Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

пенно прогрессирует, разрушает ткани грудной стенки. Так как гнойный

экссудат не всасывается, то он может прорваться в бронх или разрушить

ткани грудной клетки и выйти за пределы плевральной полости. В послед-

нем случае образуются гнойники между мышцами грудной клетки, под ко-

жей, которые могут выходить через кожные покровы наружу (empyema ne-

cessitatis).

Обильные отложения фибрина и спайки на плевре при торпидном тече-

нии воспалительного процесса в плевральной полости, как правило, рых-

лые, грануляции вялые, образование соединительной ткани и отграничение

воспаления швартами бывают замедлены. В толще рыхлых шварт и вялых

грануляций появляются новые мелкие очаги инфекции. При таких измене-

ниях создаются условия для перехода острого процесса в хронический. Пер-

востепенное значение для превращения острой эмпиемы в хроническую

имеет постоянное инфицирование плевральной полости. Оно возникает

при открытой эмпиеме, когда имеется сообщение полости эмпиемы с оча-

гами деструкции в легких (абсцесс, гангрена и др.), с гнойниками в тканях

грудной клетки, с бронхоплевральными свищами.

Микробная флора при эмпиеме плевры обычно смешанная — аэробная

(стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, синегнойная па-

лочка и др.) и анаэробная. Наиболее часто встречается неклостридиальная

анаэробная инфекция (пептострептококки и др.), в большинстве случаев

обнаруживаемая при абсцессах легких и других гнойных процессах.

Классификация эмпием

По клиническому течению эмпиемы плевры подразделяют на острые и хронические.

А. Острые (длительность заболевания до 8 нед).

Б. Хронические (длительность заболевания более 8 нед). Как острые, так и хронические эм-

пиемы разделяют следующим образом.

I. По характеру экссудата: а) гнойные; б) гнилостные.

II. По характеру микрофлоры: а) специфические (туберкулезные, грибковые, т. е. микоти-

ческие); б) неспецифические (стафилококковые, диплококковые, анаэробные и др.); в) вы-

званные смешанной микрофлорой.

III. По

распространенности процесса: а) свободные эмпиемы: тотальные (при рентгеноло-

гическом исследовании легочной ткани не видно), субтотальные (определяется только верхуш-

ка легкого); б) ограниченные (осумкованные вследствие образования шварт).

IV. По локализации ограниченные эмпиемы разделяют на: а) пристеночные, б) базальные

(между диафрагмой и поверхностью легкого), в) интерлобарные (в междолевой борозде), г) апи-

кальные (над верхушкой легкого), д) парамедиастинальные (прилежащие к средостению), е) мно-

гокамерные, когда гнойные скопления в плевральной полости расположены на разных уровнях

и разделены между собой спайками (рис. 6.16).

V. По характеру патологического процесса в легком, являющегося причиной эмпиемы: а) па-

рапневмонические (сочетание эмпиемы с пневмонией); б) сочетанные с деструктивным про-

цессом в легком (абсцесс, гангрена легкого); в) метапневмонические (нагноение абактериаль-

ного парапневмонического плеврита или гидроторакса).

VI. По характеру сообщения с внешней средой: а) закрытые, не сообщающиеся с внешней

средой; б) открытые эмпиемы с плевроорганным, бронхоплевральным или плеврокожным

свищом.

Клиническая картина и диагностика. Все формы острой эмпиемы плевры

имеют общие симптомы: кашель с выделением мокроты, одышка, боли в

груди, повышение температуры тела, а также признаки интоксикации орга-

низма. По современным представлениям, клиника эмпиемы плевры укла-

дывается в картину тяжелого синдрома системной реакции на воспаление,

которая при несвоевременных лечебных мероприятиях может дать начало

развитию сепсиса и полиорганной недостаточности.

При закрытой эмпиеме кашель сопровождается выделением небольшого

количества мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением

Рис. 6.16. Виды эмпиемы плевры.

1 — верхушечная (апикальная); 2 — междолевая (интерлобарная);

3 — базальная; 4 — пристеночная; 5 — пневмоторакс; 6 — прорыв

гноя под кожу (осложнение эмпиемы плевры).

значительного количества

мокроты, как правило,

свидетельствуют о нали-

чии бронхоплеврального

свища. Особенно большое

количество мокроты боль-

ные отделяют в положе-

нии на здоровом боку, ко-

гда создаются условия для

улучшения оттока гноя.

При тотальной эмпие-

ме больные из-за резкой

боли и одышки не могут

лежать и принимают по-

ложение полусидя. При

отграниченных эмпиемах

болевой синдром выражен

слабее. Не принимая вы-

нужденного положения,

больные чаще лежат на

пораженной стороне груд-

ной клетки, что ограничи-

вает ее дыхательные экс-

курсии, а вместе с этим

уменьшает боль.

У большинства больных

имеются одышка в покое,

цианоз губ и кистей рук,

свидетельствующие о выраженной дыхательной недостаточности, кислород-

ном голодании и ацидозе. Пульс обычно учащен до 110—120 в 1 мин. Темпе-

ратура тела, как правило, высокая и иногда, особенно при гнилостной и не-

клостридиальной анаэробной инфекциях, имеет гектический характер. Кли-

ническая картина похожа на сепсис (необходимы неоднократные посевы при

выявлении инфекции). При положительном результате можно с уверенно-

стью говорить о сепсисе. Отсутствие температурной реакции свидетельствует

обычно об ареактивности организма, но не исключает сепсис.

При исследовании грудной клетки отмечают отставание пораженной по-

ловины при дыхании. Межреберные промежутки расширены и сглажены

вследствие давления экссудата и расслабления межреберных мышц. При

сравнении двух складок кожи, взятых на симметричных местах обеих поло-

вин грудной клетки, можно отметить, что на больной стороне кожная

складка несколько толще, а исследование более болезненно.

При образовании субпекторальной флегмоны мягкие ткани грудной

стенки в области начинающегося прорыва гноя из плевры становятся плот-

ными, пальпация болезненна; в последующем появляется флюктуация.

Для скопления экссудата в плевральной полости характерно ослабление

или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов. Перкуторно вы-

пот в плевральной полости можно определить при содержании в ней не ме-

нее 250—300 мл экссудата. Если содержимым плевральной полости является

только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса—Да-

муазо—Соколова. Скопление большого количества гноя приводит к смеще-

нию средостения в здоровую сторону и сдавлению здорового легкого. По-

этому внизу у позвоночника на здоровой стороне определяют треугольной

181

формы участок укорочения перкуторного звука (треугольник Грокко—Раух-

фусса). Жидкость оттесняет и частично коллабирует кортикальные отделы

легкого.

При отграниченных эмпиемах скопление гноя иногда перкуторно опре-

делить трудно.

При пиопневмотораксе выявляют тупой перкуторный звук над участком

с верхней горизонтальной границей, соответствующей скоплению гноя, и

тимпанический звук над участком скопления воздуха. При аускультации оп-

ределяют ослабление или почти полное отсутствие дыхательных шумов и

усиленную бронхофонию в зоне скопления экссудата. При наличии брон-

хоплеврального свища и хорошо дренируемой через бронх полости отмеча-

ют усиленное бронхиальное дыхание (амфорическое), обусловленное резо-

нансом, который создается в большой полости при прохождении воздуха

через бронхиальный свищ.

В крови отмечается высокий лейкоцитоз (свыше 10 000), резкий сдвиг

лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Нередко наблюдается

анемия. Содержание белка в плазме уменьшается до 50—60 г/л главным об-

разом за счет альбумина; увеличивается количество а,- и (3

-глобулинов. По-

тери белка (в первую очередь альбумина) с экссудатом снижают онкотиче-

ское давление крови, что приводит к потерям жидкости, гиповолемии.

Развитие эмпиемы плевры сопровождается нарушением функций сер-

дечно-сосудистой системы, дыхания, печени, почек и эндокринных желез.

Эти нарушения могут развиваться остро или постепенно. Особенно тяжелые

нарушения возникают при прорыве в плевральную полость абсцесса легко-

го, имеющего широкое сообщение с воздухоносными путями. Возникаю-

щий при этом пиопневмоторакс сопровождается тяжелыми расстройствами,

которые могут быть охарактеризованы как шок.

Большие нарушения выявляют в белковом и водно-солевом обмене.

Нередко изменяется иммунореактивность организма. Понижаются пока-

затели гуморального и клеточного иммунитета, как при всяком тяжелом

гнойном процессе.

Наряду с симптомами, характерными для всех эмпием плевры, отдель-

ные формы ее имеют свои особенности. Отграниченные эмпиемы характе-

ризуются болезненностью и укорочением перкуторного звука только в об-

ласти скопления гноя. При апикальной эмпиеме нередко отмечают отек ру-

ки и надключичной области, явления плексита, синдром Бернара—Горнера.

При базальном плеврите боли локализуются в нижней части грудной клет-

ки, подреберье, верхней части живота. Боль нередко иррадиирует в лопатку,

плечо и другие части тела в зависимости от того, какой нерв вовлечен в вос-

палительный процесс.

Диагностика эмпиемы плевры основывается на данных анамнеза, физи-

кального и инструментального исследования. При полипозиционном рент-

генологическом исследовании выявляют гомогенную тень, обусловленную

экссудатом. О наличии воздуха свидетельствует горизонтальный уровень

жидкости и скопление воздуха над ним.

При отсутствии воздуха экссудат в плевральной полости определяется в

виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей. Большое скоп-

ление гноя дает интенсивное гомогенное затемнение соответствующей по-

ловины грудной клетки, при этом средостение смещается в здоровую сто-

рону, диафрагма оттесняется книзу и купол ее не дифференцируется.

При отграниченных пристеночных эмпиемах тень экссудата имеет полу-

веретенообразную форму с широким основанием у грудной стенки. Внут-

ренний контур ее выпуклый и как бы "вдавливается" в легкое. При отграни-

182

Рис. 6.17. Схема компьютерной томограм-

мы легких.

1 — абсцесс легкого: 2

бронхоэктаз.

эмпиема плевры; 3 —

ченных эмпиемах в других отделах

плевральной полости тень может

быть различной формы (треугольная,

полушаровидная и т. д.).

Рентгенологические методы ис-

следования и особенно компьютер-

ная томография помогают уточнить

характер изменений в легких (абс-

цесс, бронхоэктазы, пневмония), что

необходимо для выбора метода лече-

ния (рис. 6.17).

Диагноз уточняется при пункции

плевры. Полученный экссудат на-

правляют для бактериологического

(определение вида микрофлоры и ее

чувствительности к антибиотикам), а

также цитологического исследования

(могут быть обнаружены раковые

клетки, друзы актиномицет, сколек-

сы эхинококка при разрыве нагноившейся кисты и т. д.).

При тотальной эмпиеме пункцию производят по заднеаксиллярной ли-

нии в шестом-седьмом межреберьях, при ограниченных эмпиемах — в месте

наибольшего укорочения перкуторного звука и определяемого рентгеноло-

гически затемнения.

Во время пункции плевры павильон иглы соединяют со шприцем с по-

мощью короткой резиновой трубки, чтобы не впустить в плевральную по-

лость воздух. При отсоединении шприца трубку пережимают. Откачивание

жидкости производят вакуум-отсосом или шприцем Жане. Во избежание

осложнений не рекомендуется за один прием удалять более 1500 мл жид-

кости.

Лечение. Независимо от этиологии и формы острой эмпиемы плевры при

лечении необходимо обеспечить: 1) раннее полное удаление экссудата из

плевральной полости с помощью пункции или дренированием ее; 2) ско-

рейшее расправление легкого применением постоянной аспирации, лечеб-

ной гимнастики (раздувание резиновых баллонов и т. д.); в результате рас-

правления легкого висцеральный и париетальный листки плевры приходят

в соприкосновение, происходит их спаяние и полость эмпиемы ликвидиру-

ется; 3) рациональную антибактериальную терапию (местную и общую);

4) поддерживающую терапию — усиленное питание, переливание компо-

нентов крови (при анемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии) и крове-

замещающих жидкостей. Не следует забывать о поддержании сердечной

деятельности назначением соответствующих препаратов. До определения

чувствительности микрофлоры к антибиотикам целесообразно при первых

пункциях вводить антибиотики широкого спектра действия, подавляющие

как аэробную, так и анаэробную микрофлору: цефалоспорины последнего

поколения (фортум-цефтазидим и др.), карбапенемы (тиенам, имипенем

и др.), метронидазол или антисептики (диоксидин до 100 мг в 100—150 мл

физиологического раствора и др.). При туберкулезной эмпиеме вводят ту-

беркулостатические препараты.

При свободных эмпиемах плевры применяют постоянное промывание

плевральной полости через две трубки (плевральный лаваж). Антисептиче-

скую жидкость вводят через задненижнюю трубку (седьмое-восьмое межре-

берья), а отсасывают — через верхнепереднюю (установленную во втором

183

межреберье). Спустя 2—3 дня после улучшения отсасывание жидкости про-

водят через обе трубки и добиваются полного расправления легких. При на-

личии бронхиального свища этот метод противопоказан из-за возможности

попадания жидкости в бронхиальное дерево.

Широкая торакотомия с резекцией ребер, санацией плевральной поло-

сти и последующим дренированием показана только при наличии больших

секвестров и сгустков свернувшейся крови. При подозрении на наличие не-

скольких участков отграниченной эмпиемы показана видеоторакоскопия

для проведения тщательного удаления напластований фибрина, разрушения

разграничивающих шварт, промывания плевральной полости антибактери-

альными препаратами и последующим дренированием. Аналогичная проце-

дура проводится при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной

полости, при необходимости проведения декортикации легкого. Торакото-

мия показана, если нет видеоторакоскопической аппаратуры. При отсутст-

вии эффекта от указанных мероприятий, когда становится очевидным, что

легкое, замурованное плевральными рубцами (швартами), расправить не-

возможно, показана ранняя декортикация легкого (торакотомия с удалени-

ем измененной висцеральной плевры, спаек или шварт), что приводит к бы-

строму расправлению легкого и облитерации полости плевры.

6.5.2.3. Хроническая эмпиема

При длительности заболевания более 2 мес (8 нед) эмпиему плевры счи-

тают хронической.

Этиология и патогенез. Хроническая эмпиема является исходом острой.

Причиной этого могут быть особенности патологического процесса и ошиб-

ки, допущенные при лечении больного острой эмпиемой плевры.

К первой группе причин относят наличие большого бронхоплеврального

свища, препятствующего расправлению легкого и обусловливающего посто-

янное инфицирование плевры; распространенную деструкцию легочной

ткани с образованием больших легочных секвестров; многополостные эм-

пиемы; снижение реактивности организма больного.

Ко второй группе причин относится недостаточно полное удаление экс-

судата и воздуха из плевральной полости при проведении лечебных пункций

и дренирования; нерациональная антибактериальная терапия; недостаточно

активное проведение мероприятий, направленных на расправление легкого

и лечение процесса, обусловившего развитие эмпиемы плевры; ранние ши-

рокие торакотомии, после которых не создаются условия для герметизации

плевральной полости.

Длительный воспалительный процесс в плевре способствует образова-

нию толстых неподатливых рубцовых спаек, которые удерживают легкое в

спавшемся состоянии и сохраняют гнойную полость. Это приводит к посте-

пенному истощению больного вследствие потерь белка с гнойным отделяе-

мым и амилоидозу органов и тканей.

Клиническая картина и диагностика. При хронической эмпиеме темпера-

тура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. Если наруша-

ется отток гноя, она становится гектической, больного беспокоит кашель с

гнойной мокротой.

При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне эмпие-

мы вследствие сужения межреберных промежутков. У детей развивается

сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону.

Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем.

184

Дыхательные шумы над полостью эмпиемы не выслушиваются.

Для уточнения размеров эмпиематозной полости производят плеврогра-

фию в положении лежа на спине и на больном боку; если возможно, вы-

полняют компьютерную томографию. При подозрении на бронхоплевраль-

ный свищ показана бронхография.

Лечение. При хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесо-

образно попытаться провести повторную видеоторакоскопическую опера-

цию для санации плевральной полости и выяснения причин задержки за-

живления. После этого необходимо наладить хорошее дренирование плев-

ральной полости с более активной аспирацией и промыванием полости ан-

тисептическими средствами. Одновременно проводят дыхательную гимна-

стику, направленную на расправление легкого.

При неэффективности этих мероприятий для ликвидации гнойной по-

лости производят плеврэктомию или ограниченную торакомиопластику

(резекцию 3—5 ребер над полостью) и тампонаду санированной остаточной

полости мышечным лоскутом на ножке ("живая пломба"), который несколь-

кими швами фиксируется к плевре. При этом ликвидируется бронхоплев-

ральный свищ. Эта операция дает сравнительно хорошие функциональные

и косметические результаты. В последние десятилетия обширная торако-

пластика с удалением 8—10 ребер не применяется.

При больших размерах гнойной полости выполняют плеврэктомию (де-

кортикацию) легкого. Операция заключается в иссечении всех спаек, по-

крывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют.

Функция его восстанавливается.

При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение

в плевральной полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по

Абражанову). При множественных свищах, наличии в легком хронического

воспалительного процесса (хронический абсцесс, бронхоэктазы) показана

плеврэктомия с одновременной резекцией пораженной части легкого.

6.5.3. Опухоли плевры

Различают первичные и вторичные опухоли плевры. Первичные опухоли

могут начать свой рост из любых тканей плевры или грудной клетки.

Вторичные опухоли представляют собой метастазы злокачественных опу-

холей других органов в плевру.

6.5.3.1. Первичные опухоли плевры

Доброкачественные и злокачественные опухоли исходят либо из соедини-

тельнотканной пластинки плевры (мезенхимомы), из мезотелия (мезотелио-

мы) или из тканей грудной стенки (фибромы, хондромы, остеомы, нейрино-

мы, ангиомы, саркомы и др.). Опухоли, исходящие из тканей грудной клетки,

не отличаются от аналогичных опухолей, возникающих в других областях те-

ла. В процессе роста они распространяются в плевральную полость.

Опухоли, исходящие из мезотелия, подлежащей соединительной ткани и

содержащихся в ней кровеносных и лимфатических сосудов, по строению

трудноотличимы друг от друга. Мезотелиомы могут быть доброкачествен-

ными и злокачественными.

Мезотелиомы возникают из мезотелия плевры, клетки которого облада-

ют свойствами эпителия и одновременно свойствами клеток соединитель-

185

ной ткани. Поэтому по классификации

ВОЗ мезотелиомы разделяют по харак-

теру клеток, преобладающих в опухоли.

В соответствии с гистологической

структурой выделяют мезотелиомы эпи-

телиальные, фиброзные и смешанные.

Злокачественные опухоли мезотели-

ального происхождения по структуре

также разделяют на опухоли с преобла-

данием эпителиального (рак) или со-

единительнотканного (саркома) компо-

нента. Иногда они имеют смешанный

Рис. 6.18. Мезотелиома плевры. характер и содержат в структуре элемен-

ты рака и саркомы (карциносаркомы).

Доброкачественные опухоли, исходя-

щие из тканей грудной клетки, не нуждаются в рассмотрении, потому что

не отличаются от аналогичных опухолей другой локализации. Опухоли,

произрастающие из плевральных листков (мезотелиомы и мезенхимомы),

по характеру роста делят на доброкачественные и злокачественные. По мак-

роскопическому виду мезотелиомы разделяют на локализованные (преиму-

щественно доброкачественные) и диффузные (преимущественно злокачест-

венные)

Мезотелиома локализованная в большинстве случаев бывает доброкачест-

венной с выраженным фиброзным строением. Однако наблюдаются иногда и

злокачественные формы. Для доброкачественной мезотелиомы характерны

медленный рост, четкое отграничение узла опухоли, имеющего круглый или

овальный вид. Опухоль имеет хорошо выраженную васкуляризованную кап-

сулу. Своей свободной поверхностью она выступает в просвет плевральной

полости и иногда имеет довольно длинную ножку. Это дает ей возможность

в некоторых случаях, при достаточно длинной ножке, проникать в междоле-

вую щель легкого и имитировать опухоль легкого. Если основание мезотелио-

мы широкое, то оно стелется по плевре, при этом плевральный листок зна-

чительно утолщается и интимно срастается с грудной стенкой.

При небольших размерах локализованные мезотелиомы клинически себя

не проявляют. При значительных размерах опухоли она сдавливает легкое и

вызывает умеренное нарушение дыхания, кашель, боль в груди, повышение

температуры тела. Иногда бывает заметно выбухание грудной стенки соот-

ветственно локализации опухоли, отставание пораженной части груди при

дыхании. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука и

ослабление дыхания в этой области. При локализации опухоли в куполе

плевры боль иррадиирует в плечо, появляется синдром Бернара—Горнера.

Наибольшую информацию о локализации и распространенности мезоте-

лиомы дают компьютерная томография и рентгенологическое исследование

(рис. 6.18). Для дифференциальной диагностики необходимо произвести

пункцию новообразования с последующим гистологическим или цитологи-

ческим исследованием. При локализованной злокачественной мезотелиоме

с преобладанием фибробластических элементов цитологическое исследова-

ние пунктата плевры и экссудата не всегда позволяет уточнить диагноз. В труд-

ных для диагностики случаях целесообразно произвести торакоскопию и

прицельную биопсию.

Доброкачественная мезенхимальная опухоль исходит из соединитель-

нотканной пластинки плевры, расположенной под слоем мезотелия. Опу-

холь бывает различных размеров и локализации. Опухоли больших размеров

186

вызывают компрессию прилежащих органов. Сдавление легкого вызывает

одышку, боли в боку. Прорастание и сдавление межреберных нервов сопро-

вождается межреберной невралгией, а при сдавлении средостения развива-

ется синдром верхней полой вены.

Лечение. Необходимо возможно раннее удаление опухоли, после чего,

как правило, исчезают явления остеоартропатии и симптомы, обусловлен-

ные компрессией органов средостения.

Злокачественные опухоли. Диффузная мезотелиома протекает, как прави-

ло, злокачественно. Диффузный рост опухоли ускоряет ее распространение

по плевре и ее лимфатическим путям. Она прорастает в междолевые щели, ле-

гочную ткань, лимфатические узлы корня легкого и средостения. Распростра-

няясь на легкое, опухоль словно панцирем сковывает легкое, уменьшает объ-

ем легочного поля. Наиболее ранним рентгенологическим признаком диф-

фузной мезотелиомы является асептический плеврит — скопление жидкости

в плевральной полости, часто геморрагического вида. Раннее накопление экс-

судата в плевральной полости мешает выявлению изменений в плевре при

рентгенологическом исследовании. Точность исследования может быть улуч-

шена после удаления экссудата, так как позволит увидеть неравномерный ха-

рактер утолщения плевры, бугристость ее, напластования и тяжи на плевре.

Раннему выявлению диффузной мезотелиомы может способствовать компь-

ютерная томография, с помощью которой даже без удаления экссудата можно

распознать характерные для этой опухоли патологические изменения в плев-

ральных листках, распространенность опухоли по плевре, взаимоотношения

ее с тканями грудной стенки, легкими, средостением. Наиболее точно изме-

нения в плевральной полости можно выявить с помощью торакоскопии. Она

помогает при всех видах поражений плевры рано выявить опухоль, опреде-

лить степень ее распространенности и взаимоотношения с другими органами,

взять материал для биопсии и произвести некоторые манипуляции.

Определить с большой достоверностью толщину плевральных листков,

жидкость и ее количество в плевральной полости можно с помощью УЗИ.

При злокачественной мезотелиоме болезнь развивается быстро и, как

правило, в течение нескольких месяцев завершается летальным исходом.

При локализации опухоли в области купола плевры возможны боли в об-

ласти плеча (синдром Бернара—Горнера).

Классификация стадий мезотелиомы плевры (1997 г.)

Т — первичная опухоль

Тх — первичная опухоль не выявлена.

ТО — нет признаков первичной опухоли.

Т1— ограниченная опухоль париетальной плевры.

Т2 — опухоль распространяется на легкое, внутригрудную фасцию, диа-

фрагму, перикард.

ТЗ — опухоль прорастает в мышцы грудной стенки, ребра, клетчатку сре-

достения, его органы.

Т4 — опухоль распространяется на противоположную плевру, легкие,

брюшину, внутрибрюшные органы, ткани шеи.

N — регионарные метастазы

Nx — регионарные метастазы не выявлены.

N0 — нет регионарных метастазов.

187

N1 — метастазы в перибронхиальные лимфатические узлы или лимфа-

тические узлы корня легкого на стороне поражения.

N2 — метастазы в медиастинальные или в лимфатические узлы в области

карины на стороне поражения.

N3 — метастазы в лимфатические узлы средостения, в корень легкого,

прескаленные и подключичные лимфатические узлы противоположной сто-

роны.

М — отдаленные метастазы

Мх — отдаленные метастазы не выявлены.

МО — нет отдаленных метастазов.

Ml — имеются метастазы в отдаленных органах.

Диагностика мезотелиомы основана на особенностях клинической карти-

ны, данных компьютерной томографии, торакоскопии, рентгенологическо-

го исследования, при которых обнаруживают плоскую пристеночную тень.

Данные торакоскопии и биопсии подтверждают диагноз.

Первичная саркома плевры вырастает из субмезотелиальной соединитель-

нотканной пластинки. Опухоль распространяется диффузно по плевре, по

ходу кровеносных и лимфатических сосудов легкого и плевры. Клиническая

симптоматика при ней развивается быстрее, чем при злокачественной мезо-

телиоме (раке плевры). Дифференцировать опухоли плевры необходимо с

опухолями грудной стенки, осумкованными плевритами, метастазами опу-

холей, исходящими из других, отдаленных органов.

Лечение. Основным методом лечения локализованных опухолей плевры

является хирургический, предусматривающий удаление опухоли в пределах

здоровых тканей. При прорастании опухоли в грудную стенку или легкое

производится резекция этих органов. Результаты операции, как правило,

малоутешительные. При диффузных (обычно злокачественных) мезотелио-

мах, как правило, проводят симптоматическое лечение. Применяют обезбо-

ливающие средства, разгрузочные пункции плевры с удалением экссудата и

введением в плевральную полость химиотерапевтических препаратов для

снижения темпа экссудации и стимуляции процесса облитерации полости.

6.5.3.2. Вторичные метастатические опухоли

Возможны три пути распространения опухоли на плевру: имготантацион-

ный (из опухолей окружающих органов и тканей), лимфогенный (наиболее

часто встречается при раке молочной железы, желудка, матки) и гематоген-

ный. Наиболее часто метастазирование в плевру проявляется в виде раково-

го лимфангита или в виде множественных солитарных узелков.

Клиническая картина и диагностика. В начальной стадии клиническая

картина вторичного опухолевого процесса в плевре схожа с таковой при су-

хом плеврите. На пораженной стороне появляются боли, иногда шум тре-

ния плевры, асимметричность дыхательных движений. В дальнейшем в

плевральной полости быстро накапливается экссудат, приобретающий ге-

моррагический характер; возникает одышка, не соответствующая количест-

ву экссудата. Диагностика основана на особенностях клинической картины,

данных компьютерной томографии и рентгенологического исследования,

при которых обнаруживают плоскую пристеночную тень. Нахождение рако-

вых клеток при цитологическом исследовании экссудата, полученного во

время пункции плевры или торакоскопии, подтверждает диагноз опухоли

188

метастатического происхождения. С помощью современных методов иссле-

дования выявляют первичную опухоль органа, послужившую источником

отдаленных метастазов.

Лечение. Проводят симптоматическую терапию. Применяют также цито-

статические препараты для уменьшения количества экссудата или облите-

рации плевральной полости.

Глава 7. ПИЩЕВОД

Пищевод — мышечная трубка длиной около 35 см, по которой пища из глотки поступает

в желудок, изнутри он выстлан слизистой оболочкой, снаружи окружен соединительной тка-

нью. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и достигает XI грудного позвонка.

Выделяют три части: шейную, грудную и брюшную. Шейная часть, включая фарингоэзофаге-

альный сегмент, простирается от перстневидного хряща (С

) до яремной вырезки грудины

(Th,), грудная — от яремной вырезки рукоятки грудины (Th

) до пищеводного отверстия диа-

фрагмы (Th

). Брюшная длиной 2—3 см соответствует переходу пищевода в желудок (Th

В грудном отделе пищевода выделяют: 1) верхнегрудной отдел— до дуги аорты; 2) среднегруд-

ной — соответствующий бифуркации трахеи и дуге аорты; 3) нижнегрудной — от бифуркации

трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

Вход в пищевод расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края

верхних резцов на 14—16 см (рот пищевода). В этом месте имеется первое физиологическое

сужение, второе находится на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым

главным бронхом, третье соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы.

В шейном и начале грудного отдела (до уровня дуги аорты) пищевод расположен слева от

средней линии. В среднегрудном отделе он отклоняется вправо и лежит справа от аорты, а в

нижнегрудном отделе вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой располо-

жен спереди от аорты. Такое анатомическое расположение следует учитывать при операцион-

ных доступах: к шейному отделу — левосторонний, к среднегрудному — правосторонний, к

нижнегрудному — левосторонний трансплевральный.

Слизистая оболочка пищевода образована многослойным плоским эпителием, который пе-

реходит в однослойный эпителий желудочного типа на уровне зубчатой линии, расположенной

несколько выше анатомической кардии. Подслизистая основа представлена рыхлыми соедини-

тельнотканными и эластическими волокнами, слизистыми железами. Мышечная оболочка со-

стоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон. В верхних

пищевода мыш-

цы поперечнополосатые, в нижней трети — гладкие. Снаружи пищевод окружен рыхлой во-

локнистой соединительной тканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды

и нервы. Серозную оболочку имеет только брюшной (абдоминальный) отдел пищевода.

Кровоснабжение шейного отдела пищевода осуществляется из нижних щитовидных арте-

рий, грудного — из собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиаль-

ных и межреберных артерий, абдоминальный — из восходящей ветви левой желудочной и вет-

ви нижней диафрагмальной артерий. В грудном отделе кровоснабжение пищевода носит сег-

ментарный характер.

Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода происходит в левую желудочную вену

(часть воротной вены) и далее — в воротную вену, из верхних отделов пищевода в нижнюю

щитовидную, непарную и полунепарную вены, далее — в систему верхней полой вены. Таким

образом, в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой

вен. Лимфоотток от шейного отдела пищевода осушествляется к околотрахеальным и глубо-

ким шейным лимфатическим узлам, от грудного отдела — в трахеобронхиальные, бифуркаци-

онные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными

лимфатическими узлами являются паракардиальные, а также узлы, расположенные в области

левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается не-

посредственно в грудной проток. Этим можно объяснить то, что в некоторых случаях вирхов-

ский метастаз появляется раньше, чем метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Иннервацию пищевода осуществляют ветви блуждающих нервов, образующие на его поверх-

ности переднее и заднее сплетения. Интрамуральные нервные сплетения — мышечно-кишеч-

ное (ауэрбахово) и подслизистое (мейснерово) — состоят из волокон, отходящих от этих спле-

тений. Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную — ветви блуждаю-

щих нервов и волокна симпатического нерва, брюшную — ветви чревного нерва. Парасимпа-

189