Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

При объективном исследовании больных раком головки поджелудочной

железы довольно часто (примерно у 30—40 % пациентов) выявляют гепато-

мегалию и удается пропальпировать дно желчного пузыря. При механиче-

ской желтухе наблюдается симптом Курвуазье. Асцит свидетельствует о за-

пущенности опухолевого процесса и невозможности выполнения радикаль-

ной операции.

У больных раком дистальных отделов поджелудочной железы данные

объективного исследования малоинформативные, и лишь при запущенных

новообразованиях можно пропальпировать опухоль или опухолевый ин-

фильтрат и нередко обнаруживать асцит и спленомегалию.

В рутинных анализах крови у больных с ранними формами рака подже-

лудочной железы обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы.

В поздних стадиях можно обнаружить ускорение СОЭ, умеренную анемию.

В биохимическом анализе крови обычно определяется гипопротеинемия,

гипоальбуминемия, а у больных с механической желтухой — гипербилиру-

бинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз, причем

щелочная фосфатаза повышается в большей степени, чем трансаминазы.

Значительно более информативным является определение уровня опухо-

левых маркеров в крови. Из всех известных маркеров наиболее чувствитель-

ным и специфичным (около 90 %) при раке поджелудочной железы являет-

ся карбоангидратный гликопротеин (СА-19-9) эмбрионального происхож-

дения. У здоровых лиц его содержание в крови не превышает 37 ЕД, в то

время как при раке поджелудочной железы этот показатель возрастает в де-

сятки, а иногда и в сотни и тысячи раз. К сожалению, уровень СА-19-9 при

раннем раке железы обычно не повышен, что существенно ограничивает

применение данного метода в скрининговом исследовании на предмет вы-

явления ранних форм рака поджелудочной железы, даже у больных, входя-

щих в группу риска.

В последнее время появились сообщения о высокой степени информа-

тивности метода определения антигена СА 494 в крови при ранней диагно-

стике рака поджелудочной железы и особенно при дифференциальной ди-

агностике с хроническим панкреатитом.

Основное место в диагностике принадлежит инструментальным методам

исследования.

Рентгенологическое исследование с контрастированием желудка и две-

надцатиперстной кишки позволяет выявить только ряд косвенных сим-

птомов рака поджелудочной железы, обусловленных давлением опухоли

на соседние органы: деформацию и смещение желудка кпереди, смещение

и развертывание "подковы" двенадцатиперстной кишки, сдавление ее нис-

ходящей ветви с дефектом наполнения по внутреннему контуру. При зна-

чительных размерах рака тела поджелудочной железы рентгенологически

можно выявить смещение малой кривизны желудка с утолщением и ин-

фильтрацией складок слизистой оболочки в этой области, смещение и

сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Однако эти рентгено-

логические данные являются поздними признаками рака поджелудочной

железы. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить стеноз

двенадцатиперстной кишки. Наиболее информативными из инструмен-

тальных методов исследования являются ультразвуковое исследование,

компьютерная и магнитно-резонансная томография. Чувствительность

последних двух методов несколько выше ультразвукового. Для верифика-

ции диагноза производят тонкоигольную пункционную биопсию новооб-

разования под контролем ультразвукового исследования или компьютер-

ной томографии.

430

При этом у 90—95 % больных удается получить морфологическое под-

тверждение диагноза.

В последние годы опухоли поджелудочной железы диагностируют, при-

меняя эндоскопическое ультразвуковое исследование. При этом миниатюр-

ный ультразвуковой датчик располагается на дистальном конце эндоскопа.

Помещая его в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки над раз-

личными отделами поджелудочной железы за счет минимального расстоя-

ния между датчиком и новообразованием удается выявить опухоли разме-

ром менее 1 см, что обычно невозможно при рутинном УЗИ и КТ. Чувст-

вительность эндоскопического ультразвукового исследования в диагностике

рака поджелудочной железы достигает 90 % и более.

Весьма ценным способом диагностики рака поджелудочной железы яв-

ляется ретроградная панкреатохолангиография, при которой удается об-

наружить стеноз или "ампутацию" главного панкреатического протока.

Однако на основании данного способа исследования бывает довольно

трудно отдифференцировать злокачественную опухоль от хронического

панкреатита.

У больных с протоковым раком весьма эффективным является цитоло-

гическое исследование аспирата из вирсунгова протока. Если же при ком-

пьютерной или магнитно-резонансной томографии удается выявить ново-

образование, а тем более верифицировать диагноз с помощью чрескожной

пункции, необходимость выполнения данного исследования отпадает. При-

менявшаяся ранее селективная ангиография (целиакография и верхняя ме-

зентерикография), при которой обнаруживают изменения архитектоники

сосудов поджелудочной железы, появление зон гиперваскуляризации за

счет вновь образованных сосудов, в настоящее время применяется редко.

Это связано с гораздо более высокой информативностью неинвазивных ин-

струментальных способов исследования (рис. 14.6).

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз следует

проводить с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стрик-

тура большого дуоденального сосочка, опухоли внепеченочных желчных

протоков), доброкачественными опухолями поджелудочной железы, хрони-

ческим панкреатитом. Ведущая роль при этом отводится инструментальным

методам исследования, их сочетанию с чрескожной биопсией патологиче-

ского очага в ткани железы. Следует отметить, что клиническая картина, а

зачастую и данные инструментальных методов исследования при раке го-

ловки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, большого дуо-

денального сосочка и терминального отдела общего желчного протока весь-

ма схожи. Даже во время интраоперационной ревизии иногда не удается ус-

тановить первичную локализацию опухоли. В связи с этим данная группа

новообразований, особенно при ранней стадии заболевания, обычно объе-

диняется под термином "периампулярные опухоли". Это вполне объяснимо,

так как хирургическая тактика единообразна и заключается в выполнении

панкреатодуоденальной резекции.

Лечение. На ранних стадиях заболевания применяют радикальные опера-

ции, на поздних — паллиативные. Выбор метода операции зависит от лока-

лизации опухоли и ее размеров.

При раке головки поджелудочной железы выполняют

панкреатодуоденальную резекцию: удаляют головку и часть тела поджелу-

дочной железы, двенадцатиперстную кишку и 10—12 см начального отдела

тощей кишки, антральныи отдел желудка, желчный пузырь и резецируют

общий желчный проток, примерно на уровне впадения в него пузырного

протока. Необходимо также удалить забрюшинные лимфатические узлы, а

431

также лимфатические узлы, расположенные по ходу печеночно-двенадца-

типерстной связки. У больных с небольшими опухолями стремятся сохра-

нить антральный отдел желудка и привратник. Реконструктивный этап

операции предусматривает формирование панкреатоеюнального, холедо-

хоеюнального и гастроеюнального анастомозов. К сожалению, резекта-

бельность при раке головки поджелудочной железы составляет не более

20 % в связи с местным распространением опухоли и наличием отдален-

ных метастазов. Послеоперационная летальность составляет в среднем

10—15 %. В специализированных хирургических центрах этот показатель

не превышает 5—8 %. Отдаленные результаты панкреатодуоденальной ре-

зекции также малоутешительны. Пятилетняя переживаемость обычно не

превышает 3—8 %.

При раке головки и тела поджелудочной железы,а так-

же диффузном раке железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия.

Операция заключается в удалении всей поджелудочной железы, двенадца-

типерстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего

желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Опера-

цию завершают наложением двух анастомозов — холедохоеюноанастомоза

и гастроеюноанастомоза. Операция неизбежно приводит к развитию тяже-

лого сахарного диабета, плохо поддающегося инсулинотерапии, а отдален-

ные результаты операции панкреатэктомии значительно хуже, чем при пан-

креатодуоденальной резекции. В связи с этим данный тип вмешательства

применяется редко.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы выпол-

няют левостороннюю (дистальную) резекцию органа в сочетании со сплен-

эктомией. Культю проксимальной части поджелудочной железы ушивают

наглухо. К сожалению, опухоли этой локализации обычно выявляют в запу-

щенной стадии, когда радикальное хирургическое лечение невыполнимо.

Отдаленные результаты дистальной резекции поджелудочной железы также

малоутешительны. Средняя продолжительность жизни оперированных

больных — около 10 мес, 5-летняя переживаемость — 5—8 %.

Рентгенотерапия в комбинации с химиотерапией несущественно продли-

вает жизнь как оперированных пациентов, так и при их изолированном

применении у неоперабельных больных.

Паллиативные операции при неоперабельных формах рака под-

желудочной железы применяют для устранения обтурационной желтухи и

непроходимости двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенны-

ми паллиативными билиодигестивными операциями являются операции

холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей

кишки.

При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки мо-

жет возникнуть необходимость в гастроэнтеростомии для обеспечения эва-

куации желудочного содержимого в тонкую кишку.

Не менее эффективным, но менее травматичным способом декомпрес-

сии желчных путей является наружная холангиостомия, выполняемая под

контролем УЗИ или КТ, а также эндопротезирование терминального отдела

общего желчного протока с помощью пластиковых или металлических про-

тезов, вводимых чреспеченочно в просвет общего желчного протока и далее

через его суженный участок в двенадцатиперстную кишку. Средняя продол-

жительность жизни больных после различных типов паллиативных вмеша-

тельств составляет около 7 мес.

Современные методы полихимиотерапии и лучевое лечение лишь незна-

чительно увеличивают продолжительность жизни пациентов.

Л1">

14.6.3. Нейроэндокринные опухоли

Данные новообразования встречаются довольно редко. Считается, что

ежегодно выявляют 5 новых случаев заболевания на 1 млн населения. Эн-

докринные опухоли поджелудочной железы развиваются из гребешковых

нервных клеток, получивших название APUD-системы, а сами опухоли

иногда называют апудомами. Большинство из них (свыше 80 %) являются

гормонально-активными, т. е. выделяют в кровь один или несколько гормо-

нов и проявляются специфической клинической картиной. Значительно ре-

же островковоклеточные опухоли протекают без гиперпродукции того или

иного гормона и поэтому не имеют характерных клинических признаков. В

этих случаях диагноз устанавливают только на основании морфологическо-

го исследования удаленного новообразования.

Наиболее часто встречающимися нейроэндокринными опухолями под-

желудочной железы являются инсулинома (70—75 % больных) и гастри-

нома (20—30 % больных). Существенно реже встречаются другие типы гор-

монально-активных новообразований — глюкаго но ма, в и пом а (опу-

холь, продуцирующая вазоинтестинальный полипептид), соматостатинома

и др. У некоторых больных наблюдают множественную эндокринную нео-

плазию (МЭН) — одновременное поражение нескольких эндокринных же-

лез. Сочетание опухолей поджелудочной железы с новообразованиями па-

ращитовидных желез и гипофиза получило название синдрома МЭН-1.

Иногда при этом синдроме наблюдают также опухоль надпочечников.

Всем эндокринным опухолям свойственно примерно одинаковое гисто-

логическое строение. Обычно опухоли имеют альвеолярное или трабекуляр-

ное строение. Лишь с помощью иммуногистохимического исследования

удается точно определить вид опухоли по выделяемому ею гормону. Неред-

ко опухоль, помимо основного гормона, обусловливающего клинику болез-

ни, выделяет другие гормоны, содержание которых в крови обычно не по-

вышено. Около 40 % апудом являются злокачественными и характеризуют-

ся локальной инвазией опухоли в окружающие органы и ткани, метастази-

рованием в отдаленные органы (печень, легкие, кости и т. п.) и регионар-

ные лимфатические узлы. Установить злокачественную природу новообра-

зования с помощью микроскопического исследования весьма сложно.

Единственным надежным критерием является инвазия опухоли в кровенос-

ные и лимфатические сосуды. Следует также подчеркнуть, что метастазы

апудом также обладают гормональной активностью.

Этиология нефункционирующих опухолей не известна, хотя у части из них

(наиболее часто при злокачественных формах и при синдроме Вермера)

выявлены мутации в 11-й паре хромосом. Патогенез и клинические про-

явления заболеваний обусловлены гиперпродукцией того или иного гор-

мона.

Набор инструментальных методов исследования для всех нейроэндок-

ринных опухолей поджелудочной железы одинаков: УЗИ, КТ с внутривен-

ным усилением и селективная ангиография (целиакография и верхняя ме-

зентерикография). Чувствительность указанных способов исследования за-

висит прежде всего от размеров новообразования. Все указанные методы

наиболее информативны при опухолях диаметром более 1,5—2 см и лишь в

редких случаях — 0,3—0,5 см.

Выбор метода лечения зависит от конкретного вида опухоли и ее распро-

страненности (при злокачественной природе новообразования).

Инсулинома развивается из р-клеток островков поджелудочной железы.

Женщины страдают несколько чаще мужчин. Болезнь может возникать в

28 - 2375

433

любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на 4—6-е десятиле-

тие жизни.

Патогенез заболевания обусловлен избыточной продукцией инсулина

опухолевой тканью, в связи с чем при больших интервалах в приемах пищи

и после физической нагрузки резко снижается концентрация глюкозы в

крови, возникают приступы гипогликемии и усиливается глюконеогенез.

Выраженная гипогликемия при длительном течении заболевания приводит

к нарушению энергетических процессов в головном мозге, а позже и в под-

корковых структурах головного мозга, стимуляции выброса катехоламинов.

Патологическая анатомия. У 90 % больных инсулиномы бывают одиноч-

ными и с одинаковой частотой они локализуются в головке, теле и хвосте

поджелудочной железы. В редких случаях наблюдают внепанкреатическую

локализацию — в стенке желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного

пузыря, воротах селезенки. Образование бурого, вишневого или желто-се-

рого цвета обычно имеет небольшие размеры — 0,5—1,5 см, что существен-

но затрудняет обнаружение ее до операции и при интраоперационной реви-

зии. Примерно у 1 % больных причиной гиперинсулинизма является не

дискретная опухоль, а микроаденоматоз островкового аппарата поджелу-

дочной железы. Частота злокачественной трансформации инсулином дости-

гает 10-15 %.

Клиническая картина и диагностика. Характерными клиническими при-

знаками инсулиномы является триада Уиппла: симптомы выраженной ги-

погликемии натощак, снижение уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л,

быстрое купирование симптомов гипогликемии после приема сладкой пи-

щи или внутривенного введения концентрированного раствора глюкозы.

Симптомы, обусловленные гипогликемией, можно разделить на две группы:

1) вызванные выбросом катехоламинов (тремор, слабость, тахикардия, пот-

ливость, чувство голода); 2) нейрогликопенические (спутанность сознания,

нарушение ориентации во времени и пространстве, ухудшение памяти, апа-

тия, психопатологические изменения личности, эпилептиформные судоро-

ги вплоть до развития комы). Наиболее тяжелым состоянием является ги-

погликемическая кома, для которой характерны потеря сознания, арефлек-

сия, мышечная гипотония, мидриаз, поверхностное дыхание. Длительное

коматозное состояние может привести к необратимым процессам в голов-

ном мозге и смерти.

Зачастую больные сами предчувствуют время наступления приступа ги-

погликемии и принимают пищу, богатую углеводами. Вследствие этого у

большинства из них развивается алиментарное ожирение, нередко дости-

гающее крайних степеней.

Диагностика инсулиномы базируется на основании характерных клини-

ческих признаков гипогликемии и триаде Уиппла. Для дифференциальной

диагностики с другими патологическими состояниями, вызывающими при-

ступы гипогликемии (надпочечниковая недостаточность, гипопитуитаризм,

прием сульфонамидов и т. д.), используют пробу с 72-часовым голоданием.

В этот период разрешен прием воды или несладкого чая. У пациентов с ин-

сулиномой при этом развиваются характерные признаки гипогликемии, в

большинстве случаев уже в течение первых суток наблюдения. На высоте

приступа определяют содержание уровня глюкозы, С-октапептида и имму-

нореактивного инсулина в крови. Отмечается значительное снижение уров-

ня глюкозы, повышение концентрации инсулина и С-октапептида в крови.

У больных с симптоматической гипогликемией уровень С-октапептида в

крови не изменяется.

Чувствительность рутинного ультразвукового исследования при инсули-

434

номе — около 30 %, компьютерной томографии — 50 %, селективной ан-

гиографии — 75 %, эндоскопического УЗ И — 65—80 %, интраоперационно-

го УЗИ — около 100 %.

Из других инструментальных способов исследования для диагностики

инсулином (при негативном результате вышеуказанных методов) применя-

ется чреспеченочный забор крови из воротной вены и различных отделов

селезеночной вены. Исследование проводят в ангиографическом кабинете.

Под контролем УЗИ пунктируют правую ветвь воротной вены и далее с по-

мощью проводника продвигают катетер в указанные вены. Пробы крови для

определения уровня иммунореактивного инсулина берут на разных уровнях

селезеночной вены. Наиболее высокая концентрация его в одной из проб

указывает на зону расположения инсулиномы. Этот участок поджелудочной

железы наиболее тщательно исследуют при интраоперационной ревизии.

В последнее время для ориентировочной топической диагностики инсу-

лином берут кровь из печеночных вен после внутриартериальной стимуля-

ции на различных отделах поджелудочной железы раствором глюконата

кальция с последующим определением в пробах крови концентрации имму-

нореактивного инсулина и С-октапептида. Суть метода заключается в сле-

дующем. Вначале производят селективную ангиографию поджелудочной

железы. Затем через бедренную вену устанавливают катетер в правой пече-

ночной вене и берут первую пробу крови. Через артериальный катетер, про-

двигаемый последовательно в различные отделы селезеночной артерии, же-

лудочно-поджелудочной и верхней брыжеечной артерии, вводят раствор

глюконата кальция. Известно, что ионы кальция являются универсальным

стимулятором активности всех нейроэндокринных опухолей поджелудоч-

ной железы. После введения порции глюконата кальция берут кровь из пе-

ченочной вены. Пик концентрации инсулина в одной из проб указывает на

ориентировочную зону расположения опухоли. Чувствительность данного

метода в сочетании с селективной ангиографией достигает 98 % и более.

Если же при двух последних методах исследования нет отчетливого гра-

диента концентрации инсулина, а при других традиционных инструмен-

тальных способах опухоль не выявляется, следует думать о микроаденома-

тозе как причине органического гиперинсулинизма.

Лечение только хирургическое. При небольших опухолях выполняют

энуклеацию, при крупных — дистальную резекцию поджелудочной железы.

При злокачественных новообразованиях оперативное вмешательство про-

водят по онкологическим принципам, удаляя по возможности не только ме-

тастазы в регионарные лимфатичесие узлы, но и из печени. При неопера-

бельных опухолях в качестве противоопухолевого средства используют

стрептозотоцин, который довольно эффективен при нейроэндокринных

опухолях поджелудочной железы. При микроаденоматозе операцией выбора

является субтотальная резекция железы.

Прогноз у больных с доброкачественной инсулиномой благоприятный.

При злокачественных ее формах пятилетняя переживаемость достигает 60 %

и более.

Гастринома (не-бетаклеточная аденома поджелудочной железы, синдром

Золлингера—Эллисона) — вторая по частоте после инсулиномы опухоль в

структуре нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы. Считается,

что у 0,1 % больных с дуоденальной язвой и у 2 % лиц с рецидивными яз-

вами после стандартных операций, выполненных по поводу язвенной бо-

лезни двенадцатиперстной кишки, причиной их страдания является гастри-

нома. Болезнь обычно развивается в возрасте 40—60 лет, несколько чаще

наблюдается у лиц мужского пола. Примерно у 30 % больных с синдромом

28*

435

Золлингера—Эллисона выявляется множественная эндокринная неоплазия

(синдром Вернера).

Патогенез заболевания, обусловливающий клинические проявления дан-

ного недуга, связан с гиперпродукцией гастрина опухолью. Вследствие это-

го возникает выраженная гиперсекреция соляной кислоты, что в конечном

итоге приводит к язвенному поражению двенадцатиперстной кишки, же-

лудка, тощей кишки. Кроме того, огромный объем кислого желудочного со-

ка, поступающий в тощую кишку, приводит к усилению перистальтики ки-

шечника и ингибиции липазной активности сока поджелудочной железы,

что у части больных проявляется в виде довольно тяжелой диареи.

Патологическая анатомия. Макроскопически гастринома представляет

собой узел без четкой капсулы, желтовато-серого или серо-бурого цвета,

размерами от нескольких миллиметров до 3 см и более в диаметре. Средние

размеры опухоли поджелудочной железы — около 1 см. Почти у половины

больных наблюдается внепанкреатическая локализация гастрином, наибо-

лее часто в стенке двенадцатиперстной кишки, гораздо реже в стенке желч-

ного пузыря, желудка, в печени, селезенке. Дуоденальные гастриномы

практически всегда являются множественными, расположены в подслизи-

стом слое кишки и имеют малые размеры (1—3 мм).

Следует разделять гастриномы спорадические, которые практически все-

гда являются солитарными и значительно чаще локализуются в поджелу-

дочной железе, и наследственные, являющиеся компонентом синдрома

Вермера. Последние, как правило, являются множественными и у полови-

ны больных локализуются в двенадцатиперстной кишке. Злокачественные

гастрины поджелудочной железы составляют около 60 %, гастриномы две-

надцатиперстной кишки — не более 5 %. Примерно у 5 % больных причи-

ной развития синдрома Золлингера—Эллисона является диффузный микро-

аденоматоз поджелудочной железы.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления гастрино-

мы обусловлены гиперсекрецией соляной кислоты, вызванной гипергастри-

немией. У 90 % больных отмечается язвенное поражение верхних отделов

пищеварительного тракта. Наиболее часто язва локализуется в двенадцати-

перстной кишке и в отличие от истинной язвенной болезни довольно час-

то—в постбульбарном отделе. Реже изъязвление обнаруживают в желудке

и пищеводе. Специфическим считается язвенное поражение проксимально-

го отдела тощей кишки. Для синдрома Золлингера—Эллисона характерно

торпидное течение, рефрактерность к медикаментозной терапии и стан-

дартным методам оперативного лечения язвенной болезни. Более чем у по-

ловины больных развиваются тяжелые осложнения, наиболее частым из ко-

торых является профузное кровотечение, реже — перфорация язвы и пило-

родуоденальный стеноз. У 40 % пациентов отмечается выраженная диарея,

причем у 10 % она протекает без язвенного поражения верхних отделов же-

лудочно-кишечного тракта. При злокачественных гастриномах с метастаза-

ми в отдаленные органы выявляются общие признаки онкологического за-

болевания — общая слабость, утомляемость, снижение массы тела, анорек-

сия и т. п.

Диагностика синдрома Золлингера—Эллисона трудна. Рентгенологиче-

ское и эндоскопическое исследования имеют малую диагностическую цен-

ность, так как при этом обнаруживают язвы в верхних отделах желудочно-

кишечного тракта, как при истинной язвенной болезни. Правда, при гор-

мональной природе язвенной болезни размеры изъязвления более значи-

тельны, характерны также "низкие" постбульбарные язвы, гипертрофиро-

ванные складки слизистой оболочки желудка.

436

При исследовании желудочной секреции с гистамином или пентагастри-

ном обращает на себя внимание высокая базальная продукция свободной

соляной кислоты (обычно свыше 15 ммоль/ч) и отсутствие выраженного

увеличения дебита кислоты после введения стимулятора. Это объясняется

тем, что обкладочные клетки желудка постоянно находятся под мощным

эндогенным гастриновым воздействием и не в состоянии ответить адекват-

но на введенный стимулятор.

Уровень иммунореактивного гастрина в крови у больных с синдромом

Золлингера—Эллисона существенно повышен и обычно превышает 500 пг/мл

(верхняя граница нормы — 100—150 пг/мл). Для верификации гормональ-

ной природы язвы при уровне гастрина в крови 200—500 пг/мл необходимо

провести специальные провокационные тесты. Для этой цели используют

пробу с секретином или с раствором глюконата кальция. После внутривен-

ного введения секретина в дозе 2 ед. на 1 кг массы тела концентрация гаст-

рина в крови увеличивается более чем на 200 пг/мл, или на 50 % от исход-

ного уровня. Инфузия 10 % раствора глюконата кальция в течение 3 ч вы-

зывает более чем двукратное увеличение уровня гастрина в крови к концу

исследования.

Необходимо отметить, что сочетание гипергастринемии с гиперацидно-

стью желудочного сока может наблюдаться при гиперплазии G-клеток ан-

трального отдела желудка (псевдосиндром Золлингера—Эллисона), язвен-

ном пилородуоденальном стенозе, оставленном участке антрального отдела

над культей двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Биль-

рот-11. Секретиновый и кальциевый тесты специфичны только для синдро-

ма Золлингера—Эллисона и не наблюдаются ни при одном из вышеуказан-

ных состояний. Для подтверждения диагноза псевдосиндрома Золлингера—

Эллисона используют тест с мясной нагрузкой. После приема 150 г мяса от-

мечается более чем двукратное повышение уровня гастрина в крови. При

истинном синдроме Золлингера—Эллисона, пилородуоденальном стенозе и

оставленном антральном отделе после резекции желудка по Бильрот-П уро-

вень гастрина в крови существенно не меняется.

Ультразвуковое исследование в топической диагностике гастрином мало-

информативно. Визуализировать удается лишь опухоли достаточно больших

размеров (более 1,5—2 см). Вместе с тем этот метод весьма эффективен в

диагностике метастазов в печени. Чувствительность компьютерной томо-

графии с внутривенным усилением достигает 50—60 % при панкреатиче-

ских опухолях. При дуоденальных гастриномах из-за их малых размеров

данное исследование неэффективно.

Более информативными считаются эндоскопическое ультразвуковое ис-

следование и селективная ангиография. Чувствительность данных методов

достигает 70—80 %.

В последние годы для ориентировочной топической диагностики гастри-

ном применяется забор крови из печеночных вен после селективной внут-

ри артериальной стимуляции различных отделов поджелудочной железы

раствором глюконата кальция и последующим определением концентрации

гастрина в пробах крови. Однако с помощью данной методики довольно

трудно отдифференцировать дуоденальные гастриномы от гастриномы го-

ловки поджелудочной железы.

Лечение. Хирургическое лечение преследует две цели — удаление опухоли,

которая является потенциально злокачественной, и подавление желудочной

секреции как основной причины язвообразования и развития тяжелых ослож-

нений. Показанием к хирургическому вмешательству являются спорадиче-

ские гастриномы без массивных отдаленных метастазов. Во время ревизии

437

пальпаторно определить опухоль удается далеко не всегда вследствие малых

размеров и обширных спаек после операций на желудке. К сожалению, до

40—60 % больных, которым выполняется операция по поводу синдрома Зол-

лингера—Эллисона, ранее перенесли то или иное оперативное вмешательство

(а иногда и несколько) в связи с предполагавшейся язвенной болезнью. В

этих ситуациях помогает интраоперационное ультразвуковое исследование,

хотя его эффективность ниже, чем при обнаружении инсулином.

Для обнаружения гастрином в двенадцатиперстной кишке используют

трансиллюминацию стенки кишки с помощью эндоскопа. При небольших

опухолях производят энуклеацию их, при крупных новообразованиях или

злокачественных гастриномах производят, в зависимости от их локализа-

ции, дистальную резекцию поджелудочной железы или панкреатодуоде-

нальную резекцию.

Если же имеется метастатическое поражение печени, а опухоль технически

удалима, наряду с резекцией железы выполняют и удаление метастазов или

резекцию печени. Гастриномы двенадцатиперстной кишки удаляют в преде-

лах здоровых тканей. Лечение оставшихся или неудалимых метастазов в пече-

ни производят по общим принципам терапии вторичных опухолей печени.

Гастриномы двенадцатиперстной кишки удаляют в пределах здоровых

тканей.

При диффузном микроаденоматозе железы, наследственном характере

заболевания (синдром Вермера), учитывая множественный характер ново-

образований как в поджелудочной железе, так и в двенадцатиперстной киш-

ке, обычно применяют медикаментозное лечение. Препаратами выбора яв-

ляются блокаторы протонной помпы (омепразол) или блокаторы Н

-гиста-

миновых рецепторов (ранитидин, фамотидин). Дозировка этих препаратов

обычно должна быть в 2—3 раза больше, чем при лечении истинной язвен-

ной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако в последние годы появи-

лись сообщения об успешном оперативном лечении больных с синдромом

Вермера с помощью дистальной резекции поджелудочной железы, энуклеа-

ции видимых узлов из головки железы в сочетании с локальным иссечением

мелких гастрином из двенадцатиперстной кишки.

Ранее операцией выбора в лечении синдрома Золлингера—Эллисона была

гастрэктомия, направленная на предотвращение язвообразования и обуслов-

ленное этим развитие профузных желудочно-кишечных кровотечений, кото-

рые и до сих пор являются основной причиной смерти больных с этим забо-

леванием. В настоящее время эта операция применяется лишь при неэффек-

тивности медикаментозной терапии.

Прогноз. При спорадических доброкачественных гастриномах в случае их

полного удаления и при синдроме Вермера 5-летняя переживаемость дости-

гает 90—95 % и более. При удаленной первичной опухоли и комплексном ле-

чении метастазов в печени 5-летний срок переживают до 50 % больных. Хи-

миотерапия (стрептозотоцин, доксорубицин, 5-фторурацил) и иммунотера-

пия (интерферон) при злокачественных гастриномах не продлевает сущест-

венно жизнь пациентов.

Бинома (панкреатическая холера, синдром Вернера—Моррисона) явля-

ется очень редкой опухолью, развивающейся из 5-клеток островков подже-

лудочной железы. Болезнь поражает лица молодого и зрелого возраста, ино-

гда (в 10 % случаев) развивается и у детей младше 10 лет. Мужчины и жен-

щины страдают с одинаковой частотой. Подавляющее большинство опухо-

лей солитарные и обычно локализуются в теле или хвосте поджелудочной

железы. Множественные випомы или диффузный микроаденоматоз наблю-

даются редко. К моменту постановки диагноза опухоль обычно достигает

438

достаточно больших размеров — 3—5 см. Примерно 50—70 % випом явля-

ются злокачественными.

Этиология. Клинические проявления болезни связаны с избыточной

продукцией вазоактивного интестинального полипептида, который стиму-

лирует аденилциклазную активность эпителиальных клеток тонкой кишки.

В результате происходит увеличение секреции воды и натрия в просвет ки-

шечника при одновременном торможении процессов их обратного всасыва-

ния. В итоге развивается выраженная водная диарея потерей больших объ-

емов воды и электролитов, преимущественно калия.

Клиническая картина. Основной жалобой больных является профузная

диарея, достигающая в острый период болезни 5 л в сутки. Суточная потеря

калия со стулом составляет около 300 ммоль, что в 20 раз превышает пока-

затель физиологической потери. Со стулом выделяется большое количество

бикарбоната, что приводит к тяжелому метаболическому ацидозу. У некото-

рых больных отмечаются схваткообразные боли в животе. В ряде случаев

диарея может быть интермиттирующей, что связано с периодическим уси-

лением выброса вазоинтестинального полипептида, однако полностью она

не исчезает. Традиционные средства для лечения банальной диареи неэф-

фективны. Довольно быстро развиваются обезвоживание, снижение массы

тела и клинические признаки, характерные для дисэлектролитемии (гипо-

калиемии, гипонатриемии).

Дифференциальный диагноз проводится с рядом заболеваний, сопрово-

ждающихся тяжелой диареей: неспецифическим язвенным колитом, карци-

ноидным синдромом, синдромом Золлингера—Эллисона, медуллярным ра-

ком щитовидной железы, различными кишечными инфекциями и др.

В анализах крови обнаруживают повышение уровня гемоглобина, числа

эритроцитов за счет гемоконцентрации, умеренное ускорение СОЭ. В ио-

нограмме отмечается снижение уровня калия и натрия. При исследовании

ионограммы у всех больных выявляют метаболический ацидоз. Специфиче-

ским признаком випомы является повышение уровня вазоактивного инте-

стинального полипептида свыше 150 пг/мл. Опухоль имеет достаточно боль-

шие размеры, поэтому чувствительность традиционных методов инструмен-

тального исследования достаточно высока и достигает 80—90 % и более. Ле-

чение випом поджелудочной железы оперативное. В зависимости от лока-

лизации опухоли производят либо обширную дистальную резекцию подже-

лудочной железы, либо панкреатодуоденальную резекцию. По возможности

стремятся удалить метастазы из печени (если они имеются), что является

неплохой паллиативной мерой для уменьшения диареи. При неоперабель-

ных опухолях применяют синтетические аналоги соматостатина (сандоста-

тин, октреотид). Это позволяет снизить потери воды и электролитов со сту-

лом и облегчает коррекцию водно-электролитных расстройств. В качестве

химиотерапевтических средств используют стрептозотоцин и дакарбазин.

Прогноз при доброкачественных новообразованиях, если они были полно-

стью удалены, благоприятный. У большинства больных со злокачественными

випомами рассчитывать на излечение не приходится, хотя в целом отдаленные

результаты у них гораздо лучше, чем у больных раком поджелудочной железы.

Глюкагонома (опухоль Маллисона), так же как и випома, встречается

очень редко. Она развивается из ос-клеток островков поджелудочной железы

и обычно встречается у лиц молодого и зрелого возраста, женщины страда-

ют в 2—3 раза чаще мужчин. Опухоль чаще локализуется в теле и хвосте

поджелудочной железы. К моменту установления диагноза она обычно дос-

тигает больших размеров — свыше 5 см. Более 70 % глюкагоном являются

злокачественными.

439