Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

соответствии с общими закономерностями этого патологического

процесса, аналогично тому, как это происходит и в других тка-

нях. Различный уровень реактивности организма обусловливает

характер воспаления: с преимуществом альтерации, экссудации

или пролиферации. Это, в свою очередь, определяет клиническую

картину воспаления пульпы: острое или хроническое течение, экс-

судативные, альтеративные либо пролиферативные формы.

Пульпиты у детей диагностируются как во временных, так и в

постоянных зубах. Частота и разнообразие клинических форм пуль-

питов во многом зависит от особенностей строения пульпы в раз-

ные возрастные периоды, что наиболее полно отражено в класси-

фикации пульпитов, предложенной Т. Ф. Виноградовой.

Классификация пульпитов

Острые ПУЛЬПИТЫ временных зубов

Острый серозный пульпит

Острый гнойный пульпит

Острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта или реги-

ональных лимфатических узлов

Острые ПУЛЬПИТЫ постоянных зубов

Острый серозный частичный пульпит (возможен в зубах со

сформированными корнями)

Острый серозный общий пульпит

Острый гнойный частичный пульпит

Острый гнойный общий пульпит

Хронические ПУЛЬПИТЫ временных

постоянных зубов

Простой хронически.* пульпит

Хронический пролиферативный пульпит

Хронический пролиферативный гипертрофический пульпит

Хронический гангренозный пульпит

Хронические обострившиеся ПУЛЬПИТЫ временных

и постоянных зубов

Развитие воспаления в пульпе и клиника пульпита у детей

имеют ряд особенностей у отличающих их от пульпита у взрослых.

1. Возникновение пульпита в зубах с неглубокой кариозной

полостью обусловлено тонким слоем дентина во временных и по-

стоянных несформированных зубах. При этом дентин менее мине-

110

рализован, а дентинные канальцы более широкие и кариозная

полость с их помощью соединяется с полостью зуба и пульпой.

При интенсивном течении кариозного процесса определяется лишь

небольшое количество заместительного дентина и отсутствует зона

гиперминерализации дентина, так как быстрое развитие кариозно-

го процесса не оставляет пульпе времени для мобилизации резер-

вов к сопротивлению. Все эти причины способствуют более быст-

рому проникновению аутотоксинов, бактериотоксинов, а позднее

и самих микробов в пульпу зуба.

2. Быстрота распространения воспалительного процесса в тка-

ни пульпы обусловлена ее возрастными особенностями строения. В

пульпе детей больше, чем у взрослых, клеточных элементов, обилие

аморфного основного вещества, меньшее количество волокон. Разви-

тая сеть кровеносных и лимфатических сосудов при воспалении при-

водит к быстрому развитию экссудативного процесса. Широкие устья

каналов несформированных зубов и небольшая разница в строении

коронковой и корневой пульпы в этот период способствуют распрост-

ранению острого воспаления и на корневую пульпу.

3. Преобладание хронических форм пульпита над острыми

объясняется тем, что хронический пульпит может быть не только

исходом острого, но и развивается как первично-хронический про-

цесс вследствие хороших условий для оттока воспалительного экс-

судата при широких каналах и большом апикальном отверстии.

4. Разнообразие клинических проявлений пульпита при од-

ной и той же его форме в разные периоды развития зуба обуслов-

лено возрастными особенностями строения пульпы и корня зуба,

что в свою очередь определяет неодинаковые условия для образо-

вания и оттока экссудата. Например, стадия острого частичного

воспаления может быть очень кратковременной во временных и в

постоянных несформированных зубах, а в постоянных сформиро-

ванных у старших школьников протекает с типичной клиничес-

кой картиной острого частичного пульпита, как у взрослых. Хро-

нические формы пульпита нередко протекают бессимптомно, одна-

ко у ряда детей по анамнезу можно установить типичные боли от

термических, механических и других раздражителей, а иногда и

периодические ноющие боли в зубе.

5. Наличие элементов гнойного воспаления определяется при

морфологическом исследовании при всех формах пульпита. В на-

стоящее время среди смешанной микрофлоры кариозного очага

преобладает вирулентная стафилококковая инфекция; при этом у

детей наблюдаются угнетение иммуногенеза, склонность к генера-

лизации процесса, сенсибилизация и аутосенсибилизация, выра-

женная интоксикация. Сенсибилизация пульпы микробами и про-

дуктами их обмена ведет к нагноению в течение короткого време-

ни при небольшом количестве микробов в пульпе.

6. Более частая, чем у взрослых, реакция со стороны перио-

донта при острых и хронических обострившихся формах пульпи-

та, особенно при хроническом гангренозном пульпите. Развитие

апикального периодонтита связано с поступлением в периодонт

вирулентной инфекции, токсинов и продуктов обмена воспален-

ной пульпы; особенно много их поступает при пульпите несформи-

рованных зубов, когда апикальное отверстие широкое, что не со-

здает условий для ограничения распространения воспалительного

процесса в пределах пульпы, а, наоборот, способствует проникно-

вению экссудата из воспаленной пульпы в периодонт. Имеют зна-

чение и особенности строения периодонта в детском возрасте: бо-

лее рыхлая соединительная ткань, большее количество клеточ-

ных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов, что делает

его более реактивным при воздействии неблагоприятных факторов

по сравнению с периодонтом постоянных сформированных зубов.

Влияет на развитие воспаления в окружающих тканях и особен-

ность строения костной ткани, ограничивающей периодонт (не-

большая толщина кортикальной пластинки, тонкие костные ба-

лочки, большие костномозговые пространства).

7. Общая реакция организма ребенка при воспалении пульпы

иногда носит гиперергический характер, не адекватный силе раз-

дражителя, что можно объяснить большой реактивностью орга-

низма ребенка вследствие малой дифференциации тканей, склон-

ностью к экссудативным проявлениям, несовершенством функции

ЦНС, гормонального статуса, тканевого и общего иммунитета, сен-

сибилизацией пульпы микробами и продуктами их обмена. У де-

тей, особенно младшего возраста, отмечаются повышение темпе-

ратуры тела, сонливость, головная боль, увеличение СОЭ и коли-

чества лейкоцитов в периферической крови.

ОСТРЫЕ ПУЛЬПИТЫ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Наиболее распространенной причиной пульпита являются

(О. С. Яворская, Л. И. Урбанович, 1961):

1. Микробы и их токсины, проникающие в пульпу зуба

а) из кариозной полости через слой дентина, сохранившийся

между кариозной полостью и пульпой, реже:

б) через апикальное отверстие при тяжелых заболеваниях па-

112

родонш, если имеются глубокие патологические зубодесневые кар-

маны.

Инфицирование пульпы возможно и

в) гематогенным путем в период острого инфекционного забо-

левания ребенка при значительной бактериемии, но наблюдается

это исключительно редко.

Второй по частоте причиной является

2. Механическая травма пульпы, возникающая при отломе

части коронки зуба или во время препарирования кариозной поло-

сти.

Реже пульпит развивается вследствие чрезмерных

3. Термических и

4. Лекарственных воздействий при лечении кариеса.

Клиническая картина острых пульпитов

временных зубов

Ведущие симптомы заболевания — впервые появившиеся боли

в вечерние часы, при засыпании или ночью, боли, которые возни-

кают от холодного и успокаиваются от теплого. По мере развития

процесса боли возникают не только от холодного, но и от теплого.

При перерастании серозного воспаления в гнойное боли усилива-

ются от теплого и успокаиваются от холодного. Иррадиация бо-

лей по ходу ветвей тройничного нерва у детей встречается редко,

тем не менее о ней надо помнить.

Важным диагностическим симптомом является болевая реак-

ция зуба на перкуссию, особенно при сравнении с реакцией на

перкуссию рядом стоящих зубов. Как правило, эта реакция обус-

ловлена не только вовлечением в патологический процесс тканей

периодонта, но и сотрясением отечной и воспаленной пульпы. В

этом случае сильное надавливание на зуб и движение зуба боли

ребенку не причиняют.

Механизм возникновения боли при пульпитах трактуют по-

разному. Возникновение болевого приступа связывают со сложны-

ми биохимическими изменениями в ткани пульпы, с осмотической

гипертонией, влияющей на биохимическую и физиологическую сре-

ду, в которой располагаются нервные окончания, инфекционно-

токсическим воздействием в определенной стадии воспалительного

процесса, давлением экссудата на чувствительные нервы и раздра-

жением их продуктами тканевого распада при развивающемся аци-

дозе. Волевой приступ может быть более или менее продолжитель-

ным и зависит от характера микрофлоры, ее верулентности, рас-

113

пространенности воспалительного процесса и реактивных свойств

пораженной пульпы. Безболевые промежутки могут быть длитель-

ными при небольшом вовлечении пульпы в процесс и короткими

при значительном поражении пульпы. Очевидно, большую роль

играет и степень гиперергии пульпы. Интенсивность боли дает

возможность дифференцировать отдельные стадии воспаления. Для

пульпита характерно несоответствие между временем воздействия

раздражителя и длительностью последующего болевого приступа.

Отличительным признаком острого воспаления пульпы является

усиление боли в ночное время.

Зондирование кариозной полости имеет диагностическое зна-

чение, если оно проводится после ее обработки, раскрытия и уда-

ления размягченного дентина. При этом следует обращать внима-

ние на места интенсивной болезненности и отмечать случаи, когда

зондирование полости мало или совсем безболезненно. В таких

случаях следует думать о быстром разрушении пульпы и формиро-

вании гнойного пульпита. Острые пульпиты возникают всегда при

макроскопически закрытой полости пульпы. Если крыша пульпо-

вой полости перфорирована, следует диагностировать обострение

хронического пульпита.

Острый серозный пульпит сопровождается острой болью без

четкой локализации, возникающей без видимых причин, присту-

пы боли продолжительные, боль резко усиливается под воздей-

ствием холода или тепла.

Особенностью клинической симптоматики этой формы пуль-

пита у ребенка является быстрый, в течение суток, переход от

локализованной боли к иррадиирующей. Ребенок становится кап-

ризным, нарушается сон. Дети жалуются на боль в ухе, затылке,

глазнице.

Среди острых форм пульпита временных зубов преобладает

гнойный пульпит. Он развивается из серозного пульпита при по-

падании в пульпу гноеродных бактерий. У детей появляется са-

мопроизвольная мучительная боль пульсирующего характера, ко-

торая постепенно нарастает и становится постоянной. Боль рас-

пространяется на половину челюсти с соответствующей

иррадиацией. Интенсивность боли резко возрастает при приеме

горячей пищи, холод на некоторое время снимает болевой синд-

ром. Гнойный пульпит развивается уже к исходу 2-х суток. При

осмотре определяют глубокую кариозную полость. Экскавирова-

ние и зондирование дна ее резко болезненно и нередко сопровож-

дается вскрытием пульповой полости с выделением капли гноя.

114

После этого боль значительно ослабевает или вовсе исчезает. При

раскрытии пульповой полости обнаруживают болезненную и кро-

воточащую пульпу.

Острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта или

регионарных лимфатических узлов (тотальный). Острые пульпи-

ты временных зубов нередко сопровождаются реакцией тканей пе-

риодонта и регионарных лимфатических узлов. При этом к болям,

которые возникли ночью, усиливаются от температурных раздра-

жителей и при перкуссии, присоединяются ощущения выдвинув-

шегося из лунки зуба, боли при прикосновении к зубу языком или

инструментом, повышенная люксация зуба и боль при надавлива-

нии на зуб пальцем.

Пульпит, осложненный периодонтитом, клинически диагнос-

тируется у 13,4% больных (Н.А. Кобола, 1980). Чаще осложняют-

ся гнойные формы воспаления. Общее состояние ребенка часто ухуд-

шается, повышается температура тела, нарушается сон, аппетит.

Бурная реакция тканей периодонта на воспаление объясняется по-

ступлением продуктов воспаления пульпы в ткани периодонта. При

исследовании определяют глубокую кариозную полость в зубе, по-

лость пульпы не вскрыта (что способствует распространению процес-

са в периодонт), зондирование дна кариозной полости очень болез-

ненное, резко положительная перкуторная реакция. Мягкие ткани в

области пораженного зуба отечные, гиперемированные, часто инфиль-

трованы. Возникает лимфаденит соответствующей группы узлов. Де-

витализирующие средства уже на 2-е сутки после их применения

снимают явления интоксикации периодонта.

Реакция регионарных лимфатических узлов при общих пуль-

питах временных зубов у детей выражается в отеке мягких тканей

подчелюстной области и наличии болезненных подвижных лимфа-

тических узлов мягко-эластической консистенции.

Острые пульпиты чаще диагностируются у крепких, здоровых

детей, редко болеющих, принимающих мало лекарственных пре-

паратов и т.д. Острое воспаление — это активная реакция ткани

пульпы на чрезвычайный раздражитель, поступивший в пульпу из

кариозной полости при нарушении барьерной функции дентина и

на фоне мобилизации защитных сил организма. На такую реак-

цию в большей степени способен организм здорового и крепкого

ребенка.

Можно полагать, что клинико-морфологические характерис-

тики пульпитов неизбежно зависят от возрастных функциональ-

но-морфологических особенностей пульпы.

115

Период развития функциональной активности пульпы. Вос-

паление пульпы зубов с несформированными корнями — заболева-

ние редкое. В этом возрастном периоде среди других форм преобла-

дает острый серозный пульпит (С. В. Сырбу, 1966). Особых труд-

ностей для диагностики он не представляет.

Боль может быть локализованной или распространяться по

ходу ветвей тройничного нерва. Часто ребенок не может указать

причинный зуб в связи с иррадиацией боли в области обеих ветвей

тройничного нерва. Нередко поражаются первые моляры, кариоз-

ная полость при этом расположена на апроксимальных поверхно-

стях зубов.

Болезненность дна кариозной полости при зондировании в

месте проекции наибольшего приближения дна кариозной по-

лости к пульпе, термометрические исследования подтверждают

диагноз.

Период угасания функциональных свойств пульпы. Частота

пульпита составляет 12% (Н. А. Кодола, 1980), уменьшаясь по

мере усиления рассасывания корней зубов. Сравнительно редко

воспаление пульпы наблюдается в 8—9-летнем возрасте и менее

всего подвержены заболеванию дети 10—11 лет.

Клинические проявления острого пульпита в зубах с начав-

шимся рассасыванием корней весьма сходны с таковыми в зубах

со сформированными верхушками.

Поскольку боль как симптом играет основную роль в клинике,

а следовательно, и в диагностике пульпита, следует уделять боль-

шое внимание факторам, которые могут повлиять на интенсивность

и характер боли. Главными из них являются возраст ребенка и

связанные с этим морфология и физиология пульпы, реактивность

нервной системы, неврологический статус ребенка и др.

Субъективные ощущения нередко помогают установить диаг-

ноз. Получить же точные анамнестические данные у детей, особен-

но раннего возраста, почти не представляется возможным. Дети

даже школьного возраста (6 — 7 лет) не всегда могут адекватно

реагировать на боль. Чтобы избавиться от неприятных исследова-

ний, они иногда преднамеренно вводят в заблуждение врача, отри-

цая наличие основного симптома воспаления — боли. Дети же с

повышенной возбудимостью нервной системы, наоборот, даже при

незначительной боли жалуются на острую мучительную боль.

Учитывая недостаточную информативность анамнестических

данных о возникновении и течении заболевания у детей, основ-

ным в постановке диагноза является объективное исследование.

Пб

При этом важно установить контакт с ребенком и лишь затем

приступать к осмотру, так как в противном случае можно вызвать

дополнительные трудности в исследовании, а иногда и не осуще-

ствить его.

Характерным для пульпита временных зубов является распо-

ложение кариозной полости: как правило, она находится в облас-

ти шейки зуба на апроксимальной или апроксимально-жеватель-

ной поверхности.

Кариозные полости в зубах с несформированными корнями

чаще всего локализуются на жевательной поверхности, в зубах с

наступившими признаками старения — преимущественно в при-

шеечной области.

Диагностическое значение имеют болевые зоны лица и шеи —

зоны Геда (Я. С. Пеккер, 1950). Группам зубов и отдельным зубам

с воспаленной пульпой соответствует определенный участок кожи,

лица и шеи с повышенной болевой чувствительностью в проме-

жутках между приступами боли. Это характерно как для взрос-

лых, так и для детей (65-67% случаев). Чувствительность зон

Геда имеет место и при пульпите молочных зубов.

Клиническая картина острых пульпитов

постоянных зубов у детей

Пульпиты постоянных зубов возникают в том возрасте, когда

дети могут лучше определить и сформулировать жалобы, более точ-

но оценить реакцию зуба на термические раздражители, на перкус-

сию и пальпацию, зондирование и другие раздражители. В этом

возрасте часто можно проверить электровозбудимость пульпы и т.д.

Вот почему диагностика пульпитов постоянных зубов менее слож-

на, чем диагностика пульпитов временных зубов.

Острый серозный частичный пульпит характеризуется ост-

рой, внезапно возникающей после питья холодной воды или перед

сном болью с локализацией в определенном зубе. Продолжитель-

ность и частота болевых приступов дети дошкольного возраста,

как правило, не могут определить. Поэтому судить о распростра-

ненности воспалительного процесса на основании продолжитель-

ности болевых приступов, пусть даже косвенно, не представляется

возможным. Вместе с тем, для диагностики очень важно знать,

какой промежуток прошел от первоначального появления боли.

При осмотре обнаруживают глубокую кариозную полость. Пуль-

парная камера не вскрыта, зондирование дна полости болезненно

в одной точке.

117

Острый серозный общий пульпит встречается достаточно ред-

ко. Болевые приступы длятся 10—15 минут, периоды интермис-

сий укорачиваются. В период «светлых» промежутков можно ис-

кусственно вызвать новый болевой приступ, если подействовать

на больной зуб Холодовым раздражителем. Боль возникает и но-

чью. Состояние кариозной полости соответствует глубокому кари-

есу. Дно ее выполнено распавшимся дентином, после удаления

которого сквозь тонкий слой оставшегося дентина просвечивает

ярко-красная пульпа. При зондировании отмечается боль по всему

дну полости, термометрически — болевая реакция на слабый хо-

лодовой раздражитель. Наблюдается незначительная реакция пе-

риодонта при вертикальной перкуссии зуба.

Острый гнойный частичный пульпит. Особенностями этой фор-

мы пульпита являтся характер боли (режущая, стреляющая), ирра-

диация боли при наличии длительных интермиссий. Длительность

выраженных болей (1 сутки) выявляется из анамнеза. Объективное

исследование позволяет обнаружить глубокую кариозную полость.

Зондирование болезненно на одном участке. Перкуссия чаще безбо-

лезненна. Полость зуба не вскрыта. При воздействии холода насту-

пает резкая болевая реакция. Электрометрически определяется воз-

будимость пульпы, сниженная до 8—17 мкА на одном участке дна

полости, хотя на других она может быть нормальной.

Острый гнойный общий пульпит характеризуется резкой, не-

стерпимой болью, рвущей, пульсирующей, усиливающейся ночью.

Боль настолько сильна, что больной теряет работоспособность. Ир-

радиирует боль либо в височную область и ухо, либо в глазницу.

Больной не в состоянии определить причинный зуб. При осмотре

выявляют зуб с глубокой кариозной полостью и болезненным при

зондировании дном. Перкуссия зуба резко болезненна. Под воздей-

ствием горячего возникает острый болевой приступ. Холодовой раз-

дражитель боли не вызывает, иногда купирует приступ.

Клиническое течение воспаления пульпы, развившегося на фоне

возрастных ее изменений, имеет определенные особенности. Они

во многом определяют эффективность различных методов лечения

пульпитов.

Период становления функциональной зрелости пульпы. В

клиническом течении острого серозного воспаления в период фор-

мирования корней постоянных зубов отсутствует четкая картина,

присущая каждой форме воспаления. При частичном остром сероз-

ном пульпите дети жалуются на появление без видимых причин

неострой боли. Приступы боли, характерные для острого пульпи-

118

та, отсутствуют. Спонтанная боль в дальнейшем, как правило, не

повторяется, а переходит в причинную, вызываемую различными

раздражителями (термического и механического характера). По-

добное клиническое течение можно объяснить возможностью отто-

ка экссудата через мало обызвествленные широкие дентинные ка-

нальцы в кариозную полость и в окружающие зуб ткани через

широкое апикальное отверстие.

У других больных заболевание начинается остро: повышается

температура, появляется головная боль, усталость, общее недомо-

гание, нарушается сон, учащается сердцебиение. У многих боль-

ных первый приступ боли, длящийся 2—3 минуты, сопровождает-

ся усиленным слюноотделением.

Начало острого гнойного общего пульпита у некоторых больных

характеризуется потерей аппетита, беспокойством, учащением дыха-

ния и пульса при болевом приступе. К вечеру и особенно ночью

болевые приступы учащаются. На следующий день длительность их

увеличивается, и вскоре боль становится постоянной, с иррадиацией в

висок, подглазничную область или в область уха, затылок.

Болеутоляющие препараты действуют замедленно или вовсе

не снимают болевых ощущений.

Дно и стенки кариозной полости выполнены светлым, слабо-

пигментированным размягченным дентином. Особенно податлив

он на дне полости. Экскавация дна болезненная.

Острый гнойный пульпит при незавершенном формировании

верхушки зуба характеризуется резкой, острой, пульсирующей бо-

лью с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва.

Пульпит нередко сопровождается коллатеральным отеком,

гиперемией и гиперестезией кожных покровов, болезненностью в

этой области. Регионарные лимфатические узлы увеличены.

Период наступившей функциональной зрелости пульпы. У

подавляющего большинства больных острый воспалительный про-

цесс пульповой ткани развивается в закрытой полости, что опре-

деляет в основном клинические симптомы и исход течения заболе-

вания. Симптоматика заболевания в этот период соответствует

клинической картине различных форм острых пульпитов постоян-

ных зубов.

Учитывая принципиально одинаковый подход к проведению

диагностических методик и оценке симптомов при пульпитах вре-

менных и постоянных зубов, предлагается таблица признаков ост-

рых, хронических и обострившихся хронических пульпитов по-

стоянных зубов у детей (табл. б).

119