Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

381

пучка Гиса. Этот эффект связывают с увеличением продолжительности эффек-

тивного рефрактерного периода АВ-узла, возникающим в результате уменьше-

ния активности САС и повышения тонуса парасимпатической нервной систе-

мы.

Отрицательный дромотропный эффект лучше всего проявляется у боль-

ных с тахисистолической формой фибрилляции предсердий, а также при паро-

ксизмах наджелудочковой тахикардии или тахиаритмии. В этих случаях увели-

чение длительности эффективного рефрактерного периода АВ-узла способст-

вует тому, что далеко не все суправентрикулярные импульсы проводятся к же-

лудочкам. В результате уменьшается ЧСС, удлиняется диастола, снижается

внутримиокардиальное напряжение и улучшается внутрисердечная и системная

гемодинамика. У больных с исходным нарушением АВ-проводимости сердеч-

ные гликозиды могут вызывать возникновение или усугубление АВ-блокад,

вплоть до развития полной АВ-блокады. При синдроме WPW сердечные глико-

зиды, замедляя АВ-проводимость, могут способствовать проведению импуль-

сов из предсердия в желудочки по дополнительным аномальным проводящим

путям и провоцируют возникновение пароксизмальной тахикардии.

Применение сердечных гликозидов показано в следующих клинических

ситуациях (абсолютные показания): 1. У больных ХСН ФК II-IV (по NYHA) с

тахисистолической формой фибрилляции предсердий и признаками систоличе-

ской дисфункции ЛЖ (ФВ менее 40%). В этих случаях клинические эффекты

сердечных гликозидов обусловлены преимущественно отрицательным дромо-

тропным и хронотропным действием гликозидов, замедлением АВ-

проводимости и уменьшением ЧСС за счет усиления тонуса парасимпатической

нервной системы, тогда как положительное инотропное действие выражено в

слабой степени. 2. У больных ХСН ФК II-IV (по NYHA) с сохраненным сину-

совым ритмом, признаками систолической дисфункции ЛЖ (ФВ менее 40%) и

наличием протодиастолического ритма галопа и/или дилатации левого желу-

дочка.

Преобладает их положительное инотропное действие, которое сопровож-

дается повышением сократимости миокарда и ФВ ЛЖ, значительным увеличе-

нием потребности миокарда в кислороде, что следует учитывать при назначе-

нии сердечных гликозидов больным ИБС на фоне синусового ритма. 3.

У больных с пароксизмальной наджелудочковой тахиаритмией (фибрилляция

и трепетание предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия), не-

зависимо от наличия или отсутствия у них признаков ХСН (внутривенные инъ-

екции или инфузии сердечных гликозидов).

Применение сердечных гликозидов абсолютно противопоказано в не-

скольких клинических ситуациях: интоксикация сердечными гликозидами; вы-

раженная брадикардия (ЧСС меньше 50); пароксизм желудочковой тахикардии

(ЖТ) или частой желудочковой экстрасистолии (ЖЭ); наличие аллергических