зависит от причин, вызвавших перикардит. Серьезные последствия пред-

ставляют гнойный и туберкулезный перикардиты. Констриктивные пери-

кардиты в настоящее время встречаются очень редко.

Гнойный перикардит. Первичный гнойный перикардит возникает в ре-

зультате инфицирования перикарда лимфогенным или гематогенным пу-

тем, при проникающих ранениях. Гнойный перикардит может быть ослож-

нением медиастинита, плеврита, распадающихся опухолей легких и пище-

502

вода. Гематогенные перикардиты возникают при остеомиелитах, пневмо-

кокковых пневмониях, дифтерии и др.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание имеет такие же прояв-

ления, как и любой другой экссудативный перикардит. Однако течение

гнойного перикардита бывает более тяжелым. Преобладают симптомы ин-

токсикации и выраженные нарушения гемодинамики. С целью дифферен-

циальной диагностики с другими формами перикардита и удаления экссу-

дата производят диагностическую и лечебные пункции перикарда.

Лечение. При гнойных перикардитах и угрозе тампонады сердца выпол-

няют пункции перикарда обычно в левом реберно-мечевидном углу для эва-

куации экссудата и введения антибактериальных препаратов.

После инфильтрационной анестезии прокалывают кожу и мягкие ткани

на глубину 2—2,5 см. Иглу продвигают вдоль заднего края грудины на 3—

5 см и достигают перикарда. После прокола перикарда поршень шприца

слегка вытягивают, контролируя содержимое. При неэффективности пунк-

ций производят чрескожное дренирование перикарда, а в более тяжелых

случаях — перикардиотомию с промыванием и дренированием полости пе-

рикарда. При плохо дренируемой полости и формировании недренируемых

участков может быть рекомендована перикардэктомия.

Прогноз. Даже в случаях благоприятного течения гнойного перикардита

нередко наблюдается переход в хроническую форму заболевания.

17.9.3. Хронические перикардиты

Различают хронический экссудативный (выпотной) и констриктивный

(сдавливающий) перикардиты.

Хронический экссудативный (выпотной) перикардит. Наиболее частая

причина заболевания — ревматизм. Обычно хронический перикардит явля-

ется исходом острого экссудативного перикардита, реже с самого начала

имеет хроническое течение.

Патологоанатомическая картина. Хронический выпотной перикардит

характеризуется резким утолщением париетального листка перикарда, кото-

рый претерпевает соединительнотканное перерождение, спаивается с эпи-

кардом и окружающими тканями, становится ригидным, не спадается после

повторных удалений экссудата.

Клиническая картина и диагностика. Наиболее частыми симптомами за-

болевания являются одышка, колющие боли в области сердца, приступы

сердцебиения.

При осмотре больного отмечают небольшой цианоз, умеренный отек ли-

ца, шеи, верхних конечностей, набухание шейных вен. Эти симптомы воз-

никают после длительного лежания на спине (в таком положении увеличи-

вается сдавление верхней полой вены). Верхушечный толчок исчезает или

ослаблен. Перкуторно определяют значительное расширение области сер-

дечной тупости. Тоны сердца глухие, пульс обычно учащен. Системное ар-

териальное давление снижено, а венозное повышено. У некоторых больных

отмечают увеличение печени, небольшой асцит.

При рентгенологическом, ультразвуковом исследовании, компьютерной

или магнитно-резонансной томографии выявляют значительное расшире-

ние тени сердца, снижение амплитуды сердечных сокращений. На электро-

кардиограмме видно снижение вольтажа желудочкового комплекса.

Течение заболевания ремиттирующее. Периоды ухудшения сменяются

периодами относительного благополучия.

503

Лечение хирургическое. Операцией выбора является субтотальная пери-

кардэктомия.

Констриктивный (сдавливающий) перикардит. Причинами констриктив-

ного перикардита чаще всего являются туберкулез, реже неспецифические

инфекционные заболевания. Перикардит может также развиваться после

перенесенной травмы грудной клетки, которая сопровождалась образовани-

ем гемоперикарда. Нередко причина заболевания остается невыясненной.

Патологоанатомическая картина. Констриктивный перикардит пред-

ставляет собой конечную (склеротическую) стадию перенесенных ранее

фибринозного, серозно-фибринозного или гнойного перикардитов. В ре-

зультате перехода процесса в фазу продуктивного хронического воспаления

наступает фиброзное изменение париетального и висцерального листков

перикарда. Они утолщаются, срастаются, теряют эластичность и нередко

обызвествляются, полость перикарда облитерируется. Листки могут дости-

гать толщины 1,5—2 см и более, образуя толстый соединительнотканный

панцирь, который вследствие прогрессирующего сморщивания фиброзной

ткани сдавливает сердце (панцирное сердце). Перикардиальные сращения

могут равномерно охватывать все отделы сердца или локализоваться только

в области верхушки, предсердно-желудочковой борозды или устья полых

вен. Одновременно с внутриперикардиальными сращениями возникают и

сращения перикарда с окружающими тканями, что ведет к развитию рубцо-

вого медиастиноперикардита. Медиастиноперикардиальные сращения фик-

сируют перикард к медиастинальной плевре, легким, ребрам, позвоночни-

ку, что значительно затрудняет работу сердца и приводит к еще большему

сдавлению его.

Патогенез. Интра- и экстраперикардиальные сращения постепенно сдав-

ливают сердце и устья полых вен, препятствуют нормальным сердечным со-

кращениям. В большей степени при констриктивном перикардите наруша-

ется расслабление сердца в фазу диастолы. Это ведет к затруднению притока

крови к правым отделам сердца, повышению венозного давления и появле-

нию симптомов застоя в большом круге кровообращения. В большинстве

случаев течение констриктивного перикардита прогрессирующее. Состоя-

ние больных постепенно ухудшается, со временем они становятся инвали-

дами. В миокарде и паренхиматозных органах развиваются вторичные не-

обратимые изменения, больные погибают от сердечной или печеночной не-

достаточности.

Клиническая картина и диагностика. Основные жалобы — чувство сдавле-

ния в области сердца, одышка, общая слабость. При осмотре отмечают уме-

ренный цианоз, расширение подкожных вен, увеличение живота (асцит), оте-

ки на ногах. Нередко выявляют втяжение межреберных промежутков во вре-

мя систолы желудочков, расширение и пульсацию вен шеи, связанные с на-

личием у больного экстраперикардиальных сращений. Пульс обычно слабого

наполнения и напряжения, часто парадоксальный: на вдохе наполнение пуль-

са уменьшается, а на выдохе увеличивается, что указывает на резкое снижение

диастолического наполнения правых отделов сердца. У '/

больных наблюда-

ется мерцательная аритмия. Границы сердца, как правило, не расширены,

верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Печень застойная, значительно увеличена, определяется асцит. Системное

артериальное давление снижено. Для констриктивного перикардита характер-

но стойкое повышение венозного давления, величина которого может дости-

гать 300—400 мм вод. ст. В биохимических анализах крови выявляют сниже-

ние содержания общего белка плазмы крови до 20 г/л.

При рентгенологическом исследовании сердце имеет обычные размеры

504

и четкие контуры. Первая дуга по правому контуру сердца увеличена за счет

выбухания верхней полой вены. Часто можно заметить отложения извести

в перикарде в виде отдельных островков или сплошной пластины. При

ультразвуковой допплерокардиографии и на рентгенокимограмме выявляют

снижение амплитуды зубцов сердечных сокращений; в плевральных полос-

тях —умеренный выпот.

На электрокардиограмме регистрируют значительное снижение вольтажа

всех зубцов, отрицательный зубец Т. При ультразвуковом сканировании

сердца обнаруживают перикардиальные сращения различной толщины над

разными отделами сердца, участки обызвествления в стенках миокарда,

предсердий и желудочков. Аналогичные результаты получают при компью-

терной или магнитно-резонансной томографии. Для констриктивного пе-

рикардита характерны признаки уменьшения диастолического наполнения

сердца: резкое и быстрое снижение внутрисердечного давления в начале

диастолы с последующим быстрым его повышением и образованием "плато"

на уровне 30—40 мм рт. ст.

Дифференциальный диагноз следует проводить с экссудативным перикарди-

том, пороками сердца, миокардитами и экстракардиальными заболеваниями,

сопровождающимися декомпенсацией кровообращения по большому кругу

(портальная гипертензия, опухоли средостения).

Лечение. Показано оперативное вмешательство. Перикардэктомию вы-

полняют из продольной стернотомии. Операция заключается в радикальном

удалении измененного перикарда. Для этого измененные листки перикарда

отделяют от левого желудочка, передней поверхности сердца и правого

предсердия; обязательным является выделение из сращений аорты, легоч-

ной артерии и устьев полых вен. При выполнении операции следует соблю-

дать осторожность в связи с возможностью ранения миокарда и венечных

артерий. В области сращений с венечными артериями допустимо оставле-

ние участков обызвествленного перикарда в виде изолированных островков.

Положительный эффект от радикальной перикардэктомии наступает уже

в ближайшем послеоперационном периоде. В отдаленные сроки 90 % опе-

рированных больных возвращаются к обычной трудовой деятельности.

17.10. Нарушения ритма

Изменения ритма, т. е. неодинаковая продолжительность сердечных

циклов, значительное учащение или урежение сердечных сокращений, при-

нято называть аритмией независимо от причины (физиологической или па-

тологической), вызвавшей их.

Причинами аритмии могут быть: 1) нарушения образования импульсов;

2) нарушения проведения импульсов; 3) комбинированные нарушения об-

разования и проведения импульсов.

Причинами нарушений ритма могут быть органические изменения в

миокарде, синусовом узле или в проводящей системе сердца. Они могут

быть вызваны многими органическими заболеваниями сердца, такими как

кардиосклероз, дистрофия миокарда, поражения сердца при других заболе-

ваниях внутренних органов (тиреотоксикоз, коллагенозы, легочное сердце

и др.). Различают тахикардические формы аритмий (при частоте сердечных

сокращений 100 и более в 1 мин) и брадикардические (при частоте сокра-

щений менее 60 в 1 мин). Нарушение ритма сердечных сокращений отра-

жается на величине минутного объема сердца, который зависит от ударного

(систолического) объема сердца и частоты сокращений.

505

В норме минутный объем сердца составляет 5—8 л/мин. При умеренно

выраженной брадикардии может сохраняться состояние компенсации за

счет увеличения ударного (систолического) объема сердца. Однако при час-

тоте сокращений 40 и менее в 1 мин возникают ишемия мозга, обморок, по-

теря сознания. При тахикардических формах нарушений ритма длитель-

ность диастолы становится короче, в связи с этим уменьшается наполнение

кровью желудочков сердца. Это приводит к резкому уменьшению ударного

и минутного объема сердца и таким же симптомам, как при брадикардии.

17.10.1. Брадикардии

Наиболее часто брадикардия возникает вследствие атриовентрикулярной

блокады проведения импульсов и слабости синусового узла, причиной которых

чаще всего являются дегенеративные изменения в специфических мышечных

волокнах (проводящих путях), обеспечивающих возбуждение и проведение им-

пульсов. Указанные изменения могут возникать при хронической ишемической

болезни сердца, кардиомиопатии, ревматизме, миокардите и других заболева-

ниях миокарда.

У больных с такой патологией в анамнезе могут быть сведения о приме-

нении лекарственных средств, урежающих частоту сердечных сокращений;

нарушения кровообращения мозга вследствие заболеваний сосудов. Для об-

следования применяют неинвазивные инструментальные методы (ЭКГ в

покое, при нагрузке и суточная запись ЭКГ по Холтеру с последующей рас-

шифровкой на специальном аппарате, эхокардиография).

Наибольшее значение среди нарушений проводимости имеет атриовен-

трикулярная блокада и блокада ножек пучка Гиса. Они характеризуются на-

рушением проведения возбуждения из предсердий в желудочки на разных

уровнях. Нарушение проведения импульсов по ветвям пучка Гиса называют

дистальной блокадой. Различают три степени этой блокады: I степень обна-

руживается только на ЭКГ, при II степени наблюдается выпадение отдель-

ных желудочковых комплексов, что сопровождается ощущением перебоев

ритма сердечных сокращений, выпадением отдельных комплексов ЭКГ. Ат-

риовентрикулярная блокада III степени характеризуется полной блокадой

проведения импульсов из предсердий в желудочки. Это так называемая пол-

ная поперечная блокада. В результате желудочки сокращаются в более мед-

ленном ритме (30—40 в 1 мин), чем предсердия, что приводит к уменьше-

нию минутного объема сердца, ишемии мозга. У больных могут возникать

обморок, кратковременная потеря сознания, цианоз, судороги. Это может

быть связано также с временной асистолией и кратковременным прекраще-

нием кровоснабжения мозга (симптомокомплекс Адамса—Стокса—Мор-

ганьи).

В связи с нарушением ритма сокращений предсердий в них могут образо-

ваться тромбы, которые служат причиной эмболии периферических артерий.

Лечение. Основным способом лечения брадикардических форм наруше-

ний ритма является лекарственная терапия. При неэффективности лечения

антиаритмическими препаратами показано хирургическое лечение — им-

плантация водителя ритма, т. е. электрокардиостимулятора. Показаниями к

имплантации являются слабость синусно-предсердного узла (прекращение

функции узла, атриовентрикулярная блокада, патологическая синусовая

брадикардия), атриовентрикулярная блокада II—III степени.

Существуют различные системы электрокардиостимуляторов. Первая

имплантация постоянного электрокардиостимулятора произведена в 1958 г.

506

Рис. 17.7. Трансвенозная установка

электрода, дающего импульс имплан-

тированному униполярному электро-

кардиостимулятору.

1 — электрод; 2 — синоатриальный узел; 3 —

атриовентрикулярный узел; 4 — место нару-

шения передачи атриовентрикулярного им-

пульса; 5 — правый желудочек.

В настоящее время сотни тысяч

пациентов с нарушениями рит-

ма носят имплантируемые сти-

муляторы.

Наиболее часто импланти-

руют стимулятор системы "де-

манд" (от англ. demand — за-

прос, требование), который

включается и выключаются ав-

томатически ("по запросу") только тогда, когда число сокращений сердца

становится ниже заданного (обычно менее 60—72 в 1 мин). Электрокардио-

стимулятор (рис. 17.7) обычно имплантируют через разрез по линии sulcus

deltoideopectoralis в подкожную жировую клетчатку подключичной области.

Электроды проводят через подключичную вену в правый желудочек. При

установке электродов определяют оптимальное место для стимуляции со-

кращений сердечной мышцы. Технический прогресс позволил создать про-

граммируемые водители ритма. С помощью специального прибора, устанав-

ливаемого снаружи над имплантированным электрокардиостимулятором,

можно изменять частоту импульсов, их амплитуду и продолжительность.

Дальнейшим успехом в конструировании электрокардиостимуляторов

явилось создание и применение "физиологических последовательных води-

телей ритма", подающих импульс через предсердие, а при отсутствии от-

вета — через желудочек. При этом через вену вводят два электрода: в правое

предсердие и в правый желудочек.

В качестве источника электроэнергии в стимуляторах используют пре-

имущественно литиевые батареи, длительность работы которых достигает

5—7 лет и более.

17.10.2. Тахикардии

Условно различают желудочковые и наджелудочковые тахикардии.

Желудочковые тахикардии подразделяют на врожденные (15 %) и приоб-

ретенные (85 %, встречающиеся у мужчин). Желудочковая тахикардия

обычно возникает на фоне коронарной недостаточности или другого тяже-

лого заболевания сердца (хроническая аневризма, рубцовые изменения по-

сле перенесенного инфаркта миокарда, пролапс левого предсердно-желу-

дочкового клапана). Причиной желудочковой тахикардии иногда является

интоксикация препаратами наперстянки.

Анатомической основой врожденной желудочковой тахикардии служит

аномалия структуры миофибрилл сократительного миокарда.

Клиническая картина и диагностика. При частоте сердечных сокращений

140—240 в 1 мин симптоматика обусловлена снижением сердечного выбро-

са. На ЭКГ определяют расширение желудочкового комплекса, предсердно-

507

желудочковую диссоциацию: предсердия сокращаются реже, чем желу-

дочки.

Желудочковая тахикардия опасна для жизни больного, так как в любой

момент может возникнуть фибрилляция желудочков.

Лечение. Борьбу с приступом желудочковой тахикардии начинают с внут-

ривенного введения лидокаина из расчета 1 мг на 1 кг массы тела больного.

При неэффективности лидокаина применяют новокаинамид до 100 мг каж-

дые 5 мин, доводя суммарную дозу до 1000 мг. При отсутствии эффекта при-

меняют электрическую дефибрилляцию.

Не поддающуюся перечисленным лечебным мероприятиям желудочко-

вую тахикардию снимают программированной электрокардиостимуляцией.

Для этого в правое предсердие вводят специальный четырехполюсный элек-

трод и применяют соответствующую аппаратуру для электростимуляции.

Разработаны специальные имплантируемые системы для программируе-

мой стимуляции и антитахикардической электрической дефибрилляции.

Имплантированный дефибриллятор с помощью воспринимающих датчиков

"распознает" высокочастотную желудочковую аритмию и через расположен-

ные на поверхности сердца электроды в нужный момент производит дефиб-

рилляцию.

Для радикального лечения желудочковых тахикардии предложен ряд хи-

рургических операций: круговая эндокардиальная вентрикулотомия, эндо-

кардиальная резекция проводящих путей миокарда, эндокардиальная крио-

деструкция, электродеструкция, лазерная деструкция. Целью этих вмеша-

тельств является разрушение "аритмической" ткани миокарда.

Наджелудочковые тахикардии подразделяют на синусно-предсердные,

внутрипредсердные, внутриузловые предсердно-желудочковые и эктопиче-

ские предсердные тахикардии. Наиболее часто возникают узловые, затем

синусовые и, наконец, внутрипредсердные тахикардии.

Наджелудочковые тахикардии проявляются на фоне ревмокардита, ИБС,

тиреотоксикоза, врожденных пороков сердца, острого перикардита, острого

инфаркта миокарда. Часто наджелудочковая тахикардия является симпто-

мом синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта.

Наджелудочковая тахикардия может быть обусловлена наличием дополни-

тельных проводящих путей (пучки Кента в виде мостиков сократительного

миокарда, соединяющих миокард предсердия и желудочка).

В основе механизма лежит повторный вход возбуждения — reentry. Им-

пульс приходит к миокарду желудочков по дополнительному пути быстрее,

чем по нормальному, и возбуждение миокарда желудочков сердца наступает

раньше. Такая патология называется синдромом предвозбуждения желу-

дочков.

Электрокардиографическим выражением предвозбуждения желудочков

является синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта.

Показаниями к хирургическому устранению дополнительных проводя-

щих путей являются возникновение тахиаритмий, резистентных к лекарст-

венной терапии, и сочетай'"

синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта с мер-

цательной аритмией, что может стать причиной внезапной смерти.

Для установления точной локализации дополнительных путей проводят

картирование аритмогенной ткани через полости сердца. Устраняют допол-

нительные пути проведения импульсов возбуждения различными методами:

пересечением, криодеструкцией или разрушением их электрическим током.

Наджелудочковая тахикардия, обусловленная механизмом reentry (син-

дром повторного входа возбуждения), может проявляться на фоне ревмо-

кардита, ИБС, тиреотоксикоза и других заболеваний.

508

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят приступы сердце-

биений с частотой 160—260 в 1 мин от одного раза в год до нескольких раз в

день. В зависимости от частоты приступов, состояния миокарда, наличия со-

путствующей ИБС жалобы могут быть различными: от головокружения и об-

щей слабости до обморочных состояний.

На ЭКГ комплексы QRS не расширены, зубец Р наслаивается на зубец Т

предыдущего сокращения. В переходный период между тахиаритмией и си-

нусовым ритмом может возникнуть асистолия до нескольких секунд с по-

следующим восстановлением синусового ритма.

Лечение. Приступ можно устранить раздражением блуждающего нерва

(вагусной пробой — надавливанием на глазные яблоки), введением проти-

воаритмических препаратов, электрической дефибрилляцией. Хирургиче-

ское лечение заключается в резекции синусно-предсердного узла или созда-

нии полной поперечной блокады с последующей имплантацией электро-

кардиостимулятора. Новейшим методом является имплантация антитахи-

кардического стимулятора.

Глава 18. АОРТА И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ АРТЕРИИ

Аорта подразделяется на восходящую часть (pars aortae ascendens), дугу (arcus aortae) и нис-

ходящую часть (pars descendens aortae), состоящую из грудного и брюшного отделов. От дуги

аорты отходят артерии, участвующие в кровоснабжении головного мозга и верхних конечно-

стей (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии). Плечеголов-

ной ствол делится на правые общую сонную и подключичную артерии. В каротидном треуголь-

нике общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю. Наружная сонная артерия и

ее ветви кровоснабжают большую часть лица и шеи. Внутренняя сонная артерия на шее ветвей

не отдает, идет круто вверх, через каротидный канал проникает в полость черепа к основанию

мозга. От подключичных отходят позвоночные артерии. Позвоночная артерия попадает в по-

лость черепа через большое затылочное отверстие. На основании мозга внутренние сонные и

позвоночные артерии образуют артериальное кольцо (виллизиев круг). Подключичные артерии

продолжаются в подмышечные. Подмышечная артерия переходит в плечевую артерию, конеч-

ными ветвями которой являются лучевая и локтевая артерии. Они в свою очередь дают начало

более мелким ветвям, обеспечивающим кровоснабжение кисти.

Брюшная аорта отдает ветви, кровоснабжающие желудочно-кишечный тракт (чревный

ствол, верхняя и нижняя брыжеечная артерии), почки (почечные артерии) и нижние конечно-

сти (правая и левая общие подвздошные артерии). Общая подвздошная артерия делится на

внутреннюю и наружную подвздошную артерии. Наружная подвздошная артерия продолжает-

ся в бедренную артерию, самой крупной ветвью которой является глубокая артерия бедра, от-

ходящая от латеральной поверхности ее ниже паховой связки. В области подколенной ямки

бедренная артерия переходит в подколенную артерию, которая делится на переднюю и заднюю

большеберцовые артерии. Последняя дает начало малоберцовой артерии. Конечные ветви этих

трех артерий голени обеспечивают кровоснабжение стопы.

Стенки артерий состоят из трех оболочек: наружной, или адвентиции (tunica externa), сред-

ней (tunica media) и внутренней (tunica intima). Адвентиция образована рыхлой соединитель-

ной тканью — продольными пучками коллагеновых волокон, включающих и эластические во-

локна, которые особенно выражены на границе со средней оболочкой. Средняя оболочка пред-

ставлена несколькими слоями циркулярно расположенных гладких мышечных волокон, среди

которых имеется сеть эластических волокон, образующих с эластическими элементами адвен-

тиции и интимы общий каркас артериальной стенки. Интима артерии образована эндотелием,

базальной мембраной и субэндотелиальным слоем, включающим тонкие эластические волокна

и звездчатые клетки. За ним располагается сеть толстых эластических волокон, образующих

внутреннюю эластическую мембрану. В зависимости от преобладания в стенках сосудов тех

или иных морфологических элементов различают артерии эластического, мышечного и сме-

шанного типов.

Кровоснабжение стенок артерий осуществляется за счет собственных артериальных и веноз-

ных сосудов (vasa vasorum). Питание артериальной стенки происходит за счет ветвей мелких

509