Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

проходимость каналов. Рентгенография зуба с введенной в канал

иглой дает необходимую информацию. Только убедившись, что ка-

нал проходим до верхушки, можно пломбировать его по общеприз-

нанным методикам. В детских учреждениях и поликлиниках, где

срочная рентгенография невозможна, каналы следует заполнять

пастой, которую в случае необходимости легче удалить.

По окончании лечения пульпита дети должны быть взяты под

диспансерное наблюдение. Первое посещение — через день, после-

дующие — через неделю, три, шесть и двенадцать месяцев. Срав-

нивая рентгенограммы, сделанные непосредственно после лечения

и через различные промежутки времени, можно определить отда-

ленные результаты и, следовательно, судить об эффективности

проведенного лечения.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА ЗУБОВ

С НЕСФОРМИРОВАННЫМИ ИЛИ РЕЗОРБИРУЮЩИМИСЯ КОРНЯМИ

Особенность лечения пульпита временных зубов с формирую-

щимися корнями состоит в том, что при всех формах воспаления

применяют один метод — ампутационный.

После обезболивания, препаровки кариозной полости, удале-

ния коронковой пульпы используют лекарственные средства не-

раздражающего действия (антибиотики, ферменты, препараты нит-

рофуранового ряда, кальцийсодержащие составы и др.). Выбор та-

ких средств основан на необходимости сохранения условий для

продолжения формирования корней зуба.

Пульпит постоянных зубов с несформированными корнями

подлежит лечению биологическим либо ампутационным методом

(витальная ампутация).

Отдаленные результаты наблюдений свидетельствуют о высо-

кой эффективности (90,5%) консервативного метода лечения в дет-

ском возрасте в стадии несформированных корней или закончен-

ного их формирования. После лечения продолжается рост и фор-

мирование корней постоянных зубов.

После витальной ампутации в зубах с несформированными

корнями продолжается рост корня в длину с образованием вер-

хушки правильных очертаний. В области раневой поверхности

образуется барьер из твердой ткани — дентинный мостик (рис.

34д). Витальная ампутация дает лучшие результаты в многокор-

невых зубах, где более четко выражены анатомическая граница и

различие в строении коронковой и корневой пульпы.

170

В зубах с незавершенным формированием верхушки корня ле-

чение пульпитов представляет определенные трудности и требует

дифференциального подхода к выбору метода эндодонтического

вмешательства. В этот период рекомендуется использовать метод

глубокой ампутации (рис. 34).

Рис. 34.

Метод глубокой ампутации пульпы в постоянном

резце с незавершенным формированием корня

а острый серозный пульпит; б — высокая ампутация корневой пульпы;

в — наложение контрольной пломбы;

г — наложение постоянной пломбы; д — эффективное лечение;

е - неэффективное лечение

171

Метод не занимает много времени у практического врача, но

требует хорошей теоретической подготовки. Одним из важных ус-

ловий успешного проведения эндодонтических манипуляций яв-

ляется правильное определение глубины ампутации (не доходя до

верхушки зуба 1,5—2 мм). Для этого проводится внутриротовая

рентгенограмма, с помощью которой и определяют примерную длину

вводимого пульпоэкстрактора.

Эту манипуляцию проводят осторожно, с минимальной трав-

мой оставшейся культи пульпы.

К проблемам, возникающим при эндодонтическом лечении по-

стоянных зубов с несформированным корнем, относятся более

широкое апикальное отверстие, отсутствие апикального сужения,

тонкие стенки корневого канала.

Путь решения этих проблем заключается в формировании плот-

ного барьера верхушки корня, носящее название апексификация

(apexification). Барьер редко бывает полным, обычно сохраняется

сообщение между полостью зуба и периапикальными тканями. Рост

корня в длину, наблюдаемый в случае сохранения функциональ-

ной активности зоны роста, обозначается термином апексогенез

(apexogenesis) (Dannenberg G. L„ 1974).

В целях апексификации использовали различные материалы:

пасты на основе антисептиков и антибиотиков, окись цинка и

метакрезилацетаткамфорный парахлорфенол, трикальцийфосфат,

коллаген-кальций-фосфатный гель, резорбирующийся трикальций-

фосфат, керамику, гидроксид кальция, рекомендовалось даже ос-

тавлять канал пустым, а иногда — и нелеченным. В настоящее

время предпочтение отдают гидроксиду кальция, замешанному на

воде, изотоническом растворе натрия хлорида, иногда — на мест-

ном анестетике. Даже при выведении этого материала за верхуш-

ку он легко рассасывается.

Механизм действия гидроксида кальция при апексогенезе и

апексификации заключается в следующем:

1. Высокощелочная среда (рН около 12,4), поддерживаемая

наличием гидроксильных ионов, обеспечивает: прекращение ре-

зорбции кости за счет воздействия на остеобласты (нейтрализация

молочной кислоты данных клеток); стимуляцию костеобразования

путем влияния на активность остеобластов; антибактериальный и

лизирующий эффект по отношению к некротическим тканям; при

покрытии живой пульпы — формирование коагуляционного некро-

за с последующей дистрофической кальцификацией ее волокон и

образованием поверхностного дентинного барьера.

172

2. Ионы кальция участвуют в реакции костеобразования (од-

нако они не включаются в состав новообразованной ткани), а так-

же в реакции свертывания крови.

3. При соединении с влагой, содержащейся в канале, мате-

риал увеличивается в объеме в 2,5 раза, закупоривая макро- и

микроканалы, и, таким образом, обеспечивая их временную изо-

ляцию.

Раскрытие полости зуба производят более широко, чем в сфор-

мированных зубах, учитывая ее больший объем, меньшую толщи-

ну и плотность стенок. Рабочая длина соответствует длине сфор-

мированной части корня. Ирригация канала затруднена из-за его

обратного сужения и должна производиться осторожно. Очищение

канала осуществляют путем тщательного промывания и обработ-

ки стенок средних размеров файлами (35—50) с затупленным кон-

цом. Файлинг может привести к разрушению тонкой стенки кана-

ла, поэтому его нужно проводить осторожно. Обтурадию канала

осуществляют после его высушивания (бумажными штифтами).

Гидроксид кальция можно вносить в канал с помощью плаггера,

амамльгамтрегера, каналонаполнителя или шприца; при этом ог-

раничитель на игле устанавливают таким образом, чтобы ее кон-

чик находился на расстоянии 2—3 мм от верхушки корня; в про-

цессе введения пасты игла движется по направлению к устью ка-

нала. После обтурации на введенную пасту оказывают легкое

давление бумажным шариком, который оставляется в устьевой

части. Полость в зубе заполняют цинкоксидэвгенольным или стек-

лоиномерным цементом.

Через определенный промежуток времени (в среднем 3—6 ме-

сяцев) проводят рентгеноконтроль на предмет образования плот-

ного мостика в апикальной части, и в случае его наличия проверя-

ют его прочность файлом 35: если инструмент легко его пенетри-

рует, следует повторно ввести гидроксид кальция. Если мостик не

определяется на рентгеновском снимке, через 3 месяца проводят

повторный осмотр. Формирование плотного мостика обычно про-

исходит в течение до 1 года. После его образования и приобрете-

ния достаточной прочности проводят традиционное обтурирование

канала (табл. 10).

Техника обтурации гуттаперчей широких (тубуляряых) кана-

лов с тонкими стенками после апексификации предполагает ис-

пользование очень больших первичных штифтов, гуттаперчевых

конусов или специально приготовленных штифтов (из нескольких

толстых нагретых штифтов путем выкатывания шпателем с пос-

173

Таблица 10

Ориентировочная схема действий при различных состояниях корня

несформированного постоянного зуба после трехмесячной обтурации

корневого канала гидроксидом кальция

Рентгенологическая

картина

Клиническая

картина

Тактика врача

Продолжение роста

корня в длину (апек-

согенез), верхушка

не сформирована,

апикальное отвер-

стие не закрыто

Признаки воспа-

ления периодон-

та отсутствуют

Удаление (вымывание) гидрокси-

да кальция из канала, его про-

мывание, высушивание и повтор-

ная обтурация свежим гидрокси-

дом кальция с последующим

наложением герметичной долго-

срочной повязки; повторный кон-

троль через 3—6 мес.

Завершение форми-

рования корня (ко-

рень обычной дли-

ны, верхушка сфор-

мирована,

апикальное отвер-

стие закрыто).

Признаки вос-

паления перио-

донта отсут-

ствуют

Удаления гидроксида кальция

из канала и его постоянная об-

турация традиционными мето-

дами

Рост корня не на-

бдюдается (его дли-

на не увеличивает-

ся), в области вер-

хушки определяется

рентгеноконтраст-

ный мостик (верху-

шечное отверстие)

После удаления

гидроксида

кальция при

зондировании

апикального

участка опреде-

ляется плотная

ткань, которая

не пенетрирует-

ся зондирую-

щим файлом

Постоянная обтурация канала

одним из способов для запол-

нения тубулярных каналов

Рост корня не на-

блюдается (его дли-

на не увеличивает-

ся), в области вер-

хушки определяется

рентгеноконтраст-

ный мостик (верху-

шечное отверстие

закрыто)

После удаления

гидроксида

кальция при

зондировании

апикального уча-

стка определяет-

ся недостаточно

плотная ткань,

которая легко

пенетрируется

зондирующим

файлом

Промывание, высушивание ка-

нала и его повторная обтурация

свежим гидроксида кальция с

последующим наложением

герметичной долгосрочной по-

вязки; повторный контроль че-

рез 3—6 мес.

174

Продолжение таблицы 10

Рост корня не наблю-

дается, (его длина

не увеличивается),

верхушка не сфор-

мирована, верху-

шечное отверстие не

закрыто, признаки

хронического воспа-

ления периодонта

отсутствуют

Признаки воспа-

ления периодон-

та отсутствую

Повторный контроль через 3 мес.

(при сохранении герметичности

временной пломбы и отсутствии

осложнений)

Рост корня не наблю-

дается, (его длина

не увеличивается),

верхушка не сфор-

мирована, верху-

шечное отверстие не

закрыто, в кости оп-

ределяется очаг раз-

дражения, соответ-

ствующий гранули-

рующему или

гранул ематозному

периодонтиту

Клинические

признаки хро-

нического пери-

одонтита

Удаление (вымывание) гидро-

ксида кальция из канала, его

тщательная инструментальная

и медикаментозная обработка

(включая промывание раствором

натрия гипохлорита), заполне-

ние гидроксидом кальция с вы-

ведением за ^врхушечное отвер-

стие (^последующим наложени-

ем герметичной долгосрочной

повязки; повторный контроль че-

рез 3 мес.

ледующим опрыскиванием хлорэтилом или ледяной водой для от-

верждения).

Для обтурации подобных широких каналов может также при-

меняться техника перевернутого штифта, основанная на помеще-

нии в канал толстого гуттаперчевого конуса верхушкой наружу с

последующей рентгенологической проверкой его расположения у

верхушки зуба. При введении с цементом штифт одновременно

выполняет функции плаггера, поэтому его вводят медленно во из-

бежание периапикального выведения цемента. После основного

штифта вводят дополнительные с применением техники латераль-

ной конденсации.

Разработана также техника обтурирования тубулярных кана-

лов с закрытым верхушечным отверстием. Она заключается в за-

полнении канала теплым размягченным специально приготовлен-

ным гуттаперчевым штифтом (при использовании силлера) с пос-

ледующим проталкиванием гуттаперчи плаггером к верхушке и ее

175

конденсацией. После остывания гуттаперчи плаггер нагревается и

конденсирует ее до полного заполнения канала.

Для обтурации каналов подобного типа применяют также си-

стему Thermafil.

Некоторые особенности имеет также лечение травматических

пульпитов, т. к. часто дети после отлома коронки с обнажением

пульпы обращаются к врачу только через 4—5 дней и позже,

когда пульпа глубоко инфицирована, а иногда ее поверхностные

слои уже некротизированы. Подобная ситуация бывает и при

хроническом гангренозном пульпите кариозной этиологии. На-

дежным методом лечения в этих случаях является полное удале-

ние пульпы, которая производится в зубах со сформированным

корнем, а также в тех случаях, когда формирование близко к

завершению. В тех же однокоренных зубах, где рост корня в

длину еще не закончен (резцы в 7— 8 лет, премоляры в 8—10

лет), полное удаление пульпы противопоказано и практически

невозможно. Широкий раструб корня заполнен массивной фор-

мирующейся пульпой и ростковой зоной, размеры раструба, а

следовательно, и пульпы значительно больше устья канала. По-

пытки экстирпации приводят к грубой травме ростковой зоны и

развитию воспалительной реакции в окружающих тканях. Ви-

тальная ампутация недостаточно надежна, так как применяе-

мые при этом методе лекарственные вещества не обеспечивают

глубокой дезинфекции пульпы.

При значительном инфицировании пульпы в однокорневых

постоянных зубах показан метод сохранения верхушечной части

корневой пульпы и ростковой зоны зуба. Для этого под анестезией

производят максимально возможное удаление пульпы, а на ее куль-

тю накладывают с целью мумификации и дезинфекции смесь фе-

нола (2 капли) и формалина (1 капля) на 3—4 дня. Завершают

лечение наложением на культю пульпы формалиновой пасты (без

резорцина, чтобы не вызвать окраску коронки переднего зуба!).

Такую пасту готовят ex tempore, смешивая 1 каплю формалина, 1

каплю глицерина, кристаллик тимола и окись цинка. При этом

создается слой мумифицированной пульпы, которая демаркацион-

ной зоной отделяется от жизнеспособной апикальной части ее и

ростковой зоны. Эффективность лечения необходимо контролиро-

вать через 3, 6, 12 месяцев, и далее до окончания формирования

корня. Если при динамическом наблюдении установлено, что фор-

мирование корня приостановилось, необходимо повторное лечение

зуба, как при хроническом периодонтите.

176

В период резорбции корней временных зубов не рекомендует-

ся использовать витальные методы лечения пульпита. Если до

физиологической смены зуба осталось более 1,5 лет, целесообраз-

но провести лечение пульпита методом девитальной ампутации

(рис. 35).

При выраженной резорбции корней в целях девитации пульпы

рекомендуется использовать раствор фенола с анестезином сро-

ком на 4—5 дней. Лечение пульпита в данном случае завершает-

Рис. 35.

Девитальная ампутация во временных молярах

а — 1-е посещение; б — 2-е посещение; в — 3-е посещение;

г — эффективное лечение; д — неэффективное лечение

(развитие хроническго периодонтита); е - возникновение

радикулярной кисты и смещение зачатка премоляра

177

ся во второе посещение наложением на устья корневых каналов

формалин-резорциновой пасты и постоянным пломбированием

зуба.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТОВ

ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

Самое большое количество ошибок при лечении зубов, как

известно, отмечается при пульпите.

Причиной такого положения является недостаточная диагно-

стика, в том числе и дифференциальная разного состояния пуль-

пы, слабые знания клинико-аналомических особенностей строе-

ния полости разных групп зубов, неправильная работа инструмен-

тарием при проведении эндодонтических манипуляций.

Среди возможных ошибок и осложнений, связанных с лечени-

ем пульпита видное место занимает ошибочный выбор метода ле-

чения. Так, использование консервативного метода лечения в слу-

чаях, когда пульпа находится в состоянии, бессильном к восста-

новлению, приводит к большому количеству осложнений, и этот

факт часто становится основной причиной отказов от этого метода

лечения.

При проведении витального ампутационного метода даже не-

значительное, на первый взгляд, несоблюдение правил асептики и

антисептики приводит к продолжению воспалительного процесса

и гибели пульпы.

Много ошибок случается при проведении местной анестезии:

это отлом иголки, гематома, поражение нервного столба, а также

проявление аллергических реакций на анестетики.

При проведении витального экстирпационного метода, особен-

но в многокорневых зубах, где много ответвлений, после пломбиро-

вания канала и кариозной полости появляются самопроизвольные

приступообразные боли, которые отмечались у больного и до лече-

ния. Это осложнение — корневой пульпит. В таком случае необхо-

димо распломбировать корневые каналы и произвести мумифика-

цию или девитализацию пульпы в ответвлениях корневого канала.

При проведении девитальных методов лечения среди возмож-

ных осложнений на первом месте стоит токсический периодонтит и

некроз десневого сосочка. Чтобы этого не происходило, необходимо

точно дозировать девитализирующую пасту и предупреждать боль-

ного о необходимости продолжения лечения через 24 или 48 ча-

сов. Для предупреждения некроза межзубного сосочка, для гер-

178

метической повязки в полостях II и V классов необходимо ис-

пользовать не дентин-пасту, которая долго не отвердевает, а вод-

ный дентин.

Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости

зуба, также как многократное применение ее или передозировка,

вызывают интоксикацию верхушечного периодонта. Периодонти-

ты подобного происхождения протекают довольно длительно, трудно

поддаются лечению. Для лечения и предотвращения мышьяковис-

того периодонтита Р. И. Петрусенко (1967) предлагает использо-

вать антидот унитиол. Можно использовать раствор йодинола или

йодида калия. Применение мышьяковистой пасты для лечения

пульпита в настоящее время многие считают пройденным этапом

в работе практического врача.

При полном удалении пульпы после девитализации или после

анестезии иногда возникает раздражение периодонта. Легкие фор-

мы раздражения периодонта проходят самостоятельно или после

применения физиотерапевтических процедур (флюктооризация,

д'Арсонвализация).

Выведение пломбировочного материала за верхушку корня

может проявиться сильной болевой реакцией или, в некоторых

случаях, развитием острого периодонтита с признаками периости-

та, которые нуждаются в хирургическом вмешательстве. Боли,

возникшие в данном случае, можно ликвидировать инъекцией гид-

рокортизона (0,5—1 мл) в переходную складку, назначением фи-

зиотерапевтических процедур.

Особенно много ошибок возникает при раскрытии полости зуба

и механической обработке корневых каналов. Раскрытие полости

без учета оси зуба наклоненных зубов приводит к перфорации стенки

полости. Это осложнение ликвидируется одновременно с наложе-

нием пломбы. Если перфорация была сделана на дне во время

поиска корневых каналов, то это отверстие необходимо закрыть

амальгамой или куском фольги, а потом наложить пломбу. При

значительной перфорации в месте бифуркации корней, когда зак-

рыть ее нет возможности, проводят гемисекцию одного корня или

проводят коронорадикулярную ампутацию.

Опасным осложнением является аспирация и заглатывание

эндодонтичного инструмента при недостаточной его фиксации в

пальцах врача. В период дыхания или глотания слюны инстру-

мент может попасть в бронх или пищевод. Такие осложнения воз-

никают и при направлении больного с эндодонтическом инстру-

ментом в канале на рентгенологическое исследование.

179