Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25% и 0,5%

растворы препаратов, для проводниковой — 2% раствор. В каче-

стве вазоконстриктора используют 0,1% раствор адреналина: 0,05

— 0,1 мл на каждые 10 мл раствора анестетика.

Ультракаин (артикаин, септонест, альфакаин) — амидное про-

изводное тиофена. Применяется для инфильтрационой и провод-

никовой анестезии. Действует быстрее лидокаина, обладает высо-

кой диффузионной способностью и степенью связывания с белка-

ми, низкой жирорастворимостью. Оказывает сосудорасширяющее

действие, применяется в комбинации с вазоконстрикторами, до-

бавляемыми в минимальных концентрациях.

Аллергические реакции на артикаин встречаются достаточно

редко. Артикаин хорошо проникает в ткани, может обеспечивать

обезболивание неба после щечной инфильтрации и анестезию пульпы

после инфильтрационной анестезии на нижней челюсти в области

от 35 до 45 зубов. Липофильность артикаина меньше, чем у дру-

гих амидных анестетиков, однако низкая токсичность в сравне-

нии с лидокаином и мепивакаином позволяет использовать 4%

раствор препарата, обладающий наиболее высокой анестезирую-

щей активностью. Подобные преимущества артикаина 1|йзволяют

применять его у детей, беременных и пожилых пациентов.

Важной характеристикой анестетиков является длительность

действия препарата, которая должна быть достаточной для вы-

полнения различных стоматологических вмешательств. Длитель-

ность анестезии лидокаином без вазоконстриктора составляет 30—

60 мин., с вазоконстриктором — 120 — 130 мин. Продолжитель-

ность обезболивания при использовании артикаина — 60 и 180

минут соответственно.

Стандартный 2% раствор лидокаина с адреналином 1:100 000

обеспечивает достаточную для большинства стоматологических амбу-

латорных вмешательств длительность анестезии. Немногим более дли-

тельным действием обладает раствор мепивакаина с левонордефрином

1:20 000, что обусловлено меньшими сосудорасширяющими свойства-

ми данных препаратов. 4% раствор артикаина с адреналином

1:200 000 обладают также достаточной по длительности анестезирую-

щей активностью, а повышение концентрации вазоконстриктора до

1:100 000 позволяет пролонгировать действие препарата.

Практика использования местных анестетиков должна учи-

тывать индивидуальную максимальную дозу применяемых препа-

ратов. Обычно она определяется в соответствии с массой тела па

циента. У детей следует проявлять особую осторожность.

160

Стоматолог должен всегда стремиться к достижению эффекта

обезболивания, используя минимальное количество анестетика.

Ассоциация стоматологов Германии, в этой связи, рекоменду-

ет использовать дозу, не превышающую 50 % от максимального

значения токсической дозы. Сведения о максимальной токсичес-

кой дозе приведены в табл. 8.

Таблица 8.

Название анестетика

Максимально допустимая доза

(в мг/кг массы)

Название анестетика

с вазоконстриктором без вазоконстриктора

Лидокаин

4,5

Артикаин

5 (дети)

Перед применением местной анестезии необходимо собрать сле-

дующие анамнестические данные:

— применялась ли ранее местная анестезия;

— имелись ли осложнения местной анестезии;

— имелись ли аллергические реакции на местные анестетики

(И. А. Шугайлов с соавт., 1997).

Некоторые особенности местной анестезии в терапии стома-

тологических заболеваний. При лечении воспалительных заболе-

ваний зубов и окружающих тканей достигнуть адекватной анесте-

зии достаточно сложно.

Лучший эффект дает двухкратная анестезия одним и тем же

способом. Целесообразность ее объясняется тем, что при воспали-

тельных заболеваниях регионарный нервный ствол находится в

состоянии определенного парабиоза, когда анестетик может дей-

ствовать на него парадоксально, не снимая чувствительности. Опыт

советской и болгарской школы, представленный М. Д. Дубовым

(1969), свидетельствует о том, что при лечении пульпитов и хи-

рургических вмешательствах по поводу воспалительных процессов

первая инъекция слабым раствором анестетика снижает степень

парабиоза, а вторая инъекция концентрированным раствором по-

зволяет достигнуть адекватной анестезии.

Клинический опыт показывает, что один и тот же способ ане-

стезии, выполненный одними руками дает разный результат для

удаления зуба и его же лечения. Дело в том, что в механизмах

возникновения болевой реакции основное участие принимают сиг-

161

налы, поступающие по двум группам нервных волокон, сигналы,

поступающие по миелинизированным волокнам группы А-дельта,

участвуют в формировании эпикритической боли, а поступающие

по немиелинизированным волокнам группы С — протопатической

боли.

Особенность действия лидокаина состоит в том, что он тормо-

зит возбудимость преимущественно немиелинизированных воло-

кон группы С, в то время как пульпа зубов иннервируется в основ-

ном миелинизированными волокнами группы А-дельта. Снижают

возбудимость волокон группы А-дельта именно вазоконстрикторы

за счет снижения периферического кровотока и создания локаль-

ной гипоксии тканей. Поэтому при лечении пульпитов особенно

целесообразна анестезия с добавлением вазоконстриктора, ибо со-

четанное применение анестетика и вазоконстриктора вызывает бо-

лее равномерное угнетение возбудимости обеих групп нервных во-

локон.

Препараты артикаина тормозят возбудимость всех видов не-

рвных волокон и позволяют получить адекватное обезболивание

уже при однократной анестезии (например, интралигаментарной).

Исключение составляют моляры нижней челюсти, для обезболи-

вания которых обычно приходится использовать различные виды

проводниковой анестезии или общий наркоз.

Для усиления анестезии применяется и внутрипульпарное

введение анестетика при лечении пульпитов. Обычной методи-

кой обеспечивается возможность вскрыть полость зуба или уда-

лить коронковую пульпу. Затем при наличии болезненности

иглу вводят непосредственно в пульповую камеру, где медлен-

но и без давления депонируют несколько капель анестетика. В

однокорневых зубах иглу можно вводить и в устьевую часть

канала.

Внутрипульповую анестезию можно проводить и безыгольным

инъектором, для чего в его укладке имеется специальный «тера-

певтический» наконечник. Он вводится в кариозную полость. Над-

пульпарный дентин обезболивается послойно и тогда, когда оста-

ется очень тонкий слой, он может быть вскрыт струей анестетика.

Возникающая при этом болезненность очень кратковременна, не-

сколько секунд, так как вслед за этим наступает эффект анесте-

зии. После удаления коронковой пульпы наконечник инъектора

можно устанавливать над устьем канала.

Использование инъектора для внутризубной анестезии высо-

коэффективно, особенно при острой травме зубов.

162

ДЕВИТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА У ДЕТЕЙ

Несмотря на достижения науки и техники в поисках новых

способов и методов лечения пульпита, основным методом остается

девитальный.

Для некротизации пульпы мышьяковистая кислота был впер-

вые предложена Спунером в 1836 году. Мышьяковистая кислота

является протоплазмотическим ядом, который действует на сосу-

ды пульпы, вызывая в них тромбоз, кровоизлияния, а также на

нервную и соединительную ткань и ее клеточные элементы. Для

девитализации пульпы у взрослых необходима доза 0,0006 —

0,0008 гр., у детей — 0,0003 гр. Время действия этой дозы в

однокорневых зубах 24 часа, а в многокорневых — 48 часов. Пос-

ле действия мышьяка в пульпе под микроскопом наблюдаются:

нарушения целостности стенок сосудов, диффузная геморрагия,

варикозное перерождение нервных волокон, гибель клеточных эле-

ментов, что проявляется кариорексисом. Мышьяк адсорбируется

тканями пульпы и фиксируется этими тканями. При оставлении

пасты на больший срок происходит возрастание диффузии в райо-

не, окружающем верхушку корня, при насыщении периапикаль-

ных тканей мышьяком в них происходят изменения, аналогичные

изменениям в пульпе. Поэтому^ для замедления диффузии мышья-

ка за верхушку, Е. М. Гофунгом было предложено в состав пасты

для девитализации включать вяжущие препараты.

Экстирпационная рана после действия мышьяка быстро зажи-

вает, потому что эта рана является модификацией резаной, а в

апикальной части образуется некротическая зона, скопление лей-

коцитов, являющиеся основой для быстрого заживления. После

витальной экстирпации рана имеет вид рваной, кровотечение зат-

рудняет заживление.

Обычно объем накладываемой пасты равен по величине голов-

ке бора № 1 или № 2. Имеется много препаратов, которые содер-

жат точно определенное количество мышьяковистого ангидрида.

Обычно они выпускаются в виде зерен различной окраски (каус-

тицин, мукарсен, арсодент, девитализин, некронерв). Мышьяко-

вистый ангидрид в гранулах, безусловно, имеет преимущества

(табл. 9).

У детей применять мышьяковистую пасту нежелательно вви-

ду быстрого проникновения препарата в ткани периодонта через

широкий канал корня зуба. При отсутствии других девитализиру-

ющих средств и невозможности витального удаления пульпы сле-

дует уменьшить дозу мышьяковистого ангидрида и добавит сред-

163

Таблица 9

Состав и сроки действия девитализирующих паст

Название

Состав

Сроки девитализации зубов, сутки

Название

Состав

временные зубы

постоянные зубы

«Devipulp»

•Depulpin*

«Parapasta»

«Necronerv»

«Nervpasta»

«Toxovit»

Параформальде-

гид, обезболива-

ющее средство,

фенол

7—10

8—14

«Pulparsen» Мышьяковис-

тый ангидрид,

щербенткобальт

3—5

6-8

« Causticing

Обезболиваю-

щее средство,

фенол, мышь-

яковистый ан-

гидрид

не используется

1—2

ства, уменьшающие всасывательную способность пульпы. Однако

метод девитализации имеет некоторые преимущества, связанные с

простотой применения пасты, довольно высокой эффективностью

и отсутствием риска, обусловленного проведением анестезии (ана-

филактоидные реакции). При строгом соблюдении правил проведе-

ния девитализации обеспечивается демаркация между некротизи-

рованной пульпой и периодонтом, в результате чего создаются бла-

гоприятные условия для удаления пульпы из канала корня зуба с

минимальным кровотечением.

Препараты мышьяка в виде паст необходимо использовать в

оптимальной дозировке, помня о том, что недостаточное количе-

ство лекарственного вещества, так же как и сокращение сроков его

действия, приводит к длительным болям, к неполноценной деви-

телизации, кровотечению из пульпы и другим осложнениям.

Для девителизации пульпы временных зубов, имеющих сфор-

мированные корни, при всех формах пульпитов (кроме тех, при

которых часть пульпы погибла) рекомендуется применять обыч-

ную (не уменьшенную) дозу мышьяковистой пасты на срок не ме-

нее чем 24 часов в однокорневых зубах и 36 часов в многокорне-

вых зубах.

164

Для девитализации пульпы в состоянии хронического проли-

феративного, или острого гнойного, воспаления показаны обыч-

ные дозы мышьяковистой пасты на срок до 24 ч.

При гипертрофическом пульпите перед наложением мышьяко-

вистой пасты надо удалить разрастания грануляций из кариозной

полости острым экскаватором после предварительного обезболива-

ния. Мышьяковистую пасту накладывают в двойной дозе, так как

грануляционная ткань к ней более резистентна.

При гангренозном пульпите мышьяковистую пасту вообще не

накладывают, а лечение проводят под так называемой друканесте-

зией (анестезия под давлением, при которой в ткань корневой пуль-

пы вдавливается кашица из карболовой кислоты и дикаина).

Мышьяковистая кислота, просачиваясь между повязкой и стен-

ками кариозной полости, может вызвать различной глубины не-

кроз ткани, окружающей зуб, вплоть до некроза межзубной пере-

городки. В этих случаях необходимо использовать антидоты мы-

шьяка (3% р-р йода, унитол). Для девитализации пульпы

используют такие препараты, в состав которой входит парафор-

мальдегид (синонимы: триоксиметилен, параформ). При наложе-

нии таких паст возможна длительная болевая реакция, а при по-

падании параформальдегида на десну — ее некроз.

Параформальдегид широко используют за рубежом в виде го-

товых патентованных препаратов: "Sinarsen", "Pulpatoxin",

"Devipulp", "Devidont", "Пульпэкс", "Parapasta" и др. Девитализи-

рованная пульпа имеет вид сухого, бледного тяжа, легко экстерпи-

руется. Удаление ее не сопровождается кровотечением. Недостаточ-

но девитализированная пульпа болезненна и кровоточива.

Кусочек пасты величиной с головку шаровидного бора №9

наносят на обнаженную пульпу на б—14 дней. Даже после 4 не-

дель пребывания пасты в кариозной полости не отмечается явле-

ний токсического периодонтита.

Девитализацию пульпы в труднопроходимых каналах можно

провести с помощью электрофореза 10% спиртового раствора йода

(вводить с катода).

Метод девитальной ампутации пульпы с последующей муми-

фикацией корневой пульпы до сих пор является наиболее распрост-

раненным для лечения всех форм пульпитов временных зубов.

Известно, что девитализирующее действие усиливается, если

препарат накладывают непосредственно на пульпу, в связи с чем

рекомендуется наносить девитализирующую пасту на предваритель-

но вскрытый рог пульпы. В то же время многолетний опыт лече-

165

ния зубов у детей позволяет отметить, что важнее хорошо обрабо-

тать кариозную полость на всех участках, чем вскрыть рог в од-

ной точке. Последняя манипуляция очень болезненна для малень-

кого пациента и не всегда предотвращает осложнения, обуслов-

ленные отсутствием непосредственного контакта девитализирующего

вещества с пульпой. Особенности гистологического строения ден-

тина временного зуба, характер реакции пульпы при воспалении

обусловливают возможность добиться хорошего девитализирую-

щего эффекта с минимальными неприятностями для ребенка, если

по возможности полно удалить распавшийся дентин, освободить

от распада места ближайшего расположения пульпы и наложить

девитализирующее средство. Лекарство в кариозной полости зак-

рывают временной повязкой из дентина на срок, необходимый для

девитализации пульпы выбранным средством.

После девитализации важным этапом в проведении метода

является мумификация корневой пульпы. Мумифицирующим дей-

ствием обладает только формальдегидсодержащие препараты, по-

этому заменять их прижигающими и особенно противовоспали-

тельными средствами является грубой врачебной ошибкой.

Наиболее удобным и достаточно апробированным средством

мумифицирующего действия является резорцин-формалиновая

смесь.

Резорцин-формалиновую пасту готовят путем смешивания по-

рошка и жидкости. Жидкость состоит из насыщенного раствора

кристаллического резорцина в 40% растворе формалина. Порошок

является смесью равных количеств окиси цинка и сульфата

бария.

Формалин денатурирует и осаждает белки тканей организма и

бактериальных клеток. В эндодонтии применяется 10% водный

раствор препарата. Действует путем высвобождения паров фор-

мальдегида, который обладает бактерицидным и высушивающим

действием и тем самым способствует мумификации пульпы после

ее девитализации, а в случае гангрены пульпы инактивирует пто-

маины, такие как путресцин, кадаверин и нейридин. Формальде-

гид связывает аммиак и сероводород, с которыми образует стойкие

соединения в процессе распада тканей.

Жидкость вводят в полость зуба на ватном тампоне. Она спо-

собна мумифицировать корневую пульпу при условии пребывания в

герметически закрытой кариозной полости в течение 2—3 дней.

Завершают лечение временного зуба методом девитальной ам-

путации в третье посещение. На устье корневых каналов накла-

166

дывают резорцин-формалиновую пасту, затем слой водного денти-

на, фосфат-цемент и постоянную пломбу.

Кроме того, с целью мумификации пульпы можно использо-

вать пасты, содержащие параформальдегид: Mummyfing paste,

Швейцария (содержит параформ и крезол); тепаста (вариант пас-

ты Гумиего), Словакия. Однако при использовании этих средств

наблюдается значительное количество осложнений (гранулирую-

щий периодонтит) в отдаленные сроки (через 3—4 года).

Проведение метода девитальной ампутации в два посещения

допускается только при лечении пульпитов временных зубов у

детей школьного возраста, когда выражена резорбция корней и

корневая пульпа заместилась грануляционной тканью.

Всякие нарушения методики на любом этапе проведения деви-

тальной ампутации снижают клиническую эффективность лече-

ния. Это проявляется в том, что недостаточно девитализирован-

ная пульпа не мумифицируется, распадается или в ней поддержи-

вается воспаление, которое распространяется в периодонт, в кость

челюсти и обусловливает развитие периодонтита, гранулирующего

остита с вовлечением в процесс зачатков постоянных зубов.

Метод девитальной экстирпации применяется при всех забо-.

леваниях пульпы в однокорневых сформированных временных и

постоянных зубах, а также в постоянных молярах со сформирован-

ными и хорошо проходимыми каналами. Показано удаление всей

пульпы и в зубах с несформированной или незакрытой верхушкой

при пульпитах, сопровождающихся острым периодонтитом.

Этапы лечения при девитальной экстирпации такие же, как и

у взрослых: некротизация пульпы, препарирование кариозной по-

лости с учетом топографии полости зуба и каналов, раскрытие

полости зуба, ампутация коронковой пульпы, экстирпация корне-

вой пульпы, медикаментозная и инструментальная обработка ка-

нала, пломбирование канала и зуба. Однако эндодонтическое ле-

чение у детей имеет на каждом этапе некоторые особенности. При

пульпитах с явлениями острого периодонтита показано удаление

пульпы после инфильтрационного или проводникового обезболи-

вания. Если невозможно это сделать из-за боязни укола или по

другой причине, при остром общем пульпите показано наложение

мышьяковистой пасты в первое же посещение. При хроническом

гангренозном пульпите этого делать нельзя, а надо раскрыть по-

лость зуба, по возможности убрать некротизированную часть пуль-

пы, промыть полость зуба перекисью водорода, после чего оста-

вить тампон с обезболивающей жидкостью. Если в первое посеще-

167

ние наложить вещество некротизирующее пульпу (что требует зак-

рытия полости повязкой), то сохранившиеся анаэробы будут спо-

собствовать увеличению отека в окружающих тканях. Поэтому

продолжить радикальное лечение следует во второе посещение после

стихания воспаления. При отеке мягких тканей проводят проти-

вовоспалительную терапию.

Дети очень чувствительны к боли, поэтому при сохранении даже

небольшой болезненности корневой пульпы после неполной некроти-

зации ее следует дополнительно обезболить, после чего удалить пульпу

пульпоэкстрактором. Из широких каналов пульпу удаляют двумя

или тремя пульпоэкстракторами одновременно. Если удалить некро-

тизированную пульпу все же не удается, нужно ее уплотнить, оста-

вив в полости зуба на 2 — 3 дня тампон с 5% раствором формалина,

тогда пульпа легко выводится из канала. При удалении пульпы надо

учитывать особенность строения устья канала, которое в несформи-

рованных зубах уже, чем канал, поэтому устье следует расширить,

чтобы беспрепятственно удалить всю пульпу.

Метод экстирпации — самый надежный в отношении ликви-

дации одонтогенной инфекции и профилактики периодонтита, если

пульпа удалена полностью, а каналы запломбированы до верхуш-

ки. Однако выполнить последнее условие не всегда удается. Так,

верхушки корней временных зубов нередко изогнуты под влиянием

расположенного рядом зачатка постоянного зуба. Если по этой при-

чине каналы временных резцов и клыков пройти до конца не удает-

ся, для пломбирования их следует использовать резорцин-формали-

новую пасту, обладающую мумифицирующим свойством.

Мумификация содержимого плохопроходимых корневых ка-

налов может осуществляться с помощью параформальдегидной

пасты. Антисептическую обработку содержимого непроходимых

каналов можно провести методом серебрения, который основан на

образовании прочной пленки серебра альбумината на стенках ка-

нала и поверхности пульпы. При проведении серебрения по методу

Я. С. Пеккера используют 30% водный раствор серебра нитрата и

4% раствор гидрохинона. На устья корневых каналов наносят с

помощью пинцета или пипетки 2—3 капли 30% раствора нитрата

серебра (в детской стоматологии используется 10% раствор) и в

течение 3 мин нагнетают его в проходимую часть каналов. Остав-

шийся в полости зуба раствор удаляют ватным тампоном. Затем

вводят в канал тем же способом свежую порцию нитрата серебра.

Не удаляя оставшийся в полости зуба раствор нитрата серебра,

вносят на щечках пинцета 1—2 капли 4% раствора гидрохинона,

168

который нагнетают в корневой канал и оставляют на 2 мин. За-

кончив эти процедуры, полость тщательно промывают дистилли-

рованной водой. Пленка из металлического серебра, покрываю-

щая стенки канала и дентинных трубочек, препятствует проник-

новению инфекции за верхушку зуба. Кроме гидрохинона, для

восстановления серебра можно использовать также 10% раствор

формалина, эвгенол.

Для этой же цели используют йод-электрофорез корневого ка-

нала по Л. Р. Рубину (1967 г.).

При хорошо проходимых каналах во временных зубах лучше

использовать нераздражающую пасту на масляной основе (эвге-

нол, гвоздичное и др.), т.к. при широком апикальном отверстии

возможно выведение ее за верхушку. После экстирпации пульпы

постоянных зубов желательно перед пломбированием проверить

Схема 3.

Алгоритм лечения пульпита

169