Гуманенко Е.К.(ред.), Антипенко В.С., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Повреждение — результат воздействия ранящих снарядов, поражаю-

щих факторов или окружающих предметов на ткани, органы или систе-

мы человеческого организма. Повреждение имеет локальные морфологи-

ческие проявления в виде сотрясений, ушибов, сдавлений, вывихов,

переломов, ран, разрушений, отрывов, ожогов, отморожений, а также

нарушений различного уровня, обусловленных радиационными, хими-

ческими и другими воздействиями. Повреждение — это морфологиче-

ский субстрат травмы (ранения) и, следовательно, основной структур-

ный элемент всех классификаций.

Рана — частный вид повреждения, обязательным компонентом кото-

рого является нарушение целостности кожных покровов или слизистых

оболочек на всю их толщину, а часто — и повреждение глубже располо-

женных тканей и органов. При воздействии огнестрельного оружия воз-

никают огнестрельные раны; при воздействии холодным оружием —

колотые, резаные, колото-резаные, рубленые раны; при других формах

воздействия возникают рваные, ушибленные, рвано-ушибленные, ска-

льпированные, укушенные и прочие раны.

Травма — общий результат взаимодействия человеческого организма с

факторами окружающей среды в экстремальных ситуациях при конкрет-

ных условиях внешней среды и оказания медицинской помощи. Патофизио-

логическим выражением такого взаимодействия (травмы) являются ти-

повые патологические процессы, а клиническим проявлением — симп-

томы и синдромы. Категории «повреждение» и «травма» соотносятся

как частное и целое: повреждений бывает несколько, а травма всегда

одна. Понятие «травма» обязательно включает в себя два компонента:

повреждение (стабильный морфологический компонент) и состояние

раненого (изменяющийся функциональный компонент).

Ранение — частный вид травмы, морфологическим компонентом ко-

торого является рана. В зависимости от причины и механизма образо-

вания ран выделяются огнестрельные, минно-взрывные, колото-реза-

ные и другие виды ранений.

Последствия травм — это патологические процессы, возникающие в

результате травмы и связанные с ней причинно-следственными отноше-

ниями. Последствия травм вызваны нарушениями структуры и функ-

ции поврежденных органов и систем, кровотечением, ишемией, по-

ступлением в кровь биологически активных веществ и продуктов по-

вреждения тканей. Когда повреждаются жизненно важные органы и

системы, либо их структурные элементы (стволовой отдел головного

мозга, верхние дыхательные пути, сердце, легкие, паренхиматозные ор-

ганы или крупные кровеносные сосуды), последствия травмы стано-

вятся опасными для жизни и называются жизнеугрожаюшими послед-

ствиями травмы. Жизнеугрожающие последствия травмы развиваются

в ближайшие часы после травмы, характеризуются стремительным раз-

витием и вызывают гибель раненых, если не будет оказана своевремен-

ная медицинская помощь. Наиболее типичными из жизнеугрожающих

последствий травмы являются: асфиксия, наружное или внутреннее кро-

вотечение, сдавление головного мозга, тампонада сердца, напряженный и

открытый пневмоторакс, парадоксальные движения грудной стенки при

реберном клапане. Характерной особенностью жизнеугрожающих по-

следствий травм является недостаточность защитно-приспособитель-

ных возможностей организма для их самостоятельного устранения.

Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

Схема 3.1. Классификация боевой хирургической травмы

Поэтому на всех этапах медицинской эвакуации жизнеугрожающие по-

следствия травм должны активно выявляться и своевременно устраняться.

Осложнения травм также обусловлены травмой, но, в отличие от по-

следствий травм, они развиваются позднее (3-12-е сутки) и имеют

собственные этиопатогенетические и клинические характеристики.

Осложнения травм делятся на неинфекционные (жировая эмболия,

тромбоэмболия, острая кишечная непроходимость и др.) и инфекцион-

ные (местные, висцеральные и генерализованные инфекционные

осложнения).

Классификация боевой хирургической травмы с учетом обозначен-

ных определений и понятий представлена на схеме 3.1.

Неогнестрельные травмы возникают при воздействии на человече-

ский организм предметов окружающей среды в экстремальных ситуа-

циях либо неогнестрельного оружия. Неогнестрельные травмы делятся

на неогнестрельные механические травмы и неогнестрельные ранения.

Огнестрельные травмы возникают при воздействии на человека раз-

личных видов огнестрельного оружия: ранящих снарядов стрелкового

оружия и боеприпасов взрывного действия. К последним относятся

авиационные бомбы, артиллерийские снаряды и мины, гранаты и ин-

женерные минные боеприпасы, торпеды, морские мины, ракеты всех

видов, боеприпасы объемного взрыва. Огнестрельные травмы делятся

на огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), минно-взрывные ра-

нения и взрывные травмы.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Классификация огнестрельной травмы построена по нозологиче-

скому принципу и имеет строгую последовательность в виде алгоритма

формирования диагноза (табл. 3.1).

Комбинированной травмой называется результат одновременного

или последовательного воздействия на организм человека ранящего

снаряда (огнестрельное или неогнестрельное ранение) и предметов

окружающей среды (неогнестрельная травма). Например, сочетание ог-

нестрельного ранения груди и закрытой черепно-мозговой травмы в резу-

льтате падения раненого.

Поражение — частный вид боевой хирургической травмы, определя-

емый как нарушение здоровья человека в результате действия на него

физических (радиация, лазеры, СВЧ-поле), термических, химических,

биологических и прочих факторов. В результате такого воздействия

развиваются термические поражения, химические поражения, радиацион-

ные поражения, поражения СВЧ-полем и другими поражающими факто-

рами.

Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

Комбинированным поражением называется результат одновременно-

го или последовательного воздействия на человека нескольких поража-

ющих факторов одного (например, ядерного или минно-взрывного)

либо различных видов оружия. Примером могут служить комбинирован-

ные радиационные поражения, т. е. ранение и острая лучевая болезнь.

В зависимости от количества и локализации повреждений огнестре-

льные и неогнестрельные травмы делятся на изолированные, множест-

венные и сочетанные.

Изолированными называются травмы, при которых возникло одно

повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы либо

внутренних органов.

Множественными называются травмы, при которых возникло не-

сколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами,

применительно к огнестрельной травме) в пределах одной анатомиче-

ской области тела.

Сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько

повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами, примени-

тельно к огнестрельной травме) в нескольких анатомических областях

тела (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).

По тяжести огнестрельные и неогнестрельные повреждения подраз-

деляются на четыре группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне

тяжелые.

Объективность оценки достигается использованием количествен-

ных критериев тяжести путем присвоения каждому повреждению опре-

деленного балла в соответствии с оценочными шкалами: «ВПХ-П

(ОР)» — для пулевых, осколочных и минно-взрывных ранений и

«ВПХ-П (МТ)» для неогнестрельных и взрывных травм (Приложе-

ние 2). Для оценки тяжести множественных, сочетанных и комбиниро-

ванных травм баллы всех повреждений суммируются (табл. 3.2).

Приведенные определения и классификации имеют главной целью

единое истолкование основных понятий военно-полевой хирургии, единое

понимание механизмов развития патологических процессов при огне-

стрельной травме, единый алгоритм формирования диагноза боевой

хирургической травмы. Это способствует единой тактике оказания ме-

дицинской помощи и лечения, преемственности и последовательности

диагностических и лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях

этапного лечения раненых.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

В военно-полевой хирургии диагноз огнестрельной травмы состоит

из трех частей. Первая — морфологическая характеристика травмы,

описывающая ее тяжесть, характер и локализацию. Вторая — характе-

ристика жизнеугрожающих последствий травмы. Третья — клиниче-

ская характеристика тяжести состояния раненого: травматический

шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома или

терминальное состояние.

Примеры диагнозов: I. Осколочное слепое проникающее ранение черепа

и головного мозга с множественными переломами правой височной и те-

менной костей, тяжелым повреждением головного мозга, массивным суба-

рахноидальным кровоизлиянием. Сдавление головного мозга правосторон-

ней субдуральной гематомой. Глубокая кома.

2. Пулевое сквозное проникающее ранение правой половины груди с по-

вреждением правого легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Острая

дыхательная недостаточность III степени.

Закрытая травма живота с разрывом селезенки. Продолжающееся

виутрибрюшинное кровотечение. Травматический шок III степени.

4. Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) живота, таза, конечностей.

Закрытая множественная травма живота с повреждением печени,

право'"' почки и подвздошной кишки. Продолжающееся виутрибрюшинное

кровотечение.

Закрытая множественная травма таза с множественными вертикаль-

но нестабильными переломами правых лонной и седалищной костей, разры-

вом правого крестцово-подвздошного сочленения, внебрюшинным поврежде-

нием мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение.

Открытая множественная травма нижних конечностей. Отрыв пра-

вой нижней конечности на уровне нижней трети бедра с обширным разру-

шением мягких тканей до верхней трети бедра. Закрытый оскольчатый

перелом обеих костей левой голени в средней трети. Продолжающееся на-

ружное кровотечение.

Терминальное состояние.

3.2. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ПОРАЖАЮЩИХ ФАКТОРОВ СОВРЕМЕННОГО ОРУЖИЯ

Различают так называемое обычное (конвенционное) оружие и ору-

жие массового поражения (запрещенное к применению международ-

ными конвенциями).

Среди разновидностей обычного оружия выделяется огнестрельное

стрелковое оружие, осколочные и осколочно-фугасные боеприпасы (артил-

лерийские снаряды, авиационные бомбы, ракеты), противопехотные сред-

ства ближнего боя (гранаты, мины), боевые зажигательные огнесмеси —

напалмы, пирогели, термитные составы, фосфор и др.

К средствам оружия массового поражения (ОМП) относится ядерное

(атомное, водородное, нейтронное и др.), химическое (ФОВ, бинарные

газы, ОВ кожно-нарывного, удушающего действия и др.), биологическое

(ботулотоксин и др.)

оружие.

Специфические поражающие факторы ОМП изучаются в курсе токсикологии, воен-

но-полевой терапии и других наук. Для военно-полевой хирургии актуальны комбинирован-

ные радиационные и химические поражения (см. главу 9).

Стрелковое оружие. Наиболее распространенным оружием в мире

являются автоматы системы М. Т. Калашникова калибром 7,62 мм

(типа АК-47 и АКМ), изготавливаемые во многих странах. Начиная с

60-х годов XX века, в армиях развитых стран произошел переход к ору-

жию меньшего калибра — 5,56 мм (автоматическая винтовка М16 и др.

в США, странах НАТО) и 5,45 мм (автомат Калашникова АК-74, авто-

мат Никонова АН-94 в России) — рис. 3.1, 3.2. За счет этого удалось

добиться уменьшения массы оружия, увеличения носимого боекомп-

лекта, улучшения точности стрельбы за счет уменьшения отдачи ору-

жия. Тем не менее сегодня на вооружении сохраняется обширный ар-

сенал стрелкового оружия различных образцов — от пистолетов до пу-

леметов. Диапазон калибра оружия варьирует от 4,0 мм до 12,7 мм при

начальной скорости пуль от 450 до 1000 м/с.

Пули боевого стрелкового оружия состоят из стальной, плакирован-

ной томпаком (медной, латунной и др.) оболочки и сердечника. Сер-

дечник пули может быть свинцовым, стальным или комбинированным

(рис. 3.3).

Осколочные и осколочно-фугасные боеприпасы. В современных бое-

вых действиях основными формами огневого поражения противника

считаются массированные удары авиации и артиллерии с применением

кассетных, шрапнельных боеприпасов и осколочно-фугасных снарядов. По-

ражающими элементами осколочных боеприпасов являются осколки

естественно-дробимого корпуса и готовые поражающие элементы в

виде стальных шариков, стреловидных элементов, кубиков и пр. Гото-

вые элементы специально монтируются непосредственно в оболочку

боеприпаса или размещаются в корпусе боеприпаса.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 3.3. Современные автоматные и винтовочные патроны:

I — 7,62 мм обр. 43 г.; 2 — 5,45 мм 7H6; 3, 4 — 5,56 мм Ml93 й М855 (а — оболочка пули,

б — термоупрочнснная сталь, в — свинец); 5 — 7,62 мм обр. 1908/30 г.; 6 — 7,62 мм M2I

Примером первого боеприпаса может служить кассетная авиацион-

ная бомба-контейнер (США), начиненная дочерними шариковыми

бомбами. В сферическую силуминовую оболочку каждой такой шари-

ковой бомбы впрессованы 300 стальных шариков диаметром 5,5 мм

(рис. 3.4). Шариковые бомбы рассеиваются на большой площади и об-

разуют значительную зону сплошного поражения.

Примером второго боеприпаса являются шрапнельные снаряды, кор-

пус которых заполняется стреловидными элементами массой 0,5—1,0 г в

количестве 7—10 тыс. Частота множественных ранений поражающими

элементами кассетных и шрапнельных боеприпасов может достигать

75%, что обусловлено высокой плотностью поражения (рис. 3.5).

Рис. 3.4. Авиационная

шариковая бомба

(США).

I - схема: I) оболочка, 2) взрывчатое вешество,

3) взрыватель, 4) капсюль,

5) аэродинамическая плоскость;

2 — общий вид;

3 — разрез оболочки;

4 — 5,5 мм стальные шарики

Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

Эффективное воздействие на противника, особенно находящегося в

укрытиях или в горных ущельях, оказывают боеприпасы термобариче-

ского действия. Авиационные бомбы снаряжаются специальной горю-

чей смесью, которая при падении и разрыве бомбы, смешиваясь с воз-

духом, образует взрывоопасное облако. Взрыв инициирующего заряда

вызывает детонацию всего облака — объемный взрыв, размеры которого

зависят только от величины бомбы и могут достигать площади 500 м

что сравнимо с эффектом сверхмалых ядерных боеприпасов. Вокруг

зоны детонации распространяется мощная ударная волна, вызываю-

щая тяжелые взрывные травмы.

Противопехотные средства ближнего боя. В современных вооружен-

ных конфликтах резко увеличился арсенал этих средств в виде ручных

гранат, подствольных (неавтоматических) и автоматических станковых

гранатометов, а также противопехотных мин.

Существуют наступательные и оборонительные противопехотные

ручные гранаты, различающиеся радиусом поражающего действия

осколков (наступательная — 4—5 м, оборонительная — до 15 м). Из-за

ограниченной дальности броска ручной гранаты, в боевых условиях

также используются различные типы гранатометов. Разработаны под-

ствольные гранатометы к автоматам, снаряженные осколочными бое-

припасами. Для поражения противника за укрытием применяются ав-

томатические станковые гранатометы, стреляющие навесным огнем.

Они отличаются от ручных гранатометов более высокой дальностью

стрельбы, до 1000 м. Для гранатометов кроме осколочных гранат разра-

ботаны также боеприпасы зажигательного и термобарического (объем-

ный взрыв) действия.

Противопехотные мины конструктивно бывают осколочными, оско-

лочно-фугасными, огневыми (содержат огнесмесь). В большинстве

осколочных мин содержатся готовые поражающие элементы в виде

стальных шариков, кубиков, кусков проволоки и пр. размерами

3—8 мм

. Их количество варьирует в различных образцах мин от сотен

до нескольких тысяч. Радиус поражения осколками достигает 15-20 м.

Наиболее эффективными считаются мины направленного действия

(поражают цели на расстоянии до 90 м).

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

3.3. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

3.3.1. Основы раневой баллистики.

Механизм образования огнестрельной раны

Различают внутреннюю баллистику (движение пули в канале ствола

под действием пороховых газов), внешнюю баллистику (движение

пули в воздухе) и терминальную баллистику (движение пули в преграде

плотностью больше воздуха). Раневая баллистика является частью тер-

минальной баллистики, изучающей движение ранящих снарядов в живых

тканях и органах человека, биологических средах и их имитаторах.

При выстреле пуля вылетает из канала ствола по нарезам, сообщаю-

щим ей вращательное движение (до 3600 оборотов в секунду), в ходе ко-

торого пуля подвергается прецессионным колебаниям. Расстояние между

двумя конечными колебаниями пули называется периодом прецессии.

Наряду с медленными спиралеобразными колебаниями головной части

пули (прецессиями), пуля совершает и быстрые колебательные движе-

ния относительно продольной оси — нутации (рысканье пули). Нутации

возникают от вибрации ствола в момент выстрела, которые в сочетании

с начальным импульсом определяют исходный вращательный момент

пули (рис. 3.6). Во время полета на ранящий снаряд действуют аэроди-

намические силы, способные изменять угол его встречи с поражаемым

объектом. Воздействие этих сил обусловливает возникновение четырех

баллистических эффектов: отклонение — угол, образующийся между

продольной осью пули и траекторией ее полета; кувыркание — результат

действия опрокидывающего момента вокруг центра тяжести пули; пре-

цессия — спиралеобразное отклонение пули от центра тяжести; нута-

ция — вращательное движение пули вперед (рис. 3.7).

Пулевые и осколочные ранения до идентификации ранящего снаря-

да обозначаются как огнестрельные ранения.

R с

Рис. 3.6. Траектория полета пули в воздухе

Слева вверху — схема сил, действующих на пулю при полете в воздухе: ц. т. — центр тяжести,

ц. с. — центр сопротивления, q — сила тяжести, R — сила сопротивления,

б — угол между осью пули и вектором скорости, угол нутации.

Справа вверху — колебательные движения пули в воздухе на траектории:

а — нутация; b — прецессия; с — момент вращения.

Внизу — а — период прецессии

Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

Морфологическим субстратом

огнестрельного ранения является

огнестрельная рана. Она образует-

ся и результате взаимодействия

тканей, органов и систем человека

с ранящим снарядом, поэтому ха-

рактеристика огнестрельной раны

определяется, с одной стороны,

баллистическими свойствами ра-

нящего снаряда, а с другой —

структурой повреждаемых тканей.

Баллистические свойства раня-

щих снарядов характеризуются на-

чальной скоростью, массой, степе-

нью устойчивости в полете и при

попадании в ткани. Результирую-

щим при этом является количество кинетической энергии снаряда, пе-

редаваемой тканям. Оно выражается следующей формулой:

На основании квадратичного закона сопротивления д£ может быть

выражена в зависимости от начальной кинетической энергии (£Q, ДЖ)

ранящего снаряда:

Из приведенной зависимости следует, что потеря кинетической

энергии PC в среде пропорциональна начальной кинетической энер-

гии PC (Eo), длине раневого канала (х), плотности среды (р). коэффи-

циенту торможения (с

), площади поперечного сечения PC (S

) И об-

ратно пропорциональна массе PC (m).

В механизме образования огнестрельной раны основное значение при-

надлежит четырем факторам:

Первый фактор — воздействие ударной волны. В момент соприкосно-

вения пули с поверхностью поражаемых тканей в месте контакта мгно-

венно возникает большое давление, вызывающее сжатие среды в ука-

занной точке. Уплотнение среды, называемое ударной волной, распро-

страняется впереди движущейся пули со скоростью звука (1465 м/с в

тканях тела) и обгоняет пулю, поскольку движение пули в тканях по-

степенно замедляется. В тканях в результате передачи кинетической

энергии ранящего снаряда возникают волны давления (сжатия), в ко-

торых выделяются две фазы. Первая фаза волны давления и составляет