Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

ХРОНИЧЕСКИЕ ПУЛЬПИТЫ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Клиническая картина хронических пульпитов

временных зубов

Все формы хронического воспаления пульпы временных зубов

отличаются ярко выраженными симптомами болезни. Ведущим

субъективным симптомом является невозможность пользоваться

зубом при разжевывании и приеме пищи, так как при простом

хроническом воспалении появляются боли от холодного и горяче-

го, при хроническом гангренозном пульпите — при приеме тепло-

го, горячего или при переходе из холодного помещения в теплое (с

улицы домой), а при пролиферативном пульпите и особенно при

гипертрофической форме его при попадании пищи в кариозную

полость возникают боли и кровоточивость из кариозной полости,

заполненной полипом пульпы.

Наиболее часто хронические пульпиты временных зубов диаг-

ностируются во время плановых профилактических осмотров и

санации полости рта. При осмотре зуба с явлением простого хро-

нического пульпита выявляется кариозная полость чаще неболь-

шого размера, со светлым размягченным дентином, полость пуль-

пы закрыта, но может быть и открытой, зондирование резко бо-

лезненное, кровоточит пульпа незначительно. Боли от

температурных раздражителей довольно быстро проходят, однако

после повторного раздражения теплым может возникнуть длитель-

ный болевой приступ. При перкуссии болей нет.

При хроническом гангренозном пульпите зуб часто бывает

потемневшим, кариозная полость заполнена марким налетом с

ихорозным запахом, полость пульпы открыта или закрыта, одна-

ко зондирование дна кариозной полости малоболезненно, а в от-

дельных точках безболезненно. При случаях хронического гангре-

нозного пульпита могут быть увеличены регионарные лимфатичес-

кие узлы. При обнаружении увеличенного щечного лимфатического

узла рационально искать хронический гангренозный пульпит или

периодонтит верхнего временного моляра.

Хронический пролиферативный пульпит нередко диагности-

руется в стадии гипертрофии. Гипертрофированная ткань пульпы

может распространяться в кариозную полость в виде полипа пуль-

пы, который под влиянием длительности процесса, а также, в

силу способности эпителиальных клеток слизистой оболочки по-

лости рта оседать на нем и эпителизировать его, может быть очень

похожим на десневой полип, вросший в кариозную полость, и на

разрастание грануляционной ткани из области периодонта или

120

перфорации дна или стенки пульповой полости. Наряду с описан-

ными вариантами гипертрофированная ткань воспаленной пульпы

может распространяться в периодонт и на верхней челюсти из-за

особенностей строения ее альвеолярного отростка в период времен-

ного прикуса прорасти поднадкостницу, симулируя свищевой ход

при хроническом гранулирующем периодонтите.

При рентгенологическом исследовании пульпитов временных зу-

бов обнаружено, что в 57% случаев пульпиты сопровождаются

деструктивными изменениями со стороны околозубных тканей

(С. Б. Сырбу, 1967). При этом преобладающей формой является хро-

нический гранулирующий периодонтит. Кроме этого, могут наблю-

даться расширение периодонтальной щели, резорбция компактной пла-

стинки стенки лунки у верхушки корня. Патологические изменения в

верхушечном периодонте при пульпите более выражены у резцов и

клыков (Е. А Абакумова, Н. Л. Лебедева, В. Г. Виноградова, 1980).

В период развития функциональной активности пульпы хро-

нические пульпиты встречаются крайне редко.

Период функциональной зрелости пульпы. Хроническое вос-

паление пульпы зубов в этот период составляет 41% (Н.А. Кодо-

ла, 1980) всех заболеваний пульпы. Формы воспаления у детей

такие же, как и у взрослых, однако течение заболевания несколь-

ко другое. Наиболее часто воспаление пульпы возникает во вре-

менных молярах и исключительно редко в резцах, а тем более в

клыках. Хронический пульпит является следствием острого вос-

паления пульпы, реже возникает как самостоятельное заболева-

ние. Диагностика не представляет особых трудностей.

Период угасания функциональных свойств пульпы. В этот воз-

растной период превалируют хронические формы воспаления вслед-

ствие низкой реактивности пульпы. Среди них преобладает хрони-

ческий фиброзный пульпит. Характерна бедная клиническая сим-

птоматика. Диагностируют чаще при проведении профилактических

осмотров.

Особенностью клинического течения пульпита в этот период

является малая интенсивность боли, которая объясняется измене-

нием структуры пульпы. Широкое сообщение пульпы с периодон-

том создает условия для свободного оттока экссудата.

Клиническая картина хронических пульпитов

постоянных зубов у детей

Период становления функциональной зрелости пульпы.

Хронические формы воспаления клинически проявляются ощу-

щением тяжести в зубе. При переходе из теплого помещения в

121

холодное возникает незначительная боль. У некоторых больных

в начале заболевания имеют место вспышки кратковременной

боли.

Хронический обострившийся пульпит характеризуется дли-

тельным вялым течением с рецидивами острой боли. Анамнез по-

зволяет установить, что зуб и прежде реагировал на температур-

ные раздражители, но боль не была интенсивной. У детей нарас-

тающая боль внезапно прекращается на продолжительное время

(несколько дней, недель). Как правило, больные жалуются на ос-

трую приступообразную боль либо резкую боль пульсирующего,

рвущего характера с иррадиацией по ходу ветвей тройничного не-

рва с периодонтальной реакцией. Электровозбудимость в зубах сни-

жена до 120—160 мкА, что свидетельствует о дистрофических и

деструктивных изменениях нервных элементов пульпы.

Хронический фиброзный пульпит отличается частыми боле-

выми приступами, возникающими от действия раздражителя; пуль-

повая камера чаще вскрыта; интенсивно выражена застойная ги-

перемия пульпы; пульпа болезненная и кровоточит при зондиро-

вании. При обострениях преобладает симптоматика серозного

воспаления.

Период наступившей функциональной зрелости ПУЛЬПЫ

При хроническом фиброзном (простом) пульпите в зубе ощу-

щается постоянная тяжесть. Боль же проявляется в ответ на дей-

ствие термических, химических и механических раздражителей,

интенсивность которых связана с расположением кариозной поло-

сти. При вскрытой камере и центральном расположении полости

отсасывание из зуба также вызывает ноющую проходящую боль.

Хроническое воспаление пульпы может возникнуть в закрытой

пульповой камере, минуя острую стадию. В таких случаях боль

становится ноющей, тянущей, усиливается от разного рода раз-

дражителей и медленно проходит после их устранения. Характер-

ным признаком этой формы воспаления является возникновение

ноющей боли от перемены окружающей температуры. Кариозная

полость глубокая, дентин плотный. При хроническом пульпите,

протекающем с открытой пульповой камерой из анамнеза можно

установить наличие острой боли в прошлом; больные отмечают

появление боли в ответ на действие механических, химических и

температурных раздражителей, иногда определяется болезненная

реакция периодонта на перкуссию. Обнаженная пульпа серовато-

бурого цвета, дряблая, слегка отечная или бледно-розовая с си-

нюшным оттенком. Зондирование пульпы вызывает нерезкую, мед-

122

ленно проходящую боль и незначительную кровоточивость. Реак-

ция на перкуссию, как правило, отрицательная. Электровозбуди-

мость пульпы снижена (табл. 5).

Хронический пролиферативный гипертрофический пульпит

может развиваться из простого хронического пульпита при значи-

тельном разрушении коронки зуба. Диагностика несложная. Из

анамнеза устанавливают наличие острой боли в прошлом. Боль-

ные жалуются на боль и кровоточивость из кариозной полости

при травмировании пищевым комком или отсасывании из зуба.

Большая кариозная полость выполнена мясистым опухолевидным

образованием. Разросшаяся ткань пульпы при зондировании мало

чувствительна снаружи, но болезненная в области устьев корне-

вых каналов, сильно кровоточит. Действие холодового раздражи-

теля вызывает нерезкую боль, которая быстро прекращается. Элек-

тровозбудимость пульпы снижена.

Хронический гангренозный пульпит развивается из гной-

ного либо фиброзного хронического пульпита при попадании в

пульпу гнилостных бактерий. Самопроизвольная боль отсутству-

ет. Неприятное ощущение распирания в зубе является постоян-

ным признаком гангренозного пульпита. Боль медленно возника-

ет под влиянием тепловых раздражителей, при приеме горячей

пищи и длится недолго. Самопроизвольная боль появляется в

случае закрытой пульповой камеры или при обострении процес-

са. Пульповая полость у большинства больных открыта и запол-

нена темным распадом, издающим неприятный гангренозный за-

пах. Реакция на поверхностное зондирование отсутствует. Глу-

бокое зондирование вызывает сильную, быстропроходящую боль.

Электровозбудимость пульпы снижена (40—60 мкА).

Хронический гангренозный пульпит чаще, чем другие формы

воспаления пульпы, сопровождается патологическими изменения-

ми апикального периодонта. На рентгенограмме можно обнару-

жить не только расширение периодонтальной щели, но и диффуз-

ное разрежение костной ткани, характерное для гранулирующего

периодонтита (рис. 30).

Обострившийся хронический пульпит протекает при закры-

той пульповой камере, реже — при открытой. Характерна перио-

дически возникающая, повторяющаяся самопроизвольная боль.

Чаще обостряется хронический простой пульпит, протекающий

при закрытой пульповой камере, реже — гангренозный пульпит.

Нередко такую форму диагностируют как острый пульпит. Для

дифференциальной диагностики имеют значение данные анамнеза,

123

длительность заболевания, характер боли и результаты объектив-

ного исследования (рентгенография, термодиагностика, электро-

диагностика).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ПУЛЬПИТОВ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Основным и ведущим клиническим симптомом воспаления

пульпы, независимо от его локализации, является острая, при-

ступообразная боль, возникающая без какого-либо внешнего воз-

действия на пульпу. Характер болевого синдрома положен в ос-

нову дифференциальной диагностики пульпитов между собой.

Симптоматика пульпита, длительность приступа боли, интен-

сивность, характер ее, иррадиация в определенной мере патогно-

моничны для различных форм воспаления и имеют возрастные

отличия. Интенсивность болевого симптома в зрелом возрасте ме-

нее выражена, чем в молодом.

Однако оценка только болевого симптома, как субъективного

признака, может привести к ошибке не только в диагностике пуль-

пита, но и в дифференциальной диагностике его.

Наряду с болевым симптомом необходимо учитывать ряд при-

знаков объективного характера. К ним относятся состояние ден-

тина дна кариозной плоскости при различных формах воспале-

ния, размеры полости, глубина и локализация ее, а также харак-

тер секрета, полученного при вскрытии рога пульпы. При

локализации кариозной полости в пришеечной области почти все-

гда развивается общий пульпит.

Вспомогательными дифферешщально-диагностическими признака-

ми пульпита являются реакция периодонта зуба на воспалительный

процесс в пульпе и иррадиация боли. К объективным признакам пуль-

пита, характеризующим все виды воспаления, относится реактивная

боль, возникающая в ответ на сознательное использование раздражи-

теля. Характер болевой реакции пульпы на термические раздражите-

ли при различных формах воспаления весьма специфичен. Холодовые

раздражители вызывают боль при серозном пульпите, но оказывают

болеутоляющее действие при гнойном воспалении; тепловые раздра-

жители вызывают болевую реакцию в обоих случаях.

Однако реакция пульпы на температурные раздражители не

во всех возрастных группах укладывается в пределы схемы коле-

бания пороговой температуры, характерной для данной формы

пульпита. Поэтому термометрия для дифференциальной диагности-

124

ки оправдывает себя в сочетании с другими диагностическими мето-

дами.

Диагностика пульпита электрическим током основана на из-

менении порога чувствительности пульпы в состоянии воспале-

ния. Простота методики электродиагностики побудила к много-

численным исследованиям в этом направлении.

Разработанные показатели возрастных изменений электровоз-

будимости воспаленной и здоровой пульпы (Л. И. Урбанович, 1973)

позволяют значительно повысить диагностическую эффективность

метода и достоверность дифференциального диагноза пульпита.

Воспаленная пульпа, независимо от распространенности про-

цесса и его характера, имеет пониженный порог возбудимости при

измерении со дна кариозной полости. Понижение порога электро-

возбудимости не только со дна, но и со всех остальных участков

зуба указывает на наличие диффузного пульпита.

Реакция пульпы на токи выше 50—60 мкА свидетельствует о

гибели коронковой пульпы, отсутствие реакции на токи больше

100 мкА указывает на наличие некроза корневой пульпы.

Исследование электровозбудимости пульпы можно считать точ-

ным методом лишь при учете всех влияющих на результаты ис-

125

Схема 1.

следования факторов: индивидуальной возбудимости нервной сис-

темы, места приложения электродов к зубу, толщины эмали зуба и

ее состояния, наличия вторичного дентина в пульповой камере,

сопротивления тканей между пассивным и активным электродами

(влажность руки, толщина кожи) и др. Определенное значение в

момент исследования больного отводится психическому фактору,

который может изменить результаты исследования. Таким обра-

зом, метод электродиагностики может быть использован лишь для

ориентировочной оценки жизненности пульпы.

Величина электровозбудимости корневой пульпы при пульпи-

те, по данным Э. Я. Лапидус (1974), отражает состояние нервных

элементов пульпы, находящихся в зависимости от характера па-

томорфологических изменений. Чем больше они выражены, тем

значительнее снижается электровозбудимость пульпы.

Дифференцируя острый пульпит от обострившегося, следует

установить длительность болей разного характера в области этого

зуба, а также выявить признаки, свидетельствующие о том, что

ребенок уже длительное время не жует на стороне больного зуба.

Очень важно определить степень компенсации кариеса. Если у ре-

бенка небольшое число кариозных зубов, кариозные полости рас-

положены в области типичных поверхностей зуба, пигментирова-

ны, края полости сглажены, дентин полости плотный, то форма

кариеса компенсированная и при ней чаще следует ожидать остро-

го воспаления пульпы. Для декомпенсированного течения кариеса

характерно развитие первично-хронических процессов, и при на-

личии симптомов острого воспаления пульпы пульпиты следует

рассматривать как хронический процесс.

Для дифференциальной диагностики обратимых и необратимых

форм пульпитов разработаны объективные методы исследования

зубов: прижизненная микроскопия воспаленной пульпы в отражен-

ном поляризованном свете, микроскопия экссудата воспаленной

пульпы, определение электровозбудимости зубов короткими элект-

рическими импульсами и рентгенография периаликальных тканей с

прямым увеличением изображения (В. А. Никитин, 1975),

Кроме этого, пульпиты необходимо дифференцировать с дру-

гими заболеваниями, ведущим симптомом которых является са-

мопроизвольная боль; острыми и обострившимися хроническими

периодонтитами, острым глубоким кариесом, невралгией тройнич-

ного нерва, острым гайморитом, альвеолитом. Основные диффе-

ренциально-диагностические признаки этих заболеваний представ-

лены в таблице 5.

126

Продолжение таблицы 5

9 10 11

13 14

Боле-

вая

реак-

ция на

тепло

Успо-

каива-

ются

Усили-

ваются

Усили-

ваются

Уси-

лива-

ются

Мед-

ленно

нарас-

тающая

ноющая

боль от

холод-

ного

Усили-

вается

при

перехо-

де из

холод-

ного в

теплое

Мед-

ленно

нарас-

таю-

щая

боль

от хо-

лодно-

Усили-

вается

Возни

кает

крат-

ковре-

менно

Боле-

вая

реак-

ция на

холод

Усили-

ваются

Усили-

ваются

Успо-

каива-

ются

Успо-

каива-

ются

или

горяче-

го

Успо-

каива-

ется

го или

горяче-

го

Может

усили-

ваться

или

успока-

иваться

Возни-

кает

крат-

ковре-

менно

Ирра-

диация

боли

Отсут-

ствует

Воз-

можна

по ходу

ветвей

трой-

нично-

го

нерва

Воз-

можна

Воз-

можна

Встре-

чается

крайне

редко,

но воз-

можна

Отсут-

ствует

Отсут-

ствует

Отсут-

ствует

Воз-

можна

Отсут-

ствует

Воз-

можна

По ходу

соот-

ветству-

ющей

ветви

трой-

ничного

нерва

В лоб-

ную,

височ-

ную,

затылоч-

ную об-

ласти,

зубы

верхней

челюсти

В ухо,

висок,

глаз

Отсут-

ствует

^ак-

ция на

пер-

кус-

сию:

- Гопи-

Безбо-

лезнен-

ная

Болез-

ненная

ПО

срав-

нению

со здо-

ровым

зубом

Изме-

нена

Боли

при

пер-

куссии

и на-

ку-

сыва-

нии на

зуб

Болез-

ненная

Безбо-

лезнен-

ная

Может

быть

слегка

болез-

ненной

Безбо-

лезнен-

ная

Может

быть нез-

начитель-

ная бо-

лезнен-

ность

при срав-

нении со

здоровым

зубом

Безбо-

лез-

ненная

Болез-

ненная

Безбо-

лезнен-

ная

Болез-

ненная

по

1 3

зубам

Болез-

ненная

по

сосед-

ним

зубам

Болез-

ненная

зонталь-

ную

- Вер-

тикаль-

ную^

+ + + +

+ -

Продолжение таблицы 5

7 8

9 10 11

Ухуд-

шение

обще-

го

состо-

яния

Нет

Голов-

ная

боль,

сла-

бость,

нару-

шение

аппе-

тита

Сонли-

вость,

голов-

ная

боль,

увели-

чение

СОЭ и

кол-ва

лейко-

цитов

Нет Нет

Нет

У детей

млад-

шего

возрас-

та воз-

можно

ухудше-

ние

общего

состо-

яния

Нет

• -

Недомо

гание,

голов-

ная

боль,

плохой

сон,

сла-

бость,

лейко-

цитоз,

увели-

чение

СОЭ

- Принуж-

денная

поза,

вегета-

тивные

проявле-

ния

• Вялость,

наруше-

ние сна

Общая

сла-

бость,

потеря

аппе-

тита,

нару-

шение

сна

Нет

По-

выше-

ние

темпе-

ра-

туры

тела

Нет Нет

Мо-

жет

быть

незна-

чи-

тельно

повы-

шена

Может

быть

по-

выше-

на у

детей

млад-

шего

воз-

раста

Повы-

шена

Нет

Может

быть

повы-

шена у

детей

млад-

шего

возрас-

та

Нет

По-

вышена

Нет 37.5 -

до

37,8°С

Нет

Воз-

ник-

нове-

ние

само-

произ-

воль-

ных

болей

ранее

Нет Нет Нет Нет Нет

Да Да Да Да

Нет

Да

Боли

возни-

кали

ранее,

обос-

трение

чаще

весной,

осенью

Воз-

можно

Не

отме-

чалось

Нет