Гуманенко Е.К.(ред.), Антипенко В.С., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

уточнения диагноза, который на МПп является сугубо ориентировоч-

ным, не следует. Регистратор к этому времени заполняет паспортную

часть первичной медицинской карточки (рисунок), а также по указа-

нию врача вписывает туда диагноз ранения и назначенные мероприя-

тия первой врачебной помощи. Кроме того, регистратор реализует сор-

тировочное решение врача, прикрепляя к раненому соответствующую

сортировочную марку. Пока медицинская сестра и регистратор выпол-

няют врачебные назначения у осмотренного раненого, врач со второй

медицинской сестрой и регистратором осматривает следующего ра-

неного. Таким образом, сортировочная бригада последовательно осматри-

вает, сортирует и оказывает соответствующую помощь всем поступившим

раненым (на сортировку одного раненого отводится в среднем 6 мин).

После завершения сортировки и оказания медицинской помощи в

отделении раненые в первую или во вторую очередь доставляются са-

нитарами-носильщиками в перевязочную или эвакуационную — в со-

ответствии с решением врача, обозначенным на сортировочной марке.

При внутрипунктовой медицинской сортировке в МПп выделяются

следующие группы раненых:

1) нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной по-

мощи (их направляют в перевязочную в первую очередь);

2) нуждающиеся во врачебных мероприятиях в перевязочной в по-

рядке очереди;

3) нуждающиеся в первоочередной эвакуации для получения неот-

ложной квалифицированной хирургической помощи. Это раненые с

повреждениями органов живота и таза, сопровождающимися продол-

жающимся внутриполостным кровотечением; с проникающими ране-

ниями груди и продолжающимся внутриплевральным кровотечением;

с черепно-мозговыми ранениями и нарастающим сдавлением головно-

го мозга; с анаэробной инфекцией. Сразу после оказания помощи в

приемно-сортировочной они направляются в эвакуационную;

4) легкораненые со сроками лечения до 5 суток — с поверхностны-

ми ранами, ссадинами и ушибами мягких тканей, которых направляют

в нештатную команду выздоравливающих МПп;

5) агонирующие раненые, у которых в условиях массовых санитар-

ных потерь вынужденно осуществляется выжидательная тактика (обез-

боливающие, капельное внутривенное введение инфузионных раство-

ров). При стабилизации состояния этим раненым оказывается необхо-

димая помощь и производится эвакуация.

На сортировочной площадке по показаниям осуществляется введе-

ние обезболивающих. Для профилактики раневой инфекции всем

раненым и обожженным вводят внутримышечно антибиотики

(500 000-1 000 000 ЕД пенициллина), подкожно — 0,5 мл столбнячного

анатоксина. Эти препараты вводятся и раненым, которые направляют-

ся в перевязочную — для увеличения ее пропускной способности. За-

мена импровизированных шин, наложенных ранее, на стандартные

шины из комплекта Б-2 («Шины») целесообразна только в случаях,

когда иммобилизация была неэффективной. Хорошо наложенные по-

вязки тоже не меняют, при промокании — подбинтовывают.

4')

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Перевязочная МПп (рис. 2.3) на два перевязочных полевых стола

оборудуется в палатке или в приспособленных помещениях с исполь-

зованием комплекта В-1 («Перевязочная большая»). Помимо основной

перевязочной на оснащении МПп имеется автоперевязочная АП-4, ко-

торая обеспечивает неотложную первую врачебную помощь на новом

месте при передислокации, служит резервом на случай массового по-

ступления раненых.

Кроме перевязочных столов в палатке оборудуются столы для сте-

рильных инструментов; для медикаментов, перевязочных материалов и

врачебных предметов; для регистратора и оформления документации.

В углу размещают подготовленные транспортные шины.

Несмотря на полевые условия, в перевязочной строго соблюдаются

правила асептики и антисептики. Медицинский персонал, участвую-

щий в операциях, обрабатывает руки 2,4% раствором первомура.

Стол для стерильных инструментов следует накрывать таким обра-

зом, чтобы можно было перевозить его, не нарушая стерильности со-

держимого. С этой целью стол накрывают клеенкой, на нее укладыва-

ют фанерный лист, а затем стерильную простыню. Из второй стериль-

ной простыни делается двухслойный «конверт», в котором

раскладывается простерилизованный инструментарий. Сверху стол на-

крывается третьей стерильной простыней с прикрепленными к краям

бельевыми цапками. Инструментами с такого стола можно пользовать-

ся в течение 12 часов. При передислокации стерильный стол на фанер-

ном листе свертывают, заворачивают в клеенку, перевязывают бинтом

и в таком виде перевозят.

Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

Стерилизация инструментов производится в воздушном стерилиза-

торе

в течение 1 часа при температуре 180° С. Резиновые перчатки сте-

рилизуются в 4,8% растворе первомура (15 мин) с последующим промы-

ванием стерильным 0,9% раствором хлорида натрия. Шовный материал

используется фабричного изготовления в специальных ампулах.

После выполнения операции инструменты подвергаются дезинфек-

ции. Дезинфекция инструментов и резиновых изделий может осуществ-

ляться двумя способами:

1-й способ — кипячение в 2% содовом растворе в течение 15 мин;

2-й способ (для режущих инструментов) — замачивание в 4% раство-

ре хлорамина на 1 час (или в 4% растворе перекиси водорода на 1,5 ча-

са), промывание проточной водой до полного исчезновения запаха, за-

мачивание в теплом 0,5% моющем растворе (из 30% перекиси водорода

с синтетическим моющим средством) на 15 мин, промывание дистил-

лированной водой.

Инъекции и инфузии обеспечиваются стерильными шприцами и

системами одноразового использования. Перевязочный материал (бин-

ты, вата) поступают в МПп в стерильных упаковках в комплекте Б-1.

Автоклавирование заготовленных перевязочными сестрами биксов с

бельем производится в учреждениях, оказывающих квалифицирован-

ную медицинскую помощь. Перспективным оснащением МПп явля-

ются одноразовые наборы для выполнения мероприятий первой вра-

чебной помощи (для наложения окклюзионной повязки, для устране-

ния напряженного пневмоторакса, для тугой тампонады раны и др.).

В перевязочной работают один-два врача, медицинская сестра, са-

нитарный инструктор и санитар. Работа в перевязочной ведется поточ-

ным методом из расчета в среднем по 20 мин на одного раненого в сле-

дующем порядке:

1. Раненого на носилках заносят в перевязочную и ставят носилки

на перевязочный стол.

2. Регистратор зачитывает диагноз из первичной медицинской кар-

точки, заполненной при сортировке.

3. Врач (при необходимости) осматривает раненого, дает распоря-

жения о подготовке к выполнению лечебных мероприятий (контроль

жгута, новокаиновая блокада и т. д.).

4. При кровопотере и шоке медицинская сестра по указанию врача

устанавливает систему для внутривенной инфузии и начинает введение

плазмозамещающего раствора.

5. Санитары срезают повязку, разрезают одежду в области раны, об-

рабатывают антисептиками кожу в окружности раны.

6. Медицинская сестра накрывает инструментальный столик стери-

льным полотенцем и аподактильно (стерильным пинцетом и корнцан-

гом) собирает на него необходимые инструменты со стерильного стола.

7. Врач при помощи медицинской сестры производит лечебную ма-

нипуляцию и переходит к следующему раненому, лежащему на втором

столе.

На оснащении этапа оказания первой врачебной помощи имеется «Комплект Г-14» —

стерилизатор паровой с примусом.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

8. Санитары заканчивают оказание помощи: накладывают повязку,

прибинтовывают шину и т.д.

9. При оказании помощи регистратор продолжает заполнение пер-

вичной медицинской карточки, вносит необходимые сведения в книгу

учета раненых и больных и книгу учета вливания кровезамещающих

жидкостей.

Показания и техника выполнения мероприятий первой врачебной по-

мощи в перевязочной приведены ниже.

Асфиксия у раненых может быть различного происхождения: дисло-

кационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспирационная

(мнемоническое правило — «ДОСКА»). Наиболее часто асфиксия воз-

никает в результате закупорки верхних дыхательных путей кровью,

слизью, рвотными массами. Для устранения обтурационной асфиксии

необходимо очистить верхние дыхательные пути тампоном или аспи-

рировать отсосом. При тяжелой травме головного мозга и двойных пе-

реломах нижней челюсти причиной дислокационной асфиксии являет-

ся западение корня языка. В этой ситуации язык вытягивается языко-

держателем и вводится воздуховод. Переломы нижней челюсти

иммобилизируют пластмассовой подбородочной шиной. Асфиксия у

обожженных связана с поражением слизистой оболочки верхних дыха-

тельных путей, отеком и ларингоспазмом. В этих случаях важно вос-

становить проходимость верхних дыхательных путей: отсосать слизь из

полости рта и глотки, устранить западение языка воздуховодом, ввести

10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, обезболивающие и анти-

гистаминные препараты. Если эти мероприятия неэффективны, вы-

полняется интубация трахеи либо трахеостомия.

При тяжелой асфиксии, вызванной ранением челюстно-лицевой

области или шеи, интубация может оказаться технически невыполни-

мой. Повторные безуспешные попытки интубации трахеи нецелесооб-

разны из-за потери времени. Для спасения жизни раненого производят

атипичную трахеостомию с введением канюли через рану шеи (если

имеется повреждение гортани или трахеи) либо делают коникотомию

(крикотиреотомию).

Техника коникотомии (рис. 2.4). Раненого укладывают на спину с за-

прокинутой назад головой и подложенным под лопатки валиком. Ука-

зательным пальцем нащупывают углубление (мембрану — lig. conicum)

между щитовидным и перстневидным хрящом (рис. 2.4, а). Плотно

фиксируют гортань пальцами левой руки за боковые поверхности щи-

товидного хряща (рис. 2.4, б) и без обезболивания (раненый в коме)

делают над мембраной поперечный разрез длиной 1,5—2 см, вскрывая

просвет гортани. При необходимости тупо расширяют отверстие зажи-

мом (рис. 2.4, в) и вводят в гортань трахеотомическую канюлю, кото-

рую надежно фиксируют тесьмой вокруг шеи (2.4, г).

После устранения причины асфиксии у раненых (обожженных) при

острой дыхательной недостаточности III степени производится искус-

ственная вентиляция легких ручным дыхательным аппаратом ДП-10

(ДП-11).

Наружное кровотечение врач МПп должен стремиться остановить

путем перевязки кровоточащего сосуда в ране. Если это не удается,

Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

Рис. 2.4. Техника выполнения операции коникотомии (объяснения в тексте)

применяются методы временной остановки кровотечения — наложе-

ние кровоостанавливающего зажима, давящей повязки, тугая тампо-

нада раны, наложение жгута.

Все раненые, которые были доставлены на МПп со жгутами, осмат-

риваются врачом в перевязочной с целью проверки целесообразности

наложения жгута (контроль жгута). Противопоказанием к проведе-

нию контроля жгута является наличие признаков необратимой ишемии

по В. А. Корнилову (мышечная контрактура, сопровождающаяся отсут-

ствием не только активных, но и пассивных движений в суставах).

Методика контроля жгута. Вначале производят новокаиновую

блокаду конечности выше жгута. Затем последовательно снимают по-

вязку с раны и осматривают рану, расслабляя жгут. Помогающий врачу

санитар должен быть готов сдавить рукой вышележащую магистраль-

ную артерию. При возникновении в ране кровотечения, определяют

его характер (артериальное, венозное или капиллярное). Артериальное

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

кровотечение останавливают, сдавливая рукой магистральную артерию

выше раны. Если кровоточащий сосуд виден в ране, следует попытать-

ся наложить зажим и перевязать его. При невозможности наложения

зажима применяют один из методов временной остановки кровотече-

ния (давящая повязка или тугая тампонада). К повторному наложению

жгута следует прибегать только при неэффективности остановки кро-

вотечения более щадящими методами. В этом случае для продления

жизнеспособности конечности следует до затягивания жгута на неско-

лько минут сдавить магистральную артерию выше раны, что обеспечи-

вает временное возобновление кровообращения через коллатерали.

При снятии жгута с конечности с целью проверки правильности его

наложения — кровотечение из раны может не возобновиться. В таком

случае на основании клинических симптомов (проекция раневого ка-

нала, наличие внутритканевой гематомы, сохранение периферической

пульсации, степень кровопотери) устанавливают, был ли поврежден

магистральный сосуд, и при отсутствии признаков повреждения жгут

окончательно снимают. В сомнительных случаях жгут оставляют на ко-

нечности незатянутым, чтобы при необходимости его можно было не-

медленно затянуть (провизорный жгут). Эвакуация такого раненого

осуществляется с сопровождающим.

Острая массивная кровопотеря (30% и более объема циркулирую-

щей крови) угрожает летальным исходом. При резком обескровлива-

нии раненому с остановленным наружным кровотечением в перевязоч-

ной МПп необходимо внутривенно струйно влить до 1000—1500 мл

плазмозаменителей. Переливание крови и ее компонентов на этапе ока-

зания первой врачебной помощи не производится. Если острая кровопоте-

ря обусловлена внутренним кровотечением, то инфузионная терапия,

вызвав кратковременное повышение артериального давления, может

усугубить кровопотерю. В таких случаях показана экстренная эвакуа-

ция раненого в лечебное учреждение, где ему может быть оказана ква-

лифицированная хирургическая помощь. При кровопотере средней

степени достаточно ввести раненому внутривенно 500 мл плазмозаме-

нителя.

Характер противошоковой помощи в перевязочной МПп определяет-

ся локализацией и тяжестью ранений. Полное выведение из шока в зада-

чу первой врачебной помощи не входит. Проводимые мероприятия име-

ют целью обеспечить стабилизацию состояния раненых для дальней-

шей эвакуации.

К мероприятиям по профилактике и лечению травматического

(ожогового) шока относятся:

1) инфузия плазмозаменителей для восполнения крово-плазмопо-

тери;

2) устранение и предупреждение острой дыхательной недостаточно-

сти;

3) поддержание функции жизненно важных органов (введение сер-

дечных и дыхательных аналептиков, ингаляция кислорода);

4) новокаиновые блокады при переломах костей, обширных ожогах

и травмах мягких тканей, синдроме длительного сдавления тканей;

Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

5) обезболивание (введение наркотических и ненаркотических ана-

льгетиков);

6) транспортная иммобилизация поврежденных областей.

Открытый пневмоторакс при ранениях груди устраняется (т. е. пе-

реводится в закрытый) путем наложения окклюзионной повязки по

методу С. И. Банайтиса. Методика наложения окклюзионной повязки.

рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушеч-

кой ППИ, которая может фиксироваться одной-двумя полосками лип-

кого пластыря. Поверх накладываются салфетка с нанесенным на нее

слоем медицинского вазелина, клеенка (либо черепицеобразно накле-

енные полоски липкого пластыря, распространяющиеся за пределы

второго слоя), а затем толстый слой серой ваты. Повязка прибинтовы-

вается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки. Слои ок-

клюзионной повязки: асептическая салфетка (1), салфетка, обильно сма-

занная вазелином (2), клеенка (3), серая вата (4), бинт (5). Смысл ок-

клюзионной повязки — в обеспечении герметичности грудной стенки

при сохранении возможности выхода воздуха под давлением, если за

счет повреждения бронха начнет формироваться напряженный пнев-

моторакс.

Напряженный пневмоторакс требует декомпрессии плевральной по-

лости, т. е. переводится в открытый путем введения во втором межре-

берье по срединно-ключичной линии толстой иглы (типа иглы Дюфо)

с лепестковым клапаном, которую фиксируют к грудной стенке. Это

самый простой способ, но острие иглы может привести к дополнитель-

ному повреждению легкого при его расправлении. Поэтому надежнее в

той же точке выполнить торакоцентез с введением в плевральную по-

лость полихлорвиниловой трубки от системы для переливания крови

(если имеется в наличии, то с помощью троакара). К наружному концу

трубки подсоединяется подводный дренаж по Бюлау (с клапаном на

конце дренажной трубки из надрезанного вдоль пальца резиновой пер-

чатки).

Раненым с острой задержкой мочеиспускания необходимо выпустить

мочу катетером. В случае повреждения уретры (наличие уретроррагии)

попытки катетеризации противопоказаны из-за опасности дополните-

льного повреждения; переполненный мочевой пузырь опорожняют пу-

тем надлобковой пункции.

При неполном отрыве или разрушении конечности под местной анес-

тезией (новокаиновая блокада выше наложенного жгута) выполняется

отсечение сегмента конечности. На культю накладывается асептиче-

ская повязка. Производится транспортная иммобилизация U-образно

изогнутой лестничной шиной.

Эвакуация раненых из МПп (медр), как правило, осуществляется в

медицинские части, где оказывается квалифицированная медицинская

помощь. Эвакуационная на 15—20 раненых развертывается в приспо-

собленном помещении или в палатке лагерной. В ней размешаются

подставки для носилок, нары, скамейки, медицинское имущество

(комплект ВФ — «Войсковой фельдшерский», сумки медицинские),

стол для питания, предметы ухода за ранеными. В первую очередь эва-

куируются раненые, нуждающиеся в неотложных мероприятиях квали-

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

фицированной хирургической помощи. В первичной медицинской

карточке (форма 100) у таких раненых оставляют красную полосу с

надписью «Неотложная помощь».

В настоящее время на снабжение принимается подвижный комплекс

медицинского пункта полка ПКМПП-01, который предназначен для

оказания первой врачебной помощи раненым и больным в полевых

условиях и используется в качестве подвижного отделения МПп

(омедр). Комплекс состоит из двух кузовов-фургонов на шасси автомо-

билей ГАЗ-66 с соединенными с ними каркасными палатками и вклю-

чает сортировочно-эвакуационное и перевязочное отделения. Основ-

ное оборудование комплекса: перевязочный стол с электромеханиче-

ским приводом, полевые перевязочные столы, станки трехъярусные

для размещения раненых, носилки, полевая мебель, медицинские ап-

параты. Кузова-фургоны оснащены системами вентиляции и очистки

воздуха, отопления, электро- и водоснабжения. Пропускная способ-

ность ПКМПП-01 составляет 10-15 чел/ч. Эваковместимость комп-

лекса — 38-42 чел. Время развертывания первой очереди (без пала-

ток) — 10 мин, полного — 45 мин.

Квалифицированная хирургическая помощь — это комплекс хирурги-

ческих и реаниматологических мероприятий, направленных на устранение

угрожающих жизни раненого последствий ранений, предупреждение раз-

вития осложнений, подготовку к эвакуации по назначению.

Она оказывается хирургами общего профиля и анестезиологами-ре-

аниматологами в медицинских частях войскового звена медицинской

службы (омедб, омедо, омедо СпН, аэромобильный госпиталь воздуш-

но-десантной дивизии). Нормативный срок оказания квалифициро-

ванной медицинской помощи составляет 8—12 часов с момента ране-

ния.

Квалифицированная медицинская помощь раненым и пораженным

с боевой хирургической травмой решает три основные задачи.

Первая задача — восстановление жизненно важных функций, т. е.

спасение жизни раненых. Для реализации этой задачи выполняются не-

отложные хирургические вмешательства (операции по жизненным по-

казаниям) и проводится полный комплекс мероприятий интенсивной

терапии.

Неотложные хирургические вмешательства выполняются при:

— ранениях головы и шеи, сопровождающихся асфиксией (трахе-

остомия) либо наружным кровотечением (остановка наружного крово-

течения); трепанация черепа и первичная хирургическая обработка раны

головного мозга не проводится (в т. ч. и при сдавлении головного мозга);

— ранениях груди, сопровождающихся тампонадой сердца (торако-

томия, ушивание раны сердца); продолжающимся внутриплевральным

кровотечением (торакотомия, остановка кровотечения); большим ге-

мотораксом (дренирование плевральной полости трубкой диаметром

10 мм в седьмом межреберье по средней подмышечной линии и реин-

фузия крови); напряженным пневмотораксом (дренирование плевраль-

ной полости трубкой диаметром 5—6 мм во втором межреберье по сре-

Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК

динно-ключичной линии); открытым пневмотораксом (хирургическая

обработка раны грудной стенки, дренирование плевральной полости во

втором и седьмом межреберьях, ушивание раны грудной стенки либо

герметизация мазевой повязкой);

— механических и взрывных травмах груди, сопровождающихся

множественными двойными переломами ребер с формированием пе-

реднего либо передне-бокового реберного клапана (при переднем кла-

пане — налаживание вытяжения за грудину; при передне-боковом кла-

пане — надреберное проведение спиц диаметром 2—2,5 мм длиной

300 мм в перпендикулярном ребрам направлении с упором концов на

ключице и реберных дугах либо налаживание вытяжения за ребра по-

сле поднадкостничного проведения крепких лавсановых нитей);

— ранениях живота, сопровождающихся продолжающимся внутри-

брюшным кровотечением (лапаротомия, остановка кровотечения);

эвентрацией органов брюшной полости либо выраженными признака-

ми перитонита (лапаротомия, операции на органах брюшной полости в

зависимости от характера их повреждения);

— ранениях таза, сопровождающихся профузным наружным крово-

течением (остановка кровотечения, хирургическая обработка раны);

— неогнестрельных механических и взрывных травмах таза, сопро-

вождающихся множественными переломами костей переднего и задне-

го полуколец и интенсивным внутритазовым кровотечением (ручная

репозиция с последующей фиксацией таза аппаратом внешней фикса-

ции комплекта КСТ-1

);

— ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся наружным

кровотечением из магистральных сосудов (перевязка, окончательное

или временное восстановление магистрального кровотока, хирургиче-

ская обработка раны);

— разрушениях и отрывах сегментов конечностей, сопровождаю-

щихся продолжающимся наружным кровотечением из разрушенных

костей, несмотря на наложенный жгут (ампутация);

— ранениях и открытых травмах, сопровождающихся развитием

анаэробной инфекции (вторичная хирургическая обработка ран либо

ампутация сегментов конечностей).

При восстановлении жизненно важных функций раненого, неот-

ложное хирургическое вмешательство является основным реанимацион-

ным мероприятием. Оно проводится немедленно без предоперационной

подготовки. Операции предшествуют лишь интубация трахеи, подклю-

чение аппарата для искусственной вентиляции легких и катетеризация

подключичной либо бедренной вены. Мероприятия интенсивной тера-

пии также начинаются немедленно и выполняются одномоментно с

оперативным вмешательством.

Вторая задача — предупреждение развития тяжелых угрожающих

жизни осложнений боевых травм.

Комплект КСТ-1 («Комплект для сочетанных травм») испытан в ходе боевых действий на

Северном Кавказе и в настоящее время им оснащаются хирургические подразделения этапов

медицинской эвакуации.