Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца

Подождите немного. Документ загружается.

301

вития депрессии у больных инфарктом миокарда отмечается у пациентов стар-

ших возрастных групп (рисунок 22).

У пациентов до 40 лет клинически значимое снижение настроения выяв-

лено у 27,3% больных ИМ. Высокая частота депрессивных расстройств у боль-

ных ИМ молодого возраста, по мнению А.Н. Гладкова и соавт. (2005), объясня-

ется тем, что молодыми людьми угроза инвалидности воспринимается как ката-

строфа.

27,3

10,9

18,3

47,1

28,6

До 40 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Возраст Норма Депрессия

Рисунок 22. Распространенность депрессии у больных инфарктом миокарда

различных возрастных групп (М.А. Качковский).

В возрастной группе 40-49 лет распространенность депрессии была мину-

туимальной и составила 11%. С 60 лет распространенность депрессии у боль-

ных ИМ неуклонно растет, достигая у пациентов старше 70 лет 47,8%. В острой

стадии ИМ депрессия была диагностирована у 19% мужчин, а у женщин - в

40%, то есть в 2,1 раза чаще (p < 0,001).

В наших наблюдениях преобладали пациенты с легкой депрессией (69%),

меньше было больных с депрессией средней тяжести (25,7%) и тяжелой де-

прессией (5,3%). Лишь у 62,8% пациентов угнетенное настроение возникало

значительную часть времени или все время. У остальных имела место маскиро-

ванная депрессия с преобладанием соматических симптомов (похудание, запор,

учащенное сердцебиение, нарушения сна).

Наиболее информативными признаками депрессии оказались чувство уг-

нетенности (78% больных), потеря жизненных интересов, усталость без причи-

ны (82%), ухудшение самочувствия утром. У 25,6% больных часто возникали

суицидальные мысли. Депрессия приводила к прогрессированию когнитивных

нарушений в виде ухудшения памяти, снижения внимания. В период стацио-

302

нарного лечения по поводу ИМ депрессия диагностирована у 113 пациентов из

417 (27%).

К концу завершения заболевания депрессивные расстройства выявлены у

42 из 375 больных (11,2%). Через год от начала развития заболевания депрессия

установлена у 37 человек из 353 обследованных (10,5%), не достигая уровня

контрольной группы (6,8%) (рисунок 23). При этом следует учитывать, что по-

ловина пациентов ИМ с депрессией получала лечение антидепрессантом.

ИМ Через 2 мес Через год

Тяжелая депрессия

Средней тяжести

Легкая

Рисунок 23. Динамика распространенности и степени тяжести

депрессии у больных инфарктом миокарда (М.А. Качковский).

Лечение депрессии

Многие антидепрессанты имеют ряд побочных эффектов и могут быть

опасны у пациентов после ИМ. Трициклические антидепрессанты демонстри-

руют высокую эффективность при лечении депрессии, но плохую переноси-

мость. Они снижают вариабельность сердечного ритма из-за их антихолинерги-

ческого действия, вызывают нарушения ритма и проводимости сердца, повы-

шение частоты сердечных сокращений, а также ортостатическую гипотонию

(Guck T.P. et al., 2001). В последние десятилетия разработаны новые антиде-

прессанты. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксе-

тин, сертралин, пароксетин) показали эффективность и безопасность лечения

депрессии у больных в постинфарктном периоде.

Снижение агрегации тромбоцитов, вызываемое антидепрессантами этой

группы, может обеспечить дополнительное преимущество при лечении боль-

ных ИБС. В частности, использование препарата пароксетина у больных ИМ

вызывало редукцию депрессивной симптоматики и более благоприятное тече-

303

ние постинфарктного периода; кроме того, отмечалось отчетливое повышение

парасимпатических влияний, что снижает риск возникновения угрожающих

жизни желудочковых нарушений ритма (Трофимова О.В. и соавт., 2003).

Однако ингибиторы обратного захвата серотонина, как и трициклические

антидепрессанты, взаимодействуют с ферментной системой цитохрома P450 в

печени, что повышает риск побочных эффектов при их взаимодействии с кар-

диологическими препаратами (Davies, S.J. et al., 2004). В частности, это вызы-

вает пятикратное повышение риска развития неблагоприятных эффектов в пе-

риод лечения метопрололом (Wuttke H. et al., 2002). Селективный стимулятор

обратного захвата серотонина тианептин (коаксил) является эффективным ан-

тидепрессантом при лечении различных форм депрессии. Он сравним по эф-

фективности и безопасности с флуоксетином, сертралином и пароксетином.

Тианептин проявляет отчетливый тимоаналептический и анксиолитиче-

ский эффекты и вызывает лишь легкое седативное действие, поэтому его отно-

сят к группе антидепрессантов сбалансированного действия. В терапевтических

дозировках тианептин не вызывает нарушения функций сердечно-сосудистой

системы. При этом отсутствует изменение частоты сердечных сокращений, не

отмечено снижения АД и изменений на ЭКГ, не выявлено нарушений функции

желудочков (Иванов С.В., 2001). Даже на фоне передозировки препарата у 14

пациентов не выявлено признаков серьезных кардиоваскулярных осложнений.

В проведенном нами исследовании (Качковский М.А., Крюков Н.Н.,

2006) на фоне лечения антидепрессантом тианептином (коаксилом) в дозе по

12,5 мг три раза в день, начиная с 3-7 дня, отмечены уменьшение чувства угне-

тенности, подавленности, улучшение настроения от общения с людьми, сниже-

ние чувства беспокойства, уменьшение раздражительности, и тенденция в

улучшении сна. Столь быстрый терапевтический эффект можно объяснить ан-

ксиолитическим действием препарата.

Через 2 месяца у пациентов, получающих лечение тианептином (рисунок

4), распространенность депрессии снизилась до 9,4% (5 из 53 больных). При

этом, не было выявлено случаев тяжелой депрессии и лишь у одного пациента

имелась депрессия средней тяжести. Все пациенты продолжали прием препара-

та, не отмечая каких-либо побочных эффектов. У больных с депрессией, не

принимающих антидепрессантов, легкая депрессия выявлена у 17 человек из 52

(32,7%), расстройство средней степени тяжести – у 10 пациентов (19,2%) и тя-

желая депрессия – в 2 случаях (3,8%). Через год от начала наблюдения среди

пациентов получающих лечение антидепрессантом, в 7 случаях из 51 (13,7%)

выявлено депрессивное расстройство легкой степени. В 3 из этих случаев диаг-

ностировано рекуррентное депрессивное расстройство. Среди пациентов с де-

прессией, не получавших лечение антидепрессантами, динамика психоэмоцио-

нального состояния была менее благоприятной. В этой группе пациентов де-

прессия обнаружена в 16 из 50 случаев (32%). У 10 больных (20%) диагности-

304

рована легкая депрессия, у 5 (10%) – средней тяжести и у одного (2%) – тяже-

лая депрессия.

При этом лишь в одном из указанных случаев с уверенностью можно бы-

ло утверждать о развитии рекуррентного депрессивного расстройства. В ос-

тальных 15 случаях заболевание было и за 10 месяцев до этого, что позволяет

предполагать у них развитие затяжных и хронических форм депрессии. Лече-

ние тианептином хорошо переносилось больными независимо от возраста. При

сочетании препарата с приемом сердечно-сосудистых лекарственных средств

побочных эффектов не выявлено. Лечение депрессии тианептином привело к ее

устранению у 90,6% больных и улучшению состояния у 3,8%. Депрессия лег-

кой степени сохранялась только у 3 человек (5,7%), чему способствовали пси-

хотравмирующие факторы, такие как смерть близких, одиночество (рисунок

24).

Количество больных

ИМ 2 мес 1 год ИМ 2 мес 1 год

Контроль Тианептин

Тяжелая

депрессия

Средней

тяжести

Легкая

Рисунок 24. Динамика распространенности и степени тяжести депрессии у

больных инфарктом миокарда на фоне лечения тианептином (М.А. Качков-

ский).