Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Чтобы избежать подобных осложнений, необходимо при про-

ведении эндодонтических манипуляций использовать коффердам

или фиксировать эндодонтический инструмент с помощью специ-

альных приспособлений.

Лечение путем полного удаления пульпы может сопровождаться

следующими ошибками: несоблюдением асептики, неполным уда-

лением пульпы (чаще связана с применением пульпоэкстрактора

несоответствующего размера или искривлением канала), травмой

периодонта, неполной обработкой канала. Сохранившаяся культя

пульпы в области верхушечного отверстия в результате хроничес-

кого воспаления может некротизироваться и вызывать воспаление

периодонта.

Наличие культи пульпы также может быть причиной некаче-

ственного пломбирования корневого канала, что ведет к дальней-

шему развитию патологического процесса. Ожог околоверхушеч-

ной ткани во время во время диатермокоагуляции может возник-

нуть при неисправности аппарата, недостаточном владении

техническими принципами диатермокоагуляции и передозировки

силы тока.

Кровотечение является наиболее часто встречаюп$&мся (1 — 6%)

и опасным осложнением. Обычно после экстирпации пульпы кро-

вотечение чаще наблюдается в первые сутки, особенно в первые 6

часов. Реже оно возникает в последующие дни. Интенсивность

кровотечений различна. Во многом кровотечению после экстирпа-

ции способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси. Во

всех случаях перед пломбированием следует чистить корневой ка-

нал и внимательно осмотреть извлеченную турунду, обращая вни-

мание на ее цвет. Заметив примесь крови, нужно снова провести

тщательную остановку кровотечения диатермокоагуляцией. Кро-

вотечению способствует анатомически богатая васкуляризация вер-

хушечной области зуба, где часть сосудов при удалении пульпы с

помощью пульпоэксптрактора неизбежно отрывается, а также за-

стойные явления в сосудах околоверхушечного периодонта. Чаще

причинами кровотечений служат дефекты операционной техники,

неполное удаление пульпы, развитие эрозий стенок кровеносных

сосудов, раннее отторжение струпа и сосудистого тромба.

Способов остановки кровотечения существует несколько; вы-

бор их зависит от характера кровотечения. При интенсивном кро-

вотечение вводят гемостатические вещества — е-аминокапроновую

кислоту, препараты витамина К (викасол), 10% раствор хлорида

кальция. В корневой канал вкладывают на несколько минут су-

180

хую или смоченную в перекиси водорода ватную турунду. С гемос-

татической целью применяют препарат из плазмы крови человека

— тромбин или гемостатическую губку. Тромбин предварительно

растворяют в стерильном физиологическом растворе, а затем ту-

рунду, обильно смоченную этим раствором, плотно прижимают к

верхушечной области корневого канала. Гемостатическое действие

губки зависит главным образом от наличия в ней тромбина и тром-

бопластина. Механизм действия ее заключается в ускорении свер-

тываемости крови.

Иногда турунду, предварительно смоченную одним из указан-

ным кровоостанавливающих растворов целесообразно оставить на

несколько часов или на одни сутки в корневом канале. Обычно,

если турунда уложена аккуратно, покрыта искусственным денти-

ном, то на другой день кровотечение надежно останавливается.

Однако наиболее эффективна электрическая или ультрозвуковая

коагуляция, используемая в процессе лечения с гемостатической

целью.

Поскольку местное обезболивание анестетиками с вазоконст-

рикторами вызывает и поддерживает ишемию пульпы продолжи-

тельностью от 2 до 4 часов, кровотечение возникает чаще, чем

после общего обезболивания.

Установлена зависимость кровотечения от возраста больного.

Кровотечения чаще наблюдаются у детей в постоянных зубах с

недавно сформированными корнями.

При экстирпации пульпы возможны травма околоверхушеч-

ной ткани, активация находящейся в канале микрофлоры. При

пульпите, осложненном периодонтитом, опасность активации мик-

рофлоры периодонта возрастает. Активации микрофлоры и повы-

шению ее роли в развитии осложнений способствует общее ослаб-

ление организма в результате лечения.

Боль от горячего, болезненность окружающих мягких тканей,

их гиперемия являются показателем неблагополучно завершенно-

го лечения.

Одним из неблагоприятных результатов при неполной экстир-

пации пульпы является развитие хронического воспаления в ос-

тавшейся культе пульпы, в которой имеются условия для продол-

жения инфицирования окружающих тканей, что представляет зна-

чительную опасность для пациента. Особенно недопустимо

оставление пульповой ткани у больных, сенсибилизированных к

микробам и продуктам их распада. Даже небольшой остаток пуль-

пы в корневом канале может содержать аллергены, способствую-

181

щие возникновению рецидивов заболевания. В таких случаях куль-

тю пульпы необходимо удалить, корневые каналы полностью зап-

ломбировать.

При лечении зуба под анестезией возможно выведение плом-

бировочного материала в нижнечелюстной канал или, в гайморову

полость.

Возможно окрашивание зуба вследствие неправильного выбо-

ра пломбировочного материала. Это наблюдается при пломбирова-

нии каналов передних зубов резорцин-формалиновой или йодофор-

мнои пастой.

При эффективном лечении пульпита отмечается полное отсут-

ствие болей при накусывании на зуб, а на контрольных рентгено-

граммах не определяются какие-либо изменения в периапикаль-

ных тканях.

ПЕРИОДОНТИТЫ

СТРОЕНИЕ ПЕРИОДОНТА

Периодонт располагается между цементом корня и кортикаль-

ной пластинкой альвеолы. В сформированном зубе — это соеди-

нительнотканное образование, представленное коллагеновыми во-

локнами, клеточными элементами, нервными волокнами, крове-

носными и лимфатическими сосудами.

Развитие периодонта тесно связано с развитием других тка-

ней пародонта, формированием корневой части зуба и межальве-

олярной перегородки, образованием цемента, а также с прорезы-

ванием зуба.

Одновременно с началом развития корня и образованием це-

мента в эмбриональном зубном мешочке происходит дифферен-

циация периодонта. Срединные волокна зубного мешочка диффе-

ренцируются в виде трех слоев волокон, одни из которых враста-

ют в цемент корня зуба, другие — в альвеолярную кость, средний

же слой вначале образован беспорядочно расположенными волок-

нами, и лишь по мере формирования корня и развития альвеолы

происходит формирование периодонта, дифференциация его струк-

турных элементов.

У детей в стадии несформированного зуба периодонт обычно

прослеживается в пределах сформированной части корня, а далее

его волокна непосредственно переходят в ткань ростковой зоны,

находясь в тесном контакте с корневой пульпой. По мере даль-

нейшего формирования корня структурно дифференцируются

новые участки периодонта. После полного развития корня и окон-

чательного формирования верхушки в течение года продолжается

дальнейшая структурная дифференциация периодонта (IT. М. Чуп-

рынина, 1970). Морфологически окончательно оформляется пери-

одонт после включения его в окклюзию.

Многочисленные рентгенологические исследования тканей

пародонта молочных и постоянных зубов позволили выделить 5

стадий формирования корня и периодонта.

183

1. Стадия роста корня и формирования краевого периодонта.

Ростковая зона на рентгенограмме значительной величины, оваль-

ной формы.

Рис.

36.

Рентгенолог и чес кал

картина стадии роста и формирования корни

постоянного ауба

2. Стадия несформ пропан ной верхушки корня и формирова-

ния бокового периодонта. Длина корня нормальной величины*

стенки параллельны. Канал корня широкий, в области верхушки

в виде раструба, ростковая зона полуовальной формы.

\Ш4

3. Стадия незакрытой верхушки корня. Канал корня широ-

кий, суживается по направлению к верхушке. Верхушечное от-

верстие широкое, незакрытое. Ростковая зона рентгенологически

представляется у верхушки значительно расширенным периодон-

тальным пространством.

4. Стадия закрытой верхушки корня. Периодонтальная щель

у верхушки несколько расширена, верхушечный периодонт в ста-

дии формирования.

5. Стадия законченного формирования периодонта.

Периодонт у окончательно сформированного временного зуба

характеризуется рыхлой соединительной тканью, богатством кле-

точных элементов и капилляров. Его структура и ширина перио-

донтальной щели нестабильны, так как вслед за формированием

происходит резорбция корня. При резорбции корней молочных

зубов одновременно с изменением строения периодонта разруша-

ются цемент и компактная пластинка в области альвеолы. Пери-

одонтальная щель укорачивается, а периодонт временных зубов

превращается в грануляции. Одновременно с резорбцией идет

процесс аппозиции кости, в чем участие принимают и клетки

периодонта. Важно отметить, что физиологическая резорбция не

сопровождается деструктивными процессами.

В рентгенологическом изображении периодонтальная щель

окончательно сформированного постоянного зуба более широкая,

чем у взрослых (в пределах 0,25-0,35 мм), и хорошо прослежива-

ется на всем протяжении. Ширина ее в различных участках не-

равномерна: более широкая у шейки зуба и верхушки корня, срав-

нительно узкая в средней части.

Морфологически и функционально можно выделить участки

краевого, бокового и верхушечного периодонта. В краевой части

периодонта выделяют 14 главных направлений коллагеновых

фибрилл (Fenesis, 1952). Горизонтальные волокна этой части пе-

риодонта от кости альвеолярного отростка переходят в цемент, в

десну, а от зуба к деснам. Кроме того, ряд фиброзных пучков

идут вокруг зуба (круговые) и соединяют различно направленные

волокна в общее сплетение, именуемое круговой связкой зуба,

которая охватывает его шейку в виде кольца, создает дно физио-

логического кармана, фиксирует зуб и предохраняет периодонт

от проникновения инородных тел, микрофлоры. Таким образом,

круговая связка зуба представлена густым переплетением воло-

кон, связывающих вершину межальвеолярной перегородки, дес-

невой край и шейку зуба.

185

В боковой части периодонта волокна располагаются наклонно

под углом 46° от альвеолярной стенки к корню зуба, в верхушеч-

ной части — веерообразно и реже. Кроме того, все волокна перио-

донта взаимно перекрещиваются, препятствуя перемещению зуба

вокруг своей оси, волокна имеют спиралеобразную форму, что со-

здает возможность их удлинения при натяжении.

Л. Шугар (1980) описывает 3 типа волокон: десневые, меж-

зубные и волокна зубных ячеек.

Коллагеновые волокна периодонта у детей отличаются низкой

степенью зрелости и плотности, меньшим, по сравнению со взрос-

лыми, количеством на единицу площади. Между пучками колла-

геновых волокон периодонта расположена рыхлая волокнистая

соединительная ткань, в которой проходят сосуды и нервы.

Периодонт, помимо соединительнотканных клеток (фиброб-

ластов, гистиоцитов), содержит специфические — остеобласты,

цементобласты. Цементобласты, располагаясь вокруг цемента кор-

ня, обеспечивают построение вторичного цемента. Остеобласты

участвуют в образовании кости и ее перестройке.

Для периодонта детей характерно наличие около цемента

корня зуба эпителиальных клеток (Маляссе), являющихся эпите-

лиальными остатками периода одонтогенеза. Этим клеткам при-

суща высокая метаболическая активность.

Периодонтиты

Воспалительные заболевания периодонта наблюдаются тем

чаще, чем хуже организована плановая санация полости рта у

детей.

Серьезной причиной большого количества периодонтитов яв-

ляется необоснованное применение так называемых биологичес-

ких методов лечения пульпитов и методов, не обеспечивающих

мумификацию пульпы, нейтрализацию биогенных аминов, мик-

робов и их токсинов. Указанные ситуации возникают в случаях,

когда методы сохранения жизненности пульпы (всей или корне-

вой) применяют без строгого определения показаний, с наруше-

нием методики проведения, без учета степени компенсации кари-

еса и состояния здоровья ребенка.

Лечение пульпитов, предусматривающее девйтализацию пуль-

пы, может привести к развитию периодонтитов, если нарушают-

ся правила эндодонтического раскрытия полости зуба, необосно-

ванно сокращаются число посещений и сроки действия мумифи-

цирующих средств.

186

Не менее важное значение в развитии периодонтитов времен-

ных зубов после лечения пульпитов методом девитализации име-

ет отказ от классических мумифицирующих средств, какими яв-

ляются формалин, формалин-резорциновая смесь, и замена их

средствами, не обладающими мумифицирующими свойствами

(антибиотики, сульфаниламидные препараты, ферменты и т. д.).

Возникновению и развитию периодонтитов может способствовать

травма, главным образом в области фронтальных зубов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПЕРИОДОНТИТА

Этиология. Поражение околоверхушечных тканей может быть

вызвано инфекционным, токсическим, аллергическим или травма-

тическим факторами. Нередко в развитии верхушечного периодон-

тита участвуют одновременно несколько перечисленных агентов.

Воздействие инфекции на околоверхушечные ткани связано

с прогрессированием воспалительного процесса в пульпе и ее де-

струкцией. В воспаленной пульпе содержится большое количе-

ство зеленящих и негемолитических стрептококков (Streptococcus

liquefaciens, bovis, mitis). При гнойном воспалении пульпа мо-

жет служить источником гноеродных кокков: золотистых и бе-

лых стрептококков, образующих плазмокоагулазу, а также гемо-

литического стрептококка которые, как правило, вызывают ост-

рое воспаление верхушечного периодонта и примыкающих к нему

тканей. При некрозе пульпы обнаруживают стрептококки (mitis,

salivarius,bovis, faecalis), анаэробные стрептококки, реже—белые

или золотистые стафилококки, бактероиды, фузобактерии, спи-

рохеты, грибы и другие микроорганизмы, как правило, участву-

ющие в развитии хронического верхушечного периодонтита,

Токсины, вызывающие верхушечный периодонтит, — это

прежде всего микробные эндотоксины и токсические вещества,

образующиеся в процессе распада ткани пульпы. Верхушечный

периодонтит может быть обусловлен повреждающим действием

применяемых эндоканально растворов, содержащих формалин,

фенол, нитрат серебра и т. д. В ряду токсичных препаратов, вы-

зывающих верхушечный периодонтит, особое место принадлежит

мышьяковистой кислоте, которую накладывают на пульпы на

неоправданно длительное время.

Причиной верхушечного периодонтита могут явиться и ме-

дикаменты, обычно не вызывающие повреждения околоверхушеч-

ных тканей или воспалительной реакции. Это происходит лишь

при введении в просвет корневого канала лекарственных веществ,

187

к которым организм сенсибилизирован — антибиотиков и суль-

фаниламидных препаратов, а также антисептиков, используемых

эндоканально в концентрациях, обычно безвредных для перио-

донта.

Верхушечный периодонтит может быть вызван травмой. Ост-

рая травма, вызывающая повреждение околоверхушечных тка-

ней, связана с ударом, ушибом зуба, твердые ткани которого при

этом могут оказаться и неповрежденными. Травма может явить-

ся причиной верхушечного периодонтита и в тех случаях, когда

она нанесена при экстирпации корневой пульпы пульпэкстракто-

ром или другими стержневыми инструментами при обработке

корневого канала.

Травмирование околоверхушечных тканей возможно и при

проталкивании за верхушечное отверстие корневой пломбы,

штифта, а также плотных медикаментов. Обычно острая трав-

ма приводит к развитию острого верхушечного периодонтита, а

при уже сформировавшемся хроническом процессе — к его обо-

стрению. Микротравма верхушечного периодонта может быть

связана с пломбой, вкладкой или искусственной коронкой, об-

разующей точку опережения смыкания остальных зубов, с не-

которыми аномалиями положения зубов, а также с ортодонти-

ческим лечением. Особое место в микротравмическом поврежде-

нии занимают некоторые привычки, нередко связанные с

профессиональной деятельностью. Это, прежде всего привычка

швей перекусывать нитку, привычка радистов, особенно моло-

дых, откусывать зубами проволоку и др. Микротравмирование

верхушечного периодонта может быть связано также с привыч-

кой кусать карандаш, ручку и т. п.

Подводя итог вышесказанному можно выделить 10 основных

причин этого заболевания:

— острое или хроническое воспаление пульпы;

— гангрена пульпы;

— передозировка во времени или в количестве девитализиру-

ющих средств при лечении пульпитов;

— травма периодонта при экстирпации пульпы или при обра-

ботке каналов;

— при заверхушечном проталкивании пломбировочных

средств;

— химическое повреждение периодонта средствами стерили-

зации каналов;

— остаточный (корневой) пульпит;

188

— проталкивание инфицированного содержимого канала за

верхушку;

— аллергическая реакция периодонта к продуктам бактери-

ального происхождения и распада ткани, медикаментам;

— гематогенное, лимфогенное или контактное распростране-

ние инфекции;

— механическая перегрузка зуба (функциональная — при

раннем прорезывании, травматическая при ортодонтических вме-

шательствах, при повышении прикуса пломбой).

Патогенез. Развитие воспалительного процесса в периодонте,

наиболее часто возникающего как осложнение пульпита, обус-

ловлено поступлением инфекционно-токсического содержимого

корневых каналов через верхушечное отверстие. Этому способ-

ствует чрезмерная жевательная нагрузка на зуб, герметизация

полости зуба, пульпа которого некротизирована, и др. Инфекци-

онно-токсическое содержимое корневых каналов может протал-

киваться эндоканальными инструментами, острие которых вы-

ходят за верхушечное отверстие. Вирулентности микроорганиз-

мов, проникающих из каналов, придают меньшее значение

[Ребреева Л. Н„ 1962]. Hattyasy (1955) обращает внимание на то,

что не следует переоценивать роль микроорганизмов в развитии

и течении верхушечного периодонтита. Подобную мысль выска-

зывал и Pichler (1930). В связи с этим особый интерес представ-

ляют результаты многочисленных микробиологических исследо-

ваний, свидетельствующие о том, что в самом очаге хронического

воспаления в околоверхушечных тканях микроорганизмы отсут-

ствуют [Hedman W„ 1951; Grossman L„ 1959; Moiler A., 1966;

Melville Т., Birch R., 1967; Winkler T. et al, 1972; Blechman #.,

1973; Block Я et al, 1976; Langeland K., Block R., 1977].

Верхушечный периодонтит может развиваться per continuitatem

как непосредственное осложнение пульпита. В частности, это на-

блюдается при остром гнойном и хроническом гангренозном пуль-

питах и особенно при обострившемся хроническом пульпите.

В последние годы получены данные о влиянии на околовер-

хушечные ткани эндотоксина, образующегося при повреждении

оболочки грамположительных бактерий, вегетирующих в корне-

вых каналах зубов, лишенных пульпы. В корневых каналах та-

ких зубов обнаружен бактериальный эндотоксин [Torabinejad M.

Bakland L„ 1978]. Его токсическое и пирогенное действие доказа-

но. Попадание эндотоксина в завёрхушечные ткани проводит к

быстрой дегрануляции лаброцитов, являющихся источником ги-

189