Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

311

блюдения (8-12 часов) выявлены следующие характеристики повышенного

риска: а) повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, ли-

бо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сег-

мента ST); б) ранняя постинфарктная стенокардия; в) повышение содержания

тропонинов (I или T) или МВ КФК в крови; г) развитие гемодинамической не-

стабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности) за

период наблюдения; д) серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желу-

дочковой тахикардии, фибрилляция желудочков); з) изменения ЭКГ, которые

не позволяют оценить (выявить) отклонения сегмента ST; е) сахарный диабет.

Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в

ближайшее время. К этой категории относятся больные со следующими харак-

теристиками: а) без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;

б) без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров

некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 часов) определениях;

в) без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии

зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ; г) сумма баллов по системе

TIMI не превышает 4. Данная система оценки позволяет оценит прогноз на

ближайшее время, первые часы и сутки от момента заболевания.

9.6. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО

КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

В лечении неосложнённого ОКС без стойкого подъёма сегмента ST

целесообразно выделение следующих направлений в терапии: воздействия,

направленные на предотвращение и торможение развития нарастающего

пристеночного тромбоза - антитромботическая терапия (антиагреганты,

антикоагулянты); традиционная антиангинальная терапия препаратами с

гемодинамическим типом действия; антиангинальная терапия препаратами с

метаболическим типом действия миокардиальная цитопротекция; воздействия,

направленные на стабилизацию и предотвращение разрыва

атеросклеротической бляшки.

Антитромботические средства. Антитромботические средства предназна-

чены для предупреждения или ограничения тромбообразования, а также разру-

шения образовавшегося тромба. Их можно разделить на 3 большие группы: ан-

титромбоцитарные (антиагреганты) средства, антикоагулянты и тромболитики.

Антиагреганты. Роль тромбоцитов в патогенезе ИБС не ограничивается

формированием внутрикоронарного тромба. Кровяные пластинки участвуют в

развитии самой атеросклеротической бляшки путем стимуляции пролиферации

гладкомышечных клеток (тромбоцитарный фактор роста), а также возникнове-

ния интрамуральных тромбов. Поэтому антитромбоцитарные средства необхо-

димы не только для профилактики внутрисосудистого тромбоза, но и для за-

медления прогрессирования атеросклероза. Эти лекарства доказали свою эф-

фективность при поражении как венечных, так и церебральных и перифериче-

ских артерий. Данные средства уменьшают функциональную активность тром-

боцитов, в первую очередь - их способность к агрегации. Блокада агрегации

может быть достигнута за счет ингибирования эффектов тромбоксана А

(аспи-

312

рин), АДФ (тиенопиридины) или нейтрализацией самих IIb/IIIa гликопротеино-

вых рецепторов тромбоцитов (абциксимаб и пр.).

В комплексном лечении ОКС активно используют следующий перечень

антитромбоцитарных средств: это ингибитор циклооксигеназы - ацетилсалици-

ловая кислота, блокаторы АДФ-рецепторов тиенопиридины - клопидогрель и

тиклопидин, а также антагонисты IIв/IIIа гликопротеиновых рецепторов - аб-

циксимаб, эптифибатид и тирофибан.

Существует ряд принципов назначения антитромбоцитарных средств: ан-

тиагреганты являются обязательным компонентом терапии ОКС; их следует на-

значать как можно раньше начиная с нагрузочных доз; аспирин назначают всем

пациентам с ОКС при отсутствии противопоказаний; в случае непереносимости

аспирина его заменяют на клопидогрель; антиагреганты, как правило, сочетают

с введением гепарина или его низкомолекулярных фракций; при консерватив-

ной тактике введения ОКС целесообразно комбинировать антиагреганты с раз-

ным механизмом действия, хотя это и сопряжено с большим риском геморраги-

ческих осложнений; активность антиагрегантной терапии определяется тяже-

стью прогноза больного при обязательном учете возможного риска кровотече-

ний.

Антикоагулянты. Предназначение антикоагулянтной терапии - ингибиро-

вание плазменных факторов свертывания крови с целью профилактики образо-

вания или ограничения распространения тромбов. Эти средства включают ан-

тикоагулянты прямого и непрямого действия. Первые действуют путем непо-

средственного ингибирования тромбина и других факторов свертывания, вто-

рые - нарушают синтез факторов коагуляции, в результате чего последние те-

ряют свою активность.

Несмотря на большое количество препаратов в лечении ОКС использует-

ся ограниченное число лекарственных средств группы антикоагулянтов, в част-

ности, обязательное использование нефракционированного гепарина и низко-

молекулярного гепарина – эноксапарина.

Принципы назначения антикоагулянтов при ОКС: антикоагулянты пря-

мого действия, в первую очередь гепарины, являются обязательными элемен-

тами в лечении ОКС; нефракционированный гепарин при терапии коронарного

тромбоза применяют внутривенно для поддержания устойчивой его концентра-

ции в крови под контролем АЧТВ; вместо нефракционированного гепарина при

ОКС без подъема ST можно использовать низкомолекулярный гепарин - энок-

сапарин подкожно; наиболее опасные осложнения лечения гепаринами - крово-

течения и тромбоцитопения; отмену гепаринов целесообразно выполнять по-

степенно для предупреждения возможного синдрома отмены (реактивной ги-

перкоагуляции); непрямые антикоагулянты из-за медленного наступления эф-

фекта при ОКС назначают в основном по специальным показаниям (сопутст-

вующая мерцательная аритмия, имплантированные искусственные клапаны

сердца) после стабилизации состояния больных для профилактики тромбозов и

эмболий.

Антиангинальная терапия препаратами с гемодинамическим типом дей-

ствия. Основными классами антиангинальных препаратов (ААП) являются

313

препараты выбора первой линии – нитраты, β-адреноблокаторы (БАБ), блока-

торы кальциевых каналов (БКК).

Нитраты были первыми антиангинальными средствами,

применяющимися при ИБС как для купирования болевого синдрома, так и в

комплексной терапии. По выраженности антиишемического эффекта нитраты в

среднем не уступают или даже оказываются лучше препаратов других групп.

Механизм антиангинального эффекта нитратов основан на действии

высвобождающегося из этих соединений оксида азота, который расслабляет

гладкую мускулатуру сосудистой стенки и обуславливает вазодилатацию.

Следствием этого являются снижение венозного возврата, преднагрузки,

уменьшение конечного диастолического давления в левом желудочке и

снижение потребности миокарда в кислороде. Важную роль в антиангинальном

эффекте играет прямое дилатирующее действие нитратов на коронарные

артерии и перераспределение кровотока эпикардиальных артерий в пользу

эндокарда.

Нитраты расширяют как пораженные атеросклерозом коронарные

сосуды, так и интактные, при этом отсутствует синдром коронарного

обкрадывания. Они могут увеличивать просвет коронарных артерий в месте

атеросклеротического сужения. Предполагают, что нитраты расширяют просвет

субэпикардиальных артерий в основном в месте эксцентрических стенозов, где

частично сохранена гладкая мускулатура, но не оказывают существенного

влияния на стенозы, обусловленные концентрически расположенными

атеросклеротическими бляшками. Также улучшение коронарного кровотока

происходит за счёт расширения коллатеральных сосудов.

Нитраты, в отличие от БАБ и БКК, не обладают никаким иным

действием, кроме антиангинального, поэтому единственным показанием для

назначения нитратов является наличие приступов стенокардии у больного.

Противоишемический эффект БАБ объясняют следующими

механизмами: уменьшение потребности миокарда в кислороде вследствие

снижения ЧСС, АД, сократимости миокарда и увеличение коронарного

кровотока в связи с удлинением времени диастолической перфузии,

перераспределением кровотока в зоны ишемии миокарда.

В качестве эталонного представителя БАБ представляется возможным

рассматривать метопролол – кардиоселективный препарат без собственной

симпатомиметической активности с высоким антиангинальным эффектом.

Данный препарат широко используется в клинической практике, является

одним из наиболее часто назначаемых врачами БАБ.

Широко используются препараты группы блокаторов кальциевых

каналов (БКК) в лечении ИБС. Среди этой обширной группы наибольшая

антиангинальная эффективность отмечена у производных дигидропиридина.

Дигидропиридиновые БКК длительного действия положительно влияют на

дисбаланс между потребностью и снабжением миокарда кислородом путём

уменьшения периферического сопротивления и увеличения доставки

кислорода. При длительном их применении за счёт уменьшения

периферического сопротивления снижается конечное диастолическое давление

314

в полости ЛЖ, что улучшает перфузию миокарда.

Антиангинальная терапия препаратами с метаболическим типом действия -

миокардиальная цитопротекция. Очевидно, что воздействие на центральную

гемодинамику – уменьшение кислородной потребности миокарда и улучшение

перфузии сердечной мышцы не до конца охватывает патогенетические звенья

проявлений коронарной недостаточности. Клинически развёрнутый ангинозный

приступ является лишь «верхушкой айсберга», в основании которого лежат

нарушения метаболизма миокарда. Последовательность биохимических процессов

с формированием клинической картины получило название «ишемического

каскада».

Таким образом, изменения метаболизма кардиомиоцитов при ишемии могут

рассматриваться как точка приложения медикаментозного воздействия, в

частности с помощью препаратов, способных прямо воздействовать на клеточный

метаболизм. В настоящее время создан целый ряд антиангинальных препаратов,

прямо воздействующих на метаболические процессы в кардиомиоцитах,

получивших название "миокардиальные цитопротекторы". К ним относятся

триметазидин, ранолазин, этомоксир, дихлорацетат, L-карнитин,

оксиметилэтилпиридина сукцинат. Однако данная группа препаратов не может

использоваться в качестве монотерапии у пациентов с коронарной

недостаточностью, а являются дополнительной вспомогательной группой для

использования в комбинации с антиишемическими препаратами

гемодинамического действия.

Воздействия, направленные на стабилизацию и предотвращение разрыва

атеросклеротической бляшки. Все выше перечисленные группы препаратов в той

или иной мере вносят свой вклад в стабилизацию атеросклеротического

поражения. В последних исследованиях уделяется немалая роль изучению

плейотропных действий препаратов группы статинов, которые оказывают целый

ряд дополнительных эффектов, в частности направленных на стабилизацию

атеросклеротической бляшки.

Хирургические методы лечения ОКС. К хирургическим методам лечения

ОКС относятся чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) – баллонная

ангиопластика и стентирование, и аорто-коронарное коронарное шунтирование

(АКШ). Больным с поражением одного сосуда как правило следует проводить

ЧКВ с постановкой стента с назначением блокаторов гликопротеиновых

рецепторов IIb/IIIа. Шунтирование сосудов у таких больных целесообразно, если

анатомия коронарных артерий (выраженная извитость или изогнутость сосудов) не

позволяет безопасно выполнить ЧКВ.

Больным с поражением ствола левой коронарной артерии или 3-сосудистым

поражением, особенно при нарушенной функции левого желудочка, показано

АКШ. У больных с 2-сосудистым поражением или 3-сосудистым со стенозом,

подходящим для имплантации стентов, показания АКШ или ЧКВ оценивают ин-

дивидуально. Существенно, что реваскуляризация миокарда не решает проблему

лечения ИБС в целом, поскольку в основе этой болезни лежит атеросклероз, а ре-

васкуляризация не оказывает влияния на процесс атерогенеза и не предотвращает

его. Поэтому и после проведения АКШ возможно как образование новых бляшек в

коронарных артериях, так и рестеноз шунтов.

315

9.7. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОКС

В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

В Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере ОКС

подразделяется на ОКС с подъемом сегмента ST и без подъема ST. Включает в се-

бя острый ИМ, ИМ с подъемом ST (ST+), ИМ без подъема ST(ST-) и НС (таблица

43). Диагноз нестабильной стенокардии ставится преимущественно на основании

клинических признаков, ЭКГ на высоте приступа (депрессии сегмента ST более 1

мм в двух и более смежных отведениях, инверсия зубца Т более 1 мм), биохимиче-

ские маркеры некроза миокарда как правило отрицательны. ЭхоКГ малоинформа-

тивна (выполняется в плановом порядке). Нестабильная стенокардия определяется

как ангинозный приступ (или его эквиваленты) в присутствии хотя бы одного из

перечисленных ниже признаков: приступ возникает в покое и длится не менее 15-

20 минут; впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального

класса (ФК); свежее возрастание интенсивности стенокардии как минимум на I ФК

и как минимум до III ФК; постинфарктная стенокардия.

Диагноз ИМ с ST(+) и ST(-) устанавливается на основании клинических дан-

ных (ангинозный приступ или его эквиваленты), ЭКГ критериев. изменений био-

химических маркеров (тропонин Т - при поступлении, но не ранее чем через 6 ча-

сов после последнего ангинального приступа и через 6-12 часов, миоглобин (МГБ)

– при поступлении (при наличии возможности его определения); плановое опреде-

ление - лактатдегидрогеназы (ЛДГ), МВ – фракции креатинфосфокиназы (МВ

КФК), α – гидроксибутиратдегидрогеназы (α - ГБД), С – реактивного белка,

ЭхоКГ-критериев (выполняется в плановом порядке).

Таблица 43

Соотношение патологии и клиники ОКС

Эрозия с заживлением Стабильная или нестабильная

стенокардия

Изъязвление с подкапсульным кро-

воизлиянием

Нестабильная стенокардия

Неокклюзирующий тромбоз

Нестабильная стенокардия или ИМ без

Q-зубца

Атероэмболия ИМ без Q-зубца

Окклюзирующий тромбоз ИМ с Q-зубцом

Спазм сосудов (вазоконстрикция)

Вариантная стенокардия

Критериями ST(+) ИМ являются наличие типичных биохимических изме-

нений, характерных для некроза миокарда, сочетании с изменениями на ЭКГ:

316

подъем сегмента ST на 1мм и более в 2 и более смежных отведениях; наличие

Q-зубцов длительностью более 0,03 с и глубиной равной и более 1 мм в 2 и бо-

лее смежных отведениях; наличие «новой» (впервые возникшей или предполо-

жительно впервые возникшей) блокады левой ножки пучка Гиса.

Критериями ST(-) ИМ являются наличие типичных биохимических изме-

нений, характерных для некроза миокарда, в сочетании с депрессией сегмента

ST или изменения Т-волны, симптомами ишемии при наличии или отсутствии

дискомфорта в грудной клетке, включающие: необъяснимую тошноту и рвоту

(при отсутствии диареи) или повышенное потоотделение; сохраняющаяся

одышка как проявление недостаточности ЛЖ; необъяснимая слабость, голово-

кружение, пресинкопальные и синкопальные состояния.

Условия проведения ЧТКА: больные с полисом ОМС, поступившие в ра-

бочее время (8.30 – 17.00), возраст не старше 60 лет (старше 60 лет - работаю-

щие); больные с полисом ДМС в рамках договоров заключенных между

СОККД и страховой компанией (круглосуточно без ограничения возраста). Ме-

дикаментозная терапия ОКС включает: купирование болевого синдрома – нар-

котические анальгетики (морфин 5-10 мг внутривенно); введение антитромбо-

тических препаратов; введение антиагрегантов - аспирин назначается в дозе 325

- 500 мг (первая доза), затем по 75-325 мг, 1 раз в сутки.

Антикоагулянты. Введение нефракционированного гепарина: внутривен-

но болюсно 60-70 Ед/кг (максимально 5000 Ед), далее постоянная инфузия с

начальной скоростью 12-15 Ед/кг/мин (максимально 1000 Ед/ч). В последую-

щем скорость инфузии подбирается под контролем АЧТВ (желаемые значения

должны превышать нормальные для конкретного используемого реактива в 1,5-

2,5 раза). Длительность лечения 2-7 суток. Для подбора дозы используют номо-

граммы (таблица 44).

Введение низкомолекулярного гепарина. Эноксапарин (клексан) п/к 100

МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч в течение 2 (минимум) 8 суток. Первой п/к инъек-

ции может предшествовать внутривенно болюсное введение 30 мг препаратов.

Надропарин (фраксипарин): внутривенно болюсно 86 МЕ/кг, далее п/к 86

МЕ/кг каждые 12 часов в течение 4-8 суток или только п/к введение.

Таблица 44

Подбор дозы нефракционированного гепарина

Вводимый объем

Вес

больного

(кг)

Начальный

внутривенно

болюс

Подкожная инъекция

каждые 12 часов

Эквивалент IU

анти Ха

50 * 0,4 мл 0,4 мл 3800

50 – 59 0,5 мл 0,5 мл 4750

60 – 69 0,6 мл 0,6 мл 5700

70 – 79 0,7 мл 0,7 мл 6650

80 – 89 0,8 мл 0,8 мл 7600

90 – 99 0,9 мл 0,9 мл 8550

> 100 1 мл 1 мл 9500

317

b-адреноблокаторы. Следует стремиться использовать у всех больных, не

имеющих абсолютных противопоказаний. Пропраналол (обзидан): начальная

доза внутривенно 0,5 – 1,0 мг в течении 1 мин, при необходимости повторно (с

интервалами как минимум 2 мин) до общей дозы 10 мг. Уже через 1 ч можно

начать прием внутрь в дозе 40 – 80 мг каждые 4 ч, при необходимости доза мо-

жет быть увеличена до 360 – 400 мг/сутки. Метопролол: начальная доза внут-

ривенно 5 мг за 1-2 минут, с повторением каждые 5 минут до общей дозы 15 мг,

через 15 минут после последнего внутривенно введения начать прием внутрь,

50 мг каждые 6 ч в течении 48 часов, затем интервалы между приемами могут

быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 100 мг 2 раза в сутки, однако

возможно использование и более высоких дозировок в зависимости от динами-

ки симптомов и ЧСС.

Нитраты. При неэффективном сублингвальном приеме нитроглицерина

(ангинальные боли не купированы), целесообразно начать внутривенно инфу-

зию нитроглицерина или изосорбида динитрата. Начальная скорость введения

нитроглицерина – 10 мкг/минуту. Доза увеличивается на 10 мкг/минуту каждые

3-5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если нет

реакции на 20 мг/минуту, то ступени можно увеличить до 10 мкг/минуту и даже

20 мкг/минуту.

Антагонисты кальция. Дилтиазем и верапамил могут быть назначены при

противопоказаниях к b-адреноблокатором и отсутствии сократительной дис-

функции левого желудочка. Антагонисты кальция, относящиеся к группе ди-

гидропиридинов, можно использовать в сочетании с b-адреноблокаторами и

нитратами у больных с тяжелой стенокардией, рефрактерной к медикаментоз-

ному лечению. При этом следует избегать назначения коротко действующих

производных дигидропиридины. Особым показанием к применению антагони-

стов кальция являются случаи явной вазоспастической стенокардии (как диаг-

ностическое средство ex juvantibus).

Тромболитическая терапия (ТЛТ): введение стрептокиназы внутривенно

1500000 МЕ в течение 30-60 минут. Обязательным является контроль АЧТВ,

тромбоцитов каждые 4-6 часов после окончания тромболитиков для того, чтобы

определить время начала введения гепарина, введение гепарина (без болюса)

начинается после достижения АЧТВ в 2 раза превышающее контрольное.

Критерии адекватности медикаментозной терапии. В-адреноблокаторы.

Снижение ЧСС до 50-60 в 1 минуту. Прекратить увеличение дозы и при необ-

ходимости уменьшить ее следует при снижении ЧСС до 50 в 1 мин, систоличе-

ского АД менее 100 мм рт. ст. или снижение уровня АД сопровождается ухуд-

шением клинического состояния, при появлении или усугублении нарушений

внутрисердечной проводимости, симптомов сердечной недостаточности а так-

же возникновением бронхоспазма (в последнем случае препарат надо отме-

нить).

Нитраты. Исчезновение клинических симптомов или снижение АД (сред-

него АД на 10% у нормотоников, на 30% у гипертоников, но не ниже 90 мм. рт.

ст. систолического АД). Принципы подбора дозировки нефракционированного

гепарина представлены в таблице 45.

318

Таблица 45

Номограмма введения гепарина c использованием относительных

изменений АЧТВ (по отношению к контрольной величине)

Начальная доза 80 Ед/кг болюс, затем 18 Ед/кг/час

АЧТВ < 1,2 контрольной величины 80 Ед/кг болюс и увеличить скорость

инфузии на 4 Ед/кг/час

АЧТВ < 1,2-1,5 контрольной величи-

ны

40 Ед/кг болюс и увеличить скорость

инфузии на 2 Ед/кг/час

АЧТВ < 1,5-2,3 контрольной величи-

ны

Без изменений

АЧТВ < 2,3-3 контрольной величины Уменьшить скорость инфузии на 2

Ед/кг/час

АЧТВ > 3 контрольной величины Остановить введение на 1 ч, затем

продолжить его, уменьшить скорость

введения на 3 Ед/кг/час

Примечание: не следует превышать дозы 5000 (при болюсном введении) и

250 Ед/час – при внутривенной инфузии.

Начальная доза 5000 Ед внутривенно струйно (болюс), затем постоянная

инфузия, начальная скорость введения из расчета 32000 Ед за 24 часа (концен-

трация 40 Ед/мл). Первое определение АЧТВ – через 6 часов после болюса с

последующей коррекций скорости введения в соответствии с номограммой

(таблица 46).

Таблица 46

Коррекция скорости введения гепарина в зависимости от АЧТВ

АЧТВ Повторить

болюс

(единиц)

Прекратить

инфузию

(мин)

Изменить

скорость

инфузии

мл/ч (Ед/ч)

Время

следующего

измерения

АЧТВ

< 50

50 – 59

60 – 85

86 – 95

96 – 120

> 120

5000

+3 (+120)

0 (0)

-2 (80)

-2 (-80)

-4 (-160)

6 ч

Следующее

утро

6 ч

6 ч.

Примечание: нормальное АЧТВ (реагенты Dade Actin FS) – 27-35 с.

Противопоказания для введения препаратов. 1. В-адреноблокаторы. К от-

носительным противопоказаниям относят ЧСС менее 60 в 1 мин, систолическое

АД менее 100 мм рт. ст., умеренную и тяжелую левожелудочковую недоста-

точность, наличие признаков периферической гипоперфузии, длительность ин-

тервала P-Q более 0,24 с, АВ-блокаду II и III степени, ХОБЛ, БА в анамнезе,

тяжелые стенозирующие заболевания периферических сосудов и инсулиноза-

319

висимый сахарный диабет. 2. Нитраты. Систолическое АД менее 90 мм рт. ст.,

ЧСС менее 50 в 1 минуту. 3. Абсолютными противопоказаниями для использо-

вания тромболитиков являются: острое внутреннее кровотечение; геморрагиче-

ский инсульт в анамнезе или любой другой инсульт в предшествующий 1 год;

внутричерепное новообразование; подозрение на расслаивающую аневризму

аорты. 4. Относительные противопоказания: неконтролируемая артериальная

гипертензия (систолическое АД более 180 мм. рт. ст., диастолическое АД более

110 мм. рт. ст.); любая внутричерепная патология в анамнезе, не относящаяся к

абсолютным; использование непрямых антикоагулянтов в терапевтической дозе

(МНО-2 и выше); травма (включая ЧМТ) или внутренне кровотечение в пред-

шествующие 2 недели; травматичная или длительная (более 10 минут) сердеч-

но-легочная реанимация; большие оперативные вмешательства в предшест-

вующие 3 недели, биопсия органов, пункции неприживающихся сосудов в по-

следние 10 дней; использование стрептокиназы от 5 дней до 2 лет назад или от-

меченную ранее аллергическую реакцию на стрептокиназу; активная пептиче-

ская язва; нейрохирургические или офтальмологические операции в сроки до 1

месяца; тромбоцитопения менее 100000 в 1 мл; беременность; инфекционный

эндокардит; диабетическая геморрагическая ретинопатия. Тактика лечения

больных ОКС основана на определении и оценке критериев риска ОКС (табли-

ца 47).

Таблица 47

Критерии оценки риска ОКС без подъема ST

Клиника Низкий Промежуточный Высокий

I (Braunwald)

II (Braunwald) ИМ или

реваскуляризация в

анамнезе

III (Braunwald) ИМ или

реваскуляризация в

анамнезе Приступы

стенокардии в первые

48 часа Возраст > 70

лет ЧСС > 100 АД сис-

толическое < 100 мм.

рт. ст.

ЭКГ

Нет измене-

ний

Инверсия зубца Т ST

Tn T (I) - - +

С-РБ < 3 мг/л < 3 мг/л >3 мг/л

В приемном отделении решается вопрос о месте лечения и начале меди-

каментозной терапии (МТ). Критерии госпитализации больных в отделение

реанимации и интенсивной терапии, кардиологические отделения приводятся

ниже.

Больные, подлежащие госпитализации в отделение реанимации – больные

с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда

по результатам начального наблюдения: ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ

или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса; наличие депрессий сегмента ST

320

на ЭКГ/инверсии зубца Т или «нормальной» ЭКГ при явной клинической кар-

тине ОКС; некупируемый наркотическими анальгетиками приступ ангинозных

болей независимо от наличия изменений на ЭКГ и биохимических; наличие по-

вышенного уровня тропонина или миоглобина; нестабильная стенокардия III А,

В, С; угрожающие нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция

желудочков); наличие в анамнезе АКШ и ЧТКА.

Больные, подлежащие переводу в отделение реанимации: повторные эпи-

зоды ишемии миокарда (рецидивирующая боль, динамика сегмента ST; разви-

тие гемодинамической нестабильности - гипотензия, признаки застойной сер-

дечной недостаточности).

Больные, подлежащие госпитализации в кардиологическое отделение –

больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближай-

шее время: нестабильная стенокардия I (А, В, С), II (А, В, С); ОКС без подъема

сегмента ST на ЭКГ при отсутствии повышения биохимических маркеров нек-

роза миокарда.

В отделении реанимации необходимо обеспечить постельный режим и

начать проведение медикаментозной терапии, ориентируясь на критерии адек-

ватности. Завершить диагностику и в зависимости от поставленного диагноза

выбрать один из представленных вариантов.

Вариант 1. У больного диагностирован развивающийся ST(+) ИМ (по

критериям диагностики ST(+) ИМ) и он соответствует условиям проведения

ЧТКА и согласен на операцию. Продолжить МТ с оценкой критериев адекват-

ности МТ. Поставить в известность рентген-операционную. При наличии воз-

можности проведения экстренной ЧТКА – перевод больного в рентген-

операционную.

При отсутствии технической возможности проведения экстренной ЧТКА:

начать тромболитическую терапию, если есть противопоказания к тромболизи-

су – продолжить МТ. В случае развития острой окклюзии коронарной артерии

при ЧТКА решить вопрос об экстренном АКШ, в случае невозможности или

нецелесообразности выполнения АКШ – продолжить МТ.

Вариант 2. У больного диагностирован развивающийся ST(+) ИМ (см.

критерии диагностики ST(+) ИМ) и он не соответствует условиям проведения

ЧТКА начать тромболитическую терапию; если есть противопоказания к тром-

болизису – продолжить МТ в соответствии с критериями адекватности МТ.

Вариант 3. У больного диагностирована нестабильная стенокардия IIIA,

IIIB и IIIC и ST(-) ИМ классов и ST(-) ИМ) и он соответствует условиям прове-

дения ЧТКА и согласен на операцию: продолжить МТ (см. критерии адекватно-

сти МТ), поставить в известность рентген-операционную; при наличии воз-

можности проведения экстренной ЧТКА – перевод больного в рентген-

операционную; при отсутствии технической возможности проведения экстрен-

ной ЧТКА продолжить МТ; в случае развития острой окклюзии коронарной ар-

терии при ЧТКА: решить вопрос об экстренном АКШ, в случае невозможности

или нецелесообразности выполнения АКШ – продолжить МТ.

Вариант 4. У больного диагностирована нестабильная стенокардия IA, IB,

IC и IIА, IIB, IIC классов (см. критерии диагностики НС): продолжить МТ (см.