Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

1* n • 1 1 1 J '

Продолжение таблицы 5

12 13

Нали-

чие

при-

пух-

лости

мягких

тканей

Нет

Воз-

можна,

особен-

но у

детей

млад-

шего

возрас-

та

Воз-

можно

Нет

Нет Нет

Воз-

можно

у детей

Нет

Сгла-

жен-

ность

пере-

ходной

складки

Отсут-

ствует.

Возмож-

на одно-

сто-

ронняя

гипотро-

фия

мягких

тканей

лица

Отеч-

ность и

припух-

лость

щеки

Воз-

можно

Нет

Гипе-

ремия

и отек

кожи

лица

Нет

Воз-

можно

Нет

Нет Нет

Нет

Особен-

но

выра-

жены у

детей

Гипере-

мия

кожи

лица,

гипер-

гидроз,

ринорея

на сто-

роне

пораже-

ния,

слезоте-

чение,

гипереа-

ливация

Лос-

нящаяся

кожа

щеки

Нет

Болез-

нен-

ность

регио-

нарных

лимфа-

тичес-

ких

узлов

Нет

Возможна, особенно

у детей младшего

возраста

Болез-

ненны

Нет

Возмож

но, осо-

бенно у

детей

младше-

го воз-

раста

Нет

Болез-

ненны

Болез-

ненны

Нет

Продол ЖРИ UP таблиц ы 5

11 12

14 15

Изме-

нение

цвета

зуба

Нет Нет

•

Воз-

можно

Воз-

можно

Воз-

можно

Нет

Изме-

нен

Воз-

можно

измене-

ние

цвета

зуба

Нет

Воз-

мож-

но

Нет Мо-

жет

быть

изме-

нен

Нет Нет

Сос-

то-

яние

полос-

ти

зуба

За-

крыта

За-

крыта

За-

крыта,

легко

вскры-

вается

За-

крыта,

легко

вскры-

вается

За-

крыта,

легко

вскры-

вается

Может

быть

вскрыта

От-

крыта,

кари-

озная

по-

лость

может

быть

запол-

нена

поли-

пом

пульпы

Мо-

жет

сооб-

щаться

с ка-

риоз-

ной

полос-

тью

От-

крыта

или

прик-

рыта

раз-

мягчен-

ным

денти-

ном

За-

крыта

За-

крыта

За-

крыта

Может

быть

раз-

личным

Рана

после

удале-

ния

зуба

прик-

рыта

грязно-

серым

нале-

том

За-

крыта

Зон-

диро-

вание

дна

кари-

озной

полос-

ти

Болез-

ненно,

осо-

бенно

в точ-

ке,

бли-

жай-

шей к

пульпе

Болез-

ненно

ПО

всему

дну

Болез-

ненно

ПО

всему

дну

Почти

безбо-

лезнен-

но

Безбо-

лезнен-

но

Боли,

при

зонди-

ровании

пульпы

Незна-

чи-

тель-

ная

болез-

нен-

ность

при

зонди-

рова-

нии

пульпы,

крово-

точи-

ость

Безбо-

лезг

ненно

Болез-

ненно

в мес-

те

вскры-

того

рога

пульпы

или

безбо-

лезнен-

но

Слег-

ка

болез-

ненно

Безбо-

лезнен-

но

Зависит

от сос-

тояния

зубов

Зависит

от сос-

тояния

зубов

Зави-

сит от

состо-

яния

зубов

Зави-

сит от

состо-

яния

зубов

Продолжение таблицы 5

9 10

13 | 14

Гипе-

ремия

слизис

той

оболо-

чки по

пере-

ходной

склад-

ке

Нет ' Нет Нет

Воз-

можна

Гипере-

миро-

вана

Нет Нет

Нет

В об-

ласти

причин-

ного

зуба

Нет

Гипере-

мирова-

на в

области

проек-

ции па-

зухи

Ппге-

реми-

рована

Нет

Гипере

мня

десны

возле

зуба

Нет Нет Нет Нет

Воз-

можна

Нет Нет

Нет

Воз-

можна

Нет От-

сут-

ствует

Гипе-

реми-

рована

Гипе-

реми-

рована.

отечна,

крово-

точит

при

зонди-

рова-

нии

Элек-

тро-

возбу-

ДИ-

мость

пульпы

до

20 мА

—

20-35

мА

35-50

мкА

35-50

мкА

Пони-

жена

до

20 мкА

40-50

мкА

56-100

мкА

20-60

мкА

до

15-25

мА

100-200

мкА

Возмож-

но сни-

жение

порога

электро-

возбуди-

мости

Может

быть

пониже-

на

Без

изме-

нений

2-6

мкА

Рентге-

ноло-

гичес-

кие

изме-

нения

Нет

Нет Нет Нет

Воз-

можна

завуа-

лиро-

ван-

ность

губча-

гого

вещее-

гва

Возмо-

жен

склероз

кости у

вер-

хушки

корня

Возможны

изменения,

сходные с

гранулирую-

щим или гра-

нулематозным

периодонтитом

Соот-

вет-

ствует

измене-

ниям

при

хрони-

ческом

пульпи-

те

Нет

Воз-

можна

завуали-

рован-

ность

струк-

туры

губчато-

го ве-

щества

Отсут-

ству-

ют

Затемне-

ние вер-

хнече-

люстной

пазухи

Нет Нет

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА У ДЕТЕЙ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА.

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА У ДЕТЕЙ

Лечение пульпита направлено на ликвидацию одонтогенного

воспаления, предупреждение заболеваний периодонта, восстанов-

ление функции зуба как органа полости рта.

Существуют различные методы лечения пульпита. Показания-

ми к выбору одного из них служат конкретные условия, в которых

возникает и развивается воспаление. Эти условия составляют ряд

признаков (форма воспаления, длительность его течения, локали-

зация полости, состояние пульповой полости, рентгенологическая

характеристика периодонта, этиологический фактор, вызвавший

пульпит). Наряду с этими факторами при выборе лечения необхо-

димо учитывать возрастные особенности пульпы.

Существует два принципиально отличающихся метода лечения

пульпита: консервативный, полностью сохраняющий пульпу как

орган, и хирургический (по отношению к пульпе), предусматриваю-

щий частичное (ампутация) или полное (экстирпация)

удаление воспаленной пульпы. Каждый из них имеет несколько

разновидностей в зависимости от характера и комплекса лечебных

мер и средств.

Методы лечения пульпитов можно представить в виде

схемы 2.

Схема 2.

При выборе метода лечения пульпита следует учитывать ха-

рактер воспаления пульпы, давность возникновения заболевания,

степень сформированности или резорбции корней, состояние пери-

одонта, поведение ребенка, общее состояние его здоровья. Показа-

ния к выбору метода лечения различных форм пульпитов пред-

ставлены в табл. 4.

Таблица 6.

Показания к современным методам лечения пульпитов

Методы лечения

Показания

Метод,

предусматрива-

вающий сохране-

ние всей пульпы

(билогический)

I. Абсолютные:

— острый серозный частичный пульпит;

— хронический простой пульпит;

— случайное обнажение пульпы.

II. Относительные:

— острый серозный общий пульпит;

— травматический пульпит (не более 10 часов

с момента травмы).

Обязательные условия для проведения

данной методики лечения:

1. Возраст больных — до 30 лет.

2. Центральное расположение кариозной полости.

3. Отсутствие патологических изменений

в периодонте (клинических, рентгенологических).

4. Давность острого воспалительного процесса

не более 2 дней.

5. Наличие зуба-антагониста.

6. I или II группа здоровья.

7. Отсутствие в анамнезе данных о длительном

приеме антибиотиков или кортикостероидных

гормонов.

8. Компенсированная форма кариеса.

Метод,

предусматрива-

ющий сохранение

корневой пульпы

(метод витальной

ампутации)

I. Абсолютные:

- травматический пульпит;

- контрементозный пульпит;

- пульпит, возникший вследствие патологической

стираемости.

II. Относительные:

- острый серозный частичный пульпит;

- острый серозный общий пульпит;

хронический простой пульпит при значительно

разрушенной коронке и несформированных

корнях зуба, а также при отсутствии эффекта

от лечения биологическим методом.

134

Продолжение таблицы 6

Метод, предусма-

тривающий сох-

ранение верхушеч-

ной пульпы (метод)

глубокой — или

высокой — ампу-

тации) в зубах с не

полностью сформи-

рованной верхуш-

кой корня зуба

- Острый серозный частичный пульпит.

- Острый серозный общий пульпит.

- Острый гнойный частичный пульпит.

- Хронический простой пульпит.

- Травматический пульпит.

Метод полного

удаления пульпы:

а) витальная

экстирпация

б) девитальная

экстирпация

- Все формы пульпитов в зубах со сформированными

корнями.

Необходимость депульпирования зубов при

лечении болезней пародонта.

- Депульпирование опорных зубов под мостовидное

протезирование.

Оперативные вмешательства на челюстях по

поводу околокорневых кист, опухолей и т.п.

I. Абсолютные:

- острый гнойный частичный пульпит (в зубах

со сформированными корнями);

- острый гнойный общий пульпит;

- хронический полиферативный гипертрофический

пульпит.

II. Относительные:

- хронический гангренозный пульпит;

- остаточный пульпит;

- конкрементозный пульпит;

- острый серозный пульпит с поздним сроком

обращения (более 2-х суток);

- острый пульпит с вовлечением в процесс

периодонта;

- хронический простой пульпит с частыми

обострениями или осложненный верхушечным

периодонтитом;

- отсутствие эффекта от лечения пульпита

биологическим методом;

- травматический пульпит с повреждением

корневой пульпы;

- пульпит в зубах с пришеечной локализацией

кариозной полости, независимо от клинического

диагноза;

- ретроградный пульпит.

135

Продолжение таблицы 6

Метод

девитальной

ампутации

I. Абсолютные:

- острый частичный пульпит со сроком давности не

более 2 дней;

- хронический простой пульпит с закрытой

полостью зуба.

II. Относительные:

- острый общий и хронический простой пульпит

с открытой пульповой полостью:

- в зубах с искривленными, непроходимыми

корневыми каналами;

- в зубах мудрости, если произвести

экстирпацию не представляется возможным;

- у лиц с тяжелой соматической патологией.

Комбинированные

методы лечения

Все формы пульпитов многокорневых зубов при

непроходимости корневых каналов.

При лечении пульпитов у детей очень важно обеспечить при

этом условия для завершения формирования корней зубов и не

создавать помех для физиологической резорбции корней времен-

ных зубов. Поэтому выбор метода лечения во многом зависит от

периода жизнедеятельности пульпы.

Лечение пульпита временных зубов

Период развития функциональной активности пульпы

Особенность лечения пульпита временных зубов с формирую-

щимися корнями состоит в том, что при всех формах воспаления

применяют один метод — ампутационный.

Период функциональной зрелости пульпы

В терапии пульпита сформированных временных зубов при-

меняют 2 метода: консервативный и хирургический. Выбор метода

лечения зависит не только от формы пульпита, но и от возраста

ребенка.

В терапии временных зубов консервативный метод не нашел

широкого применения. Это обусловлено несовершенством диагнос-

тики пульпитов у детей в период временного прикуса, особеннос-

тями течения воспалительного процесса в пульпе (быстрое его раз-

витие с преобладанием гнойных форм воспаления — ограничен-

ных или диффузных), нередко развитием воспаления в период

136

инволюции пульпы. Следует подчеркнуть, что даже при соблюде-

нии диагностических показаний консервативное лечение времен-

ных зубов может быть применено лишь у единичных больных.

Это объясняется тем, что не могут быть выполнены условия, необ-

ходимые для его осуществления (стерильность и сухость полости,

ее расположение и др.). Пульпит временных зубов чаще возникает

в молярах с локализацией кариозной полости на апроксимально-

жевательной поверхности.

Хирургический метод лечения пульпита временных зубов яв-

ляется наиболее распространенным.

Метод девитальной ампутации пульпы с последующей мумифи-

кацией корневой пульпы до сих пор является наиболее распростра-

ненным при лечении всех форм пульпитов временных зубов.

Многолетний опыт использования этого методы свидетельствует

о том, что при условии правильно выбранных показаний и особен-

но тщательном соблюдении методики проведения метод дает дос-

таточно высокий лечебный эффект. Показанием для использова-

ния его в настоящее время являются практически все формы пуль-

питов временных зубов, за исключением острого пульпита с

признаками распространения воспаления на периодонтальные тка-

ни. Применение метода девитализации пастами, содержащими пре-

параты мышьяка при лечении этой формы острого пульпита, осо-

бенно в период незаконченного формирования корней или при на-

чале их резорбции, приводит к нарастанию симптомов воспаления

и формированию отеков подчелюстной области, лимфоаденита и

периостита.

Период инволюции пульпы

В этот период при лечении пульпита руководствуются срока-

ми смены временных зубов постоянными. В случае скорой смены

временного зуба постоянным (6—8 мес.) можно удалить времен-

ный зуб с воспаленной пульпой, независимо от формы воспале-

ния. Пульпит временных зубов с рассасывающимися корнями под-

вергают лечению, если время смены на постоянный зуб еще про-

должительное (1,5—3 года). При всех формах воспаления пульпы

используют один метод — ампутационный.

Лечение пульпита постоянных зубов

Период становления функциональной зрелости пульпы

Пульпит постоянных зубов с несформированными корнями

подлежит лечению биологическим либо ампутационным методом

(витальная ампутация).

137

Период функциональной зрелости пульпы

В этот период могут быть рекомендованы все методы лечения,

описанные ранее, а также экстирпационный метод. Выбор метода

зависит от показаний.

МЕТОДЫ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА СОХРАНЕНИЕЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ

ПУЛЬПЫ. КОНСЕРВАТИВНЫЙ (БИОЛОГИЧЕСКИЙ) МЕТОД

ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПЫ

Биологический метод лечения пульпита

направлен на излечение всей пульпы. Он преследует цель, если не

излечить пульпу полностью, то сохранить частично ее основные

функции: защитную, пластическую, питательную. Излечение вос-

паленной пульпы имеет особое значение для сохранения ее защит-

ных свойств по отношению к периодонту (профилактика верху-

шечных периодонтитов).

Благодаря применению консервативного метода лечения пуль-

питов удается избежать трудностей, связанных с удалением пуль-

пы и пломбированием канала, особенно в зубах с несформирован-

ными и рассасывающимися корнями.

Теоретическим обоснованием биологического метода лечения

пульпита явились современные представления о физиологии и мор-

фологии пульпы, доказавшие ее высокую жизнедеятельность, ре-

активную способность и пластическую функцию. Высокую жизне-

способность пульпы обеспечивают:

1) дополнительные источники питания зуба — анастомо-

зы, соустья, кольцевая система кровообращения в коронковой

пульпе;

2) рыхлая соединительная ткань, окружающая сосуды у апи-

кального отверстия, что исключает возможность сдавливания их

при воспалении;

3) густая капиллярная сеть коронковой пульпы;

4) клетки ретикулоэндотелиальной системы, а также гиалуро-

новая кислота, которые являются факторами защиты.

Современные данные о биологии и ультраструктуре пульпы,

ее реактивности, способности противостоять различным повреж-

дающим факторам, разработка новых фармакологических препа-

ратов позволили сделать значительный шаг в развитии консерва-

тивного метода лечения пульпита.

Наличие глубокой кариозной полости с инфицированным ден-

тином, который содержит ткани и микробные токсины, вызывает

и поддерживает воспалительный процесс в пульпе. Через разру-

138

шенный, деминерализований дентин, микроскопические дентин-

ные канальцы микрофлора проникает в пульпу и инфицирует ее.

В связи с этим поверхность поврежденного дентина надлежит рас-

сматривать как раневую.

Консервативное лечение воспаленной пульпы предусматривает

остановку дальнейшего развития кариозного процесса, восстанов-

ление структуры и функции пульпы, влияет на инфицированный

дентин и стимуляцию образования иррегулярного дентина.

Современные методы лечения предусматривают использование

препаратов противовоспалительного и антибактериального дей-

ствия, а также стимулирующих дентиногенез и усиливающих ба-

рьерную функцию минерализованного дентина между полостью зуба

и кариозной полостью.

Лечебная прокладка, прежде всего, должна оказывать проти-

вовоспалительное, антибактериальное, а потом уже пластикости-

мулирующее действие.

Некоторые авторы считают актуальным поиск средств, кото-

рые оказывают выраженное минерализующее действие и одновре-

менно препятствуют развитию воспалительных изменений в пуль-

пе зубов. Реминерализация поврежденного дентина и образование

иррегулярного обеспечивает успешное лечение глубокого кариеса и

пульпита.

Для сохранения жизнеспособности всей пульпы производят

непрямое или прямое ее покрытие лекарственным веществом. При

лечении необходимо избегать воздействий, понижающих способ-

ность пульпы к сопротивлению. При выборе лекарственных ве-

ществ надо учитывать эффективность их антибактериального и

противовоспалительного действия, отсутствие раздражающего вли-

яния на пульпу, продолжительность активного действия, способ-

ность стимулировать регенеративные свойства пульпы, отсутствие

аллергического компонента и микробной резистентности.

Современная фармакология располагает группой противовос-

палительных средств. Сюда входят вещества, действующие на мик-

рофлору воспаленной пульпы (антибактериальные средства) и спо-

собствующие нормализации нарушенных обменных процессов в

пульпе, в том числе клеточных микроструктур (ингибиторы проте-

олиза), основного вещества (препараты глюкозаминогликанов),

аутоаллергии (средства десенсибилизирующего действия), иммуно-

логической реактивности (иммунокорригирующие средства — нукле-

инат натрия и др.), углеводно-белкового обмена (витамины С и Р),

белкового обмена (мефенаминат натрия).

139