Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Ример Beutelrock тип 2 (В2) (Beutelrock drill reamer 2) —

машинный инструмент с цилиндрической формой концевой час-

ти, изготовленной путем закручивания плоского лезвия с двумя

режущими гранями (рис. 46). Высоко агрессивен, работает в рота-

ционном режиме (рекомендуемая скорость вращения — 450—800

об/мин). Расширяет прямые участки каналов. Длина рабочей ча-

сти — 18 мм. Обычно имеет следующие размеры: 30 (0), 35 (№1),

45 (№2), 60 (№3), 75 (№4), 90 (№5), 105 (№6).

Инструменты для прохождения и расширения корневых

каналов

К-тип инструментов (К — начальная буква названия первого

изготовителя этого типа инструментов — фирмы Кегг). К К-типу

относятся инструменты, изготавливающиеся методом скручива-

ния заготовки определенного сечения (при скручивании метал-

лические волокна не прерываются, что способствует сохранению

прочности на изгиб). Сечение обычно треугольное (оно обладает

более высокими режущими свойствами, но также и более быстро

затупляется) или квадратное. Чаще сечение инструментов до 40

размера — квадратное, 45-140 размеров — треугольное (для пре-

дотвращения чрезмерной жесткости и упругости и повышения

режущей способности). Угол у верхушки для стандартных инст-

рументов составляет 75".

К-ример (К-reamer), Инструмент К-типа, у которого угол меж-

ду режущей гранью и продольной осью равен 20° (рис. 47). Коли-

чество режущих плоскостей (витков) — от 17 у маленьких разме-

ров до 5 — у больших. Этапы работы — введение (пенет-рация),

вращение (ротация), выведение (ретракция, во время которой реа-

лизуется режущая способность инструмента). Допускается враще-

ние не более чем на 1/4-1/2 оборота по часовой стрелке; в узких

или изогнутых каналах и для римеров больших размеров —1/4.

Символ — треугольник*.

K-файл (K-file). Инструмент K-типа, у которого угол между

режущей гранью и продольной осью равен 40° (рис. 47). Количе-

ство режущих плоскостей (витков) больше, чем у К-римера, — от

33 у маленьких размеров до 8 — у больших, поэтому их режущая

способность превышает таковую у К-римеров. В канале инстру-

мент должен двигаться в вертикальном направлении (вверх-вниз),

однако допустимо его применение в качестве римера. Применяется

предпочтительно для работы в искривленных каналах. Символ —

квадрат.

220

Модификации К-инструментов

К-флекс (файл) (K-flex, flexicut-file; англ. flex — изгибать,

гнуть). Инструмент, сочетающий свойства римера и файла. Ис-

пользуется самостоятельно в качестве и того и другого. Среднее

между треугольником и квадратом с вогнутыми сторонами попе-

речное сечение обеспечивает высокие режущие способности и воз-

можность удаления опилок (рис.).

Флекс-К-файл (flex-R-file, R — первая буква фамилии авто-

ра разработки — Roane). Имеет безопасные (тупые) верхушку и

приверхушечные грани, что обеспечивает прохождение по кри-

визне канала без перфораций. Стресс не концентрируется на вер-

хушке, а распределяется по большой площади стенки. Сечение

треугольное.

(К-) флексофайл и флексоример (K-flexofile, K-flexoreamer)

— инструменты повышенной гибкости за счет треугольного сече-

ния всех размеров, начиная с 15 (рис.). Оснащены безопасной

верхушкой типа Batt. Размеры — с 15 по 40. Количество режу-

щих плоскостей — от 24 до 26. Символ — буква F.

Фарсайд (farcide) — негибкий короткий ример с тонкой вер-

хушкой, предназначенный для начала работы в канале или ее

возобновления после перерыва и для прохождения очень тонких

каналов, особенно моляров, при затрудненном открывании рта.

Размеры — от 06 до~Пь длина — 15 и 18 мм. Дипстар (deepstar)

— инструмент, аналогичный фарсайду, но больших размеров —

от 20 до 60.

Патфайндер (pathfinder, от англ. path — путь, finder — ис-

катель ) — ТОНКИЙ инструмент с острым кончиком, предназначен

для прохождения облитерированных каналов. Минимальное су-

жение рабочей части инструмента способствует распространению

верхушечного стресса по всей длине инструмента, снижая тен-

денцию к изгибанию верхушки. Длина — 19, 21 и 25 мм. Разме-

ры: К1 — между 06 и 08 (диаметр у основания рабочей части

совпадает с диаметром файла 06, у верхушки — 08):

К2 — между 08 и 10 (у основания — 08, у верхушки — 10).

Кодировка — оранжевая ручка. Патфайндер CS (CS — Carbon

Steel) — отличается материалом изготовления.

Нитифлекс (nitiflex, Ni-Ti-K-file — менее точное название, по-

скольку инструмент невозможно изготовить путем скручивания

ввиду гибкости заготовки) — файл, изготовленный из никелети-

таново-го сплава (в соотношении, близком к 1:1), придающего

инструменту чрезвычайно высокую гибкость и долговечность.

221

Оснащен безопасным кончиком, предотвращающим изменение ана-

томической формы канала и появление уступов. Недостатком

является невозможность предварительного изгиба инструмента

по кривизне канала. Размеры — 15-60. Символ — наполовину

закрашенный квадрат.

Н-файл (H-file, Н — начальная буква названия первого изго-

товителя — Hedstrom). Инструмент изготавливается путем выта-

чивания из заготовки круглого сечения (рис. 47). В отечественном

наборе эндодонтическйхтпГструментов известен под названием бу-

рава. Имеет максимальный угол между режущей гранью и про-

дольной осью — 60°, а также наибольшее количество режущих

плоскостей — от 31 до 14. Это обуславливает более высокую, чем

у К-инструментов, режущую способность. Однако обладает мень-

шей прочностью, способной привести к поломке, ввиду того, что

при изготовлении металлические волокна прерываются в местах

обработки фрезой. Движения в канале - вертикальные, режущая

способность реализуется на выходе из канала. Допускается вра-

щение не более, чем на 1/4 оборота. При работе обычно подбира-

ется на 1 размер меньше, чем предыдущий инструмент. Символ —

круг.

Модификации Н-файлов

Боры Unifile и Dynatrak — с двумя спиралями (сечение в виде

буквы S) и более высокими режущими способностями.

S-файл — вариация Unifile, отличающаяся от классического

инструмента глубиной канавок и высотой лезвий.

А-файл. Входит в систему поиска каналов (Canal Finder

System). Оснащен безопасной затупленной верхушкой, очень ос-

трыми гранями и крутыми желобками. Эффективен в изогнутых

каналах (вогнутая часть с «коллапсированными» лезвиями не

агрессивна в отношении внутренней стенки канала, обрабатыва-

ется только наружная, в отличие от традиционного Н-файла).

Безопасный Н-файл (септихедстрем) (safety H-file) —

Н-файл с гладкой поверхностью, сточенной с одной стороны, пред-

назначенной для облегчения извлечения заклинившего инстру-

мента и введения в изогнутые каналы (гладкая поверхность дол-

жна быть обращена в сторону малой кривизны для предотвраще-

ния ее перфорации) (рис.).

Корневой рашпиль (rat-tail-file, rasp) — см. выше.

U-файл (U-file=Canal Master U files^NITI MAC=Ultra-Flex

files). Ротационный инструмент, сечение рабочей части которого

222

имеет три U-образных желоба, образующих по наружному краю

гладкие полозья (радиальные фаски), скользящие по стенкам

канала, что исключает возможность самонарезания и заклинива-

ния инструмента в канале. В ISO отсутствуют. Модификация

U-файла — Profile 04 Taper Series 29 Rotary Instruments (Tulsa

Dental Product, США). Изготовлены из никелетитанового спла-

ва. На кончике инструментов этой серии радиальные полозья

плавно переходят в безопасную, без нарезок, верхушку. Диа-

метр верхушки каждого последующего инструмента отличается

от предыдущего на 29% Это дает эффект равномерного увеличе-

ния диаметра корневого канала. Увеличение диаметра инстру-

Рис. 47.

Инструменты для прохождения и расширения корневых каналов

223

мента на 1 мм длины — 0,02, 0,04 и 0,06 мм, вследствие чего

стресс распределяется по всей стенке канала, в основном в корон

ковой и средней частях, а не у верхушки. Размеры инструментов

отличаются от стандарта ISO (рис. 47).

Апикальный Кример — инструмент, имеющий небольшое ко

личество витков только в области кончика (34 мм). Предназначен

для препарирования апикальной удерживающей формы. В специ

фикации ISO отсутствует. Длина — 25 мм, размеры — от 20 до 70.

Флексогейт (flexogate). Ручной инструмент повышенной гиб

кости, напоминающий по форме рабочей части бор типа Gates

Glidden с безопасной верхушкой. Предназначен для апикального

препарирования. Размеры — 2550.

Наконечники для работы в корневых каналах

Режимы работы наконечников для эндодонтии. Существует

три группы режимов работы:

1я — низкоскоростной (с редукцией оборотов до 300800 об/

мин). Снижение скорости достигается за счет встроенного редукто

ра или микромотора и редуктора. Маркировка — зеленое кольцо;

2я — с возвратнопоступательными движениями (по часовой стрел

ке и против часовой стрелки) на 90°. Маркировка — желтое кольцо;

3я — с возвратнопоступательными движениями на£0

'тгдви

жениями вверхвниз с амплитудой 0,31,0 мм.

К 1й группе можно отнести наконечники Dentalwerk: 1:1,8

(LT Incolight Excalibur) и 4:1 (LT Incollght Endo Cursor), нако

нечник EndoLift M4 (Kerr) 4:1, микромотор MM 324 (Tulsa

deuxal, Франция) и эндодонтический наконечник MM 10Е (Фран

ция) с редукцией скорости 6:1.

Ко 2й группе относится микромотор ММ324 (Tulsa deuxal,

Франция) и эндодонтический наконечник W8H (Австрия) с ре

дукцией скорости 4:1.

Третья группа включает наконечники, работающие по систе

ме Canal Leader: Canal Leader Tl «Титан» (Siemens) и Canalleader

2000 (SET, Германия).

Вибрационные системы для обработки корневого канала

включают наконечники для звуковой (с частотой колебаний 1500

6500 Гц) и ультразвуковой (с частотой 20 00030 000 Гц) обработ

ки корневых каналов. Передача колебательных движений в ка

нале осуществляется во всех направлениях, вызывая эффект ка

витации. Необходимы постоянная подача ирригатора (NaOCI),

охлаждение.

224

Перед работой проводят ручное расширение канала до разме-

ра 20. Инструмент для последующей ультразвуковой обработки

выбирают на размер меньше в целях обеспечения его свободного

колебания в канале. В прямой части канала можно использовать

файл с алмазным напылением и безопасной верхушкой. Разрабо-

таны специальные инструменты для ультразвукового наконечни-

ка -Rispi Sonic (по форме напоминает рашпиль), Shaper Sonic (по-

добен пульпэкстрактору), Trio Sonic (трехспиральный Н-файл).

При эндодонтической работе широко используются также

другие инструменты и аксессуары. К ним относятся бумажные

абсорбционные штифты стандартных размеров, эндодонтические

пинцеты с продольными желобками на щечках для удерживания

игл и штифтов, безопасные цепочки с кольцами и страховочные

нити для фиксации инструментов за палец врача, ограничители

(стопперы) для эндодонтических инструментов -силиконовые или

стальные с пружиной внутри и выемкой или без выемки по кон-

туру. При подготовке инструмента выемка стоппера должна быть

направлена в сторону изгиба канала. Существуют конструкции

диспенсеров для надевания ограничителей и их фиксации на оп-

ределенном расстоянии от верхушки инструмента, а также мно-

гочисленные приспособления для измерения и установления ра-

бочей длины инструмента — от стерилизуемых линеек и рулеток

с миллиметровыми делениями до специальных многофункцио-

нальных эндоблоков. Разработаны измерительные конструкции,

фиксирующиеся на пальце врача. Существуют приспособления

для предварительного изгиба инструментов, промывания и аспи-

рации содержимого корневого канала, хранения и стерилизации

инструментов.

ИРРИГАЦИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Постоянное промывание корневого канала во время механи-

ческой обработки необходимо в целях очищения его от дентин-

ных опилок, остатков мягких тканей, для дезинфекции (как ос-

новного, так и дополнительных каналов). Для этой цели наибо-

лее широко используют вещества из группы окислителей (3%

раствор перекиси водорода, перекись мочевины и др.), органи-

ческие^^аслоты (лимонная), хелационные агенты (ЭДТА — эти-

лендиаминтетрауксусная кислота).

В качестве ирригационного средства для корневых каналов

наиболее широко используют раствор натрия гипохлорита (NaOCl).

225

Он является сильным окислителем и обладает параметрами, со-

вместимыми с внутренней средой организма, поскольку приближа-

ется по своему действию на микроорганизмы к окислительной фун-

кции полиморфно-ядерных нейтрофильных лейкоцитов, обеспечи-

вающейся работой системы миелопероксидазы - Н

и одного из

окисляемых кофакторов (CI, Br, I). Антимикробная активность

данной системы во многом связана с ее способностью генерировать

некоторые активные производные галоидов — гипохлориты, ги-

побромиты и гипоиодиты, являющиеся сильными окислителями.

Бактерицидное действие обусловлено образованием хлорноватис-

той кислоты и выделением газообразного хлора. Механизм дей-

ствия состоит в окислении сульфгидрильных групп в основных

ферментах клеток. Бактерицидность снижается в присутствии орга-

нических веществ ввиду задержки образования кислоты, поэтому

необходимо многократное промывание.

В качестве дезинфектанта натрия гипохлорит предложил

H.Dakin в 1915г. Его использовали во время первой мировой вой-

ны для орошения инфицированных ран. В стоматологии приме-

няется с 1920 г. (Crane). Распространены 5,25, 2,6, 1 и 0,5%

растворы. Раствор NaOCl при эндодонтической работе выполняет

функции антисептика, растворителя мертвой и фиксированной

ткани (в частности, инфицированного предентина) и эмульсии,

уменьшающей трение при работе в канале и снижающей вероят-

ность заклинивания инструмента. Температура оптимального дей-

ствия по растворимости тканей составляет 21-40 °С. Максималь-

ный бактерицидный эффект достигается при нагревании до 37 °С.

Препарат можно сочетать с другими растворами. Чередова-

ние обработки канала натрия гипохлоритом и 30% этиловым спир-

том повышает проникновение натрия гипохлорита в ткани за счет

снижения его поверхностного натяжения.

Ирригацию канала осуществляют с помощью шприца. Ис-

пользуют иглы с тупым или слепым концом и боковыми отвер-

стиями (или отверстием) на протяжении всей длины иглы.

Ирригация при работе ультразвуковым наконечником сопро-

вождается повышением температуры дезинфицирующего раство-

ра и увеличением объема жидкости с ее проникновением в боко-

вые канальцы.

Не останавливаясь подробно на многочисленных лекарствен-

ных средствах, применяющихся в различных клинических ситуа-

циях для медикаментозной обработки корневого канала, охаракте-

ризуем группу веществ, применяющихся для расширения каналов.

226

В настоящее время предпочтение отдают комплексонам или

хелатным веществам, которые, обладая сродством к минераль-

ным компонентам зуба, образуют с ними в результате химичес-

кой реакции рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое со-

противление при механической обработке. Наиболее часто в эн-

додонтии применяют препараты ЭДТА. В эту же группу входят

трилон Б-динатриевая соль ЭДТА и тетра-кальцийдинатриевая

соль ЭДТА. Вследствие низкого~поверхностного натяжения эти"

вещества хорошо проникают в просвет даже самых узких кана-

лов. В практике чаще используют 10-20% нейтральные или сла-

бощелочные растворы солей ЭДТА.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАБОЧЕЙ ДЛИНЫ ЗУБА

Под рабочей длиной зуба (канала) подразумевают

расстояние между апикальной границей инструментальной обра-

ботки и коронковой точкой, от которой будет производиться из-

мерение (Nicholls, 1967).

Определение длины канала тактильным методом (измерение

длины инструмента, введенного до появления сопротивления в

канале) не оправдывает себя и не может дать точного ответа на

поставленный вопрос.

Наиболее распространен рентгенологический метод опреде-

ления рабочей длины зуба. Условиями его осуществления долж-

ны быть: наличие хорошо прослеживаемого канала надоопераци-

онной диагностической рентгенограмме; хороший доступ к нему;

наличие информации о средней длине и расположении канала, а

также о возможной его длине у данного конкретного пациента

(по опыту лечения других зубов); хорошее препарирование ко-

ронковой части зуба, предотвращающее возможность различной

глубины фиксации ограничителя за счет скосов коронки и тон-

ких стенок эмали; применение размера диагностического файла

или римера не менее 15-20 (в зубах людей молодого возраста —

еще большего) для предотвращения его выхода за верхушечное

отверстие и для четкой видимости верхушки инструмента на рен-

тгенограмме.

Методика:

1. Измерить длину зуба на предоперационной рентгенограмме.

2. Из полученной длины вычесть 1 мм.

3. Установить ограничитель на диагностическом инструмен-

те на полученной длине.

227

4. Ввести инструмент в канал и произвести с ним рентгеногра-

фию.

5. Измерить расстояние между верхушкой зуба и верхушкой

инструмента на рентгенограмме.

6. Суммировать полученную разность и начально отмечен-

ную длину инструмента.

7. Из полученной суммы вычесть 1 мм.

8. Установить ограничитель на полученной длине.

9. Провести повторную рентгенографию.

10. При необходимости провести повторное измерение длины

зуба. При наличии периапикальной резорбции кости вычитают

не 1, а 1,5 мм, при резорбции и кости и корня - 2 мм из-за смеще-

ния апикального сужения. В изогнутых каналах длину необхо-

димо перепроверить после инструментальной обработки. В пре-

молярах следует измерять отдельно длину каждого канала или

использовать косое направление луча.

Широкое применение приобрел электрический метод апекс-

локации. Он основан на постоянстве сопротивления между сли-

зистой оболочкой и периодонтом. Принцип определения строит-

ся на измерении электрического сопротивления мягких тканей

полости рта и тканей зуба. Сопротивление ткйрей зуба намного

выше, чем слизистой оболочки полости рта, поэтому фиксация

электродов на губе и в канале зуба не вызывает замыкания элек-

трической цепи, пока электрод, помещенный в канал, не достиг-

нет верхушки зуба (тканей периодонта). При этом цепь замыка-

ется, что, обычно, сопровождается звуковым сигналом.

В отличие от рентгенологического электрический метод выпол-

ним при введении в канал самого тонкого инструмента. Условием

применения данного метода длительное время являлось отсутствие в

канале ионизированной среды — электролитов (крови, растворов, в

том числе NaOCl) и металлических конструкций. Однако последние

модели электронных апекслокаторов не имеют этих ограничений.

Следует заметить, что в некоторых случаях измерение рабочей

длины зуба производят после первичной обработки корневого канала.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОРНЕВОЙ ПОЛОСТИ ЗУБА

Препарирование корневой полости зуба предполагает удале-

ние мягких тканей и инфицированного дентина из канала и при-

дание ему равномерно сужающейся конической формы. При ин-

струментальной обработке со стенки корневого канала снимают

15-50 мкм ткани (средняя толщина инфицированного дентина).

Некоторые источники указывают на необходимость расширения

канала минимум на три размера инструмента, при работе в инфи-

цированных каналах — гораздо больше.

Требования к проведению препарирования

корневой полости зуба:

1. Создание воронкообразной формы канала с минимальным

диаметром в области физиологического отверстия и максималь-

ным — у его входа; форма отпрепарированного канала должна в

точности повторять его оригинальную форму (не деформировать

канал), но быть больше в диаметре.

2.Сохранение баланса между диаметром канала и толщиной

его стенок.

3. Сохранение неизменной позиции апикального отверстия.

4. Создание удерживающей формы для пломбировочного ма-

териала.

5. Создание достаточного сопротивления у верхушечного от-

верстия (апикального упора), предотвращающего проталкивание

пломбировочного материала в периодонт.

6. Постоянный туалет полости.

При инструментальной обработке корневого канала следует

избегать наиболее частых ошибок в виде образования ступенек,

способствующих скоплению опилок в канале, воронкообразного

расширения апикального отверстия и создания «колен» при ис-

пользовании острых жестких инструментов, перфорации по ма-

лой кривизне канала, где обычно осуществляют максимальное

удаление дентина.

В канале не следует пользоваться воздуходувкой (для предот-

вращения эмболии).

При работе в корневых каналах обычно используют следую-

щие приемы:

1. Риминг — работа римерами и К-файлами, включаю-

щая последовательное введение инструмента в канал, его враще-

ние и выведение. Наиболее частое осложнение риминга - перелом

инструмента.

2. Файлинг — работа с помощью К- и Н-файлов, включа-

ющая соскабливание ткани со стенок канала вертикальными дви-

жениями вверх-вниз без вращения. Осложнение — образование

ступенек и изменение формы канала из-за эффекта разгибания

инструмента.

229