Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 10.2. Образование паховых грыж.

а — влагалищный отросток брюшины облитерирован

(норма); б — влагалищный отросток брюшины не обли-

терирован, врожденная паховая грыжа; в — приобретен-

ная косая паховая грыжа; г — приобретенная прямая

паховая грыжа.

Причиной образования врож-

денной грыжи является недораз-

витие брюшной стенки во внут-

риутробном периоде: эмбрио-

нальные пупочные грыжи (грыжа

пупочного канатика), незараще-

ние влагалищного отростка брю-

шины. Вначале формируются

грыжевые ворота и грыжевой ме-

шок, позже в результате физиче-

ского усилия внутренние органы

проникают в грыжевой мешок

(рис. 10.2).

При приобретенных грыжах

грыжевой мешок и внутренние

органы выходят через внутреннее

отверстие канала, затем через на-

ружное (бедренный канал, пахо-

вый канал).

Клиническая картина и диагно-

стика. Основными симптомами

заболевания являются выпячива-

ние и болевые ощущения в об-

ласти грыжи при натуживании,

кашле, физическом напряжении,

ходьбе, при вертикальном поло-

жении больного. Выпячивание

исчезает или уменьшается (при

частично невправимой грыже) в горизонтальном положении или после руч-

ного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или ок-

руглую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения

внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области фор-

мирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и

в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Больного осматривают в вертикальном и горизонтальном положении.

Осмотр в вертикальном положении позволяет определить при натуживании

и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавли-

вают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выяв-

ляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содер-

жащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся

большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (уп-

ругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение

мягкой консистенции — большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содер-

жимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно ус-

лышать характерное урчание кишечника.

После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыже-

вые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот.

При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпя-

чивающейся брюшины и прилежащих органов — симптом кашлевого толч-

ка. Данный симптом характерен для неосложненной (вправимой) наружной

250

грыжи живота. При невправимой грыже кашлевой толчок также определя-

ется, хотя у большинства больных он бывает ослабленным.

При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого

проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мо-

чевого пузыря (цистографию).

Лечение. Консервативное лечение проводят при пупочных грыжах у де-

тей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, что препятствует

выхождению внутренних органов. У взрослых раньше применяли различно-

го вида бандажи. Ношение бандажа назначают временно больным, которые

не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказа-

ний к операции (хронические заболевания сердца, легких, почек в стадии

декомпенсации, цирроз печени, злокачественные новообразования). Ноше-

ние бандажа препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой ме-

шок и способствует временному закрытию грыжевых ворот. Использование

бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное его ношение

может привести к гипотрофии тканей брюшной стенки, образованию сра-

щений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. к развитию

невправимой грыжи.

Хирургическое лечение является основным методом предотвращения та-

ких тяжелых осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др.

При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячива-

нием, тщательно выделяют края грыжевых ворот, затем отсепаровывают из

окружающих тканей грыжевой мешок и вскрывают его. Содержимое мешка

вправляют в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку грыже-

вого мешка. Мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области гры-

жевых ворот путем пластики местными тканями, реже аллопластическими

материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболива-

нием.

Профилактика. Предупреждение развития грыж у грудных детей заклю-

чается в соблюдении гигиены, правильном уходе за пупком, рациональном

кормлении, регуляции функции кишечника. Взрослым необходимы регу-

лярные занятия физической культурой и спортом для укрепления как мус-

кулатуры, так и организма в целом. Большое значение имеет раннее выяв-

ление лиц, страдающих грыжами живота, и проведение операции до разви-

тия осложнений. Для этого необходимы профилактические осмотры насе-

ления, в частности школьников и людей пожилого возраста.

10.1.1. Паховые грыжи

Паховые грыжи составляют 75 % всех грыж. Среди больных с паховыми

грыжами на долю мужчин приходится 90—97 %. Паховые грыжи бывают

врожденными и приобретенными.

Эмбриологические сведения. С III месяца внутриутробного развития зародыша

мужского пола начинается процесс опускания яичек. В области внутреннего пахового кольца

образуется выпячивание пристеночной брюшины, формируется влагалищный отросток. В по-

следующие месяцы внутриутробного развития происходит дальнейшее выпячивание диверти-

кула брюшины в паховый канал. К концу VII месяца яички начинают опускаться в мошонку.

К моменту рождения ребенка яички находятся в мошонке, влагалищный отросток брюшины

зарастает. При незаращении его образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного за-

ражения влагалищного отростка брюшины на отдельных участках его возникает водянка се-

менного канатика (фуниколоцеле).

Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со

стороны брюшной полости (рис. 10.3) можно увидеть пять складок брюшины и углубления

(ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутрен-

251

Рис. 10.3. Задняя поверхность передней брюшной стенки.

1 — срединная пупочная складка брюшины; 2 — прямая мышца живота; 3 — артерия и вены эпигастрия;

4 — глубокое паховое кольцо; 5 — сосуды яичника; 6 — наружная подвздошная артерия; 7 — наружная под-

вздошная вена; S — межъямочковая связка; 9 — семявыносящий проток; 10 — мочеточник; II — мочевой

пузырь; 12 — семенные пузырьки; 13 — предстательная железа; 14 — надпузырная ямка; 15 — медиальная

паховая ямка; 16 — латеральная паховая ямка; 17 — латеральная пупочная складка; 18 — медиальная пупоч-

ная складка; 19 — брюшина.

ним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой паховой (пу-

партовой) связки на 1 — 1,5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное

пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой

матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и заканчивается на-

ружным отверстием. У мужчин он имеет длину 4—4,5 см. Стенки пахового канала образова-

ны: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой,

задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и

поперечной мышц живота.

Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза на-

ружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лон-

ному сращению. Величина наружного отверстия пахового канала различна. Поперечный диа-

метр его составляет 1,2—3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько мень-

ше, чем у мужчин.

Внутренняя косая и поперечная мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки,

подходят к семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и вели-

чины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу — паховая связка, сверху —

края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны — наружный край

прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную

или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости

паховой области.

На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно заги-

бается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного ка-

натика и яичка.

Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на во-

локна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожной жировой

клетчатке лобковой области.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины ос-

252

Рис. 10.4. Скользящая паховая грыжа.

1 — кишка; 2 — брюшина; 3 — брюшная стенка; 4 —

грьгжевые ворота; 5 — грыжевой мешок; 6 — оболоч-

ки грыжи; 7 — содержимое грыжевого мешка.

тается полностью незаращенным,

то его полость свободно сообщается

с полостью брюшины. В дальней-

шем формируется врожденная па-

ховая грыжа, при которой влага-

лищный отросток является грыже-

вым мешком. Врожденные паховые

грыжи составляют основную массу

грыж у детей (90 %), но они бывают

и у взрослых (около 10—12 %).

Приобретенные паховые грыжи.

Различают косую паховую грыжу и

прямую. Косая паховая грыжа про-

ходит через наружную паховую ям-

ку, прямая — через внутреннюю.

При канальной форме дно грыже-

вого мешка доходит до наружного

отверстия пахового канала. При ка-

натиковой форме грыжа выходит

через наружное отверстие пахового

канала и располагается на различ-

ной высоте среди элементов семен-

ного канатика. При пахово-мошо-

ночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.

Косая паховая грыжа имеет косое направление только в началь-

ных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие

пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая над-

чревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота,

тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно суще-

ствующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое

направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном

уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом).

При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, по-

ловой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не

вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание

в кишечнике.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через ме-

диальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового

канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располага-

ется у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования.

Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мо-

шонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда од-

ной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брю-

шиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная

кишка (рис. 10.4). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание

образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не

покрыт брюшиной.

Скользящие грыжи составляют 1 — 1,5 % всех паховых грыж. Они возни-

кают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка

прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных се-

розного покрова.

Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, что-

253

бы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки

или стенку мочевого пузыря.

Клиническая картина и диагностика. Распознать сформировавшуюся па-

ховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникно-

вение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие

грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вер-

тикальном положении тела больного и вправление — в горизонтальном.

Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при

ходьбе.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об

асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки

можно определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружно-

го отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении

больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указатель-

ным пальцем, ладонная поверхность которого обращена к задней стенке па-

хового канала, для того чтобы определить состояние задней стенки, инваги-

нируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала,

расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме по-

верхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик паль-

ца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести

кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сде-

лать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной

фасцией живота. Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба

паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки

(пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и паль-

пации, так как ввести палец в наружное отверстие пахового канала практи-

чески невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты

круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от гры-

жи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной,

перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в

детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает од-

носторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хо-

рошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со сторо-

ны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в эле-

ментах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отме-

чается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое

выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой

связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней;

при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаб-

лена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия па-

хового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного кана-

тика.

Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных призна-

ков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встре-

чается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику

скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией.

При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать рас-

стройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опо-

рожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпя-

чивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает

254

мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря

необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя мо-

жет выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем

камней.

Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференциро-

вать от гидроцеле, варикоцеле, а также от бедренной грыжи (см. "Бедренные

грыжи").

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобрета-

ет сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между лист-

ками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате

увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой па-

хово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или

овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию,

гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от

яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного от-

верстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации.

Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпани-

ческий. Важным методом дифференциальной диагностики является диафа-

носкопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фо-

нарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируе-

мое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечива-

нии будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишеч-

ные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение

вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного

появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое

увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное рас-

ширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при

надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в

виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опу-

холью нижнего полюса почки.

Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Главная

цель операции — пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам.

Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. В паховой облас-

ти производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от перед-

неверхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз на-

ружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней

косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при

этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и

удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое коль-

цо до нормальных размеров (диаметр 0,6—0,8 см); четвертый этап — собст-

венно пластика пахового канала.

При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что ос-

новной причиной образования паховых грыж является слабость его задней

стенки. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с вы-

прямленным каналом, скользящие, рецидивные) должна быть выполнена

пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки

с обязательным сужением глубокого кольца до нормальных размеров может

быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых

грыжах.

Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки па-

хового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сна-

чала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельны-

255

Рис. 10.5. Пластика передней стенки пахового канала по

способу Боброва—Жирара—Спасокукоцкого—Кимба-

ровского. Подшивание верхнего лоскута апоневроза на-

ружной косой мышцы живота вместе с внутренней косой

и поперечной мышцами к паховой связке над семенным

канатиком.

ми швами — верхний лоскут апоневроза на-

ружной косой мышцы живота. Нижний лос-

кут апоневроза фиксируют швами на верх-

нем лоскуте апоневроза, образуя таким обра-

зом дубликатуру апоневроза наружной косой

мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является моди-

фикацией способа Боброва—Жирара и отли-

чается от него лишь тем, что к паховой связ-

ке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и попереч-

ную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мыш-

цы живота.

Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С по-

мощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мыш-

цы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое

введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апо-

невроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края

мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края.

Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается со-

поставление одноименных тканей (рис. 10.5).

Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового ка-

нала (рис. 10.6). После удаления грыжевого мешка семенной канатик ото-

двигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и

поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке.

Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Нало-

жение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней

стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота

сшивают край в край над (семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых

грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем вла-

галища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связ-

ка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. За-

тем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе

с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают

к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апонев-

роза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового кана-

ла, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым

направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединен-

ным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верх-

ней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней

косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади

семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы

живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхне-

го лоскута апоневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным

канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у

256

Рис. 10.6. Пластика задней стенки пахового канала

по Бассини.

Подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц

живота к паховой связке под семенным канатиком.

внутреннего отверстия пахового канала в

косом направлении сзади наперед и из-

нутри кнаружи так, чтобы его внутреннее

и наружное отверстия не оказывались на-

против друг друга. Семенной канатик ук-

ладывают на апоневроз и над ним сшива-

ют подкожную жировую клетчатку и кожу.

За рубежом в последние годы довольно

широкое распространение получил способ

пластики пахового канала местными тка-

нями по методу Шоулдайса и аллопласти-

ки по Лихтенштейну. Подобные операции используются и в ряде отечест-

венных клиник.

Способ Шоулдайса является модификацией операции Бассини. Суть его

заключается в следующем. После завершения грыжесечения и удаления

грыжевого мешка с помощью непрерывного шва (в оригинале тонкой сталь-

ной проволокой) формируют дубликатуру поперечной фасции. Этой же ни-

тью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к пу-

партовой связке. Затем поверх семенного канатика сшивают края рассечен-

ного апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры. На

200 000 операций, выполненных в клинике, руководимой автором метода,

рецидивы грыж отмечены не более чем у 1 % больных.

Способ Лихтенштейна является наиболее перспективным методом алло-

пластики пахового канала (рис. 10.7). Автор считает нелогичным примене-

ние швов с натяжением сшиваемых тканей. Основной принцип пластики

пахового канала — сшивание тканей без натяжения. После удаления грыже-

вого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей се-

менной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см

и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались

две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и

фиксируют непрерывным швом внача-

ле к латеральному краю прямой мыш-

цы живота вниз до бугорка лонной

кости. Затем этой же нитью ее фикси-

руют к куперовой и пупартовой связ-

кам, заходя несколько латеральнее

внутреннего пахового кольца. Верхний

край сетки подшивают к внутренней

косой и поперечной мышцам. После

этого скрещивают обе бранши протеза

вокруг семенного канатика и сшивают

Рис. 10.7. Пластика задней стенки пахового ка-

нала. Вид задней стенки после фиксации поли-

пропиленовой сетки.

i — места фиксации сетки титановыми скобками; 2 —

внутренняя косая мышца живота; 3 — апоневроз на-

ружной косой мышцы живота; 4 — семенной канатик;

5 — полипропиленовая сетка.

17 — 2375

между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее уши-

вают "край в край" края апоневроза наружной косой мышцы живота. Пре-

имущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения

сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеопи-

санных методов пластики пахового канала. По данным автора этой методи-

ки, частота рецидивов грыжи составляет не более 0,2 % .

Лапароскопическая герниопластика также довольно широко использует-

ся как в нашей стране, так и за рубежом. Операцию выполняют под общим

обезболиванием. После инсуффляции газа в брюшную полость осматрива-

ют внутреннюю поверхность брюшной стенки, определяют вид грыжи (ко-

сая или прямая). Затем идентифицируют семявыносящий проток, сосуды

яичка, внутреннее отверстие пахового канала, подвздошные и нижние эпи-

гастральные сосуды. Произведя языкообразный разрез брюшины с основа-

нием, обращенным к паховой связке, брюшинный лоскут вместе с грыже-

вым мешком отсепаровывают от подлежащих тканей. При больших разме-

рах грыжевого мешка у лиц с косой грыжей его отсекают у шейки и остав-

ляют на месте. Далее выделяют паховую и куперову связки и лонный буго-

рок. Затем в брюшную полость вводят синтетическую сетку и укрывают ею

внутреннюю и наружную паховую ямки и внутреннее отверстие бедренного

канала (кольца). Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без на-

тяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам,

сверху — к мышцам передней брюшной стенки. Лоскут брюшины, отсепа-

рованной ранее, возвращают на место и также фиксируют отдельными шва-

ми или скобками. Преимуществом лапароскопической герниопластики яв-

ляется возможность одновременного закрытия внутреннего отверстия как

пахового, так и бедренного каналов. Кроме того, при этом удается избежать

осложнений, свойственных традиционной методике герниопластики — по-

вреждения подвздошно-пахового нерва, семенного канатика, послеопера-

ционного орхиэпидидимита, являющихся основными причинами позднего

возвращения к физической активности. Частота послеоперационных реци-

дивов у хирургов, имеющих достаточно большой опыт лапароскопических

операций, составляет около 1,5—2 %. Вместе с тем необходимо отметить,

что лапароскопическая герниопластика является достаточно сложной в тех-

ническом отношении операцией, требует использования дорогостоящей ап-

паратуры и специальной подготовки хирургов.

10.1.2. Бедренные грыжи

Бедренные грыжи располагаются в области бедренного треугольника и

составляют около 5—8 % всех грыж живота. Особенно часто они возникают

у женщин, что обусловлено большей выраженностью мышечной и сосуди-

стой лакун и меньшей прочностью паховой связки, чем у мужчин.

Между паховой связкой и костями таза расположено пространство, ко-

торое разделяется подвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны —

мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне находятся подвздошно-пояс-

ничная мышца и бедренный нерв, в сосудистой лакуне — бедренная артерия

и бедренная вена. Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется

промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфа-

тическим узлом Пирогова—Розенмюллера. Этот промежуток называют бед-

ренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бед-

ренного кольца: сверху — паховая связка, снизу — гребешок лобковой кос-

ти, снаружи — бедренная вена, изнутри — лакунарная (жимбернатова) связ-

258

ка. В нормальных условиях бедренный канал не существует. Он образуется

лишь при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой

фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала.

Наиболее часто отмечаются грыжи, выходящие из брюшной полости че-

рез бедренное кольцо. Грыжевой мешок, постепенно увеличиваясь в разме-

рах, продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический

узел Пирогова—Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа распо-

лагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены, гораздо реже — между

бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко достигают больших

размеров, тем не менее они довольно часто ущемляются.

Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной

грыжи является выпячивание полусферической формы в медиальной части

верхней трети бедра, тотчас ниже паховой связки. В редких случаях грыже-

вое выпячивание поднимается кверху, располагаясь над паховой связкой.

У большинства больных грыжи являются вправимыми. Невправимые гры-

жи из-за небольших размеров наблюдаются редко. При той и другой форме

грыж отмечается положительный симптом кашлевого толчка, несколько ос-

лабленный при невправимой грыже.

Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу прежде всего следует

дифференцировать от паховой. Если грыжевое выпячивание располагается

ниже паховой связки, следует думать о бедренной грыже. За невправимую

бедренную грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем

отделе бедренного треугольника. В отличие от грыжи липома имеет дольча-

тое строение, что можно определить пальпаторно, и не связана с наружным

отверстием бедренного канала. Симптом кашлевого толчка отрицательный.

Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в

области бедренного треугольника (хронический лимфаденит, метастазы

опухоли).

Бедренную грыжу необходимо дифференцировать от варикозного узла

большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену. Обычно

варикозный узел сочетается с варикозным расширением подкожных вен го-

лени и бедра. Он легко спадается при пальпации и быстро восстанавливает

свою форму после отнятия пальца.

Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении

больного может быть обусловлено распространением натечного туберкулез-

ного абсцесса по ходу подвздошно-поясничной мышцы на бедро при спе-

цифическом поражении поясничного отдела позвоночника. При надавлива-

нии натечный абсцесс, так же как и грыжа, уменьшается в размерах, но при

этом не выявляется симптом кашлевого толчка. В отличие от грыжи при на-

течном абсцессе можно определить симптом флюктуации, а также выявить

при пальпации болезненные точки в области остистых отростков поражен-

ного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза необходимо произ-

вести рентгенологическое исследование позвоночника.

Лечение. Применяют несколько видов герниопластики.

Способ Бассини (рис. 10.8). Разрез делают параллельно и ниже паховой

связки над грыжевым выпячиванием. После грыжесечения и удаления гры-

жевого мешка сшивают 3—4 швами паховую и верхнюю лобковую связки,

начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в

бедренную вену. Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедрен-

ного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребеш-

ковую фасцию.

Способ Руджи—Парлавеччио выполняют из пахового доступа. После

вскрытия пахового канала и рассечения поперечной фасции, отодвигая в про-

17*

259