Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

тический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и

нижнего пищеводного сфинктера.

Пищевод не является пассивным проводником проглоченной пиши. Его мышечная обо-

лочка перистальтическими движениями обеспечивает продвижение пищевого комка, пооче-

редно открывая верхний и нижний пищеводные сфинктеры к моменту приближения пищевого

комка и закрывая их тотчас после прохождения пиши в желудок. Нарушение координации в

закрытии и открытии сфинктеров приводит к тяжелым заболеваниям, требующим специаль-

ного лечения. Нижний пищеводный сфинктер образует барьер между кислым содержимым же-

лудка и очень чувствительной к нему слизистой оболочкой пищевода.

Наши современные представления о физиологии пищевода получены на основе измерения

внутрипищеводного давления с помощью манометрической техники, позволяющей определять

силу, длительность сокращения и релаксации верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и

характеристику перистальтической активности стенок пищевода в момент глотания и в спо-

койном состоянии. Кроме того, продолжительное определение Ph в пищеводе позволяет вы-

явить рефлюкс кислого желудочного сока в пищевод, составить представление о причине и ме-

ханизме развития некоторых патологических изменений в пищеводе.

7.1. Методы исследования

В диагностике заболеваний пищевода наиболее важное значение имеют

правильно собранный анамнез и инструментальное исследование, так как

пищевод, за исключением его шейного отдела, практически недоступен фи-

зикальному исследованию.

Расспрос. Дисфагия (затрудненное глотание) при приеме твердой пи-

щи обычно наблюдается при карциноме, доброкачественной стриктуре, пи-

щеводной мембране; при приеме твердой и жидкой пищи — свидетельству-

ет о нарушении моторики пищевода (ахалазия, диффузный спазм пищевода

и другие нарушения моторики), повреждении пищевода едкими щелочами

или кислотами (ожог пищевода), пептическом тяжелом эзофагите, инфек-

ционном поражении пищевода (ВИЧ-инфекция, цитомегало- и герпетови-

русы, грибковые поражения), диффузном спазме пищевода

Изжога и боль за грудиной при прохождении пищи по пищеводу — ти-

пичные симптомы для рака, рефлюкс-эзофагита.

Рентгенологическое исследование в настоящее время оста-

ется основным ориентировочным методом диагностики. При различных по-

воротах больного вокруг вертикальной оси контрастное рентгенологическое

исследование производят с водной взвесью бария сульфата, а при подозре-

нии на перфорацию — с водорастворимым контрастом. Обращают внима-

ние на характер контуров, перистальтику, рельеф слизистой оболочки,

функцию пищеводных сфинктеров. Исследование больного в горизонталь-

ном положении с приподнятым ножным концом рентгеновского стола по-

зволяет выявить нарушение функции нижнего сфинктера пищевода (реф-

люкс контрастного вещества из желудка в пищевод).

Компьютерная и спиральная томография дают возмож-

ность определить опухоль пищевода, толщину его стенок, распространение

и прорастание опухоли в окружающие анатомические структуры, выявить

метастазы в лимфатические узлы и т. д.

Эзофагофиброскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку

пищевода на всем его протяжении, произвести прицельную биопсию из по-

дозрительных участков (с гистологическим исследованием), сделать мазки

для цитологического исследования.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование при

возможности проведения инструмента через суженный участок пищевода

позволяет определить глубину поражения стенки пищевода и выявить ме-

диастинальные лимфатические узлы.

190

Эзофагоскопию жестким эзофагоскопом применяют в ле-

чебных целях для извлечения инородных тел, склерозирования варикозных

вен и т. п.

Эзофаготонокимография — графическая запись сокращений и

тонуса стенок пищевода и его сфинктеров — является методом диагностики

нервно-мышечных функциональных и некоторых органических заболева-

ний пищевода (ахалазия кардии, эзофагоспазм, грыжи пищеводного отвер-

стия диафрагмы и др.).

рН-метрия — определение интенсивности желудочно-пищеводного

рефлюкса с помощью специального зонда, который устанавливают на 5 см

выше кардии. При пищеводно-желудочном рефлюксе происходит резкое

снижение рН в пищеводе и усиление болевого синдрома.

7.2. Врожденные аномалии развития

Частота врожденных аномалий развития пищевода составляет 1:1000 но-

ворожденных.

Атрезия — полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо участке

или на всем его протяжении. Атрезия в 40 % случаев сочетается с другими

пороками развития. В первые часы и дни у новорожденных отмечают по-

стоянное выделение слюны и слизи изо рта и носа, могут возникать силь-

ный кашель, одышка и цианоз в результате аспирации содержимого пище-

вода в дыхательные пути. С началом кормления ребенок срыгивает нество-

роженное молоко.

Стеноз может развиться в результате гипертрофии мышечной оболочки,

наличия в стенке пищевода фиброзного или хрящевого кольца, образования

слизистой оболочкой тонких мембран (внутренние стенозы) или сдавления

пищевода извне кистами, аномальными сосудами. Небольшие стенозы дли-

тельное время протекают бессимптомно и проявляются дисфагией лишь

при приеме грубой пищи. При выраженном стенозе отмечаются дисфагия,

срыгивание во время и после еды, расширение пищевода.

Врожденные бронхопищеводные и пищеводно-трахеальные свищи см.

"Пищеводно-трахеальные свищи".

Удвоение пищевода — редкая аномалия. Просвет второго, аномального

пищевода может иметь сообщение с основным каналом пищевода, иногда

он полностью заполнен секретом, выделяемым слизистой оболочкой. Ано-

мальная трубка может быть полностью замкнута, тогда она имеет вид кист,

которые могут сообщаться с трахеей или бронхом. По мере роста кист раз-

виваются симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей. При этом у

больных появляются дисфагия, кашель, одышка.

Врожденная халазия (недостаточность кардии) — следствие недоразвития

нервно-мышечного аппарата нижнего пищеводного сфинктера или вы-

прямления угла Гиса. Клиническая картина аналогична проявлениям врож-

денного короткого пищевода.

Врожденный короткий пищевод — порок развития, при котором часть же-

лудка оказывается расположенной выше диафрагмы. Клиническая картина

обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пи-

щеводным рефлюксом. После кормления у детей возникают срыгивания,

рвота (иногда с примесью крови в результате развития эзофагита).

Диагноз врожденной аномалии у новорожденных устанавливают при вве-

дении в пищевод (по тонкому катетеру) небольшого количества подкрашен-

ного изотонического раствора. В случае атрезии жидкость тотчас выделяет-

191

ся наружу, а при пишеводно-трахеальном свище попадает в трахею и вызы-

вает кашель. Для уточнения характера порока производят рентгенологиче-

ское исследование, при котором в просвет пищевода вводят 1—2 мл йодо-

липола, что позволяет обнаружить слепой конец пищевода, уровень его рас-

положения, протяженность и степень сужения, наличие сообщения просве-

та пищевода с бронхами или трахеей.

При удвоении пищевода отмечают дополнительную тень с четкими кон-

турами, примыкающую к тени средостения и оттесняющую пищевод. При

коротком пищеводе часть желудка расположена выше диафрагмы. Недоста-

точность нижнего пищеводного сфинктера проявляется желудочно-пище-

водным рефлюксом контрастного вещества во время рентгенологического

исследования.

Главную роль в диагностике пороков развития пищевода играют эзофа-

го- и бронхоскопия.

Осложнения. Самым частым осложнением при врожденной атрезии,

стенозах, пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах является

аспирационная пневмония. Атрезия пищевода может привести ребенка к

голодной смерти в течение нескольких дней. При стенозе развивается за-

стойный эзофагит. Сдавление бронхов удвоенным пищеводом вызывает

повторные пневмонии, развитие бронхоэктазов. Кисты их при значитель-

ном увеличении могут сдавливать пищевод и вызывать дисфагию. Воз-

можны нагноение кист и прорыв гноя в дыхательные пути или плевраль-

ную полость. Выстилка кист из эктопированной слизистой оболочки же-

лудка может подвергаться изъязвлению с развитием кровотечения и пер-

форации. При врожденном коротком пищеводе и недостаточности ниж-

него пищеводного сфинктера возникают рефлюкс-эзофагит, пептическая

язва, а затем стриктура пищевода; частым осложнением является аспира-

ционная пневмония.

Лечение. При атрезии пищевода, если расхождение между выделенными

концами его не превышает 1,5 см, накладывают анастомоз конец в конец.

При значительном расхождении концов пищевода проксимальную часть его

выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают гастростому для пита-

ния ребенка, в последующем производят эзофагопластику.

При врожденном стенозе пищевода протяженностью до 1,5 см произ-

водят продольное рассечение стенки его с поперечным сшиванием краев

раны над катетером. Если участок сужения не превышает 2,5 см, то воз-

можна резекция пищевода с анастомозом конец в конец; если протяжен-

ность сужения более 2,5 см, показана эзофагопластика. При локализации

сужения в области нижнего пищеводного сфинктера производят экстра-

мукозную миотомию (кардиомиотомия Геллера) с фундопликацией по

Ниссену.

При пищеводно-трахеальных и бронхопищеводных свищах производят

пересечение свищевого хода и ушивание образовавшихся дефектов в обоих

органах.

В случае удвоения пищевода показаны вылущивание или резекция ди-

вертикулоподобного участка.

При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят

консервативное лечение. Тяжелый рефлюкс-эзофагит служит показанием к

пилоропластике или трансплевральной фундопликации с оставлением же-

лудка в грудной полости.

Врожденную недостаточность нижнего пищеводного сфинктера лечат

консервативно. Обычно с течением времени наступает нормализация его

функции.

192

7.3. Повреждения пищевода

Повреждения пищевода разделяют на закрытые, которые наносятся со

стороны слизистой оболочки, и открытые, которые наносятся снаружи при

проникающих ранениях шеи и грудной клетки.

Этиология и патогенез. Закрытые повреждения пищевода возможны во

время диагностических и лечебных мероприятий при эзофагоскопии, бужи-

ровании пищевода, кардиодилатации, а также при попадании в него ино-

родных тел (см. "Инородные тела пищевода"). Пролежни стенки пищевода

могут возникать при длительном нахождении в нем жесткого зонда. Перфо-

рация стенки пищевода возможна при различных его заболеваниях — опу-

холях, пептической язве, химических ожогах. Травма пищевода может про-

изойти во время операций на органах средостения и легких.

Наблюдаются случаи спонтанного разрыва пищевода. Факторами, пред-

располагающими к этому, являются алкогольное опьянение, переедание,

рвота, резкое повышение внутрибрюшного напряжения при подъеме тяже-

стей, родах. Разрыв пищевода может возникать при попытке сдержать рвоту

или при нарушении координации функции верхнего и нижнего пищевод-

ных сфинктеров. Повышение давления в желудке и пищеводе в случае за-

крытия к этому моменту верхнего пищеводного сфинктера приводит к про-

дольному разрыву его стенки, чаще непосредственно над диафрагмой.

Разрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространяться на стен-

ку желудка. Разрыв слизистой оболочки фундального отдела желудка назы-

вается синдромом Мэллори—Вейса. Он проявляется сильным кровотечени-

ем, которое в ряде случаев приходится останавливать хирургическим путем.

Спонтанный разрыв пищевода иногда возникает выше места перехода пи-

щевода в желудок (синдром Бурхаве). Разрыв пищевода сопровождается вы-

делением его содержимого в средостение, что приводит к медиастиниту.

В случае повреждения плеврального листка возникает эмпиема плевры.

Открытые травмы пищевода наблюдаются при проникающих ранениях

шеи, груди или живота, в мирное время встречающихся редко. Обычно они

сочетаются с множественными повреждениями соседних органов — щито-

видной железы, трахеи, легких, сердца, органов брюшной полости, крупных

сосудов и др.

Клиническая картина и диагностика. Закрытые повреждения шейного от-

дела пищевода сопровождаются болями в области повреждения, выделени-

ем слюны и крови из раны, слюнотечением. Для повреждений грудного от-

дела пищевода характерны боли в области мечевидного отростка, иррадии-

руюшие в левое плечо. Больные жалуются на слюнотечение, боли при гло-

тании. При полном разрыве стенки пищевода наблюдается кровавая рвота,

медиастинальная и подкожная эмфизема.

Наружные травмы шейного отдела пищевода сопровождаются болью при

глотании, подкожной эмфиземой на шее. Если хирургическая помощь не

будет оказана в ранние сроки, то через 12—20 ч развиваются периэзофагит,

гнилостная флегмона шеи, медиастинит.

При повреждении грудного отдела пищевода превалируют симптомы, обу-

словленные проникающим ранением грудной клетки, повреждением легких,

развивающимся вслед за этим гемо- и пневмотораксом (см. "Повреждения

легких"). На этом тяжелом фоне больные отмечают резкую боль за грудиной,

повышенное слюноотделение, ощущение инородного тела в пищеводе.

Ранения брюшного отдела пищевода являются лишь составной частью

повреждений внутренних органов брюшной полости. Проникающие ране-

ния брюшной полости часто осложняются перитонитом, резко ухудшаю-

13 — 2375

193

щим общее состояние больного. Температура тела принимает гектический

характер, нарастает одышка и тахикардия, увеличиваются лейкоцитоз и

СОЭ, развивается синдром системной реакции на воспаление, который мо-

жет перерасти в сепсис и полиорганную недостаточность. При несвоевре-

менном или неадекватном лечении больные погибают в ближайшие дни.

Таким образом, диагностика повреждений пищевода основывается на

данных анамнеза и объективного исследования больного. При рентгеноло-

гическом исследовании грудной клетки трудно выявить повреждение пище-

вода, так как симптомы проникающего ранения груди и живота в виде эм-

физемы средостения, расширения его тени, гемопневмоторакса не являются

патогномоничными только для повреждений пищевода. Известную помощь

может оказать исследование пищевода с водорастворимым контрастным ве-

ществом в положении больного лежа на спине, на правом и левом боку, на

животе. Вытекание контрастного вещества за пределы пищевода может слу-

жить доказательством нарушения целости его стенки. В сомнительных слу-

чаях используют эзофагоскопию.

Лечение. Консервативное лечение используют при закрытых поврежде-

ниях, особенно при неполном разрыве стенки пищевода. Пострадавшим не

разрешается принимать пищу через рот, назначают парентеральное питание

и антибиотики широкого спектра действия.

Хирургическое лечение (радикальное или паллиативное) показано при

обширных повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со

средостением, плевральной полостью.

Ушивание дефекта в стенке пищевода возможно лишь в течение первых

суток с момента его повреждения. После экономного иссечения краев раны

дефект ушивают двумя рядами швов в продольном направлении. Средосте-

ние и плевральную полость дренируют для аспирации экссудата, введения

антибиотиков.

Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия,

медиастинотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи и плев-

ральной полости) показаны при ранениях пищевода, когда упущено время

для радикальной операции, и при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

В последнее время при перфорации пищевода получил распространение

метод активного (с аспирацией) герметичного дренирования средостения.

При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода использу-

ют чресшейную медиастинотомию. К месту перфорации подводят двухпро-

светную дренажную трубку, которую выводят через контрапертуру в стороне

от операционной раны. Через дренаж аспирируют экссудат и вводят анти-

биотики.

При закрытых ранениях грудного отдела пищевода с повреждением ме-

диастинальной плевры показано чресплевральное дренирование средосте-

ния и плевральной полости, а при повреждениях нижнегрудного и абдоми-

нального отделов к месту повреждения чрезбрюшинно подводят дренаж; в

желудок трансназально вводят тонкостенный силиконовый зонд для корм-

ления больного.

7.4. Инородные тела пищевода

Причинами попадания инородных тел в пищевод могут быть привычка

держать различные предметы во рту (у маленьких детей, у работников неко-

торых профессий), небрежность в приготовлении пищи и поспешная еда,

преднамеренное проглатывание разнообразных предметов психически

194

больными. Более чем в 50 % случаев инородное тело свободно проходит по

пищеводу и через другие отделы пищеварительного тракта и выходит есте-

ственным путем. Острые инородные тела (иглы, гвозди, рыбьи и мясные

кости и др.) застревают в начальном отделе пищевода или в других отделах

пищеварительного тракта. Крупные предметы задерживаются в местах фи-

зиологических сужений пищевода (на уровне бифуркации трахеи, над кар-

дией). Задержке инородного тела в пищеводе способствует спазм мускула-

туры пищевода в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным

телом.

Клиническая картина и диагностика. Симптомы зависят от типа инород-

ного тела, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки

пищевода. После внезапного проглатывания инородного тела у больных

возникают чувство страха, боли в горле, в области яремной ямки либо за

грудиной, усиливающиеся при проглатывании слюны, жидкости.

При попадании крупного инородного тела в ротоглотку одновременно с

пищеводом перекрывается вход в гортань, поэтому возможна мгновенная

смерть от асфиксии. Длительное пребывание инородного тела в пищеводе

вызывает травматический эзофагит, изъязвления, перфорацию стенки пи-

щевода с последующим развитием осложнений в виде медиастинита, гной-

ного плеврита и др.

Диагноз базируется на данных анамнеза и рентгенологического исследо-

вания. При этом легко обнаруживаются металлические инородные тела; ме-

нее контрастные инородные тела выявляют при исследовании пищевода с

водорастворимым контрастным веществом и эзофагоскопии. При перфора-

ции пищевода отмечают затекание контрастного вещества за контуры его,

наличие медиастинальной эмфиземы. Большое диагностическое значение

имеет эзофагоскопия, уточняющая характер инородного тела и его располо-

жение. С помощью эзофагоскопа можно удалить инородное тело.

Лечение. При подозрении на инородное тело в пищеводе больного необ-

ходимо срочно направить в хирургический стационар. Удаление производят

с помощью фиброоптического или жесткого эзофагоскопа и набора специ-

альных инструментов для захватывания инородного тела. При невозможно-

сти извлечения через эзофагоскоп показана операция — удаление инород-

ного тела. Хирурургический доступ к пищеводу зависит от уровня располо-

жения инородного тела. После удаления застрявшего предмета рану стенки

пищевода ушивают.

7.5. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода

Химические ожоги пищевода возникают вследствие случайного или пред-

намеренного (попытка суицида) проглатывания концентрированных рас-

творов кислот (соляная, серная, уксусная), щелочей (каустическая сода, на-

шатырный спирт) и других жидкостей, обладающих агрессивными свойст-

вами. Повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще уксусной)

или щелочей (чаще нашатырного спирта, каустической соды), носят назва-

ние коррозивного эзофагита. Эти вещества чаще принимают с суицидаль-

ной целью или по ошибке. Тяжелое повреждение верхних отделов пищева-

рительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия,

пергидроля, ацетона. Механизм их воздействия на ткани иной, чем кислот

и щелочей.

При одновременных химических ожогах ротовой полости, гортани, тра-

хеи и бронхов могут возникать отек легких, острая дыхательная недостаточ-

13*

195

ность. Это бывает при воздействии паров концентрированных кислот и ще-

лочей, при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их

летучести.

Патологоанатомическая картина. Наиболее выраженные изменения воз-

никают в местах физиологических сужений пищевода. Условно вьщеляют

четыре стадии патологоанатомических изменений: I — гиперемия и отек

слизистой оболочки, II — некроз и изъязвления, III — образование грану-

ляций, IV — рубцевание.

Вслед за гиперемией и отеком слизистой оболочки быстро наступает

некроз тканей. К концу первой недели начинается отторжение некротизи-

рованных участков эпителия от подлежащих тканей и образование поверх-

ностных или глубоких изъязвлений. Поверхностные изъязвления быстро

эпителизируются (в течение 1—2 мес), глубокие заживают медленнее, с об-

разованием грануляций и рубцовой соединительной ткани, иногда в тече-

ние 2—6 мес. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химических

ожогов может длиться годами. У отдельных больных рубцовые сужения пи-

щевода могут возникать даже по прошествии 10—20 лет с момента ожога.

При химических ожогах пищевода принятое внутрь вещество, помимо

местного, оказывает и общетоксическое действие с поражением сердца, пе-

чени, почек. Может развиться тяжелая почечная недостаточность.

Клиническая картина и диагностика. Тяжесть поражения зависит от ха-

рактера и количества принятого вещества, его концентрации, степени на-

полнения желудка в момент отравления, сроков оказания первой помощи.

Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плот-

ного струпа, который препятствует проникновению вещества в глубь тка-

ней, уменьшает попадание его в кровь. Едкие щелочи вызывают колликва-

ционный некроз (образование водорастворимого альбумината, который пе-

реносит щелочь на здоровые участки ткани), характеризующийся более глу-

боким и распространенным поражением стенки пищевода.

По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степени ожога пи-

щевода: I— легкую, II — средней тяжести и III — тяжелую.

Ожог I степени возникает при приеме внутрь небольшого количества ед-

кого вещества в малой концентрации или при проглатывании слишком го-

рячей пищи. Повреждаются поверхностные слои эпителия слизистой обо-

лочки на ограниченном участке пищевода. Ожог II степени характеризуется

обширным некрозом, распространяющимся на всю глубину слизистой обо-

лочки. При III степени некроз захватывает слизистую оболочку, подслизи-

стый и мышечный слои, расйространяется на параэзофагеальную клетчатку

и соседние органы.

В 1 (острой) стадии заболевания, продолжающейся 5—10 сут, больные

испытывают тяжелые страдания. Вслед за приемом едкой щелочи или ки-

слоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпи-

гастральной области, обильное слюноотделение, рвота, дисфагия. Больные

возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание уча-

щено. При тяжелой интоксикации отмечаются различной степени явления

шока. У ряда больных наблюдается уменьшение количества выделяемой мо-

чи вплоть до анурии.

Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появля-

ются симптомы ожоговой токсемии: температура тела повышается до 39 °С,

дыхание становится частым, поверхностным, частота сердечных сокраще-

ний возрастает до 120—130 в 1 мин, артериальное давление снижается

вследствие гиповолемии. Эти симптомы являются следствием системной

реакции на появление необычных для нормального организма продуктов

196

распада белков, образующихся вследствие некроза тканей. Макрофаги, лей-

коциты, лимфоциты распознают их как антиген, в ответ на который начи-

нают выделять в значительном количестве цитокины и в первую очередь

провоспалительные интерлейкины. Во взаимодействии с антивоспалитель-

ными интерлейкинами они могут ограничить воспаление. В связи с этим

реакция организма будет преимущественно местной с умеренной общей ре-

акцией и со сравнительно легкими симптомами. При тяжелых ожогах про-

дукция интерлейкинов вследствие гиперактивации лейкоцитов резко воз-

растает. Это приводит к упомянутым выше симптомам системной реакции

организма, проявляющейся тяжелым общим состоянием пострадавшего.

При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор-

мулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеи-

немию. В тяжелых случаях развиваются гиперкалиемия, гипохлоремия и ги-

понатриемия, метаболический ацидоз.

При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут возникать

осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. При тяжелых ожогах

развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая пече-

ночная и почечная недостаточность).

Отравление уксусной эссенцией может вызвать внутрисосудистый ге-

молиз: появляется желтуха, моча приобретает цвет "мясных помоев", от-

мечаются билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия.

Стадия II (мнимого благополучия) продолжается с 7-х по 30-е сутки.

Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее, однако это

не означает, что опасность тяжелых осложнений миновала. К концу 1-й не-

дели начинается отторжение некротизированных тканей пищевода. В связи

с этим может появиться кровотечение. При глубоких некрозах наблюдаются

случаи перфорации пищевода с развитием медиастинита, эмпиемы плевры,

перикардита и даже бронхопищеводного свища. В тяжелых случаях возмож-

но развитие сепсиса.

В III стадии (стадия образования стриктуры) поверхностные участки

некроза стенки пищевода заживают без грубого рубца. К концу месяца у

10—15 % больных при рентгенологическом исследовании обнаруживают от-

сутствие продольной складчатости слизистой оболочки, одиночные или

множественные участки сужений пищевода различной протяженности.

У 20 % больных дисфагия увеличивается. При эзофагоскопии отмечают

различной протяженности участки, покрытые плотным струпом. Формиро-

вание рубца в таких случаях происходит в течение нескольких месяцев (без

образования стеноза или со стенозом пищевода).

Лечение. Для снятия боли вводят обезболивающие средства. Уменьшения

саливации и спазма пищевода можно достичь применением атропина, пи-

рензепина, ганглиоблокаторов. Для выведения яда из организма назначают

обильное питье с последующей искусственной рвотой. Если позволяют ус-

ловия, срочно промывают желудок и рот большим количеством жидкости.

При ожоге кислотами внутрь дают препараты, нейтрализующие кислоту.

При отравлении щелочами вводят 1—1,5 % раствор уксусной или лимонной

кислоты, в первые 6—7 ч вводят антидоты.

В стационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную интен-

сивную терапию, назначают сердечные гликозиды, преднизолон (по 2 мг/кг

в сутки).

При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосудистого ге-

молиза назначают 5 % раствор натрия бикарбоната, проводят форсирован-

ный диурез.

При острой почечной недостаточности показано проведение гемодиали-

197

за. Больным с ожогом гортани в случае появления признаков асфиксии на-

кладывают трахеостому. При перфорации пищевода показано срочное опе-

ративное вмешательство.

В течение всего острого периода заболевания необходим тщательный

уход за полостью рта.

С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода боль-

ным с первых суток дают через каждые 30—40 мин по 1—2 глотка микстуры,

содержащей подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика локального

действия. Для профилактики инфекции вводят антибиотики широкого

спектра действия. С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей.

Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" блокирова-

ние пищевода. Формированию рубцов препятствует также парентеральное

введение кортикостероидов (кортизона, преднизолона по 2 мг/кг в сутки),

которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают образование

грубых рубцов в пищеводе. В настоящее время признана целесообразность

раннего (с 9—11-х суток) бужирования пищевода в течение 1 — 1,5 мес в со-

четании с подкожным введением лидазы в течение 2 нед.

Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию,

которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся

некротизированных тканей. При адекватном лечении рубцовые стриктуры

со стенозом пищевода, не поддающиеся излечению бужированием, возни-

кают у 6 % больных. Блокирование небезопасно (перфорация пищевода).

Рубцовые сужения пищевода. Послеожоговые стриктуры имеют значи-

тельную протяженность и чаще расположены в местах физиологических су-

жений пищевода. Они могут быть одиночными и множественными, полны-

ми и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцен-

трично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотиче-

ское расширение пищевода.

Клиническая картина и диагностика. Основной симптом стриктуры пи-

щевода — дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболе-

вания. Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение про-

грессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная

непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания

может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы му-

чительного кашля и удушье.

Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода яв-

ляется обтурация его пищей. Для ее устранения необходима неотложная

эзофагоскопия с извлечением пищевого комка. У больных со стенозами

часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и лег-

ких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути.

Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгено-

логического и эзофагоскопического исследования. Эти исследования по-

зволяют определить степень сужения (рис. 7.1).

Лечение. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химиче-

ского ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоров-

лению 90—95 % больных.

Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактиче-

ский характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже

развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели.

Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами

пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический про-

водник, по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность пер-

форации пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся ме-

198

диастинит, бронхопищеводный свищ.

Для достижения стойкого клиниче-

ского эффекта лечение бужировани-

ем необходимо проводить в течение

многих недель и даже месяцев.

Применяют следующие виды бу-

жирования: 1) "слепое", нерентгено-

контрастными бужами, без эзофаго-

скопического и рентгенологического

контроля; 2) бужирование полыми

рентгеноконтрастными бужами по

металлическому проводнику; 3) бу-

жирование под контролем эзофаго-

скопа; 4) "бужирование без конца";

5) ретроградное.

Чаще всего лечение проводят с по-

мощью специального набора рентге-

ноконтрастных полых бужей. Если

буж проходит легко, проводят буж

следующего по толщине номера.

Бужирование под контролем эзо-

фагоскопа показано при эксцентри-

чески расположенной стриктуре, из-

витом канале сужения, выраженном

супрастенотическом расширении,

когда возникают затруднения при

проведении проводника. Рис. 7 .1. Стриктура пищевода после ожога

"Бужирование без КОНЦа" Приме- Рентгенограмма.

няют при наличии гастростомы у

больных с трубчатыми, извитыми или

множественными стриктурами. К прочной нити, введенной через рот и вы-

веденной через гастростому, прикрепляют оба конца эластичной трубки.

Образуется "кольцо", часть которого составляет трубка. На время бужирова-

ния, потягивая за нижнюю, выведенную через гастростому нить, ее прово-

дят через суженный участок и оставляют на несколько часов. Затем трубку

выводят наружу через гастростому и оставляют до следующей процедуры бу-

жирования. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее, легче

переносится больными.

У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пи-

щевода может вызвать обострение эзофагита. Опасным осложнением явля-

ется прободение пищевода и развитие медиастинита.

Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) не-

однократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) бы-

строе рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований;

4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) вы-

раженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бу-

жирований.

При тяжелом истощении организма больного, наличии противопоказа-

ний к бужированию или оперативным вмешательствам в качестве первого

этапа больным накладывают гастростому для питания.

Выбор метода операции производят, учитывая возраст и общее состоя-

ние больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У боль-

шинства больных выполняют одноэтапные пластические операции, при

199