Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

nocleidomastoideus, а на животе про-

изводят верхнюю срединную лапаро-

томию. Желудок мобилизуют по

обычной методике с перевязкой ле-

вой желудочной и желудочно-саль-

никовой артерий и удалением лимфа-

тических узлов в области чревного

ствола и кардии. Во избежание спаз-

ма привратника производят пилоро-

миотомию. Пищевод мобилизуют

снизу через дифрагмальное отверстие

и сверху — через разрез на шее, затем

пересекают его в шейном отделе и

низводят грудной отдел в брюшную

полость. Выкроенную из большой

кривизны желудка трубку или тол-

стую кишку через заднее средостение

перемешают на шею и накладывают

пищеводно-желудочный (внеплев-

ральный!) анастомоз. Более аккурат-

но грудной отдел пищевода может

быть мобилизован с помощью видео-

торакоскопической техники (рис. 7.12).

Для этого в положении больного на

животе в правую плевральную по-

лость вводят несколько троакаров,

через которые под визуальным мони-

торным контролем с помощью спе-

циальных эндоскопических инстру-

ментов выделяют грудной отдел пи-

щевода и видимые лимфатические

узлы. Пищевод, так же как при трансгиатальном выделении, пересекают на

границе с шейным отделом и низводят до диафрагмы. Через разрез на шее

мобилизуют и выводят в рану шейный отдел пищевода. Затем поворачивают

пациента на спину, производят срединную лапаротомию, мобилизуют абдо-

минальный отдел пищевода и желудка, удаляют регионарные лимфатиче-

ские узлы. После удаления пищевода, низведенного до пищеводного отвер-

стия диафрагмы, производят пластику его трубкой, выкроенной из большой

кривизны желудка, или толстой кишкой (см. рис. 7.10). Трансплантат через

заднее средостение выводят на шею для наложения анастомоза.

При этом типе операции нет необходимости в травматичной торакото-

мии, исключается опасность инфицирования плевральных полостей, умень-

шается частота послеоперационных осложнений. Летальность при этой опе-

рации составляет 5 %. Пятилетняя выживаемость увеличивается в 2—3 раза

и достигает у некоторых хирургов 27 %. Следует заметить, что выживае-

мость в значительной мере зависит от биологических свойств клеток опухо-

ли, сопротивляемости организма, тщательности лимфаденэктомии, величи-

ны кровопотери во время операции.

Двухэтапную операцию Добромыслова—Торека (рис. 7.13) раньше при-

меняли для удаления рака среднегрудного отдела пищевода. Из правосто-

роннего чресплеврального доступа удаляли грудной отдел пищевода. Через

абдоминальный разрез накладывали гастростому. В последующем (спустя

3—6 мес) создавали искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки.

Рис. 7.12. Видеоторакоскопическое удале-

ние пищевода.

220

Рис. 7.13. Многоэтапная операция Добромыслова—Торека и создание искусственного пище-

вода из толстой кишки.

а — операционный доступ; б — уровень резекции пищевода; в — выкраивание трансплантата из толстой

кишки; г — эзофагопластика.

221

Трансплантат выводили на шею через подкожный тоннель или ретростер-

нально и накладывали анастомоз с шейным отделом пищевода. В настоящее

время эту операцию не применяют, потому что значительная часть больных

погибала, не дождавшись второго этапа.

Из числа обратившихся за хирургической помощью лишь 50—60 % под-

вергаются оперативному вмешательству и только у 30—40 % удается выпол-

нить резекцию пищевода.

Летальность после операций на пищеводе колеблется в пределах 3—

15 %. Наиболее частыми причинами смерти при трансторакальных доступах

являются расхождение швов анастомоза (36 %), пневмония (37 %), крово-

течение (9 %), сепсис (6 %) и другие причины (12 %). При удалении пище-

вода через абдоминоцервикальный доступ с внеплевральным анастомозом

на шее послеоперационная летальность и частота осложнений существенно

снизились, а пятилетняя выживаемость возросла.

Результаты операций на пищеводе далеко не утешительные. Пятилетняя

выживаемость в большинстве статистик и по результатам многоцентрового

исследования не превышает 5—10 %. В среднем продолжительность жизни

оперированных равна 16,4 мес. Выживаемость зависит от стадии рака. При

II стадии она составляет 25 %, при III — только 6 %. Оперативное удаление

опухоли нечасто дает излечение больных, но оно улучшает качество жизни

оперированных, устраняет один из самых тягостных симптомов — дис-

фагию.

Разочарование в результатах хирургического лечения рака пищевода за-

ставило искать комбинированные способы в надежде на улучшение выжи-

ваемости больных. Для этих целей используют различные комбинации хи-

рургического лечения с лучевой и химиотерапией. В настоящее время при-

меняют: 1) предоперационную лучевую терапию; 2) предоперационную и

послеоперационную химиотерапию; 3) комбинацию предоперационной лу-

чевой терапии с химиотерапией в надежде на разный механизм воздействия

их на раковые клетки; 4) химиотерапию и лучевую терапию без хирургиче-

ского вмешательства и 5) только лучевую терапию с использованием раз-

личных источников облучения, применяя соответствующие схемы и дозы.

Предоперационное облучение проводят с целью уменьшения

опухоли, повышения абластичности операции и подавления роста метаста-

зов в регионарные лимфатические узлы. В известной мере у небольшого

числа пациентов это удается. Примерно у 14 % опухоль исчезает, число

лимфатических узлов с метастазами сокращается в 3—4 раза, однако, как

показали результаты хорошо спланированных рандомизированных исследо-

ваний, предоперационное облучение в дозе 4000—5000 кГр не улучшает пя-

тилетнюю выживаемость по сравнению с оперативным лечением без пред-

операционного облучения.

Химиотерапия. Для химиотерапии до операции и после нее исполь-

зуют цисплатин, блеомицин, виндезин, 5-фторурацил и другие препараты в

различных сочетаниях. Рандомизированное изучение эффективности пре-

доперационной и послеоперационной химиотерапии и сравнение с резуль-

татами только хирургического лечения рака пищевода показали, что предо-

перационная химиотерапия дала положительный результат у 47 %, позволи-

ла снизить частоту послеоперационных осложнений, однако не оказала ни-

какого влияния на резектабельность. Пред- и послеоперационная химиоте-

рапия не повлияла на пятилетнюю выживаемость больных.

Указанные виды комбинированной терапии не имеют преимуществ пе-

ред чисто хирургическим методом лечения. При строгом отборе больных

для комбинированной терапии и небольшом числе наблюдений некоторые

222

авторы показали, что такой подход к лечению рака пищевода оправдан, так

как комбинированная терапия рака позволяет угнетать рост раковых клеток

за пределами локализации опухоли, повысить 2- и 5-летнюю выживаемость

оперированных больных. Поиски новых, более эффективных химиотера-

певтических препаратов и способов их применения продолжаются. Возмож-

но, такие препараты будут найдены. В экспериментальных исследованиях

изыскивают возможность применения методов генной инженерии для лече-

ния рака, однако при клинических испытаниях эффекта от имеющихся ме-

тодов пока не получено.

Предоперационная химиотерапия в сочетании с облу-

чением не оказалась более эффективной по сравнению с только хирурги-

ческим методом лечения, хотя у 17 % больных к моменту операции опухоль

исчезла, на короткий период уменьшалась или исчезала дисфагия. Резекта-

бельность, послеоперационная летальность и пятилетняя выживаемость в

обеих группах больных были практически одинаковыми.

Химиотерапия в сочетании с облучением без хирур-

гического вмешательства (см. схему) применяется редко, преиму-

щественно для лечения больных, у которых хирургическое вмешательство

невозможно. Более чем у 50 % больных удается получить положительный

эффект, опухоль уменьшалась в размерах, в ряде случаев исчезала, пациен-

ты по критериям TNM переходили в группу ТО. Некоторые из них могли

быть оперированы.

Лучевая терапия без хирургического вмешательства

при первой стадии хорошо дифференцированного плоскоклеточного рака,

при размерах опухоли менее 5 см и отсутствии циркулярного поражения у

80 % больных дает положительный результат. Опухоль уменьшается в раз-

мерах, улучшается прохождение пищи по пищеводу у 50—75 % больных.

Однако по мере увеличения дозы радиации в процессе лечения у больных

развивается лучевой эзофагит с последующим образованием стриктуры. Бо-

лее чем у половины длительно живущих пациентов возникает необходи-

мость в дилатации пищевода. Использование источников высоких энергий

(тормозного излучения и быстрых электронов), обеспечивающих подведе-

ние к опухоли пищевода высокой дозы излучения, не дало существенного

улучшения результатов. При облучении в дозе 4000—5000 кГр пятилетняя

выживаемость колеблется от 3 до 9 %.

Применение лучевой и химиотерапии как дополнение к хирургическому

вмешательству оправдано, особенно при соответствующем отборе больных,

так как к моменту выявления рака пищевода болезнь принимает системный

характер, при котором локальное воздействие на опухоль становится мало-

эффективным. Хирургическое лечение остается наиболее эффективным ме-

тодом улучшения качества жизни больных.

К паллиативным операциям относят паллиативные резекции

пищевода, обходное шунтирование, реканализацию опухоли (эндопротези-

рование трубкой, реканализация лучом лазера, фотодинамической терапи-

ей, дилатацией), наложение гастростомы.

Обходное шунтирование наложением анастомоза между пищеводом (вы-

ше опухоли) и выключенной по Ру петлей тощей кишки было предложено

Киршнером для лечения неудалимых опухолей в 1885 г. Паллиативные ре-

зекции пищевода стали делать много позже. Обе операции избавляют боль-

ных от дисфагии, улучшают качество жизни, средняя продолжительность

которой не превышает 3—4 мес. Недостатком этих операций является вы-

сокая летальность (свыше 30 %) и большое число легочных осложнений.

Интубация (эндо протезирование, стент) пищевода произ-

223

водится трубками различной конструкции (Целестин, Аткинсон, Вильсон-

Кук и др.), которые проводят либо сверху с помощью эндоскопа, либо сни-

зу через гастротомический разрез. Трубка Аткинсона имеет несомненное

преимущество, потому что ее проводят с помощью эндоскопа после дилата-

ции пищевода по проволочному проводнику. При этом отпадает необходи-

мость в разрезе и общем обезболивании, уменьшается число осложнений и

длительность пребывания больного в стационаре. Интубация пищевода не-

обходима для больных с трахеопищеводным свищом для оттока слюны.

Лазерная реканализация обтурированного опухолью пищевода

проводится свободным пучком лучей либо специальным инструментом для

подведения лазерного излучения наконечником из сапфира. Разрушение

опухоли позволяет на 2—3 мес восстановить проходимость пищевода, изба-

вить больного от дисфагии. Если необходимо, производится повторное вме-

шательство. При этой процедуре у ряда больных (до 10 %) наблюдалась пер-

форация пищевода.

224

Фотодинамическая терапия — метод частичного разрушения

опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами

лазерным лучом с длиной волны 630 нм. В качестве фотосенсибилизаторов

используют дериваты гематопорфирина, аминолевуленовую кислоту, фото-

сенс и др. Фотосенсибилизаторы избирательно накапливаются в опухоли в

большей концентрации, чем в здоровых тканях. Под влиянием облучения в

опухоли образуются активные радикалы, разрушающие ткани опухоли на

глубину проникновения лазерного луча (3—4 мм). Одновременно с этим

тромбируются мелкие сосуды, питающие опухоль. Это приводит к частич-

ному некрозу опухоли, улучшению проходимости пищевода. Частичное раз-

рушение опухоли улучшает проходимость жидкой и мягкой пищи, умень-

шает степень дисфагии. Осложнения бывают в виде отека слизистой

оболочки пищевода на 2—3 дня, фотодерматита при воздействии прямых

солнечных лучей. Значительно реже наблюдается плевральный выпот, обра-

зование пишеводно-трахеальной фистулы.

Дилатация пищевода бужами позволяет на некоторое время

полностью устранить дисфагию у 26 %. Проходимость пищевода частично

улучшается у 42 % больных и остается без улучшения у 32 %.

Паллиативное и симптоматическое лечение показано больным с неопе-

рабельным раком пищевода. Результаты паллиативного лечения плохие по-

тому, что временное улучшение проходимости никак не влияет на распро-

странение и рост опухоли и исходы лечения.

7.9.2.2. Саркома

Саркома — злокачественная неэпителиальная опухоль. Составляет 1 —

1,5 % всех злокачественных опухолей пищевода, чаще встречается у мужчин

(75 %).

Патологоанатомическая картина. Саркомы пищевода очень разнообраз-

ны по гистологическому строению. Они могут развиваться из мышечной

ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), из соединительной ткани

(фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома, миксосарко-

ма), из сосудов (ангиосаркома). Встречается опухолевый ретикулез пищево-

да (лимфосаркома, ретикулосаркома). Из злокачественных неэпителиаль-

ных опухолей наиболее часто в пищеводе развивается лейомиосаркома, ло-

кализующаяся в основном в средней и нижней третях его. Саркомы могут

располагаться интрамурально и расти за пределы стенки пищевода, ин-

фильтрируя клетчатку средостения и прилежащие органы. Метастазируют

саркомы пищевода реже, чем раковые опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания

является дисфагия. Боли за грудиной, в подложечной области появляются в

далеко зашедшей стадии. Другими проявлениями заболевания бывают сла-

бость, прогрессирующая потеря массы тела, анемия. При распаде опухоли,

прорастающей в дыхательные пути, образуется пищеводно-трахеальный или

бронхопищеводный свищ.

Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа клинической

картины, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии с

биопсией.

Лечение. Принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как

и при раке пищевода. Некоторые виды сарком хорошо поддаются лучевой

терапии. В запущенных случаях заболевания проводят симптоматическую

терапию.

15 — 2375

225

Диафрагма — сухожильно-мышечная пере-

городка, разделяющая грудную и брюшную по-

лости. Она имеет вид двух сухожильных купо-

лов с вдавлением между ними. Мышечная

часть расположена по периферии. В ней разли-

чают грудинный, реберный и поясничные от-

делы. Между грудинным и реберным отделами

имеется грудинореберное пространство (тре-

угольники Морганьи, Ларрея), заполненное

клетчаткой. Поясничный и реберный отделы

разделены пояснично-реберным пространст-

вом (треугольник Бохдалека). Поясничный от-

дел диафрагмы образован с каждой стороны

тремя связками (ножками): наружной (лате-

ральной), промежуточной и внутренней (меди-

альной). Сухожильные края обеих внутренних

ножек диафрагмы создают на уровне 1 пояснич-

ного позвонка, слева от срединной линии, дугу,

ограничивающую отверстие для аорты и груд-

ного протока. Пищеводное отверстие диафраг-

мы образовано в большинстве случаев за счет

правой внутренней ножки диафрагмы, реже —

за счет левой ножки (10 % случаев). Через пи-

щеводное отверстие диафрагмы проходят также

блуждающие нервы. Через межмышечные щели

поясничного отдела диафрагмы проходят сим-

патические стволы, внутренностные нервы, не-

парная и полунепарная вены. Отверстие для

нижней полой вены расположено в сухожиль-

ном центре диафрагмы (рис. 8.1).

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой, а в центральной части —

перикардом, снизу — внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафраг-

мы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсу-

лой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому — селе-

зенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соот-

ветствующие связки. Правый купол диафрагмы расположен выше (четвертое межреберье), чем

левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, на-

личия патологических процессов в грудной и брюшной полостях.

Кровоснабжение осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии, отходящие от

аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардодиафрагмальная артерии, отходящие от внутрен-

ней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам, непарной и полунепарной ве-

нам, а также венам пищевода.

Лимфоотток происходит по лимфатическим сосудам, расположенным вдоль пищевода, аор-

ты, нижней полой вены и другим сосудам и нервам, проходящим через диафрагму. Поэтому вос-

палительный процесс может распространиться по лимфатическим сосудам из брюшной полости

в плевральную и наоборот. Лимфатические сосуды отводят лимфу сверху через ретроперикарди-

альные и задние медиастинальные лимфатические узлы, снизу — через парааортальные и около-

пищеводные.

Иннервация осуществляется диафрагмальными и межреберными нервами.

Функции диафрагмы. Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Стати-

ческая состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных

взаимоотношений между их органами. Динамическая проявляется воздействием движущейся

при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы

способствуют расправлению легких на вдохе, облегчают поступление венозной крови в правое

предсердие, способствуют оттоку венозной крови от печени, селезенки и органов брюшной по-

лости, движению газов в пищеварительном тракте, акту дефекации, лимфообращению.

Глава 8 ДИАФРАГМА

Рис. 8.1. Топографическая анатомия диа-

фрагмы. Локализация врожденных и при-

обретенных грыж.

1 — сухожильный центр; 2, 3 — грудинореберный

треугольник (Ларрея, Морганьи); 4 — локализа-

ция врожденных отверстий и приобретенных де-

фектов диафрагмы; 5, 6 — пояснично-реберные

треугольники (Бохдалека); 7 — пищеводное от-

верстие диафрагмы; 8 — аорта; 9 — нижняя полая

вена.

8.1. Методы исследования

Рентгенологическое исследование является основным методом диагно-

стики повреждений и заболеваний диафрагмы. При спокойном дыхании

экскурсия диафрагмы равна 1—2 см, при форсированном — достигает 6 см.

Высокое расположение обоих куполов диафрагмы отмечают при беремен-

ности, асците, перитоните, паралитической непроходимости кишечника.

Высокое стояние одного из куполов наблюдают при парезах, параличах, ре-

лаксации диафрагмы, опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафраг-

мальных абсцессах.

Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, боль-

ших грыжах передней брюшной стенки, висцероптозе, астенической кон-

ституции.

Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание

при выдохе) возникает при параличах и релаксации ее.

О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгено-

логическом исследовании пищевода, желудка, кишечника, наложении ис-

кусственного пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума.

Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшени-

ем дыхательного объема легких, нарушением сердечной деятельности.

8.2. Повреждения диафрагмы

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при дорожных и произ-

водственных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении

живота. Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутри-

брюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожиль-

ного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90—

95 % случаев происходит разрыв левого купола. Часто одновременно возни-

кают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости.

При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутри-

грудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая

или толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огне-

стрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев со-

четаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. В остром периоде превалируют сим-

птомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосу-

дистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопнев-

моторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы

сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть

ущемление выпавших в плевральную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной

клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации,

возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Основными

методами диагностики повреждений диафрагмы являются рентгенологиче-

ское исследование, компьютерная томография.

Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная опера-

ция — ушивание дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шов-

ного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от ха-

рактера травмы операцию начинают с лапаро- или торакотомии.

15*

Э27

8.3. Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную по-

лость через врожденные или приобретенные дефекты. Различают врожден-

ные, приобретенные и травматические грыжи.

Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их разделяют

на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи образуются в резуль-

тате незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде со-

общений между грудной и брюшной полостью. Значительно чаще встреча-

ются травматические приобретенные ложные грыжи. Они возникают при

ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных

разрывах диафрагмы размером 2—3 см и более как в сухожильной, так и в

мышечной ее частях.

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие ор-

ганы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхож-

дении брюшных органов через существующие отверстия: через грудиноре-

берное пространство (парастернальные грыжи — Ларрея, Морганьи) или

непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (рет-

ростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека — через пояснич-

но-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка как при приоб-

ретенной, так и при врожденной грыже могут быть сальник, поперечная

ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная ли-

пома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отлича-

ются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно,

возможностью развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную груп-

пу, так как они имеют ряд особенностей (см. "Грыжи пищеводного отвер-

стия").

Клиническая картина и диагностика. Степень выраженности симптомов

диафрагмальных грыж зависит от вида и анатомических особенностей пере-

мещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени

наполнения содержимым, сдавления и перегиба их в области грыжевых во-

рот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы

грыжевых ворот.

Некоторые ложные грыжи (пролапс) могут протекать бессимптомно.

В других случаях симптомы можно условно разделить на желудочно-кишеч-

ные, легочно-сердечные и общие.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области,

грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после

обильного приема пищи; часто отмечают бульканье и урчание в грудной

клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении.

После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопрово-

ждающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия

(твердая пища проходит лучше жидкой).

При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступооб-

разные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигаст-

ральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемле-

ние полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с

развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе

травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной

клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения.

Характерны также западение живота при больших длительно существующих

грыжах, притупление или тимпанит над соответствующей половиной груд-

ной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполне-

ния желудка и кишечника. При аускультации выслушиваются перистальти-

ческие шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном

ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечается смеше-

ние тупости средостения в непораженную сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследо-

вании и более информативной компьютерной томографии. При выпадении

желудка в плевральную полость виден большой горизонтальный уровень жид-

кости в левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой киш-

ки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и за-

темнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответст-

вующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол

диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании пищеварительного тракта определяют

характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют лока-

лизацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления вы-

павших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых во-

рот). Некоторым больным для уточнения диагноза целесообразно произве-

сти торакоскопию или наложить пневмоперитонеум. При ложной грыже

воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определя-

ют картину пневмоторакса).

Лечение. В связи с возможностью ущемления грыжи показана операция.

При правосторонней локализации грыжи операцию производят через

трансторакальный доступ в четвертом межреберье; при парастернальных

грыжах лучшим доступом является верхняя срединная лапаротомия; при ле-

восторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом-восьмом

межреберьях.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме

перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые

ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием

дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают

синтетической сеткой (лавсан, тефлон и др.).

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа)

перемещенные органы низводят из грудной полости, выворачивают грыже-

вой мешок и отсекают его у шейки. Накладывают и последовательно завя-

зывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок вла-

галища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы уши-

вают отдельными швами с образованием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют трансторакаль-

ный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое

грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа

его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резе-

цируют. Дефект в диафрагме ушивают.

8.4. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользя-

щие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия

Скользящие грыжи (рис. 8.2). При этом виде грыж кардиальный отдел

229