Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 15. Рак прямой кишки

401

опухоли. При послеоперационном облучении предусматривается воздействие на

зоны лимфатических узлов. Предоперационная лучевая терапия осуществляет-

ся по методике крупнофракционированного концентрированного облучения в

короткие сроки с выполнением оперативного вмешательства до развития луче-

вых изменений. Ежедневная очаговая доза по 4 Гр в течение 5 дней, суммарная

очаговая доза 20 Гр, что по биологическому эквиваленту равно 30 Гр. Через 3-

5 дней после окончания лучевой терапии выполняется операция. Послеопераци-

онная лучевая терапия проводится через 20-30 дней после операции больным,

у которых морфологически было подтверждено метастатическое поражение

регионарных лимфатических узлов. Облучение осуществляют с использовани-

ем традиционного фракционирования дозы: по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю,

суммарная очаговая доза 35-40 Гр. В объем облучения включают ложе опухоли

и зоны метастазирования.

Химиотерапия рака прямой кишки чаще проводится в послеоперационном

периоде, как адъювантная (5-фторурацил, фторафур, адриамицин, митомицин-

С в терапевтических дозах по схеме до 3-5 курсов):

1. 5-фторурацил по 500-600 мг/м

в/в с 1-го по 5-й дни или через день. Сум-

марная доза 4-5 г или 600 мг/м

в/в 1 раз в неделю.

2. Фторафур по 800-1000 мг/м

внутрь или в/в ежедневно. Суммарная доза

до 30 г.

3. Полихимиотерапия по схеме ФАМ:

— 5-фторурацил — 600 мг/м

в/в в 1, 8, 29 и 36-й дни;

— адриамицин — 30 мг/м

в/в в 1-й, 29-й дни;

— митомицин-С — 10 мг/м

в/в капельно в 1-й день.

Курс лечения повторяют с 56-го дня.

Рекомендовано в качестве первой линии терапии метастазирующего ко-

лоректального рака использование элоксатина (оксалиплатин) в сочетании с

5-фторурацил ом и фолинатом кальция. Доза элоксатина составляет 85 мг/м

которую назначают в форме 2-6-часовых инфузий в 250-500 мл 5% р-ра глю-

козы 1 раз в две недели.

Используются и другие схемы химиотерапии.

Ниже приведены (с сокращениями) федеральные стандарты лечения боль-

ных с III стадией рака прямой кишки («Алгоритмы объемов диагностики и

лечения злокачественных новообразований». — М., 2002).

С20.03.2.* РАК ПРЯМОЙ КИШКИ, СТАДИЯ III (любая TN

1-2

)

С20.03.2.2. Комбинированное лечение

С20.03.2.2.1. Хирургический компонент

С20.03.2.2.1.1. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки при

расположении опухоли на расстоянии до 7 см от нижнего

края заднего прохода

С20.03.2.2.1.2. Брюшно-анальная или низкая передняя резекция пря-

мой кишки при локализации опухоли на расстоянии от

7 см до уровня ректосигмоидного перехода

* Код МКБ-10.

402

Часть II. Частная онкология

С20.03.2.2.1.3. Комбинированные операции (операции с резекцией ор-

ганов, вовлеченных в опухолевый процесс)

Примечание. Выполняют при опухолях Т .

С20.03.2.2.1.4. Расширенные операции (операции с расширенной лим-

фаденэктомией)

С20.03.2.2.1.4. Операция Гартмана

С20.03.2.2.1.5. Симптоматические операции (формирование толстоки-

шечных стом)

С20.03.2.2.2. Лучевой компонент

С20.03.2.2.2.1.1. Предоперационная лучевая терапия

Примечание. Операцию выполняют через 3 недели после облучения.

С20.03.2.2.2.1.2. Предоперационная химиолучевая терапия

Примечание. Операцию выполняют через 3 недели после облучения.

С20.03..2.2.2.1.2.1. Химиотерапевтический компонент химиолучевого лече-

ния

С20.03.2.2.2.1.2.2. Лучевой компонент химиолучевого лечения

С20.03.2.2.2.2. Послеоперационная лучевая терапия

С20.03.2.2.2.2.1. Послеоперационная лучевая терапия при отсутствии

предоперационного облучения

С20.03.2.2.2.2.1.2. Облучение при нерадикальной операции

С20.03.2.2.2.2.2. Послеоперационная лучевая терапия при проведенном

предоперационном облучении

С20.03.2.2.2.2.2.1. Облучение при условно-радикальной операции

С20.03.2.3.3. Химиолучевая терапия в плане самостоятельного лече-

ния

С20.03.2.3.3.1. Химиотерапевтический компонент химиолучевого лече-

ния

С20.03.2.3.3.2. Лучевой компонент химиолучевого лечения

15.7. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Прогноз при раке прямой кишки зависит от стадии заболевания, анатомической

формы роста, гистологического строения опухоли и степени ее дифференциров-

ки, наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах,

радикализма выполненного вмешательства.

По обобщенным данным отечественных и зарубежных авторов, общая 5-лет-

няя выживаемость после радикального хирургического лечения рака прямой

кишки колеблется от 34 до 70 %. Наличие метастазов в регионарных лимфати-

ческих узлах снижает 5-летнюю выживаемость до 40 % против 70 % без мета-

стазов (Федоров В. Д. и др., 1987).

Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения рака прямой киш-

ки в зависимости от стадии опухолевого процесса составляет: при I стадии — до

80 %, при II стадии — 75 %, при Ша стадии — 50 %, ШЬ стадии — 40 %.

Глава 15. Рак прямой кишки 403

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Какое место в общей структуре онкологической заболеваемости занимает

рак прямой кишки?

2. Какие факторы способствуют возникновению рака прямой кишки?

3. Перечислите предраковые заболевания прямой кишки.

4. Перечислите гистологические варианты рака прямой кишки.

5. Какие клинико-анатомические формы рака прямой кишки вы знаете?

6. Какие пути метастазирования характерны для рака верхнеампулярного

отдела прямой кишки?

7. Какие пути метастазирования характерны для рака нижнеампулярного и

анального отделов прямой кишки?

8. Какие из клинических симптомов, характерных для рака прямой кишки,

превалируют?

9. Какие осложнения рака прямой кишки встречаются достаточно часто?

10. Как провести дифференциальную диагностику между геморроем и раком

прямой кишки?

11. Какие этапы диагностики рака прямой кишки вы можете назвать?

12. Как проводится пальцевое исследование прямой кишки?

13. Какие рентгенологические признаки характерны для рака прямой кишки?

14. Что такое гемокульттест?

15. Перечислите виды лечения, которые применяются у больных раком прямой

кишки.

16. Назовите радикальные операции при раке прямой кишки.

17. Перечислите основные этапы выполнения брюшно-промежностной экстир-

пации прямой кишки.

18. Назовите паллиативные операции при раке прямой кишки.

19. Какие химиотерапевтические препараты используются для лечения боль-

ных раком прямой кишки?

20. Проводится ли лучевая терапия больным раком прямой кишки?

21. Каков процентный показатель 5-летней выживаемости больных раком пря-

мой кишки с различными стадиями заболевания?

......... :::

„-.

Глава 16

РАК ПЕЧЕНИ

16.1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Первичный рак печени является сравнительно редким заболеванием. В России

первичный рак печени составляет 3-5 % в общей структуре злокачественных

новообразований. Ежегодно регистрируется более 8000 новых случаев заболе-

вания. Мужчины заболевают примерно в 2 раза чаще, чем женщины. В 1992 г.

интенсивный показатель заболеваемости раком печени и внутрипеченочных

желчных протоков в России составил 5,7 на 100 000 населения, а в 2001 г. — 4,9

на 100 000 населения; убыль показателя за 10 лет составила 14,6 %. В России

наибольшие показатели заболеваемости первичным раком печени в 2001 г.

были в Республике Саха (Якутия) — 11,0 на 100 000 населения.

Заслуживает внимания тот факт, что в некоторых странах первичный рак

печени занимает ведущую позицию в структуре онкологической заболеваемос-

ти. Так, его доля в структуре злокачественных новообразований в странах Юго-

Восточной Азии составляет около 40 %, а в странах юга Африки — более 50 %.

Ежегодно в мире от первичного рака печени погибает более 300 000 человек.

16.2. ФАКТОРЫ РИСКА

1. Вирусоносительство антигена гепатита В (HBs-антиген обнаруживают у

70-90 % больных первичным раком печени).

Вирус гепатита В относится к группе гепаднавирусов. HBs-антиген вируса

оказывает ингибирующее действие на функцию антионкогена р53, кото-

рый участвует в супрессии клеточного деления.

Возбудитель гепатита С также является одним из факторов высокого риска,

способствующих развитию гепатоцеллюлярного рака. По данным ВОЗ, в те-

чение 8 лет после заражения эта форма рака развивается у каждого шестого

больного. При хроническом гепатите С происходит инактивация опухолевого

супрессора р53, что приводит к утрате негативного контроля пролиферации,

нарастанию генетической нестабильности клеток и в конечном итоге резко

увеличивает вероятность возникновения гепатоцеллюлярного рака.

Глава 16. Рак печени

405

Таким образом, профилактика гепатоцеллюлярного рака печени включа-

ет в себя мероприятия по снижению заболеваемости гепатитами В и С, а

именно вакцинацию групп повышенного риска.

2. Длительное употребление алкоголя, приводящее к циррозу, является од-

ним из факторов риска возникновения рака печени. В печени при циррозе

происходят процессы атрофической клеточной дегенерации, в гепатоци-

тах наблюдаются признаки клеточной атипии.

3. Описторхозная инвазия. Возбудителем описторхоза является двуустка

кошачья или двуустка сибирская, относящаяся к классу трематод типа

плоских червей. Характеризуется очаговостью распространения в речных

бассейнах Днепра, Камы, Волги, Дона, Северной Двины, Печоры, Невы

и в Сибири — Оби, Иртыша. Заражение происходит при употреблении в

пищу сырой талой или мороженой рыбы (строганины), недостаточно тер-

мически обработанной, в основном карповых пород. Двуустка кошачья в

организме человека паразитирует в желчных протоках печени, желчном

пузыре в течение длительного времени, нередко десятилетиями. Развивает-

ся хроническое воспаление желчных протоков, нарушение оттока желчи,

явления дисплазии эпителия; в дальнейшем на этом фоне повышается

риск развития холангиокарциномы. Употребление в пищу тщательно

термически обработанной рыбы является главным фактором профилак-

тики холангиокарциномы.

4. Высокий уровень заболеваемости в странах Южной Африки и Юго-Восточ-

ной Азии связан с употреблением в пищу сельскохозяйственных культур,

зараженных грибком Aspergellus flavus, продуцирующим афлотоксин В.

В последние годы увеличились поставки в нашу страну продуктов пита-

ния из различных регионов мира, в связи с чем необходимо проводить

строгий контроль качества этой продукции.

16.3. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ (ВОЗ, 1983 Г.)

Гистологическая классификация опухолей печени была разработана эксперта-

ми ВОЗ. Согласно этой классификации выделяют следующие гистологические

формы:

I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

А. Доброкачественные:

1. Печеночно-клеточная аденома (гепатоцеллюлярная аденома).

2. Аденома внутрипеченочных желчных протоков.

3. Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.

Б. Злокачественные:

1. Гепатоцеллюлярный рак (печеночно-клеточный рак) — см. рис. 16.1

на вклейке.

2. Холангиокарцинома (рак внутрипеченочных желчных протоков) — см.

рис. 16.2 на вклейке.

3. Цистаденокарцинома желчных протоков.

406

Часть II. Частная онкология

4. Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак.

5. Гепатобластома.

6. Недифференцированный рак.

II. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

A. Гемангиома.

Б. Инфантильная гемангиоэндотелиома.

B. Гемангиосаркома.

Г. Эмбриональная саркома.

Д. Другие.

III. РАЗЛИЧНЫЕ ДРУГИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ

A. Тератома.

Б. Карциносаркома.

B. Другие.

IV. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ

V. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ

VI. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

VII. АНОМАЛИИ ЭПИТЕЛИЯ

А. Дисплазия печеночных клеток.

Б. Аномалии желчного протока.

VIII. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ

A. Гамартомы:

1. Мезенхимальная гамартома.

2. Билиарная гамартома (микрогамартома, комплекс ван Мейенбурга).

Б. Врожденные билиарные кисты.

B. Очаговая узловая гиперплазия.

Г. Компенсаторная долевая гиперплазия.

Д. Пурпурная печень.

Е. Гетеротопия.

Ж. Другие.

Среди первичных злокачественных опухолей печени гепатоцеллюлярный

рак (см. рис. 16.1) встречается чаще, чем холангиокарцинома (см. рис. 16.2):

70-80 % случаев по сравнению с 20-30 %. Гепатоцеллюлярный рак почти все-

гда сочетается с циррозом, в отличие от рака внутрипеченочных желчных про-

токов, который сопровождается циррозом примерно в 25 % случаев.

16.4. МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПЕРВИЧНОГО РАКА ПЕЧЕНИ

1. Узловая форма — наиболее часто встречающаяся, составляет 60-85 % сре-

ди всех остальных форм рака. Почти всегда сопровождается циррозом.

Увеличенная в размерах печень содержит в своей толще многочисленные

Глава 16. Рак печени

407

опухолевые очаги различного размера — от микроскопических до не-

скольких сантиметров в диаметре. Согласно уницентрической теории

роста, вначале возникает одна злокачественная опухоль, из которой

затем образуется множество метастатических опухолей в остальных от-

делах печени. Согласно мультицентрической теории роста, опухоли воз-

никают одновременно из нескольких очагов.

2. Массивная форма — встречается почти в 25 % всех случаев первичного

рака печени. Опухоль обычно располагается в правой доле печени и до-

стигает иногда огромных размеров. При массивной форме рака цирроз

печени встречается очень редко. Опухоли являются либо единичными,

либо бывают окружены более мелкими метастатическими очагами.

3. Диффузная форма — встречается реже, чем предыдущие; составляет око-

ло 12 % всех случаев первичного рака печени. Печень не увеличена в

объеме. На фоне атрофического цирроза развивается милиарный карци-

номатоз печени.

16.5. МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

К регионарным лимфатическим узлам печени относятся воротные, супрапанк-

реатические, передние и задние узлы средостения.

При первичном раке печени метастазы в регионарные лимфатические узлы,

чаще всего области ворот и расположенных вдоль печеночной ножки, встреча-

ются приблизительно в 5 % случаев. Реже наблюдается лимфатическая отда-

ленная диссеминация в передние и задние лимфатические узлы средостения и

шейные лимфатические узлы.

Длительное время существовало мнение, что гематогенные метастазы при

первичном раке печени встречаются редко. В настоящее время установлено, что

одним из ранних проявлений первичного рака печени в 1,5-5 % случаев явля-

ются гематогенные метастазы в ребра и позвоночник.

Метастазы первичного рака печени в легкие обнаруживаются на более по-

здних стадиях примерно в 10 % случаев.

Значительно чаще происходит внепеченочное распространение опухоли в

близлежащие органы: диафрагму, желудок, двенадцатиперстную кишку, над-

почечники.

Метастазы гепатоцеллюлярного рака могут сохранять функциональные свой-

ства клеток печени, например способность секретировать желчь.

16.6. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM (1997)

Применима только для первичного гепатоцеллюлярного рака и холангиокар-

циномы.

Т — первичная опухоль

♦ Т

— недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

♦ Т

— первичная опухоль не определяется.

♦ Т

— солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии

сосудов.

408

Часть П. Частная онкология

♦ Т

— солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией со-

судов или множественные опухоли, ограниченные одной долей, до 2 см

в наибольшем измерении без инвазии сосудов или солитарная опухоль

более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов.

♦ Т

— солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией

сосудов или множественные опухоли, ограниченные одной долей, более

2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, или множественные

опухоли ограниченные одной долей, любого размера более 2 см в наиболь-

шем измерении с/или без сосудистой инвазии.

♦ Т

— множественные опухоли в обеих долях или опухоль(и), поражаю-

щая основную ветвь портальной или печеночной вены.

Примечание. Для классификации плоскость, проецируемая между ложем

желчного пузыря и нижней полой веной, подразделяет печень на две доли.

N — регионарные лимфатические узлы

♦ N

— недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз-

лов.

♦ N

— нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати-

ческих узлов.

♦ N

— в регионарных лимфатических узлах имеются метастазы.

М — отдаленные метастазы

♦ М

— недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

♦ М

— нет признаков отдаленных метастазов.

♦ M

— имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

16.7. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Особенностями клинической картины первичного рака печени являются неза-

метное начало, неспецифичность субъективных симптомов, быстрое течение

болезни, в результате чего диагноз почти всегда устанавливается в запущенной

стадии заболевания.

Больные обращаются к врачу впервые спустя в среднем 3 месяца с момента

появления первых симптомов заболевания. Примерно 75 % больных жалуются

Глава 16. Рак печени

409

на похудание, отсутствие аппетита, боли в животе. Более половины больных

сами обнаруживают у себя опухоль в области печени. Из предъявляемых боль-

ными жалоб следует выделить выраженную общую слабость, вялость, быструю

утомляемость, увеличение размеров живота, желтуху, повышение температуры

тела, понос, тошноту, рвоту, появление отеков, носовые кровотечения.

Основным объективным симптомом заболевания является гепатомегалия,

которая наблюдается примерно у 90 % больных первичным раком печени.

Нижняя граница печени по правой среднеключичной линии возрастает в сред-

нем на 5-10 см. Верхняя граница печени достигает уровня IV ребра, увеличива-

ется и переднезадний размер грудной клетки. При пальпации печень очень плот-

ная, каменистой консистенции, иногда с гладкой поверхностью и с твердым и

острым передним краем. Увеличение печени сопровождается ощущением рас-

пирания в эпигастральной области. Более чем у половины больных поверхность

печени и передний ее край с множеством узелков различной величины, чаще

всего плотной консистенции. В более редких случаях наблюдается очаговое

увеличение печени, при этом пальпаторно удается определить нечетко отгра-

ниченную опухоль в правой или левой половине печени. Увеличивающаяся в

размерах опухоль сдавливает ветви воротной вены. Следствием этого является

портальная гипертензия, увеличение размеров селезенки, иногда — расшире-

ние вен пищевода.

Жалобы на боль в правом подреберье, в эпигастрии или в поясничной об-

ласти предъявляют около 70 % больных. Боль вызывается быстрым ростом

опухоли и растяжением вследствие этого глиссоновой капсулы печени, ино-

гда — сопутствующим перигепатитом. Болевой симптом вначале периодиче-

ский, возникает при ходьбе и физическом напряжении. Позже боль может стать

постоянной, умеренно интенсивного характера, обычно болевые ощущения про-

являются чувством тяжести в эпигастрии и правом подреберье.

Из диспепсических расстройств у больных наблюдается метеоризм, тошно-

та, рвота, понос, что приводит к выраженному похуданию.

Желтуха является непостоянным симптомом и, как правило, ярко не выра-

жена. Этот симптом наблюдается примерно у половины больных. При первич-

ном раке печени желтуха механическая — причиной ее возникновения являет-

ся сдавление опухолью внутрипеченочных желчных протоков. Интоксикация

также приводит к недостаточности печени вследствие дегенеративных измене-

ний ее клеточных структур. Интенсивность желтухи не всегда является призна-

ком, характеризующим степень распространенности опухолевого процесса.

Асцит наблюдается у половины госпитализированных больных и соответ-

ствует синдрому портальной гипертензии, возникающей иногда вследствие внут-

рипеченочной блокады из-за цирроза, а иногда в результате внепеченочной

блокады, обусловленной тромбозом воротной вены. Часто асцит носит геморра-

гический характер. Асцитическая жидкость обычно не содержит опухолевых

клеток.

Температура тела повышена у большинства больных, носит субфебрильный

характер, обусловлена раковой интоксикацией. Иногда температура обусловле-

на инфицированием некротических очагов или развитием холангита.

410

Часть П. Частная онкология

Признаками, сопутствующими циррозу печени, на фоне которого возник

первичный рак, являются развитие коллатерального кровообращения, уве-

личение селезенки, сосудистые звездочки, ладонная эритема, гинекомастия

и др.

Паранеопластические синдромы, наблюдающиеся примерно у 10-15 % боль-

ных, сопровождаются гипогликемией, эритроцитозом, гиперкальциемией, ги-

перхолестеринемией. Наиболее часто встречается гипогликемический паране-

опластический синдром, который проявляется нарастающей сонливостью, про-

грессирующей слабостью и спутанностью сознания. Реже возникает внезапно в

виде гипогликемического криза и заканчивается развитием гипогликемической

комы.

По преобладанию одного симптома или группы симптомов описаны различ-

ные клинические формы первичного рака печени. По Lin Chao-chI различают

следующие клинические формы рака печени:

♦ гепатомегалическая;

♦ форма, симулирующая абсцесс печени;

♦ цирротическая;

♦ форма с механической желтухой;

♦ внутрибрюшная геморрагическая;

♦ гипогликемическая;

♦ литиазная (симулирующая желчнокаменную болезнь)

♦ форма хронического гепатита (симулирующая гепатит);

♦ интраабдоминальная кистозная;

♦ диффузная карциноматозная;

♦ лейкемоидная;

♦ параплегическая (при метастазах в позвоночник).

16.8. ДИАГНОСТИКА РАКА ПЕЧЕНИ

Диагностика рака печени представляет определенные трудности.

Клинический анализ крови больного первичным раком печени выявляет

повышенную СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда эритроцитоз.

Лабораторная диагностика рака печени основана на обнаружении в сыво-

ротке крови зародышевого белка альфа-фетопротеина. В 1963 г. Г. И. Абелеви

соавт. обнаружили альфа-фетопротеин в сыворотке крови зародыша человека

и мышей с первичным раком печени в эксперименте. Ю. С. Татариновым в

1964 г. этот метод был внедрен в клиническую практику. Положительная реак-

ция на а-фетопротеин отмечается у 70-90 % больных гепатоцеллюлярным раком.

Нормальная концентрация указанного маркера в сыворотке крови взрослых (ис-

ключая беременных) достигает 15 мкг/л.

Радиоизотопное сканирование печени с

131

198

Au позволяет обнаружить

«холодные очаги» в печени, соответствующие локализации опухоли. Сосу-

дистый характер опухоли печени выявляется с помощью эмиссионной компь-

ютерной томографии с использованием меченых эритроцитов (рис. 16.3 и 16.4,

см. вклейку).