Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

грануляциях Т. Ф. Виноградова, 1976, делит на гангренозный и

пролиферативный виды воспаления.

Хронические периодонтиты могут быть исходом острого вос-

паления периодонта или развиваться как первично хронические

процессы при гангрене пульпы, осложнять хронические пульпи-

ты, хроническую травму зуба и неправильное лечение пульпитов.

Фиброзный и гранулематозный периодонтиты возможны толь-

ко в сформированных зубах (рис. 40, 41) и из-за скудности субъек-

тивной симптоматики (иногда ноющие и легкие перкуторные боли)

обнаруживаются в основном при рентгенографическом исследо-

вании. При фиброзном периодонтите наблюдается деформация

очертаний периодонтальной щели (сужение и расширение) в от-

дельных участках без нарушения ее непрерывности. На рентге-

нограмме гранулема имеет вид четко очерченного дефекта кости

округлой формы у верхушки корня. Возможно ее обострение (на-

гноившаяся гранулема).

Гранулирующий периодонтит является преимущественной

формой хронического и обострившегося воспаления периодонта

во всех периодах развития временных и постоянных зубов.

Среди субъективных симптомов характерным является указа-

ние на предшествовавшие обостре-

ния процесса вплоть до картины

острого периодонтита и образова-

ние свищей на десне или коже

лица. Ведущие объективные при-

знаки-следы свищевых ходов и

рентгенографическая картина.

Физиологической резорбции

временных зубов свойственна ко-

ординация процессов разруше-

ния корней и новообразования

кости, отчего костного дефекта

у рассасывающего корня нет. Па-

тологическая резорбция кости и

корней зуба при гранулирующем

периодонтите приводит к дест-

рукции этих тканей с образова-

нием очага потери структуры с

г» нечеткими контурами. Доволь-

Рентгенологическая картина

^V^WIJ?

гранулематозного периодонтита НО ЧаСТО ОТМечВЮТСЯ ЗНачИТвЛЬ-

(пристеночные гранулемы) ные размеры такого очага, вы-

200

Рис. 41.

Рентгенологическая картина гранулематозного периодонтита

(верхушечные гранулемы)

ходящего за пределы верхушек корней временных зубов н находя-

щегося в непосредственной близости к зачатку постоянного зуба

или даже вовлекающего его. Особую опасность такой формы пе-

риодонтита, угрожающей состоянию растущего фолликула (на-

рушение минерализации изменение положения, замедление раз-

вития, гибель, образование фолликулярной кисты) Т. Ф. Виног-

радова, 1976, предлагает подчеркивать диагнозом гранулирующего

остита. Такой процесс может сопровождаться резорбцией корней

рядом стоящих зубов. При разрушении костной оболочки фолли-

кула постоянного зуба в стадии полного формирования коронки

и шейки зуба возможно его преждевременное прорезывание.

Конденсирующий остит является хроническим очаговым скле-

розирующим остеомиелитом. Он представляет сббой необычную ре-

акцию костной ткани у лиц с высокой резистентностью или низким

уровнем инфицированости, чаще всего молодого возраста. В боль-

шинстве случаев она наблюдается у нижних премоляров. После уда-

ления зуба зоны склероза не исчезают. Небольшие ободки остеоск-

лероза могут быть следствием компенсированных окклюзионных

перегрузок. Такие изменения не связаны с предшествующими вос-

палительными изменениями в периодонте. Все деструктивные пе-

риодонтальные изменения, возникающие как осложнение кариеса,

расцениваются как проявления более или менее активного остита.

Любые изменения общего состояния организма, внешние неблагоп-

риятные воздействия, например переохлаждение, способствуют пе-

реходу этой формы воспаления в типичный некротический или гной-

но-некротический остеомиелит. Это особенно часто наблюдается при

периодонтальных очагах деструкции округлой формы с высокой

прозрачностью разрежения, поскольку такая теневая характерис-

тика свидетельствует о близости очага деструкции к кортикальной

пластинке челюсти и начавшейся перфорации этой пластинки. Этим

объясняется и частота гнойных периоститов, осложненных свища-

ми, и одонтогенных гайморитов, обусловленных активными воспа-

лительными периаликальными поражениями.

У маленьких детей хронический периодонтит может развить-

ся даже при неглубоком кариесе, что делает особенно важным

рентгенологическое исследование. Если процесс развивается в

период формирования корня, то дальнейшее развитие зуба пре-

кращается вследствие гибели ростковой зоны.

Рассасывание корней при хроническом периодонтите может

ускоряться или замедляться в зависимости от характера воспале-

ния в периапикальных тканях. При этом рентгенологические

202

изменения могут быть отмечены задолго до появления клиничес-

ких проявлений хронического периодонтита.

Воспалительный процесс в периодонтите у детей имеет ряд

особенностей, которые определяются только при рентгенологи-

ческом исследовании. Так, во временных и несформированных

постоянных зубах он может развиться после травмы в зубе с ин-

тактной коронкой. Очень часто костные изменения выявляются

в области бифуркации корней, где они более значительны, чем у

верхушек. Периодонтит может по-разному влиять на судьбу вре-

менного зуба — замедлить или ускорить процесс его резорбции и

замены. Нередко воспалительные изменения распространяются

на зачатки постоянных зубов. Обычно страдают фолликулы пре-

моляров, так как близко расположенные временные моляры име-

ют высокий индекс кариозности, а следовательно, нередко пора-

жаются пульпитом и периодонтитом. Важно оценить и характер

взаимоотношений корней молочных зубов с фолликулом посто-

янного. О распространении воспалительного процесса на фолли-

кул свидетельствуют частичное отсутствие отграничивающей кор-

тикальной пластинки и изменение его положения). Особенно ча-

сто фолликул гибнет в тех случаях, когда воспалительный процесс

начался до минерализации тканей постоянного зуба. Может раз-

виться и местная гипоплазия твердых тканей формирующего зуба.

Прекращение формирования коронки зуба с последующим ее

секвестрированием наступает в результате гибели ростковой зоны.

При этом на рентгенограмме на месте ростковой зоны выявляет-

ся зона деструкции кости с нечеткими контурами, а сформиро-

вавшаяся часть коронки смещается по направлению к альвеоляр-

ному краю. Кортикальный ободок фолликула может быть разру-

шен полностью или только в области ростковой зоны. В результате

деструкции костной ткани процесс формирования корней посто-

янных зубов не успевает за процессам их прорезывания). Измене-

ние положения зачатка постоянного зуба может быть связано с

образованием большого очага резорбции в периапикальном учас-

тке кости, причем смещенный участок кажется укороченным.

Распространение воспаления на перикоронарное пространство

зачатка может привести к формированию фолликулярной кисты,

содержащей в просвете корень молочного зуба, интактный или

пораженный кариесом. Периодонтальная щель и кортикальная

пластинка вокруг него отсутствуют. На фоне полости проециру-

ются коронки постоянных зубов, отстоящие дальше, чем в нор-

ме, от альвеолярного края.

203

После лечения периодонтита временных зубов, развитие кото-

рых не закончилось, формирования верхушки корня не наблюда-

ется, а восстановление костной ткани в очаге разрежения наступа-

ет только в случаях, когда лечение проводилось до начала физио-

логической резорбции корня.

Учитывая важность объема очага гранулирования при хро-

ническом воспалении периодонта для лечебной тактики, можно

выделить стадии этого процесса:

1 — расширение периодонтальной щели за счет истончения и

очагового узурировання компактной пластинки грануляциями без

выраженного деструктивного процесса в губчатой кости;

2 — распространение очага за пределы периодонтального про-

странства, возникновение дефекта кости благодаря резорбции

компактного и губчатого вещества вокруг верхушек корней, ко-

торые также могут резорбироваться. Костная пластинка между

очагом и фолликулом уменьшена, но сохранена.

Эти стадии заболевания подлежат лечению в отличие от грану-

лирующего остита, при котором показана экстракция временного зуба.

Гранулирующий периодонтит несформированных зубов кли-

нически характеризуется более агрессивным течением, интенсив-

ными обострениями. Рентгенографически этот процесс диагнос-

тируется по нарушению непрерывности компактной пластинки,

выстилающей ростковую зону корня. Во временных зубах с хро-

ническим гранулирующим периодонтитом рассасывание корней

всегда опережает сроки физиологической резорбции, в связи с

чем для решения вопросов о целесообразности лечения необходи-

мо рентгенографическое исследование.

Обострение хронических периодонтитов встречается значи-

тельно чаще, чем острые формы заболевания, и преимуществен-

но у детей с пониженной реактивностью организма. Рентгеногра-

фически при этом вокруг четко выраженного старого очага дест-

рукции появляется новый, меньшей интенсивности очаг разрежения

костной ткани.

При электроодонтодиагностике зубы с отсутствующей пуль-

пой реагируют толчкообразной болью на величины тока более

100 мкА. Этот диагностический способ важен для решения воп-

роса о состоянии пульпы в интактных и пломбированных зубах,

однако применим лишь у детей старшего возраста, способных

сформулировать ощущения.

В таблице 11 представлена дифференциальная диагностика

различных форм периодонтитов.

204

Дифференциальная диагностика различных форм периодонтитов

Таблица 11

Признак

Острый

верхушеч-

ный перио-

донтит в ста-

дии инток-

хлкаиии

Острый

верхушеч-

ный перио-

донтит

в стадии

акссудапии

Обострение

хроничес-

кого перио-

донтита

Острый

очаговый

пульпит

Острый

диффузный

пульпит

Обострение

хроничес-

кого

пульпита

Острый

гайморит

Острый

одонтоген-

ный остео-

миелит

Невралгия

тройнич-

ного

нерва

Острый

марги-

нальный

перио-

донтит

6 | 7

Жалобы Самопроиз-

вольная ПО-

стоянная

боль, усили-

вающаяся

ночью, повы-

шенная чув-

ствитель-

ность при на-

кусывании

на зуб

Самопроиз-

вольная по-

стоянная ,

иррадииру-

ющая боль,

усиливаю-

щаяся но-

чью, резкая

боль при

накусыва-

нии на зуб,

чувство ВЫ-

росшего

зуба

Самопроиз-

вольная по-

стоянная

боль , уси-

ливающая-

ся ночью и

при наку-

сывании на

зуб

Самопро-

извольная

при ступо-

образная

боль, чаще

возникаю-

щая ночью

и усилива-

ющаяся в

ночное

время и от

различ-

ных раз-

дражите-

лей

Самопроизвольная при-

ступообразная иррадии-

рующая боль, чаще воз-

никающая ночью и уси-

ливающаяся в ночное

время и от различных

раздражителей

Боль, ощу-

щение дав-

ления и на-

пряжения,

чувство тя-

жести в

скуловой и

щечной об-

ластях

Мучитель-

ные свер-

л я щ и е

боли в че-

люсти, не-

приятный

запах изо

рта, под-

вижность

причинно-

го зуба

Приступо-

образная

рвущая,

стреляю-

щая, жгу-

чая, ною-

щая боль,

усиливаю-

щаяся или

провоциру-

ющая при

прикосно-

вении к

коже или

слизистой

оболочке,

парестезии

Самопроиз-

вольная по-

стоянная

боль, уси-

ливающая-

ся ночью И

от раздра-

жителей

Характер

боли

Острая

ноющая

Пульсиру-

ющая,

рвущая

Ноющая,

может быть

острая,

пульсирую-

щая

Острая

или пуль-

сирующая,

рвущая

Острая

Продол-

житель-

ность

болевого

приступа

Постоянная

Постоянная Постоянная

15-30

мин

2часа | \

и более

2часа

и более

Постоянная

5-7 мин

Продолжение таблицы 11

1 з

| 6

(

1 8 9

1 То

1 1

Локали-

зация

боли

В начале ло-

кализован-

ная , затем

иррадиирую-

щая

Иррадиирующая

по ходу ветвей

тройничного нерва

Локализо-

ванная

Иррадиирующая по ходу ветвей трой-

ничного нерва

Иррадииру-

ющая по

ходу ветвей

тройнично-

го нерва

Иррадииру-

ющая по

ходу ветвей

тройнично-

го нерва

В начале

локализо-

ванная,

затем ир-

радиирую-

щая

Продол-

житель-

ность

светлого

промежут-

ка

Нет

2-24 ч

30 мин

и менее

30 мин

и менее

Нет

Нет 30 мин

и более

Анамнез

Самопроизвольная

приступообразная боль

Самопроиз-

вольная, по-

стояняая,

приступооб-

разная боль

В прошлом

самопроиз-

вольных

болей не

было

1-2 дня на-

зад были

крктковре-

менные са-

мопроиз-

вольные

приступо-

образные

боли

Самопроиз-

вольные

боли

Острое ин-

фекционное

заболева-

ние, острый

периодон-

тит

Самопроиз-

вольная

приступооб-

разная боль

Острая

инфекция

Самопро-

извольная,

постоян-

ная, при-

ступообраз-

ная боль

отсутству-

ет

Состояние

полости

зуба

Чаще закрыта (зуб под

пломбой или интактный)

Вскрыта

Закрыта

Вскрыта

Закрыта

или

открыта

Вскрыта

Закрыта

Зуб может

быть ин-

тактным,

под плом-

бой, иметь

кариозную

полость

Зондиро-

вание

кариозной

полости

Безболезненно

Резко бо-

лезненна в

проекции

рога пуль-

пы

Резко бо-

лезненна

по всему

дну кари?,

озной по-

лости

Резко болез-

ненна в об-

ласти

вскрытого

рога пульпы

Безболе

зненно

Продолжение таблицы 11

1 4

5 6 7

Перкуссия

зуба

Вертикаль-

ная болез-

ненна

Резко болезненна

вертикальная и гори-

зонтальная

Безболез-

ненна

Безболез-

ненна вер-

тикальная

Чаще болез-

ненна вер-

тикальная

Может быть

слабо болез-

ненная пер-

куссия зу-

бов, приле-

гающих к

верхнече-

люстной па-

зухе

Причинно-

го зуба и

рядом сто-

ящих зубов

болезненна

Болезнен-

на

Горизон-

тальная

болезнен-

на

Реакция

на темпе-

ратурные

раздражи-

тели

1 Нет

Может усиливаться

от горячего

Боль воз-

н и к а е т

или усили-

вается ка

от горяче-

го, так и

от холод-

ного

Боль усили-

вается от

холодного и

горячего

или от хо-

лодного не-

сколько ус-

покаивает-

ся

Боль усили-

ваеться от

горячего и

холодного

Нет

Темпера-

т у р н ы й

раздражи-

тель не вы-

з ы в а е т

усиление

боли

Электро-

ондомет

рия

0 мкА и выше

20-30 мкА

45-50 мкА

40-80 мкА

2-6 мкА

100 мкА

и выше

2-6 мкА

Рентгено-

графия

Патологичес-

ких измене-

ний в тканях

периодонта

нет

Может

быть нечет-

кость ри-

сунка губ-

чатого ве-

щ е с т в а

альвеолы

Изменения

соответ-

ствуют од-

ной из

форм хро-

нического

периодон-

тита

• • •

Патологических

изменений

в тканях периодонта

нет

Может быть

расширение

периодон-

т а л ь н о й

щели в об-

ласти вер-

хушки кор-

ня

Гомогенное

затемнение

поражен-

ной гаймо-

ровой пазу-

хи

Патологиче

нений в TKS

донт

ских изме-

1нях перио-

а нет

Может

быть незна-

чительное

расшире-

ние перио-

донтальной

щеливпри-

шеечной

области

Окончание таблицы 11

1 2

•

1 4 | 5 | б

8 1 9 \ 10

Слизистая

оболочка

десны в об-

ласти по-

раженного

зуба

Не изменена

Гиперемия отечность

переходной складки,

очаг флюктуации

Не изменена

Может быть

гиперемия

по переход-

ной складке

Не

изменена

Сглажен-

ность пере-

х о д н о й

складки,

десна гипе-

ремирована

и отечна

Не Я

изменена

Гиперемия

и отек в об-

ласти дес-

н е в о г о

края, могут

быть сероз-

ные, или

гнойные

выделения

из зубодес-

невого кар-

мана

Внешний

осмотр

Подчелюст-

ные лимфо-

узлы могут

быть увели-

чены и болез-

ненны при

пальпации

Ассиметрия лица

за счет колатерального

отека мягких тканей

лица. Подчелюстные

лимфоузлы увеличены

и болезненны

Без особенностей

Из одной по-

ловины носа

на больной

стороне сли-

зисто-гной-

ные выделе-

ния, дыхание

затруднено,

припухлость

щеки, ниж-

него века.

При паль-

пации боль

в области

поражен-

ной пазухи

Коллатераль-

ный отек

щеки на

больной сто-

роне, Лимфо-

узлы увели-

чены и бо-

лезненны.

Формируется

•одчелюст-

ая флегмо-

на.Потеря

или наруше-

ние чувстви-

тельности в

эбласти под-

бородочного

нерва

В зоне ин-

нервации

ветви трой-

ничного не-

рва гипере-

стезия, по-

краснение

кожи или

ее побледне-

ние, потли-

востьь или

сухость

кожи

Подчелю-

с т н ы е

лимфоуз-

лы могут

быть уве-

личены и

болезнен-

ны при

пальпа-

ции

Оощее

состояние

Удовлетво-

рительное

Головная

боль, повы-

шение тем-

пе р ату ры

тела, изме-

нение ге-

мограммы

Головная

боль, повы-

шение тем-

ператур ы

тела

Не изменено Слабость,

головная

боль, озноб,

нарушение

сна, темпе-

ратура тела

37-ЖС

Слабость,

головная

боль, озноб,

нарушение

сна, темпе-

ратура тела

до 40°С

Не измене-

но

Чаще не

изменено

Лечение периодонтитов у детей

Успех лечения периодонтитов у детей определяется тремя ос-

новными условиями:

1. безболезненность лечения, обеспечивающая выполнение

полного объема операций;

2. выбор метода в зависимости от диагноза и этапа развития

корней зуба;

3. оценка общего состояния ребенка и воздействия, повыша-

ющие реактивность.

Пределы консервативной терапии периодонтитов у детей:

1) резорбция корней временных зубов более 2/3;

2) хронический гранулирующий остит;

3) угроза генерализации процесса;

4) вероятность значения зуба как очага хрониосепсиса;

5) отсутствие полной ликвидации патологического процесса

при неоднократных попытках излечения зуба;

6) обширная перфорация дна пульповой камеры, которую не-

возможно обтурировать;

7) потеря функциональной ценности зуба (большая подвиж-

ность, прорезывание, заменяющих их постоянных).

При полном разрушении коронок временных зубов ранее

1,5—2 лет до срока физиологической смены корни следует со-

хранять запломбированными. Корни постоянных зубов при их

сформированности не менее 2/3 длины могут быть использованы

для протезирования.

Основные этапы лечения периодонтитов представлены в 10

пунктах:

1) обезболивание (при острых и обострившихся процессах);

2) препарирование полости и свода пульповой камеры;

3) эвакуация распада из коронковой части полости зуба и

корневых каналов;

4) создание оттока экссудата (при острых и обострившихся

процессах — через канал, периодонтальную щель, путем вскры-

тия поддесневого или поднадкостничного абсцесса);

5) иссечение патологически измененных тканей стенок канала;

6) медикаментозная обработка;

7) физиотерапевтические воздействия;

8) пломбирование корневых каналов;

9) профилактика ближайших осложнений и ускорение реге-

нерации в периапикальных тканях;

10) диспансеризация.

209