Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

ния брюшины, может наблюдаться при заболеваниях органов, расположен-

ных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропнев-

мония, инфаркт миокарда, почечная колика), а также при гематомах, гной-

никах в забрюшинном пространстве.

Поверхностная пальпация живота выявляет наибольшую болезненность

в зоне, соответствующей локализации воспаленного органа и прилежащей

париетальной брюшины.

При перитоните обычно определяется симптом Щеткина—Блюмберга:

для выявления этого симптома на брюшную стенку кладут ладонь. При на-

давливании на стенку живота кончиками пальцев ладони, лежащей на

брюшной стенке, появляется болезненность, которая в момент внезапного

отведения пальпирующей руки резко усиливается вследствие сотрясения

воспаленной париетальной брюшины.

Брюшина более доступна для пальпации в области пупка, задней стенки

пахового канала, пальцевом исследовании прямой кишки и влагалища. Воз-

никающая при этом болезненность является признаком распространения

воспаления брюшины на соответствующие области живота. ,

После поверхностной пальпации выполняют глубокую скользящую

пальпацию живота по методу Образцова—Стражеско. Пальпацию внутрен-

них органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями

брюшной стенки в различных положениях больного: вертикальном, лежа на

спине, на правом и левом боку. Изменение положения тела позволяет оп-

ределить не только локализацию опухоли, но и ее смещаемость, распростра-

ненность.

Аускультация живота позволяет определить перистальтические

кишечные шумы, усиление или резкое ослабление их, выявить систоличе-

ский шум при стенозе крупных артериальных стволов и аорты. Стетоскоп

помещают не только на типичную точку, расположенную на 1—2 см правее

и ниже пупка, но и в других отделах. В норме кишечные шумы в виде при-

глушенного булькающего, переливающегося звука возникают через нерав-

ные промежутки времени с частотой 5—10 в 1 мин. Большая частота кишеч-

ных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для первой фазы ме-

ханической непроходимости кишечника. Отсутствие кишечных шумов сви-

детельствует о парезе кишечника или паралитической непроходимости, на-

блюдающейся при перитоните.

Шум плеска жидкости является признаком скопления жидкости и газа в

полых органах живота, он часто выявляется при непроходимости кишеч-

ника, i

Аускультация по средней линии в верхней половине живота позволяет

обнаружить систолический шум над аневризмой аорты, над висцеральными

артериями при их сужении атеросклеротическими бляшками или компрес-

сионных стенозах. Систолический шум при стенозе абдоминального отдела

аорты выслушивается сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии

над подвздошными артериями — в зонах проекции их на брюшную стенку.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет опреде-

лить тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, кровь, слизь), состояние

предстательной железы, матки. Также могут быть выявлены опухоли аналь-

ного и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазу (при

параректальных абсцессах), метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы

Шнитцлера), опухоли сигмовидной кишки, матки и яичников.

Исследование через влагалище проводят у всех женщин для

выявления гинекологических заболеваний, опухолей органов малого таза,

метастазов опухолей. i

240

Инструментальные методы исследования (см. частные главы, посвящен-

ные заболеваниям органов брюшной полости).

Общие рекомендации к диагностике заболеваний органов живота

При расспросе больного необходимо детализировать характеристику ка-

ждого симптома, сгруппировать симптомы в синдромы, симптомоком-

плексы.

На основании анализа субъективных и объективных данных обследова-

ния следует произвести синтез признаков болезни, сформулировать диагно-

стическую гипотезу о наиболее вероятных и менее вероятных заболеваниях.

Клиническое мышление врача позволяет целенаправленно выбирать

дальнейшие методы исследования больного на каждом этапе. На основании

анализа и синтеза результатов проведенных исследований больного форму-

лируют клинический диагноз. В первую очередь записывают диагноз основ-

ного заболевания, по поводу которого больной поступил. Далее отмечают

характер и степень функциональных нарушений, степень компенсации их

или стадию болезни, наличие осложнений основного заболевания. Не сле-

дует забывать о фоновых и сопутствующих заболеваниях. Они включаются

в развернутый клинический диагноз.

Клинический диагноз является основой для выбора наиболее информа-

тивных методов инструментального и лабораторного исследования, уточне-

ния клинического диагноза и выбора оптимального лечения.

9.2. Острый живот

Термином "острый живот" обозначают внезапно развившиеся острые, уг-

рожающие жизни заболевания органов брюшной полости, при которых тре-

буется или может потребоваться срочная хирургическая или другого вида

помощь. В редких случаях симптомы острого живота наблюдаются при за-

болеваниях органов, расположенных вне брюшной полости. Диагноз явля-

ется временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени

и условий для детального исследования и нет возможности точно опреде-

лить причину заболевания у пациента, нуждающегося в немедленной меди-

цинской помощи.

Первичное врачебное обследование больного часто проводится вне ста-

ционара (на дому или в поликлинике). Задачей первичной диагностики

"острого живота" является распознавание опасной ситуации и необходимо-

сти срочного лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением

времени, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован в стацио-

нар, где будут в ближайшее время проведены необходимые диагностические

и лечебные мероприятия.

Основные клинические симптомы острого живота — боли в животе, рво-

та, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела, частоты пульса

и дыхания — могут быть обусловлены следующими причинами.

1. Внутрибрюшинные воспалительные заболевания, требующие неот-

ложной операции (рис. 9.2):

— аппендицит и его осложнения;

— механическая острая непроходимость кишечника (рак толстой кишки,

спайки, наружные и внутренние ущемленные грыжи, инвагинация кишеч-

ника и др.) со странгуляцией брыжейки или без нее;

— острый деструктивный холецистит;

16-2375

241

— перфорация язвы, дивертикула тол-

стой кишки и других полых органов;

— острый геморрагический панкреатит;

— эмболия или тромбоз мезентериаль-

ных сосудов;

— перитонит и абсцессы брюшной по-

лости (абсцедирующий сальпингит).

2. Острые желудочно-кишечные крово-

течения:

— кровоточащая язва желудка или две-

надцатиперстной кишки;

— варикозное расширение вен пище-

вода и кардии;

— синдром Мэллори—Вейса;

— геморрагический гастрит;

— злокачественные и доброкачествен-

ные опухоли желудка, тонкой и толстой

кишки;

— аноректальные кровотечения.

3. Проникающие ранения и тупые

травмы живота с повреждением селезен-

ки, печени, поджелудочной железы, ки-

шечника.

4. Заболевания органов брюшной по-

лости, не требующие неотложной опера-

ции:

— желудочно-кишечные (гастроэнте-

рит, пенетрирующая язва, острый холеци-

стит и печеночная колика, гепатит, острая

печеночная порфирия, иерсиниозы, псевдомембранозный энтероколит,

карциноматоз брюшины);

— гинекологические (сальпингит, дисменорея, боли внизу живота в се-

редине менструального цикла);

— почечные (почечная колика, пиелонефрит, инфаркт почки, паранеф-

рит, острый гидронефроз).

5. Экстраабдоминальные (внебрюшинные) заболевания:

— сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма

аорты, перикардит, застойная печень, angina abdominalis, или брюшная

жаба);

— плевролегочные (пневмония, плеврит, эмболия легочной артерии);

— урогенитальные (острая задержка мочи, заворот яичника);

-— неврологические (грыжа Шморля, или межпозвонкового диска);

— поперечные параличи вследствие повреждения спинного мозга (мие-

лит, травма), истерия;

— повреждения опорно-двигательного аппарата (переломы позвонков,

ребер);

— прочие (диабетическая и уремическая комы, гемолитические и лейке-

мические кризы, геморрагическая пурпура Шенлейна—Геноха, болезнь

Верльгофа, острая порфирия, интоксикация при отравлении свинцом,

мышьяком, коллагенозы и др.).

В первичное обследование больного входят следующие методы.

Анамнез. Время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное),

локализация боли, диспепсические и дизурические явления, температура,

Рис. 9.2. Причины острого живота.

) — желчная колика, острый деструктив-

ный холецистит; 2 — перфорация язвы две-

надцатиперстной кишки; 3 — перфорация

язвы желудка; 4 — острый геморрагический

панкреатит; 5 — острая кишечная непрохо-

димость; 6 — острый дивертикулит; 7 —

острый перфоративный аппендицит; 8 —

разрыв овариальной кисты; 9 — острый

абсцедирующий сальпингит; 10 — перекрут

яичника; 11 — внематочная беременность.

242

перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и опера-

ции на органах живота.

При сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на

перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время

последней менструации. Причиной появления боли в животе в середине

менструального цикла может быть апоплексия яичника, при задержке мен-

струации следует исключить внематочную беременность.

Осмотр. Обращают внимание на вынужденное положение больного, бес-

покойство, частое изменение позы, адинамию, заторможенность, признаки

обезвоживания (заостренные черты лица, сухость видимых слизистых обо-

лочек, бледность, желтушность кожных покровов), выделения (характер

рвотных масс и стула, примесь крови).

Медленное расправление кожи, взятой в складку, может расцениваться

как признак снижения тургора кожи в связи с обезвоживанием организма.

Температура определяется чаще в подмышечной ямке или в прямой

кишке, где она обычно выше.

Пульс, артериальное давление необходимо измерять повторно. Также

обязательны исследование сердца, легких (перкуссия, аускультация).

При кровотечении, обезвоживании для определения дефицита объема

жидкости, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на

показатель индекса шока (I) по Алговеру (частоту сердечных сокращений

делят на величину систолического артериального давления). Нормальный

показатель индекса равен 0,5, показатель угрожающего шока — 1,0, показа-

тель шока — 1,5.

При индексе шока, равном 1, объем циркулирующей жидкости ориенти-

ровочно уменьшен на 30 %; при индексе до 1,5 потеря достигает 50 %, а при

индексе 2, когда частота сердечных сокращений достигает 140 в 1 мин, сис-

толическое АД равно 70 мм рт. ст., объем циркулирующей жидкости умень-

шается на 70 %.

Исследование живота производят в соответствии с изложенными выше

рекомендациями: осмотр, перкуссия, пальпация, исследование через пря-

мую кишку и влагалище.

Не вводить наркотики и антибиотики до выяснения диагноза!

При шоке больному во время транспортировки в специализированной

машине необходимо проводить противошоковые мероприятия.

Исследование больного в стационаре проводится по изложенным выше

правилам.

Лабораторные исследования должны включать определение гемоглобина,

гематокрита, количества лейкоцитов, эритроцитов, лейкоцитарную форму-

лу, СОЭ, группу крови и резус-принадлежность, энзимы печени, поджелу-

дочной железы, общий анализ мочи.

У больных с острым животом не всегда удается определить характер за-

болевания только по данным клинического исследования. Поэтому реко-

мендуется производить УЗИ всех органов брюшной полости и забрюшин-

ного пространства. С помощью этого метода часто удается выявить патоло-

гические изменения, которые не проявляются четкими клиническими сим-

птомами (доклиническая стадия развития болезни).

Рентгенологическое исследование. При поступлении производят рентгено-

скопию грудной клетки и живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления

подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в

кишечнике (метеоризм), уровней жидкости в кишечнике (при непроходи-

мости кишечника), затемнения (экссудат).

Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка с пероральным

16*

243

введением водорастворимого контрастного вещества показано при подозре-

нии на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки. В ряде случа-

ев возникает необходимость в ирригоскопии (при подозрении на толстоки-

шечную непроходимость).

В трудных для диагностики случаях (воспаление, повреждения органа)

производят лапароскопию. Практически она эквивалентна диагностической

(пробной) лапаротомии.

При отсутствии аппаратуры можно рекомендовать простое исследование

с так называемым "шарящим" катетером. В брюшную полость через неболь-

шой разрез брюшной стенки по средней линии живота, на середине рас-

стояния между пупком и симфизом вводят катетер, а по нему — небольшое

количество изотонического раствора натрия хлорида в разных направлени-

ях. Затем жидкость аспирируют и подвергают визуальной и лабораторной

оценке. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о внутри-

брюшном кровотечении, появление в ней желудочного или кишечного со-

держимого — о перфорации полого органа, а появление мутного экссудата —

о перитоните.

Дифференциальная диагностика. На основе жалоб, данных объективного

и инструментального исследований необходимо в первую очередь исклю-

чить заболевания внебрюшинных органов, имитирующих острый живот:

инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмото-

ракс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна—Геноха. Затем вы-

брать оптимальную программу исследований для дифференциальной диаг-

ностики острых заболеваний органов брюшной полости. При современных

возможностях инструментальной диагностики (УЗИ, рентгенологические и

эндоскопические методы, лабораторные исследования) установить заболе-

вание, вызвавшее клиническую картину острого живота, не представляет

больших трудностей.

Предоперационная подготовка

В зависимости от тяжести состояния больного предоперационная подго-

товка варьирует по времени и компонентам, которые применяют. У боль-

ных с тяжелой кровопотерей, шоком, острой кишечной непроходимостью,

перфорацией органов, распространенными воспалительными процессами в

брюшной полости (перитонит) к моменту поступления уже имеются выра-

женные метаболические нарушения, обезвоживание, снижение ОЦК, нару-

шение кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса,

дисфункция жизненно важных органов, синдром системного ответа на вос-

паление. Этот контингент больных нуждается в полноценной подготовке,

которая должна быть направлена на устранение имеющихся нарушений.

Больной может быть подан в операционную только с нормальными или

близкими к ним показателями функционального состояния жизненно важ-

ных органов. Продолжительность предоперационной подготовки зависит от

характера заболевания, срока доставки больного в стационар, от которого

часто зависит тяжесть метаболических нарушений в организме.

В приемном отделении тяжелобольным должен быть введен зонд в желу-

док для аспирации содержимого (профилактика аспирации последнего в

дыхательные пути в начале наркоза), промывания желудка перед гастроско-

пией и контроля за возобновлением кровотечения у соответствующих боль-

ных. В мочевой пузырь следует ввести катетер для диагностики возможных

повреждений, а главное, для контроля за почасовым диурезом во время

трансфузионной терапии, которая может считаться адекватной, если ЦВД

244

достигнет нормальных величин, а диурез возрастет до 40 мл/ч. В стационаре

больным, нуждающимся в продолжительной инфузии растворов, плазмы,

эритроцитной массы, целесообразно ввести катетер в подключичную вену

для быстрого восполнения кровопотери, ОЦК, коррекции кислотно-основ-

ного состояния, водно-электролитных нарушений и определения централь-

ного венозного давления. Инфузионную терапию проводят с учетом имею-

щихся нарушений. Введение растворов глюкозы, сбалансированных раство-

ров электролитов, плазмозамещающих растворов, плазмы, альбумина, кро-

ви при необходимости продолжают во время и после операции под тщатель-

ным лабораторным контролем.

Введение антибиотиков для больных с перфорацией органа, кишечной

непроходимостью следует считать обязательным. Антибиотики широкого

спектра действия целесообразно вводить за 30—40 мин до начала оператив-

ного вмешательства для того, чтобы операционная травма приходилась на

пик концентрации антибиотика в крови. При этих условиях профилактика

антибиотиками будет наиболее эффективной.

Тяжелобольные нуждаются в соответствующей медикаментозной тера-

пии, направленной на поддержание сердечной деятельности, восполнение

надпочечниковой недостаточности введением стероидных гормонов и т. д.

В исходе лечения большое значение имеет фактор времени. Чем раньше

начато лечение, тем больше шансов на его успех, поэтому следует оценить

необходимость и продолжительность предоперационной подготовки с уче-

том срочности предстоящего оперативного вмешательства. При массивном

продолжающемся кровотечении потеря времени на подготовку к операции

нерациональна. Необходимо быстрее остановить кровопотерю. Подготовку

к операции и восполнение крови производят одновременно при оператив-

ном вмешательстве. Без достаточных оснований нельзя терять время на

предоперационную подготовку больных, которые не нуждаются в ней.

9.3. Травмы живота

Различают проникающие ранения живота и тупую травму живота. Любое

проникающее ранение может сопровождаться повреждением органов, что в

свою очередь ведет либо к развитию перитонита, либо к внутрибрюшному

кровотечению. Поэтому при всяком проникающем ранении живота, каким

бы незначительным оно ни казалось, больному показана срочная лапаро-

скопия, если диагноз не совсем ясен. При наличии видеолапароскопиче-

ской аппаратуры и специалистов, владеющих ею, одновременно с уточне-

нием диагноза может быть произведено оперативное вмешательство, напри-

мер удаление воспаленного червеобразного отростка, холецистэктомия, ос-

тановка кровотечения из поврежденных сосудов, оперативные вмешатель-

ства на желудке и органах малого таза у женщин.

Тупая травма живота может вызвать разрыв селезенки, печени, брыжей-

ки кишечника с кровотечением в брюшную полость. В ряде случаев наблю-

дается повреждение паренхиматозных органов без нарушения целости кап-

сулы. Развивается подкапсульная гематома. Позднее могут произойти раз-

рыв капсулы и кровотечение в брюшную полость.

Возможно повреждение забрюшинно расположенных органов (поджелу-

дочная железа, двенадцатиперстная кишка, почки). Спустя несколько дней

после травмы на фоне повреждения этих органов может развиться перито-

нит вследствие инфицирования излившейся крови, поступления инфици-

рованного содержимого из поврежденных органов или вследствие трансло-

245

кации микрофлоры кишечника через неповрежденную стенку. Предпосыл-

ками для этого служат парез кишечника, нередко сопровождающий тупую

травму живота, и ослабление защитного барьера слизистой оболочки ки-

шечника.

При травме нижнего отдела живота возможен разрыв мочевого пузыря

(при наполненном мочевом пузыре). При внутрибрюшном разрыве мочево-

го пузыря истечение мочи в свободную брюшную полость быстро вызывает

перитонит. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с

тяжелыми переломами костей таза со смещением отломков. Почти всегда

такие травмы сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспуска-

ния вплоть до острой задержки мочи. При повреждении внебрюшной части

мочевого пузыря на первое место выступают задержка мочеиспускания и

инфекционные осложнения (мочевые затеки, флегмоны). УЗИ позволяет

подтвердить клинические данные о скоплении жидкости (мочи) в нижней

части брюшной полости. Дополнительными методами диагностики являют-

ся цистография и цистоскопия.

Обследование больного с тупой травмой живота начинают с осмотра, при

котором уже внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кро-

воизлияния) могут служить первым указанием для постановки диагноза.

Так, подкожные кровоизлияния в левом подреберье, резкие боли в этой об-

ласти с иррадиацией в левое надплечье позволяют предположить поврежде-

ние селезенки. Боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье

заставляет заподозрить повреждение печени.

Симптомами внутрибрюшного кровотечения являются бледность кож-

ных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления и гема-

токрита, гиповолемический шок. При исследовании живота может наблю-

даться значительная болезненность, тупая постоянная боль. УЗИ может

достоверно определить жидкость (кровь, моча, экссудат) в брюшной полос-

ти. Это наиболее точный и высокоспецифичный метод определения внут-

рибрюшных повреждений и воспалительных заболеваний. По специфично-

сти УЗИ уступает лапароскопическому исследованию. При лапароскопии

можно не только диагностировать характер повреждения, но и остановить

кровотечение, произвести необходимое вмешательство на поврежденном

органе.

При повреждении полого органа явления перитонита развиваются не

сразу после травмы, поэтому больной с подозрением на возможное повре-

ждение должен находиться под наблюдением хирурга. Необходимы также

повторные исследования с помощью ультразвуковой, эндоскопической ап-

паратуры и повторные анализы крови.

При подозрении на перитонит или кровотечение после травмы живота

пальцевое исследование через прямую кишку и исследование через влага-

лище помогают уточнить диагноз. Болезненность при надавливании на пе-

реднюю стенку прямой кишки или влагалища у женщин, боли при смеще-

нии шейки матки, нависание стенок являются признаками воспаления брю-

шины малого таза. Следует помнить, что к моменту установления диагноза

"перитонит" хирург уже упустил время для раннего оперативного лечения.

Характерным признаком повреждения аорты или подвздошных сосудов

является ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, ги-

поволемический шок. В качестве дополнительного метода диагностики

применяют УЗИ, лапароскопию, при необходимости производят ангиогра-

фическое исследование.

246

9.4. Заболевания брюшной стенки

Врожденные свищи пупка образуются в результате незаращения желточ-

ного протока (ductus vitellinus) и мочевого протока (urachus). При незараще-

нии желточного протока в области пупка образуется кишечно-пупочный

свищ, из которого выделяется кишечное содержимое (полный свищ), сли-

зисто-гнойное отделяемое (неполный свищ). Иногда через полный свищ

выпадает слизистая оболочка кишки (рис. 9.3).

При незаращен и и мочевого протока в области пупка образу-

ется пузырно-пупочный свищ. В этом случае моча выделяется через свищ в

области пупка, особенно при крике или плаче ребенка.

Диагностические трудности

возникают при частичном не-

заращении желточного и моче-

вого протоков, так как отде-

ляющие слизь и гной свищи

принимают за незаживающий

гранулирующий дефект на

месте отторжения пуповины.

От врожденных свищей

следует отличать приобретен-

ный пупочный свищ, когда,

перевязывая пуповину при

грыже пупочного канатика в

лигатуру, захватывают стенку

выпавшей кишки.

Лечение. В обоих случаях

свищи иссекают, дефекты в

стенках кишки и мочевого пу-

зыря ушивают.

Острые воспалительные про-

цессы брюшной стенки бывают

первичными и вторичными. К

первичным относят нагноение

в подкожной жировой клетчат-

ке и флегмону в области влага-

лища прямой мышцы живота.

Вторичные воспалительные

процессы могут быть следст-

вием перехода воспаления на

брюшную стенку (при тубер-

кулезе или остеомиелите кос-

тей таза, натечных абсцессах,

паранефрите и др.).

Специфические воспали-

тельные процессы брюшной

стенки (актиномикоз, тубер-

кулез, сифилис) встречаются

крайне редко.

Лечение. Вначале применяют

антибиотики, тепло. При по-

явлении признаков нагноения

показано вскрытие гнойника.

Рис. 9.3. Аномалии развития ductus omphalome-

sentericus — остатки эмбрионального желточного

мешка.

1 — эмбрион (3 нед); 2 — эмбрион (5 нед); 3 — дивертикул

Меккеля; 4 — энтероцистома; 5 — фиброзный тяж или свищ

между тонкой кишкой и пупком.

247

9.5. Опухоли брюшной стенки

Опухоли бывают доброкачественные и злокачественные.

В околопупочной области часто встречаются так называемые предбрю-

шинные липомы, при которых нередко образуются грыжи белой линии жи-

вота. Описаны фибромы, нейрофибромы, рабдомиомы и десмоиды брюш-

ной стенки. Чтобы отличать опухоль, исходящую из тканей брюшной стен-

ки, от опухоли, расположенной в брюшной полости, необходимо пальпиро-

вать живот при напряженной брюшной стенке. Для этого больному предла-

гают приподнять голову и плечи — мышцы брюшной стенки напрягаются,

опухоль, расположенная внутрибрюшинно, перестает пальпироваться, а

опухоль брюшной стенки, наоборот, определяется более отчетливо.

Злокачественные опухоли большей частью бывают вторичными (мета-

стазы рака желудка в область пупка, метастазы меланомы и др.).

Лечение. Доброкачественные опухоли брюшной стенки иссекают и про-

изводят послойное зашивание раны.

Глава 10 ГРЫЖИ ЖИВОТА

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых

брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные от-

верстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы

тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи

являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюши-

ны; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости (рис. 10.1).

Выхождение внутренних органов наружу через дефекты в париетальной

брюшине (т. е. не покрытых брю-

шиной) называют эвентрацией.

Грыжевые ворота — есте-

ственное или искусственное отвер-

стие в мышечно-апоневротическом

слое брюшной стенки или фасци-

альном футляре, через которое вы-

ходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок пред-

ставляет собой часть париетальной

брюшины, выпячивающейся через

грыжевые ворота. В нем различают

устье — начальную часть мешка,

шейку — узкий отдел мешка, нахо-

дящийся в канале (в толще брюш-

ной стенки), тело — самую боль-

шую часть, находящуюся за преде-

лами грыжевых ворот, и дно — дис-

тальную часть мешка. Грыжевой

;•'',' мешок может быть одно- и много-

Рис. 10.1. Элементы грыжи. камерным.

^^^f-^^u^T^o^-

Грыжевоесодержимое-

ки

грыжи;

7 -

содержимое грыжевого мешка. Внутренние органы находящиеся

248

полости грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в

грыжевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные ор-

ганы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка. Грыжевое со-

держимое может полностью вправляться в брюшную полость (вправимые

грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (невправимые грыжи)

или оказаться ущемленным в грыжевых воротах (ущемленные грыжи). Осо-

бенно важно отличать ущемленные грыжи от невправимых, так как ущем-

ление угрожает развитием острой непроходимости кишечника, некроза и

гангрены кишки, перитонита. Если большая часть внутренних органов в те-

чение длительного времени находится в грыжевом мешке, то такие грыжи

называют гигантскими. Они с трудом вправляются во время операции

вследствие уменьшения объема брюшной полости и потери пространства,

ранее занимаемого ими.

10.1. Наружные грыжи живота

Наружные грыжи живота встречаются у 3—4 % всего населения. По про-

исхождению различают врожденные и приобретенные грыжи. Последние

делят на грыжи от "усилия" (вследствие резкого повышения внутрибрюш-

ного давления), грыжи от "слабости", развивающиеся вследствие гипотро-

фии мышц, уменьшения тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожи-

лых и ослабленных лиц). Кроме того, различают послеоперационные и

травматические грыжи.

В зависимости от анатомического расположения различают грыжи пахо-

вые, бедренные, пупочные, поясничные, седалищные, запирательные, про-

межностные.

Этиология и патогенез. Наиболее часто грыжи встречаются у детей в воз-

расте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего воз-

раста, после этого снова увеличивается и к 30—40 годам достигает максиму-

ма. В пожилом и старческом возрасте также отмечается второй пик увели-

чения числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75 %), бедренные (8 %), пу-

почные (4 %), а также послеоперационные (12 %). Все прочие виды грыж

составляют около 1 %. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у жен-

щин — бедренные и пупочные.

Факторы, приводящие к образованию грыж, можно разделить на пред-

располагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относятся отягощенная наследствен-

ность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жиз-

ни, гипотрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности

строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, образова-

ние пахового канала у мужчин), степень упитанности, стремительное сни-

жение массы тела, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, пе-

ресечение нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способ-

ствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатоми-

ческого отверстия, появлению грыжевого выпячивания.

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного дав-

ления. К ним относятся тяжелый физический труд, трудные роды, за-

труднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, спо-

собствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть един-

ственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (ка-

шель, запоры).

249