Гуманенко Е.К.(ред.), Антипенко В.С., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Для реализации этой задачи выполняются срочные хирургические

вмешательства (срочные операции) и проводится полный комплекс

интенсивной терапии. Поскольку срочные операции выполняются во

вторую очередь (после неотложных), то интенсивная терапия предше-

ствует оперативным вмешательствам и является предоперационной

подготовкой.

Срочные хирургические вмешательства выполняются при:

— ранениях груди, сопровождающихся повреждением бронхов и на-

пряженным пневмотораксом, не устраняемым даже при активном дре-

нировании плевральной полости (торакотомия, по показаниям — хи-

рургическая обработка раны легкого по типу атипичной резекции,

ушивание поврежденного бронха, дренирование плевральной поло-

сти);

— ранениях живота, при которых отсутствуют признаки продолжа-

ющегося кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но

имеются признаки проникающего ранения либо признаки поврежде-

ния полых органов (лапаротомия, операции на органах брюшной поло-

сти в зависимости от характера их повреждения);

— ранениях и травмах таза, сопровождающихся внебрюшинным по-

вреждением прямой кишки (наложение противоестественного заднего

прохода, дренирование параректального пространства); внебрюшин-

ным повреждением мочевого пузыря (цистостомия, ушивание раны

мочевого пузыря со стороны слизистой оболочки, дренирование

паравезикального пространства); повреждением уретры (цистотомия,

туннелизация уретры, формирование цистостомы, дренирование пара-

везикального пространства);

— ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся поврежде-

нием магистральных артерий без наружного кровотечения, но с напря-

женной внутритканевой гематомой или признаками ишемии (перевяз-

ка или восстановление магистральных сосудов либо временное проте-

зирование артерии; хирургическая обработка раны, при необратимой

ишемии — ампутация конечности);

— ранениях конечностей, сопровождающихся заражением ран ОВ

либо РВ, обильным загрязнением ран землей либо обширным повреж-

дением мягких тканей (дегазация раны путем обильного промывания

5% раствором хлорамина или перекиси водорода, первичная хирурги-

ческая обработка; при переломах костей — фиксация стержневым ап-

паратом комплекта КСТ-1);

— ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождающихся

развитием раневой инфекции (вторичная хирургическая обработка

раны, при переломах костей — фиксация стержневым аппаратом ком-

плекта КСТ-1);

— разрушениях и отрывах сегментов конечностей без признаков

продолжающегося кровотечения (ампутация);

— сочетанных ранениях и травмах, сопровождающихся переломами

длинных костей и сложными переломами костей таза со смещением

либо подвижностью тазового кольца (при ранениях и открытых неог-

нестрельных переломах — первичная хирургическая обработка ран с

открытой репозицией и фиксацией костных отломков стержневыми

Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

аппаратами комплекта КСТ-1; при закрытых переломах — фиксация

стержневыми аппаратами с ориентировочной закрытой ручной репози-

цией костных отломков).

При отсутствии показаний к выполнению неотложных и срочных

оперативных вмешательств, первичная хирургическая обработка ран

различной локализации составляет третью группу оперативных вмеша-

тельств, обозначенную как отсроченные.

В соответствии с вышеперечисленными мероприятиями, выделяют-

ся три объема квалифицированной хирургической помощи. Первый —

по жизненным показаниям — проводится при большом потоке раненых

(500 раненых в сутки); он включает выполнение только неотложных

операций и противошоковых мероприятий. Второй — сокращенный —

включает выполнение неотложных и срочных оперативных вмеша-

тельств, противошоковых мероприятий (при поступлении 300—400 ра-

неных в сутки). Третий — полный — включает выполнение неотлож-

ных, срочных и отсроченных операций, противошоковых мероприятий

(при поступлении менее 300 раненых в сутки).

Третья задача — проведение предэвакуационной подготовки раненых.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи осуще-

ствляется лечение только ограниченных ранений мягких тканей с об-

щим сроком лечения, не превышающим 10 суток. Остальные раненые

подлежат эвакуации на этап, где им оказываются мероприятия специа-

лизированной хирургической помощи, лечение и реабилитация.

Основными задачами этапа оказания квалифицированной хирурги-

ческой помощи являются:

1) прием, размещение, медицинская сортировка поступающих ране-

ных;

2) полная специальная обработка раненых и пораженных отравляю-

щими химическими и радиоактивными веществами, бактериальными

средствами и токсинами;

3) выполнение оперативных вмешательств в полном, сокращенном

или минимальном объеме квалифицированной медицинской помощи в

зависимости от условий боевой и медико-тактической обстановки;

4) оказание квалифицированной реаниматологической помощи;

5) госпитализация и лечение временно нетранспортабельных ране-

ных;

6) лечение и реабилитация легкораненых со сроком излечения до

10 суток;

7) симптоматическая терапия получившим ранения и поражения,

несовместимые с жизнью (ранение верхнешейного отдела спинного

мозга, запредельная кома при диаметральных ранениях черепа, терми-

нальное состояние при тяжелом сочетанном ранении без признаков

продолжающегося внутреннего кровотечения, термические ожоги

II—III степени более 60% общей поверхности тела, крайне тяжелые

комбинированные радиационные поражения при дозе облучения свы-

ше 3-4 Гр);

8) подготовка раненых к дальнейшей эвакуации, осуществляемой

«по назначению» в соответствующий специализированный госпиталь

госпитальной базы.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Схема развертывания функциональных подразделений этапа оказа-

ния квалифицированной медицинской помощи представлена на примере

омедб (рис. 2.5) и включает сортировочно-эвакуационное отделение;

операционно-перевязочное отделение; отделение анестезиологии и ре-

анимации; отделение временной госпитализации; отделение специаль-

ной обработки; лабораторию; аптеку и подразделения обслуживания.

В первую очередь развертываются сортировочно-эвакуационное отде-

ление, операционная, противошоковая, палаты интенсивной терапии и

аптека. Нормативный срок полного развертывания омедб составляет

2 часа летом и 3 часа зимой.

Сортировочно-эвакуационное отделение состоит из сортировочного

поста (СП), сортировочных и эвакуационных палат, перевязочной для

легкораненых. Отделение специальной обработки (осо) развертывается

силами и средствами приемно-сортировочного взвода. Общая емкость

сортировочно-эвакуационного отделения должна быть достаточной для

массового приема раненых (не менее 200-250 человек).

Медицинская сортировка поступающих раненых начинается на сор-

тировочном посту, где выделяется три потока раненых: представляю-

щих опасность для окружающих, носилочных раненых и раненых, спо-

собных к самостоятельному передвижению.

СП размещается у въезда на сортировочную площадку, где находит-

ся санинструктор-дозиметрист в специальном защитном костюме с

приборами радиационной и химической разведки. Он выявляет среди

эвакуированных раненых тех, кто имеет загрязнение радиоактивными

и отравляющими веществами или заражен бактериальными средствами

(направляются в осо). Ходячие раненые направляются в «сортировоч-

ную для легкораненых», которая развертывается вместе с перевязоч-

ной и эвакуационной того же профиля, и все они располагаются на

некотором удалении от других палаток сортировочно-эвакуационного

отделения.

Транспорт с носилочными ранеными направляется по «транспорт-

ной петле» на сортировочную площадку. Раненые, прошедшие в осо

санитарную обработку, также направляются в соответствующие сорти-

ровочные палатки.

Сортировочные и эвакуационные палатки для носилочных раненых

оборудуются подставками для носилок, в каждой палатке размещаются

столы с медикаментами и шприцами, перевязочным материалом. Под-

готовлены для использования транспортные шины, кислородный инга-

лятор, предметы ухода за ранеными.

В теплое время года днем медицинскую сортировку лучше проводить

на специально оборудованной сортировочной площадке. Медицинская

сортировка осуществляется сортировочной бригадой в составе врача,

двух медицинских сестер и двух регистраторов. В штате сортировоч-

но-эвакуационного отделения имеется два врача-хирурга, следователь-

но, силами отделения можно сформировать две сортировочные брига-

ды. При массовом поступлении раненых к сортировке привлекаются и

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

врачи других отделений (хирурги, анестезиологи-реаниматологи, тера-

певты).

При поступлении каждой партии раненых, прежде всего, в порядке

выборочной сортировки выявляют нуждающихся в неотложной помо-

щи (асфиксия, признаки наружного или внутреннего кровотечения,

наложенный жгут, эвентрация органов живота, травматический или

ожоговый шок, анаэробная инфекция). Их незамедлительно направля-

ют в соответствующие функциональные подразделения — операцион-

ную, перевязочную для тяжелораненых, отделение анестезиологии и

реанимации, анаэробную. После этого проводится медицинская (внут-

рипунктовая и эвакуационно-транспортная) сортировка в порядке оче-

реди.

Медицинская сортировка осуществляется, как правило, без снятия

повязок — на основании опроса и осмотра раненого (внешний вид, со-

стояние сознания, частота и характер дыхания, пульс, артериальное

давление, локализация раны), учета данных первичной медицинской

карточки. Медицинская сестра выполняет указания врача, регистратор

вносит соответствующие записи в книгу учета раненых и первичную

медицинскую карточку. Результат сортировки обозначается соответст-

вующей сортировочной маркой, прикрепляемой к раненому.

Одновременно с сортировкой и оказанием помощи у тяжелоране-

ных лаборантами производится забор крови для определения (по пока-

заниям) количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоци-

тов, группы крови и резус-фактора.

Направления внутрипунктовой сортировки раненых в омедб следую-

щие. Раненые, нуждающиеся в неотложных полостных вмешательст-

вах, направляются в операционную. При отсутствии в операционной

свободных столов раненые из этой группы, имеющие симптомы шока,

направляются в палату интенсивной терапии для раненых, а без при-

знаков шока — в предоперационную. Раненные в конечности, нуждаю-

щиеся в неотложной операции и реаниматологической помощи, на-

правляются, соответственно, в перевязочную для тяжелораненых или в

палату интенсивной терапии для раненых. Раненые с признаками ана-

эробной инфекции направляются непосредственно в анаэробную пала-

ту, размещенную в госпитальном отделении. Агонирующие раненые

направляются в палату проведения симптоматической терапии госпи-

тального отделения.

В отношении раненых, не нуждающихся в квалифицированной хи-

рургической помощи, сразу решаются вопросы эвакуационно-транспорт-

ной сортировки: в какой госпиталь, каким транспортом, в какую очередь

и в каком положении должен быть отправлен раненый. Эти раненые

эвакуируются по назначению непосредственно из сортировочно-эваку-

ационного отделения. Перед эвакуацией им оказывается первая вра-

чебная помощь, если она не была оказана ранее либо оказывалась не в

полном объеме.

Палатки для обеспечения потока легкораненых оборудуются нарами и

скамейками. В них размещаются столы с соответствующими медика-

Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

ментами, перевязочными материалами и столы для хозяйственных

предметов, пищи, воды.

Медицинская сортировка ходячих раненых осуществляется по типу

амбулаторного приема: санитар по очереди подводит раненых к столу

врача, где ставится диагноз и осуществляются необходимые назначе-

ния. В первую очередь выявляют «непрофильных» раненых, которых

переводят в поток носилочных раненых. Сортировка осуществляется

преимущественно без снятия повязок. Лишь в отдельных случаях для

уточнения диагноза или при необходимости оказания врачебной помо-

щи (остановка кровотечения, замена повязки и др.) раненые направля-

ются в перевязочную для легкораненых. В составе госпитального отде-

ления развертывается палатка для размещения легкораненых со срока-

ми лечения до 10 суток. Легкораненые со сроками лечения от 10 до

60 суток направляются в ВПГЛР.

Операционпо-перевязочное отделение развертывается силами и сред-

ствами операционно-перевязочного взвода и отделения анестезиоло-

гии и реанимации. В его составе развертывают операционную с предо-

перационной, перевязочную с предперевязочной для тяжелораненых и

палату интенсивной терапии для раненых. Операционная, перевязоч-

ная и палаты интенсивной терапии развертываются в палатках УСБ, а

предоперационная и предперевязочная — в палатках УСТ. В отдельной

палатке рядом с операционно-перевязочным отделением размешается

рентгеновский кабинет.

Операционная предназначена для выполнения сложных, преимуще-

ственно полостных операций (лапаротомии, торакотомии, ушивание

открытого пневмоторакса, операции при повреждениях тазовых орга-

нов, восстановление поврежденных магистральных сосудов, ампутации

бедра или плеча и др., которые выполняются под эндотрахеальным

наркозом). В ней работают две хирургические бригады двухврачебного

состава. Максимальной производительности труда хирурги достигают

при поочередной работе каждой хирургической бригады на 2 операци-

онных столах. Поэтому в операционной при массовом потоке раненых

развертывается 4 операционных стола. Пока на одном столе завершает-

ся вмешательство, на другом уже вводят раненого в наркоз и готовят

операционное поле, т. е. хирурги выполняют только чисто хирургиче-

скую часть работы. Хирургическим инструментарием операционная

обеспечивается из комплекта Г-8 («Операционная большая»).

В перевязочной для тяжелораненых в зависимости от медико-такти-

ческой обстановки хирургическая работа может строиться различно.

При массовом поступлении раненых в ней будут производиться преи-

мущественно неотложные операции при ранениях конечностей (ампу-

тации сегментов конечностей по первичным показаниям, операции по

поводу кровотечений из поврежденных сосудов конечностей, хирурги-

ческая обработка обширных и загрязненных ран). Здесь же необходимо

будет проводить и наиболее сложные мероприятия первой врачебной

помощи раненым, не получившим ее на МПп.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

При поступлении сравнительно небольшого числа раненых в этой

перевязочной (как и в операционной) объем хирургической помощи

расширяется за счет отсроченных вмешательств. В случае поступления

раненых с комбинированными химическими и радиационными пора-

жениями перевязочная может полностью перейти на обработку этих

раненых.

В перевязочной работают 2—3 хирургические бригады, как правило,

одноврачебного состава. В качестве ассистентов используются опера-

ционные и перевязочные сестры. При массовом потоке раненых в пе-

ревязочной развертывается 5 столов. Инструментами перевязочная для

тяжелораненых обеспечивается из комплектов Г-7 («Операционная ма-

лая») и В-1 («Перевязочная большая»).

В перспективе предусматривается оснащение этапа оказания квали-

фицированной медицинской помощи дополнительными наборами хи-

рургических инструментов и приспособлений (аппараты внешней фик-

сации комплекта КСТ-1), наборы для операций на поврежденных кро-

веносных сосудах, наборы для дренирования полостей тела и др.

Хирургические возможности медицинских частей, оказывающих ква-

лифицированную помощь, определяются количеством штатных хирур-

гов, их профессиональной подготовленностью, уровнем организации

работы и числом операционных столов. Опыт работы и расчеты пока-

зывают, что в омедб можно сформировать 4—6 хирургических бригад,

оказывающих помощь раненым по скользящему графику: 16 часов ра-

боты, 8 часов сна.

При массовом поступлении раненых и необходимости сокращения

объема хирургической помощи до минимального почти все оператив-

ные вмешательства оказываются сложными, трудоемкими и продолжи-

тельными. Для их проведения необходима работа двухврачебных бри-

гад. В таких случаях в омедб оптимально создание 4 хирургических

бригад (двух двухврачебных и двух одноврачебных), способных в тече-

ние 16-часового рабочего дня выполнить 50-60 сложных операций.

При отсутствии перегрузки омедб объем хирургической помощи ра-

неным увеличивается за счет отсроченных вмешательств. Число хирур-

гических бригад может быть увеличено до 5—6, а число операций — до

70—80 за рабочий день.

Отделение анестезиологии и реанимации развертывает две палаты

интенсивной терапии в палатках УСБ. Палата интенсивной терапии

для раненых развертывается в едином блоке (тройнике) с операционной

и предназначается для раненых с травматическим шоком, многие из

которых имеют показания к неотложным и срочным операциям. Вто-

рая палата интенсивной терапии развертывается в госпитальном отде-

лении и предназначена для пораженных с ожоговым шоком, а при отсут-

ствии обожженных — для тяжелораненых, нуждающихся в проведении

интенсивной терапии на период временной нетранспортабельности. В

каждой палатке устанавливается до 16 полевых коек или столько же

носилок на высоких подставках. При массовом поступлении тяжелора-

неных этих мест бывает недостаточно, поэтому при развертывании гос-

Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

питального отделения необходимо предусмотреть развертывание резер-

вных палат интенсивной терапии. Температура воздуха в палате долж-

на поддерживаться на уровне 23—25° С.

Каждая палата интенсивной терапии обеспечивается необходимым

имуществом для квалифицированной анестезиологической и реанима-

тологической помощи из комплектов Ш-1 («Противошоковый») и АН

(«Анестезиологический»). В оснащение входят аппараты для искусст-

венной вентиляции легких и наркоза, кислородная станция КИС-2,

медицинский кислород в баллонах, консервированная кровь и плазмо-

заменители, системы для переливания крови и растворов, медикамен-

ты. В штате отделения состоит четыре врача анестезиолога-реанимато-

лога, фельдшер по переливанию крови. Задачей отделения является

обеспечение общей анестезии при операциях и осуществление мер реа-

нимации и интенсивной терапии. В процессе поступления и размеще-

ния раненых в палате интенсивной терапии анестезиолог-реанимато-

лог прежде всего выявляет нуждающихся в неотложной реаниматоло-

гической помощи и принимает меры для ее оказания. В экстренных

случаях раненых можно вводить в наркоз в палате интенсивной тера-

пии и затем доставлять в операционную. После операции раненые в

зависимости от тяжести состояния направляются в палаты интенсив-

ной терапии или в соответствующие палаты госпитального отделения.

Госпитальное отделение развертывается в составе палаты интенсив-

ной терапии для обожженных, палаты для симптоматической терапии,

госпитальных палат, изоляторов, анаэробной палаты, клинической ла-

боратории. Оно предназначено для временной госпитализации и лече-

ния нетранспортабельных раненых и больных, а также для лечения

легкораненых со сроками выздоровления до 10 суток. В штате отделе-

ния имеется два врача-терапевта. Они совместно с хирургами и анесте-

зиологами осуществляют лечение временно нетранспортабельных ра-

неных, принимают участие в медицинской сортировке раненых.

В настоящее время разработаны и проходят полевые испытания

обитаемые кузова-контейнеры постоянного и переменного объемов в ком-

бинации с каркасными и надувными палатками для развертывания опе-

рационно-реанимационных отделений полевых лечебных учреждений.

Операционно-реанимационные комплексы могут обеспечить возмож-

ность проведения 60—72 оперативных вмешательств (из них до 48 —

под общей анестезией) и реаниматологической помощи 12—16 ране-

ным в сутки. Оснащение этапов медицинской эвакуации этими совре-

менными средствами развертывания позволяет повысить мобильность

и создает оптимальные условия для работы медицинского персонала и

размещения раненых в полевых условиях (рис. 2.6, 2.7).

Сроки госпитализации временно нетранспортабельных раненых в

омедб зависят от локализации и тяжести ранения, характера перене-

сенной операции и течения травматической болезни. В зависимости от

состояния поврежденных органов и тканей, эвакуация автомобильным

транспортом возможна:

Рис. 2.6. Контейнер переменного объема для развертывания перевязочной омедб

— при ранениях черепа и головного мозга — на 1—2-е сутки (отсут-

ствие сознания не является противопоказанием для эвакуации);

— при ранениях груди — на 3-4-е сутки после дренирования плев-

ральной полости либо торакотомии, до развития гнойно-инфекцион-

ных осложнений; при других повреждениях срок эвакуации определя-

ется общим состоянием и может быть сокращен;

— при ранениях живота — не ранее 8-10-х суток после лапарото-

мии с целью предупреждения эвентрации органов;

— при повреждении магистральных сосудов и временном их проте-

зировании эвакуация осуществляется в срочном порядке после стаби-

лизации состояния раненых;

— при ранениях позвоночника и спинного мозга показания к эвакуа-

ции оцениваются по общему состоянию; в среднем она возможна на

1—2-е сутки; перед эвакуацией необходимо обеспечить постоянную ка-

тетеризацию мочевого пузыря; эвакуация осуществляется на щите;

— при ранениях таза эвакуация осуществляется на 3—4-е сутки до

развития гнойно-инфекционных осложнений; дренажные трубки не

удаляются; при переломах костей таза (если не производилось наложе-

ние аппарата КСТ-1) иммобилизация осуществляется на шине

И. И. Дерябина;

— при ранениях конечностей эвакуация осуществляется на 2-е сутки

(после ампутаций — на 2—3-й сутки); иммобилизация производится та-

бельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

Рис. 2.7. Перевязочная омедб в контейнере переменного объема

При эвакуации авиационным транспортом показания к ней расши-

ряются, сроки временной нетранспортабельности раненых сокращают-

ся до 2 суток.

Дальнейшая эвакуация раненых о. этапа оказания квалифицированной

хирургической помощи осуществляется по назначению в соответству-

ющие специализированные госпитали.

Специализированная хирургическая помощь — это комплекс диагнос-

тических, хирургических и реаниматологических мероприятий, проводи-

мых в отношении раненых и пораженных с применением сложных мето-

дик, использованием специального оборудования и оснащения в соответст-

вии с характером, профилем и тяжестью ранения (поражения,

заболевания). Специализированная хирургическая помощь оказывается

врачами-специалистами в специализированных военных полевых гос-

питалях (отделениях госпиталей).

В условиях крупномасштабной войны специализированная хирур-

гическая помощь оказывается в госпитальных базах (см. рис. 2.2).

Госпитальная база (ГБ) предназначена для оказания специализиро-

ванной медицинской помощи раненым, их лечения в пределах уста-

новленных сроков, а также для подготовки раненых, подлежащих лече-

нию за пределами фронта, к эвакуации.

Госпитальная база имеет в своем составе управление, в которое вхо-

дят ведущие специалисты ГБ (в том числе, ведущий хирург и ведущий

анестезиолог-реаниматолог), и военные полевые госпитали, где оказы-

вается специализированная хирургическая помощь: