Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

В специальной литературе первый файл, достигший верхуш-

ки, носит название initial apical file (IAF), последний файл, дос-

тигший верхушки и формирующий «апикальный упор», — apical

master file (AMF), последний (наибольшего диаметра) файл, обра-

батывающий канал, — final file (FF).

Все существующие в настоящее время методы препарирова-

ния корневого канала основываются на одной из двух техник,

носящих название step-back («шаг назад» — расширение канала

от верхушечного отверстия до устья с помощью инструментов

возрастающего диаметра), step-down («шаг вперед» — разработка

канала в направлении от устья к верхушке) или представляют

собой комбинирование этих техник.

Техника step-back («шаг назад»)

Условия, необходимые для осуществления техники

1. Использование в изогнутых каналах предварительно изог-

нутых инструментов (изгиб производят в соответствии с данными

рентгенографии и с учетом рабочей длины инструмента).

2. Обработка инструмента перед введением в канал специальны-

ми смазывающими веществами (лубрикантами - Gly-Oxide, File-Eze,

K-Y Jelly или жидким мылом). Смазывающие агенты, снижая сопро-

тивление поверхности стенок канала, облегчают продвижение инст-

румента, способствуют промывающим растворам достичь верхушки,

эмульсифицируют ткань в канале, облегчая этим ее удаление с помо-

щью инструмента. Некоторые смазывающие вещества содержат ЭДТА

[Canal+ (Septodont), HPU 15 (Spad), RC-prep (Premier)]

3. Использование техники «завода механических часов»

(Watch-Winding), в соответствии с которой после достижения

инструментом его рабочей глубины в канале производится 2-3

его вращения по часовой стрелке и против часовой стрелки на

четверть оборота с последующей ретракцией. Иногда допускают-

ся короткие легкие «проталкивания» инструмента в канал на

глубину до 1 мм.

4. После выведения инструментов каждый из них должен

быть очищен, повторно изогнут (при необходимости) и обработан

смазывающим веществом.

5. Постоянная (после каждого движения инструмента) ирри-

гация канала.

Методика проведения обработки. Вначале в канал вводят

подготовленный тонкий (08-10 размера) К-файл на всю рабочую

длину зуба, определенную ранее и обозначенную на инструменте

230

ограничителем. Работу инструментом этого размера продолжают

до тех пор, пока он будет проходить по каналу совершенно сво-

бодно. Затем такую же процедуру осуществляют файлом следую-

щего размера. После достижения свободного движения в канале

этого файла проводят контрольное прохождение канала предыду-

щим (меньшим) размером инструмента (чтобы предотвратить бло-

кировку верхушечного отверстия опилками). Таким образом про-

изводят расширение канала на всю длину минимум до 25 разме-

ра инструмента (минималь ный размер файла, обеспечивающий

достаточную для хорошей очистки и обтурации корневого кана-

ла. Примерная последовательность размеров применяемых инст-

рументов: 10-15-10-20-15-25-20. После завершения обработки вер-

хушечной части инструментом 25 в канал вводят инструмент 30,

рабочая длина которого на 1 мм меньше последнего апикального

файла. После завершения работы этим инструментом необходимо

провести так называемую рекапитуляцию — контрольную обра-

ботку последним апикальным файлом (25) для сглаживания об-

разовавшихся ступенек и предотвращения закупоривания кана-

ла дентинными опилками.

После файла 30 используют размер 35, рабочая длина кото-

рого меньше рабочей длины зуба на 2мм, затем-40-на 3 мм и т.д.

(рис. 48). После использования инструмента каждого размера не-

обходимо производить рекапитуляцию, для которой можно приме-

нить также Н- файл (рис. 48). Коронковую и устьевую трети кана-

ла можно обрабатывать с помощью боров типа Gates-Glidden или

расширителей устьев (рис. 50). После завершения работы в верху-

шечную треть вводят раствор натрия гипохлорита и оставляют

его там на 5-10 мин для очистки дополнительных канальцев.

В тонких, изогнутых или петрифицированных каналах воз-

можно применение ЭДТА, растворяющей и вымывающей мине-

ральные соли. С этой целью ЭДТА может использоваться как

смазка для А-файла08.

В апикальном участке возможно создание ретенционной зоны

для штифта путем формирования параллельных стенок на протя-

жении 3 мм от физиологического сужения канала.

Техника step-down или crown down

(«шаг вперед» или «от коронки вниз»)

Преимущества метода — минимальное проталкивание дебри-

са за верхушку, создание лучшего доступа и контроля за верхуш-

кой, уменьшение опасности расширения апикального отверстия,

231

создание достаточного пути для ир-

ригации. Метод эффективен в труд-

нопроходимых каналах. Рабочую

длину канала определяют не перед

его обработкой, а после обеспече-

ния доступа к апикальной трети.

Методика проведения обработ-

ки. Устье канала заполняют натрия

гипохлоритом, после чего осуще-

ствляют « npe-Gates-препаровку»:

файл 35 вводят в канал до упора и

его длину фиксируют. Если файл

такого размера ввести невозмож-

но, вводят меньший. Осуществля-

ют обработку файлом до его сво-

бодного движения в канале на фик-

сированную длину. Затем на эту

же длину проводят обработку борами типа Gates-Glidden № 1 и 2

(до размера бора 80). После этого в канал до упора вводят файл

30, его длину фиксируют и участок канала разрабатывают. Затем

производят обработку на достижимую (до упора) длину файлом

25 и далее меньшими - до достижения рабочей длины канала.

При достижении предполагаемой рабочей длины проводят ее точ-

ное определение. После этого вер-

хушечную часть постепенно расши-

ряют до файла 25. Стенки вырав-

нивают Н-файлами 30-35.

Гибридная техника

(step-down + step-back)

Обработку корневого канала

начинают с расширения его корон-

ковой трети с помощью боров типа

Gates-Glidden с 1 по 6 размер. Если

введение бора Gates-Glidden разме-

ра 1 невозможно, работу следует

проводить файлами. Бор Gates-

Glidden 3 вводят на 1/2 длины, раз-

работанной борами Gates-Glidden 1

и 2, Gates-Glidden 4, 5 и б работа-

ют только в устье. После этого ка-

Рис. 49. Рекапитуляция

при использовании техники step-back

232

нал разрабатывают с использованием

техники step-back до расстояния 1 мм

от препарированной части. Выравнива-

ние стенок осуществляют Н-файлом.

Модификации всех техник

Концепция сбалансированных сил

(balanced force). Предложена Ron в 1985 г.

Допускается использование файлов толь-

ко с безопасной верхушкой (флекс-Р-фай-

лов, нитифлексов). Вначале проводят об-

работку коронковой трети канала с по-

мощью боров типа Gates-Glidden размеров

1-6. Затем следует обработка файлами.

Осуществляют вращение инструмента на

Рис. 50.

ПОЛ-Оборота (не более 180") ПО часовой Обработка устьевой части

стрелке с одновременным давлением к вер- корневого канала при

хушке, Затем - ПРОТИВ чаСОВОЙ СТреЛКИ "Пользовании техники step-back

(120° или более) с давлением. Срезание

дентина происходит во время вращения инструмента против часовой

стрелки. Обработку производят до рабочей длины с последующим рас-

ширением апикальной трети. Затупленная верхушка и околоверху-

шечные грани препятствуют пенетрации в дентин.

Препарирование с использованием профайлов (Profile 04

Taper Series 29 Rotary Instruments). Обработку производят с по-

мощью понижающего углового наконечника и скоростью 150—

350 (250) об/мин. Две трети канала (коронковая и средняя) фор-

мируются профайлами .04, околоверхушечная треть может обра-

батываться как профайлами, так и традиционными

эндодонтическими инструментами 15-25 и больших размеров. Пос-

ледовательность работы профайлами — .04: 25/.04 и 30/.04 - до

середины рабочей длины канала, 20/.04 — на 2/3 рабочей длины

канала, 15/.04, 20/.04 и 25/.04 — на всю рабочую длину канала.

Последовательность работы профай-лами .04 и .06: 25/.06 — до

середины рабочей длины, 25/.04 и 20/.04 — на 2/3 рабочей дли-

ны, 15/.04, 20/.04 и 25/.04 — на всю рабочую длину.

№1-25/.04, №2-15/.02, №3-20/.02, №4-25/.02, №5-25/.03, №6-

25/.04, №7-25/.05, №8-25/.06, №9-40/.02, №10-45/.02. Последо-

вательность обработки: №1 — коронковая треть, №2, 3, 4 — апи-

кальная треть, №5, 6, 7, 8, 9, 10 — средняя треть. Возможна

работа только тремя размерами — 1 (коронковая треть), 4 (апи-

кальная треть) и 9 (средняя треть).

233

Препарирование корневой полости также можно осуществлять

с использованием звукового, ультразвукового и лазерного нако-

нечников.

Препарирование с использованием системы Lightspeed. Осу-

ществляют обработку машинными никелетитановыми инструмен-

тами (римерами), имеющими короткую (0,25—1,75 мм) рабочую

часть типа U-файла на длинном гибком стержне, причем угол у

верхушки самых маленьких инструментов (апикальных, разме-

ром 20-30 и длиной 0,25 мм) составляет 75°, среднего (32,5 и 0,9

мм) — 33° и крупных (35-100 и 1,75 мм) — 15°. Общее количество

инструментов в наборе — 22 20-100 размеров, включая промежу-

точные. Обработку канала проводят со скоростью 750-2000 об/

мин с применением методики step-back. Первичную обработку

апикальной части осуществляют с помощью ручного файла 15.

Препарирование с использованием системы Quantec series

2000. Обработку производят с помощью 10 машинных (340 об/

мин) никеле-титановых инструментов специальной конструкции с

различной величиной прироста диаметра от вершины к основа-

нию, обеспечивающей равномерное распределение давления на

все стенки. Маркировка инструментов

ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ОБТУРАЦИИ

КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Инструменты, применяемые для обтурации каналов

Каналонаполнитель (paste filler, root filler «L» ). Конструкция

предложена французским стоматологом Lentulo в 1928 г. (рис. 51).

Представляет собой машинный или ручной инструмент с рабочей

частью в форме центрированной конической спирали, напоминаю-

щей анатомическую форму канала. Предназначен для введения

пастообразных пломбировочных материалов в канал.

Оптимальная скорость вращения — 100-200 об/мин. Символ

— спираль. Каналонаполнитель типа Hawes-Neos имеет форму

дрильбора, закрученного в обратном направлении.

Гутта-конденсор (gutta-condensor) — инструмент с рабочей

частью в форме обратного Н-файла (рис. 51). Используется в уг-

ловом наконечнике со скоростью вращения 8000-10 000 об/мин.

При вращении нагнетает гуттаперчу в канал, размягчая ее за

счет трения и уплотняя в апикальной части.

Спредер (боковой уплотнитель гуттаперчи, spreader; англ.

spreader-распространитель, распределитель) — инструмент с глад-

234

кой заостренной рабочей частью, предназначенный для боковой

(латеральной) конденсации гуттаперчевых штифтов в корневом

канале (рис. 51). Пальцевой спредер (finger spreader) имеет ручку

для пальцев, ручной спредер (односторонний или двусторонний)

(handle spreader) — рукоять для удерживания в руке. Соотносят-

ся с размерами других эндодонтических инструментов.

Плаггер (вертикальный уплотнитель гуттаперчи, корневой

штопфер, plugger; англ. plug — закупоривать) — инструмент с

рабочей частью в виде гладкого усеченного стержня, предназна-

ченный для вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи в

канале (рис. 51). Пальцевой плаггер (finger plugger) оснащен руч-

кой для пальцев, ручной плаггер (hendle plugger) — рукоятью для

удерживания в руке. Соотносятся с размерами других эндодонти-

ческих инструментов.

Нагревающий плаггер (плаггер, переносящий тепло, heat-

carrier plugger) — двустороний инструмент для вертикальной кон-

денсации разогретой гуттаперчи (рис. 51). Имеет рабочие части

двух видов: стержень типа спредера, нагреваемый и вводимый в

канал для размягчения гуттаперчи, и градуированный плаггер для

ее конденсации.

Рис. 51.

Инструменты, применяемые для обтурации корневых каналов

235

К инструментам, предназначенным для обтурации корневых

каналов, можно отнести штопферы для ретроградного пломбиро-

вания амальгамой при резекции верхушки корня, а также раз-

личные устройства для введения пломбировочного материала в

канал (шприцы, пинцеты и т. д.).

Обтурирующие материалы для корневых каналов

К обтурирующим материалам для корневых каналов в совре-

менной эндодонтии относятся твердые наполнители (филлеры),

представленные гуттаперчей и штифтами из различных материа-

лов, и фиксирующие цементы (силлеры), заполняющие простран-

ство между наполнителем (гуттаперчей, штифтами) и стенками

канала.

Требования к обтурирующим материалам

1. Легкость введения в канал.

2. Обеспечение латеральной и апикальной герметизации канала.

3. Отсутствие усадки после введения.

4. Нечувствительность к влаге.

5. Бактериостатичность или неспособность поддерживать рост

бактерий.

6. Рентгенконтрастность.

7. Отсутствие окрашивания тканей зуба.

8. Отсутствие раздражения околокорневых тканей.

9. Стерильность или легкость стерилизации перед введением.

10. Легкость выведения из канала.

Твердые материалы (филлеры)

Гуттаперча — коагулированный и специально обрабо-

танный латекс, получаемый из сока (balata) бразильского дерева

Manilkara bidentata и малазийских деревьев этой же группы, глав-

ным образом Рауепа и Paloquium. Существует в двух кристалли-

ческих формах:

а — липкая и текучая масса, размягчающаяся при сравни-

тельно низкой температуре;

Р — более гибкая, упругая форма, использующаяся для изго-

товления штифтов. Как пломбировочный материал для корне-

вых каналов зубов гуттаперчу используют около 100 лет. Мате-

риал имеет свойство расширяться под действием тепла и сжи-

маться при охлаждении, поэтому при пломбировании канала

необходимо- создать в нем избыток объема гуттаперчи путем дав-

ления (конденсации).

236

С использованием гуттаперчи изготавливают штифты для об-

турации корневых каналов — стандартные (соответствующие раз-

мерам ISO) и нестандартные (гуттаперчевые конусы — более утол-

щенные у основания, с более выраженной конической формой)

Следует отметить сложность точного выдерживания размера штиф-

та, особенно при машинном изготовлении его диаметр может от-

личаться от указанного на 1-2 размера. Для калибровки штифтов

врач должен использовать специальные калибровочные линейки.

Если штифт больше указанного размера, он не помещается в ка-

либровочное отверстие данного номера, если меньше — проталки-

вается в него (в этом случае можно получить желаемый размер,

обрезав выступающий кончик штифта)

Состав массы для изготовления гуттаперчевых штифтов: гут-

таперча — 18,9-21,8 % — обеспечивает стабильность формы, объем

упругость штифта, окись цинка .— 59,1-75,3 % — выполняет

функцию наполнителя, воск и (или) смола — 1,0-4,1 % - обеспе-

чивает податливость и свойство хорошей конденсации, соли ме-

таллов для рентгеноконтрастности — 1,5-17,3%,биологические

красители и вещества, препятствующие окислению

Серебряные штифты в качестве наполнителя

корневых каналов используются около 50 лет. Отрицательными

свойствами, препятствующими их широкому применению, явля-

ются коррозия в жидких средах с образованием токсических для

клеток и тканей окислов серебра, изменение цвета зуба после

обтурации, невозможность адаптации к форме канала из-за твер-

дости, жесткий закругленный кончик, который не может повто-

рить анатомию верхушки корня, круглое сечение, почти никогда

не встречающееся в естественных каналах. Применяются в не-

больших прямых каналах с круглым сечением.

Титановые штифты как обтурирующий материал

для корневых каналов предложены около 20 лет назад. Не под-

вергаются коррозии, однако имеют все остальные недостатки се-

ребряных штифтов

Цементы для обтурации корневых каналов (силлеры)

Требования к силлерам:

1. Липкость, адгезия к стенкам канала.

2. Легкость введения в канал.

: 3. Обеспечение достаточной герметизации основного канала и

его ответвлений.

4. Рентгеноконтрастность.

237

5. Отсутствие усадки после отвердевания.

6. Достаточно мелкий размер частиц наполнителя.

7. Отсутствие окрашивания тканей зуба.

8. Бактериостатичность или неспособность быть питательной

средой для бактерий.

9. Медленное затвердевание.

10. Нерастворимость в тканевых жидкостях.

11. Толерантность к тканям, отсутствие раздражающих

свойств.

12. Свойство растворимости в определенных растворителях для

извлечения из канала.

13. Неспособность провоцировать иммунный ответ.

14. Отсутствие мутагенных или кариесогенных свойств

В настоящее время признано неэффективным самостоятельное

использование паст для обтурации корневых каналов. Оно может

привести к неконтролируемому выведению материала за верхушечное

отверстие при избыточном давлении, к неудовлетворительной об-

турации при недостаточном давлении, а также к последующему

вымыванию из корневого канала. Поэтому силлеры используются

со штифтами. Без применения силлера

Без применения силлера гуттаперча неплотно запечатывает ка-

нал, не происходит обтурации его боковых ответвлений.

Самостоятельное использование паст для обтурации корне-

вых каналов допустимо только на короткое время, во временных

зубах и в постоянных зубах с незавершенным формированием

корня.

Силлеры на основе цинк-эвгенола

Большинство существующих цементов этой группы основыва-

ются на формуле Rickert, включающей в себя следующие компонен-

ты: окись цинка — 42%, стабелитовая смола — 27%,субкарбонат

висмута — 15%, сульфат бария — 15%, борат натрия безводный —

1% (для увеличения времени затвердевания) эвгенол.

Цементы данной группы быстрее твердеют в полости зуба под

воздействием влаги и температуры, однако имеют свойство вы-

мываться из каналов.

К материалам этой группы относятся, в частности, TubliSeal

(Kerr) (две смешиваемые пасты, содержащие, кроме приведен-

ной формулы, минеральное масло, крахмал, лецитин, тимола

йодид), Wach's Cement (порошок, содержащий окись цинка, вис-

мута субнитрат и субиодид, магния оксид, кальция фосфат: жид-

238

кость — гвоздичное масло, эвкалиптол, канадский бальзам, кре-

озот). Такие материалы, как YV2, RC2B, Spad, Endomethasone,

содержат формальдегид, рассматривающийся как причина цито-

токсического и мутагенного действия на ткани. Это послужило

основанием для ограничения применения альдегидсодержащих

силлеров (особенно Spad и Endomethasone) в некоторых странах.

Обсуждается также вопрос о возможности раздражающего действия

эвгенола на периапикальные ткани и на его взаимоотношения с

гуттаперчей. Основанный на окиси цинка материал Nogenol заме-

шивается на растительном масле, без применения гвоздичного.

Силлеры на основе гидроксида кальция

Материалы данной группы лишены раздражающих свойств

цинкоксидэвгенольных цементов, обладают меньшей раствори-

мостью в тканевых жидкостях и оказывают остеогенныи эффект

на периапикальную кость и цемент зуба. К ним относятся такие

препараты, как CRCS (Calcibiotic Root Canal Sealer, содержит

цинк-эвгенол-эвкалиптол и Са(ОН)

нестоек во влажной среде),

SealApex (Kerr содержит окись цинка, Са(ОН)

бутилбензин, суль-

фонамид, стеарат цинка, бария сульфат, титана диоксид, поли-

метилена салицилат, расширяется при затвердевании), Apexit

(Vivadent, Лихтенштейн; содержит Са(ОН), канифоль, SiO,CaO,

ZnO, трикальций фосфат, полидиметилсилоксан, стеарат цинка,

триметилгександиола дисалицилат, карбонат висмута, оксид вис-

мута, 1,3-бута-недиола дисалицилат).

Силлеры на основе полимеров и смол

К данной группе можно отнести материалы Diaket (разрабо-

тан в 1951 г.), АН-26 и АН Plus (на основе бифенол-А-эпоксигек-

саметилентетрамина с включением порошкообразного серебра),

ThermaSeaL TopSeal LeeEndo-Fill (силиконовый материал на осно-

ве гидроксила диметил-полисилоксана и гидрофобного аморфного

силиката с размером частиц 10-30 миллимикрон), стеклоиономер-

ные материалы (Ketac-Endo). Разрабатываются цементирующие

системы на основе Бис-ГМА, подобные фиссурным герметикам, а

также дентиновым бондинг-агентам.

МЕТОДИКИ ОБТУРАЦИИ КОРНЕВОГО КАНАЛА ЗУБА

Обтурация корневого канала — это плотное

заполнение герметизирующими материалами его полости и до-

полнительных ответвлений в целях прекращения сообщения пе-