Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

351

ной за 6 мин дистанции), величину максимального потребления кислорода (VO

max) или/и величину ФВ ЛЖ.

Шестиминутный тест-ходьба самый простой, распространенный способ

оценки физической работоспособности больных ХСН. Обследование проводят

обычно в больничном коридоре длиной не менее 30-50 м. После измерения ис-

ходных АД, ЧСС и регистрации ЭКГ больному предлагают в течение 6 мин хо-

дить по коридору и затем измеряют (в метрах) пройденную дистанцию. Темп

ходьбы пациенты выбирают самостоятельно с таким расчетом, чтобы после

окончания теста они не могли бы продолжать ходьбу без появления одышки,

мышечной утомляемости или тяжести в ногах. Если во время отведенных на

исследование 6 мин больной пойдет слишком быстро и появятся перечислен-

ные выше симптомы, он должен снизить темп ходьбы или даже остановиться,

причем эта задержка должна включаться в общую продолжительность теста - 6

мин. Если тест выполнен правильно, пройденная пациентом за 6 мин дистанция

хорошо соответствует ФК ХСН по NYHА (таблица 52).

Таблица 52. Параметры физической активности и потребления кислорода

Функциональный

класс

6-минутная

дистанция, м

Максимальное потребление

кислорода, мл/мин/м

0 550 22,1

I 426-549 18,1-22,0

II 301-425 14,1-18,0

III 151-300 10,1-14,0

IV < 150 < 10,0

Дистанцию более 550 м за 6 мин преодолевают только здоровые люди

(ФК 0 по NYHА). 6-минутная дистанция больных ХСН I ФК составляет от 426

м до 549 м, а ХСН II ФК - от 301 м до 425 м. Для пациентов III и IV ФК по

NYHА 6-минутная дистанция не превышает 300 м и 150 м. Дополнительная

оценка максимального потребления кислорода во время физической нагрузки

позволяет еще более надежно классифицировать больных по степени снижения

функциональных возможностей. Для определения максимального потребления

кислорода регистрируют газовый состав выдыхаемого воздуха в процессе вы-

полнения физической нагрузки (тредмил-теста или велоэргометрии).

У здорового человека потребление кислорода при физической нагрузке

увеличивается пропорционально ее мощности и повышению МО. При дости-

жении определенного уровня нагрузки скорость прироста потребления кисло-

рода начинает отставать от увеличения мышечной работы. Этот уровень

и соответствует так называемому максимальному потреблению кислорода (VO

max). У здоровых лиц максимальное потребление кислорода составляет более

22 мл/мин/м

, а у больных ХСН - уменьшается. Чем ниже VO

max, тем меньше

физическая работоспособность больного ХСН и тем тяжелее прогноз заболева-

352

ния. Величина максимального потребления кислорода используется для объек-

тивной оценки функционального класса ХСН по NYHА и прогноза заболева-

ния.

Рентгенография

Позволяет выявить важные морфологические изменения в легких и серд-

це, характерные длбольных ХСН. Правильная интерпретация результатов рент-

генологического исследования необходима для выявления у больных ХСН:

признаков кардиомегалии; признаков венозного застоя в легких или артериаль-

ной легочной гипертензии; выпота в плевральные полости; изменений аорты

(расширение, кальциноз, аневризма). Рентгенография органов грудной клетки

помогает также в диагностике инфильтративных, фиброзирующих и обструк-

тивных заболеваний легких, клинические проявления которых могут напоми-

нать клиническую картину ХСН (одышка, тахикардия) или быть причиной изо-

лированной правожелудочковой недостаточности (хронического легочного

сердца). В данном разделе обсуждаются возможности рентгенологической ди-

агностики венозного застоя в легких, признаков легочной артериальной гипер-

тензии, а также их сочетания. Как было показано выше, эти изменения весьма

характерны для большинства больных бивентрикулярной ХСН, развившейся на

фоне заболеваний, протекающих с преимущественным поражением левых от-

делов сердца (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, АГ, миокардиты, кардио-

миопатии, митральные и аортальные пороки сердца).

Вначале левожелудочковая (левосердечная) недостаточность сопровож-

дается повышением давления наполнения ЛЖ и/или среднего давления в ЛП

и легочных венах, что ведет к застою крови в венозном русле малого круга кро-

вообращения (венозному полнокровию). Позднее к этим расстройствам часто

(но не всегда) присоединяется повышение легочного сосудистого сопротивле-

ния (спазм, структурные изменения легочных артериол), что приводит к разви-

тию легочной артериальной гипертензии. Последняя сочетается с венозным

полнокровием. Легочная артериальная гипертензия, обусловленная повышени-

ем легочного сосудистого сопротивления, характеризуется преимущественно

двумя основными рентгенологическими признаками: сужением (функциональ-

ным или/и органическим) артериол и мелких артерий и расширением легочной

артерии, ее крупных ветвей.

Это сочетание определяет основные рентгенологические признаки легоч-

ной артериальной гипертензии, к которым относятся: 1. расширение ствола

и крупных ветвей (правой и левой) легочной артерии и усиление их пульсации,

выявляемой при рентгеноскопии. На рентгенограммах в прямой проекции оп-

ределяется удлинение и выбухание второй дуги левого контура срединной те-

ни; 2. резко выраженное сужение периферических артерий, которые оказыва-

ются как бы укороченными, “обрубленными”. В связи с этим происходит обед-

нение легочного рисунка на периферии легочных полей и повышение их про-

353

зрачности, тогда как корни легких могут быть несколько расширены и уплот-

нены; 3. признаки увеличения размеров правого желудочка.

Сочетание первых двух признаков, получившее название “прыжка калиб-

ра легочной артерии”, типично для легочной артериальной гипертензии, вы-

званной повышением легочного сосудистого сопротивления. Венозный застой

в малом круге кровообращения, развившийся у больных ХСН, является следст-

вием повышения давления в ЛП. На начальной стадии развития венозный за-

стой сопровождается выраженным периваскулярным отеком в участках легких

с наиболее богатым кровоснабжением и перераспределением кровотока

в другие отделы легких с исходно меньшей интенсивностью циркуляции крови

(преимущественно в верхушечные отделы легких). Наблюдается значительное

расширение легочных вен. При повышении давления в левом предсердии до 18-

25 мм рт. ст. развивается интерстициальный, а при дальнейшем росте давления

- альвеолярный отек легких. Как правило, в этих случаях к венозному застою

в малом круге кровообращения присоединяются признаки легочной артериаль-

ной гипертензии, возникающей в результате повышения легочного сосудистого

сопротивления. Такое сочетание венозного застоя и легочной артериальной ги-

пертензии типично для больных с тяжелой систолической ХСН.

Рентгенологически при таком сочетании венозного застоя и артериальной

гипертензии, часто свидетельствующем о начинающемся интерстициальном

отеке легких, выявляются следующие характерные признаки. Интенсивное, го-

могенное затемнение корней легких, их значительное расширение и нерезкость

очертаний за счет повышения проницаемости сосудистой стенки, усиленной

транссудации жидкости в лимфатические сосуды, отечного набухания прикор-

невых тканей и расширения крупных ветвей легочной артерии.

Обеднение легочного сосудистого рисунка на периферии обоих легких за

счет выраженного сужения мелких артерий, дистальные отделы которых как бы

“обрываются”. Это является характерным рентгенологическим признаком ле-

гочной артериальной гипертензии, сочетающейся с венозным застоем. При

“чистом” венозном полнокровии и малой выраженности легочной артериальной

гипертензии этот признак отсутствует или не столь выражен, и периферические

отделы легких затемнены, хотя и не так значительно, как корни легких. Расши-

рение вен, преимущественно в верхних долях (перераспределение кровотока)

или во всех отделах легких.

Появление на рентгенограммах легких так называемых “перегородочных”

линий Керли типа В, представляющих собой плотные и тонкие полоски длиной

0,5-3 см, горизонтально располагающихся в нижнелатеральных отделах легко-

го. Линии Керли возникают вследствие накопления жидкости в междольковых

прегородках. Они появляются иногда при повышении давления заклинивания

легочной артерии (или давления в левом предсердии) 18-25 мм рт. ст. Расшире-

ние и усиленная пульсация ствола легочной артерии и ее крупных ветвей, что

354

наряду с обеднением сосудистого рисунка на периферии легких является важ-

нейшим рентгенологическим признаком легочной артериальной гипертензии.

При “чистом” венозном застое наблюдается снижение пульсации корней

легких, выявляемое при рентгеноскопии, и отсутствие расширения легочной

артерии. Рентгенолография позволяет выявить важные признаки начинающего-

ся интерстициального отека легких и дифференцировать “чистый” венозный за-

стой в легких от венозного полнокровия, сочетающегося с легочной артериаль-

ной гипертензией. Перечисленные рентгенологические признаки интерстици-

ального отека легких у половины больных ХСН появляются раньше, чем из-

вестные клинические симптомы этого патологического состояния. После купи-

рования отека легких и восстановления гемодинамики эти изменения на рент-

генограммах могут сохраняться еще длительное время (до 3-4 суток), поскольку

возвращение отечной жидкости из интерстициальной ткани легких в сосуди-

стое русло происходит постепенно.

Эхокариография

ЭхоКГ дает ценную информацию о морфологических и функциональных

изменениях в сердце у больных ХСН. С помощью ЭхоКГ уточняют причины

ХСН (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, АГ, клапанные поражения сердца,

кардиомиопатии); количественные параметры, характеризующие систоличе-

скую (МО, УО, ФВ, СИ, УИ) и диастолическую (отношение Е/А, длительность

IVRT, DT) дисфункцию желудочков; патофизиологические варианты ХСН

(преобладание систолической или диастолической дисфункции желудочков);

некоторые морфометрические параметры (толщину стенок ЛЖ, МЖП, ПЖ

и размер камер сердца - желудочков и предсердий); систолическое, диастоли-

ческое и среднее давление в легочной артерии (ЛА); признаки застоя в венах

большого круга кровообращения и (косвенно) величину ЦВД. Получение столь

обширной информации возможно только при комплексном использовании трех

основных режимов эхокардиографии: одномерного (М-режима), двухмерного

(В-режима) и допплеровского режима.

Оценка систолической функции левого желудочка. Для определения раз-

меров камер сердца во время систолы и диастолы желудочков ультразвуковой

датчик устанавливают обычно в левой парастернальной и/или верхушечной по-

зиции, что позволяет хорошо визуализировать оба предсердия и желудочка,

МЖП, заднюю стенку ЛЖ, атриовентрикулярные клапаны и другие структуры

сердца. Исследование в одномерном М-режиме чаще проводят из левого пара-

стернального доступа по длинной оси сердца. Угол наклона датчика выбирают

так, чтобы ультразвуковой луч как бы “рассекал” сердце на уровне створок

митрального клапана, аортального клапана, а также на уровне папиллярных

мышц.

Для ориентировочного определения глобальной систолической функции

ЛЖ используют направление ультразвукового луча в сторону верхушки