Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

341

тированного желудочка не происходит, и возникает III патологический тон

сердца.

Левожелудочковый протодиастолический ритм галопа следует выслуши-

вать на верхушке сердца, лучше в положении больного на левом боку. При по-

ражении ПЖ, сопровождающемся его объемной перегрузкой и дилатацией,

в том числе у больных ХСН, можно выслушать правожелудочковый протодиа-

столический ритм галопа Он лучше определяется над мечевидным отростком

или в V межреберье у левого края грудины. Патологический IV тон, пресисто-

лический ритм галопа обычно выявляется у больных с выраженной диастоли-

ческой дисфункцией ЛЖ (“жесткий”, неподатливый желудочек) в момент уси-

ленного сокращения ЛП. Любые причины, ведущие к увеличению жесткости

стенки желудочка (гипертрофия, ишемия, фиброз) и давления наполнения

у больных с систолической ХСН, могут вызвать появление патологического IV

тона. При отсутствии сокращения предсердий (мерцательная аритмия), разоб-

щении сокращений предсердий и желудочков (АВ-блокада III степени) IV тон

не выявляется. Для больных с систолической ХСН и объемной перегрузкой же-

лудочка типично появление протодиастолического ритма галопа.

Артериальный пульс. Изменения артериального пульса у больных ХСН

зависят от стадии сердечной декомпенсации, выраженности гемодинамических

расстройств и наличия нарушений сердечного ритма и проводимости.

В тяжелых случаях артериальный пульс частый (pulsus frequens), нередко арит-

мичный (pulsus irregularis), слабого наполнения и напряжения (pulsus parvus et

tardus). Уменьшение величины артериального пульса и его наполнения указы-

вают на значительное снижение УО и скорости изгнания крови из ЛЖ. При на-

личии мерцательной аритмии или частой экстрасистолии у больных ХСН важ-

но определить дефицит пульса (pulsus deficiens).

Он представляет собой разность между числом сердечных сокращений

и частотой артериального пульса. Дефицит пульса чаще выявляется при тахи-

систолической форме мерцательной аритмии в результате того, что часть сер-

дечных сокращений возникает после очень короткой диастолической паузы, во

время которой не происходит достаточного наполнения желудочков кровью.

Эти сокращения сердца происходят как бы “впустую” и не сопровождаются из-

гнанием крови в артериальное русло большого круга кровообращения. Поэтому

число пульсовых волн оказывается значительно меньшим, чем количество сер-

дечных сокращений. Естественно, при уменьшении сердечного выброса дефи-

цит пульса возрастает, свидетельствуя о значительном снижении функциональ-

ных возможностей сердца.

Альтернирующий пульс (pulsus alternans) характеризуется регулярным

чередованием пульсовых волн большой и малой амплитуды при правильном

(чаще синусовом) ритме. Чаще всего альтернирующий пульс можно обнару-

жить у больных с тяжелой левожелудочковой миокардиальной недостаточно-