Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 17. Рак поджелудочной железы

421

N — регионарные лимфатические узлы

♦ N

— недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз-

лов.

♦ N

— нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати-

ческих узлов.

♦ N

— регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

М — отдаленные метастазы

♦ М

— недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

♦ М

— нет признаков отдаленных метастазов.

♦ M

— имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

17.6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Общими признаками

рака поджелудочной железы являются: потеря аппетита, тошнота, похудание,

общая слабость, тупые боли в верхней половине живота, расстройство функ-

ции кишечника, повышение температуры тела, симптом Труссо (мигрирую-

щий тромбофлебит).

Часто первым клиническим признаком рака поджелудочной железы («сигна-

лом тревоги») является протекающая без повышения температуры тела и боле-

вых приступов механическая желтуха (рис. 17.3, см. вклейку). Механическая

желтуха при раке поджелудочной железы обусловлена тем, что раковый узел,

увеличиваясь в размерах, вначале раздвигает «подкову» двенадцатиперстной

кишки и сдавливает ее просвет, затем прорастает ее стенку, распространяется

на желчевыводящие протоки, вызывая нарушение их проходимости. Желтуш-

ная окраска кожных покровов сменяется постепенно оливковым, далее темно-

зеленым цветом; характерны желтушность склер глаз и видимых слизистых,

бесцветный (ахоличный) кал, темная моча, кожный зуд. Температура тела ста-

новится субфебрильной. В этом периоде становится заметным похудание боль-

ного. Давление желчи во всех протоках, расположенных выше сдавления, по-

вышается. Это сопровождается равномерным расширением желчных протоков

и приводит к увеличению печени и желчного пузыря.

При раке головки поджелудочной железы характерным является симптом

Курвуазье — обнаружение при пальпации объемного безболезненного образо-

вания в правом верхнем квадранте живота (растянутого желчного пузыря).

422

Часть II. Частная онкология

Если до начала болезни желчный пузырь был неизмененным, то под влиянием

повышенного давления желчи он увеличивается настолько, что становится до-

ступным пальпации. Увеличенный желчный пузырь у желтушного больного

указывает на отсутствие связи желтухи с желчнокаменной болезнью. Но при

наличии у больного симптомов механической желтухи сомнительный или от-

рицательный симптом Курвуазье не исключает рака головки поджелудочной

железы.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы характерной является по-

стоянная ноющая боль в эпигастрии с иррадиацией в поясницу; интенсивность

боли меняется при изменении положения тела. Растущая опухоль достигает

желудка и поперечно-ободочной кишки, прорастает их стенки, нарушая прохо-

димость этих органов.

При раке поджелудочной железы нарастает раковая интоксикация, нару-

шаются все функции железы, деятельность других органов пищеварительной

системы; возможны профузные кровотечения в пораженных прорастающей

опухолью полых органах.

17.7. ДИАГНОСТИКА

Установление диагноза представляет наибольшие трудности среди всех осталь-

ных локализаций злокачественных новообразований.

В лабораторных анализах крови определяются анемия, лейкоцитоз или

лейкопения, ускоренная СОЭ, увеличенное содержание билирубина, повыше-

ние липазы и амилазы, щелочной фосфатазы и трипсина. Функции печени при

раке поджелудочной железы оказываются измененными только спустя более

или менее значительный срок после начала болезни. Выраженное повышение

активности альдолазы и аминотрансфераз при желтухе у больного имеет боль-

шое дифференциально-диагностическое значение.

Рентгенологическая диагностика рака поджелудочной железы:

1. Рентгеноскопия (графия) желудка и двенадцатиперстной кишки. При

этом методе исследования могут быть выявлены различные деформации

желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные сдавлением или

прорастанием их опухолью поджелудочной железы, деформации слизистой

оболочки и нарушения моторики двенадцатиперстной кишки (рис. 17.4).

Рис. 17.4. Дуоденограмма при раке голов-

ки поджелудочной железы. На медиальной

стенке средней трети нисходящей ветви две-

надцатиперстной кишки отсутствует нор-

мальная зубчатость керкринговых складок.

Контур кишки на этом участке выпрямлен,

ригиден (по П. Н. Мазаеву)

Глава 17. Рак поджелудочной железы

423

2. Релаксационная дуоденография. С помощью этого метода при опухоли

головки железы выявляются деформация привратника и двенадцатипер-

стной кишки, ее смещение кверху и вправо, сужение просвета, расши-

рение «подковы». При опухоли тела определяются смещение желудка

кпереди и влево, дефект наполнения вследствие прорастания стенки

желудка опухолью.

3. Ирригоскопия (графия). Позволяет выявить сдавление поперечно-ободоч-

ной кишки, дефект наполнения, обусловленный прорастающей опухо-

лью.

4. Компьютерная томография. На основании данного, дополнительного,

метода исследования выявляются увеличение размеров и неоднородность

железы, опухоль с неровными и нечеткими контурами, определяется

потеря дифференциации парапанкреатической клетчатки. Примерно у

90 % больных компьютерная томография выявляет косвенный признак

рака поджелудочной железы — расширение внутрипеченочных желчных

протоков при механической желтухе.

Ультразвуковое исследование. При раке поджелудочной железы на соног-

раммах выявляется увеличение размеров железы, нечеткость ее контуров,

расширение протоков; паренхима ее может быть гомогенной или содержать

гетерогенные эхоструктуры. Из-за поглощения ультразвука опухолью может

исчезать задняя граница поджелудочной железы. Определяются симптомы

билиарной гипертензии — расширение внутрипеченочных и общего желчного

протока, увеличение желчного пузыря (рис. 17.5).

Рис. 17.5. На сонограмме справа — округ-

лое гипоэхогенное образование в проекции

головки поджелудочной железы (стрелка);

слева — расширенные внутрипеченочные

желчные протоки, холедох и желчный пу-

зырь — признаки дистального блока желче-

выводящих путей. Рак головки поджелудоч-

ной железы

Эндоскопические методы исследования при раке поджелудочной железы:

1. Фиброгастродуоденоскопия— позволяет выявить признаки сдавления

желудка и двенадцатиперстной кишки. При прорастании опухолью этих

органов возможен визуальный осмотр опухоли и биопсия.

2. Пероральная панкреатохолангиоскопия — позволяет провести визуаль-

ный осмотр главного панкреатического и общего желчного протоков, вы-

явить опухоль или стеноз протоков.

3. Лапароскопия— позволяет выявить признаки механической желтухи:

желто-зеленая окраска нижней поверхности печени, растянутый, напря-

424

Часть II. Частная онкология

женный желчный пузырь. Иногда в отлогих местах брюшной полости на

фоне макроскопически неизмененной печени обнаруживается асцит.

Рентгеноэндоскопическая диагностика проводится с использованием мето-

да эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии под рентгенотеле-

визионным контролем (ЭРПХГ под РТВК). На холангиограммах определяются

сегментарные стенозы с престенотическими расширениями, равномерное су-

жение протока железы или полная его закупорка, при механической желту-

хе — стриктура внепеченочных желчных протоков.

Рентгенохирургическая диагностика

1. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Антеградное вве-

дение контрастного вещества в желчные протоки через иглу Хиба, про-

веденную через кожу и паренхиму печени под РТВК, выявляет картину

механической желтухи, характеризующуюся расширением желчных про-

токов, напряженным желчным пузырем.

2. Ангиография (спленопортография, целиакография, мезентерикогра-

фия) — позволяет установить смещение артерий, их сужение с «изъяз-

влением» контуров, скопление контрастного вещества в артериальной

фазе, смещение, стеноз или окклюзию вен, ригидность стенок сосудов,

возникновение «опухолевидных» сосудов, неравномерное контрастиро-

вание в паренхиматозной фазе.

Радионуклидное исследование. Панкреатосцинтиграфия с применением се-

ленметионина (

8е-метионина) выявляет «холодные очаги», соответствующие

локализации опухоли, деформацию и нечеткость контуров железы, блок выве-

дения радиофармпрепарата (РФП) в кишечник.

С помощью

131

1-бенгальского розового диагностируется обтурация общего

желчного протока. Клиренс РФП из крови при полной его обтурации замедля-

ется, а его экскреция в кишку не определяется даже на вторые сутки обследова-

ния. Характерные признаки неполной обтурации — централизация радиоактив-

ности над воротами печени и желчным пузырем, замедление или уменьшение

скорости поступления радионуклида в кишечник. Препарат исчезает из печени

примерно через 8 ч.

Ниже приведены (в полном объеме) этапы диагностического поиска, пре-

дусмотренные «Алгоритмом объемов диагностики и лечения злокачественных

новообразований» (Москва, 2002).

РАК ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех форм и стадий опухоли)

Обязательные процедуры

Врачебный осмотр

Рентгенография органов грудной полости

ЭКГ стандартная

Ультразвуковое исследование печени, внепеченочных жел-

чных протоков, желчного пузыря, поджелудочной железы,

С25.00.*

С25.00.1.

С25.00.1.1.

С25.00.1.1.1.

С25.00.1.1.2.

С25.00.1.1.3.

С25.00.1.1.4.

* Код МКБ-10.

Глава 17. Рак поджелудочной железы 425

регионарных лимфатических узлов, магистральных сосудов

панкреатобилиарной зоны, почек

С25.00.1.1.5. Рентгенологические исследования желудка и двенадцатипер-

стной кишки

С25.00.1.1.6. Дуоденография в условиях искусственной гипотонии (зондо-

вая и беззондовая)

С25.00.1.1.7. Гастродуоденоскопия

С25.00.1.1.8. Фистулохолангиография

С25.00.1.1.9. Цитологические исследования желчи и лаважной жидко-

сти

С25.00.1.1.10. Эндохоледохеальная или пункционная биопсия (при отрица-

тельных результатах цитологических исследований желчи)

С25.00.1.1.11. Ангиохолангиография (при планировании радикального хи-

рургического вмешательства)

С25.00.1.1.12. Компьютерная томография (при планировании радикального

хирургического вмешательства)

С25.00.1.1.13. Гепатобил исцинтиграфия

С25.00.1.1.14. Консультация заведующего отделением

С25.00.1.1.15. Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта

С25.00.1.1.16. Консультация анестезиолога

С25.00.1.1.17. Консультация терапевта

С25.00.1.1.18. Консультация гинеколога

С25.00.1.1.17. Осмотр врача приемного отделения (в случае госпитализации)

С25.00.1.2. Лабораторные исследования

Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С25.00.1.2.1, С25.00.1.2.2,

С25.00.1.2.3, С25.00.1.2.4, С25.00.1.2.5, выполняют до начала обследования.

С25.00.1.2.1. Определение группы крови

С25.00.1.2.2. Исследование крови на резус-фактор

С25.00.1.2.3. Реакция Вассермана

С25.00.1.2.4. Определение антител к ВИЧ

С25.00.1.2.5. Исследование крови на австралийский антиген

С25.00.1.2.6.1. Анализ крови общий (не менее Зраз: до начала лечения, в

процессе лечения, перед выпиской)

С25.00.1.2.6.2. Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии:

не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения

С25.00.1.2.7.1. Анализ мочи общий (не менее 3 раз: до начала лечения, в

процессе лечения, перед выпиской)

С25.00.1.2.7.2. Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии:

не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения

С25.00.1.2.8. Биохимическое исследование крови (билирубин и его фрак-

ции, белок и его фракции, мочевина, А/Г коэффициент, ACT,

АЛТ, креатинин, электролиты)

С25.00.1.2.9. Исследование крови на сахар

С25.00.1.2.10. Биохимическая коагулография

С25.00.1.2.11. Цитологические исследования желчи и лаважной жидкости

426

Часть И. Частная онкология

С25.00.1.2.12. Консультация, пересмотр стекол цитологических препара-

тов

С25.00.1.2.13. Изготовление и патоморфологическое исследование биопсий-

ного материала

С25.00.1.2.14. Изготовление и патоморфологическое исследование операци-

онного материала

С25.00.1.2.15. Консультация, пересмотр стекол гистологических препаратов

С25.12. РАК ТЕЛА И ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

С25.12.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ

С2 5.12.1.1. Обязательные процедуры

С25.12.1.1.1. Врачебный осмотр

С25.12.1.1.2. Рентгенография органов грудной полости

С25.12.1.1.3. ЭКГ стандартная

С25.12.1.1.4. Ультразвуковое исследование печени, внепеченочных жел-

чных протоков, желчного пузыря, поджелудочной железы,

регионарных лимфатических узлов, магистральных сосудов

панкреатобилиарной зоны, почек

С25.12.1.1.5. Рентгенологические исследования желудка и двенадцатипер-

стной кишки

С25.12.1.1.6. Дуоденография в условиях искусственной гипотонии (зондо-

вая и беззондовая)

С25.12.1.1.7. Гастродуоденоскопия

С25.12.1.1.8. Пункционная биопсия

С25.12.1.1.9. Компьютерная томография (при планировании радикального

хирургического вмешательства)

С25.12.1.1.10. Консультация заведующего отделением

С25.12.1.1.11. Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта

С25.12.1.1.12. Консультация анестезиолога

С25.12.1.1.13. Консультация терапевта

С25.12.1.1.14. Консультация гинеколога

С25.12.1.1.15. Осмотр врача приемного отделения (в случае госпитализации)

С25.12.1.2. Лабораторные исследования

Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С25.12.1.2.1, С25.12.1.2.2,

С25.12.1.2.3, С25.12.1.2.4, С25.12.1.2.5, выполняют до начала обследования.

С25.12.1.2.1. Определение группы крови

С25.12.1.2.2. Исследование крови на резус-фактор

С25.12.1.2.3. Реакция Вассермана

С25.12.1.2.4. Определение антител к ВИЧ

С25.12.1.2.5. Исследование крови на австралийский антиген

С25.12.1.2.6.1. Анализ крови общий (не менее 3 раз: до начала лечения, в

процессе лечения, перед выпиской)

С25.12.1.2.6.2. Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии:

не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения

Глава 17. Рак поджелудочной железы

427

С25.12.1.2.7.1.

С25.12.1.2.7.2.

С25.12.1.2.8.

С25.12.1.2.9.

С25.12.1.2.10.

С25.12.1.2.11.

С25.12.1.2.12.

С25.12.1.2.13.

С25.12.1.2.14.

С25.12.1.2.15.

Анализ мочи общий (не менее 3 раз: до начала лечения, в

процессе лечения, перед выпиской)

Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии:

не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения

Биохимическое исследование крови (билирубин и его фрак-

ции, белок и его фракции, мочевина, А/Г коэффициент, ACT,

АЛТ, креатинин, электролиты)

Исследование крови на сахар

Биохимическая коагулография

Цитологические исследования желчи и лаважной жидкости

Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов

Изготовление и патоморфологическое исследование биопсий-

ного материала

Изготовление и патоморфологическое исследование операци-

онного материала

Консультация, пересмотр стекол гистологических препаратов

Установление диагноза рака поджелудочной железы представляет большие

трудности и возможно только на основании вышеперечисленных методов иссле-

дования в специализированных лечебных учреждениях.

17.8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕХАНИЧЕСКОЙ

ЖЕЛТУХИ ПРИ РАКЕ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Отличительными признаками механической желтухи являются билируби-

нурия, билирубинемия, отсутствие уробилина в моче и стеркобилина в кале

(см. табл. 17.1).

Таблица 17.1

Дифференциальная диагностика различных форм желтухи

Механическая

Паренхиматозная

Гемолитическая

Билирубин

+++

Уробилин

Стеркобилин

в кале

Обозначения: (+++) — резко повышено; (++) — умеренно повышено; (+) — определяет-

ся; (-) — не определяется.

Концентрация прямого билирубина в крови при механической желтухе

растет главным образом за счет билирубиндиглюкуронида. Уробилиноген обра-

зуется в кишечнике из билирубина, выделившегося с желчью, всасывается в

кровь и выделяется с мочой, затем окисляется в уробилин. При механической

желтухе вследствие нарушения поступления желчи в кишечник наблюдает-

ся отсутствие уробилина в моче. Наличие уробилина в моче характерно для

паренхиматозной желтухи при циррозах, гепатитах и гемолитической жел-

428

Часть П. Частная онкология

тухи. Нарушение поступления билирубина в кишечник из-за механического

препятствия для оттока желчи ведет к отсутствию стеркобилина в кале при

механической желтухе. При гемолитической желтухе вследствие повышен-

ного распада эритроцитов содержание стеркобилина в кале повышается, а

содержание билирубина в моче отсутствует, так как непрямой билирубин не

проходит через почечный фильтр.

17.9. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение рака поджелудочной железы — один из наиболее сложных разделов

онкологии. Трудности лечения прежде всего связаны с тем, что больные раком

поджелудочной железы — это лица пожилого и старческого возраста с массой

сопутствующих заболеваний и распространенным опухолевым процессом с по-

ражением смежных органов.

Хирургический метод лечения на современном этапе является ведущим

методом лечения рака поджелудочной железы. Различают радикальные и пал-

лиативные операции. К радикальным операциям при раке поджелудочной

железы относят панкреатодуоденальные резекции в разных модификациях

(рис. 17.6, см. вклейку), резекцию тела и хвоста железы, тотальную панкреато-

дуоденэктомию (рис. 17.7, см. вклейку).

Паллиативные операции выполняются с целью улучшения качества жиз-

ни пациентов и направлены на устранение болевого синдрома, механической

желтухи, непроходимости двенадцатиперстной кишки. Различают следующие

варианты паллиативных операций: наложение билиодигестивных анастомозов

между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой или

желудком; «бескровное желчеотведение».

Операбельность при раке поджелудочной железы составляет от 10 до 25 %.

Послеоперационная летальность, достигающая 25-40 %, зависит от стадии опу-

холи. Основными причинами послеоперационной летальности являются изме-

нения в культе железы, несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза,

печеночная недостаточность.

Средняя продолжительность жизни больных с установленным диагнозом

рака поджелудочной железы составляет:

♦ без операции — около 6 мес;

♦ после радикальной операции — 1,5-2 года (в зависимости от стадии опу-

холи);

♦ после паллиативной операции — 6-12 мес.

Рентгенохирургическое лечение («бескровное желчеотведение») — вариант

паллиативного метода лечения, направленный на декомпрессию желчных про-

токов у больных с механической желтухой.

Выполняются различные рентгенобилиарные вмешательства:

1. Чрескожная реканализация гепатикохоледоха.

2. Наружное и наружновнутреннее дренирование желчных протоков —

чрескожная чреспеченочная установка дренажа — трубки из синтети-

ческого материала, катетера в желчный проток под РТВК. Применяется

Глава 17. Рак поджелудочной железы

429

самостоятельно или как этап подготовки к хирургической операции или

эндоби л парному протезированию.

3. Чрескожная гепатикохолангиостомия.

4. Эндобилиарное протезирование (внутреннее дренирование) — чрескож-

ная чреспеченочная установка эндопротеза из синтетического материала

или нитинолового эндопротеза в месте стриктуры желчного протока под

РТВК. Возможна интраоперационная имплантация.

Средняя продолжительность жизни при выполнении эндобилиарного протези-

рования в качестве альтернативы паллиативной операции составляет 6-12 мес.

При лечении рака поджелудочной железы используются следующие виды

лучевой терапии:

1. Дистанционная гамма-терапия.

2. Облучение тормозным излучением.

3. Облучение быстрыми электронами.

Проводятся предоперационные, интраоперационные и послеоперационные

курсы облучения. Средняя продолжительность жизни больных, получавших лу-

чевую терапию по поводу рака поджелудочной железы, составляет 12-13 мес,

а в комбинации с паллиативными операциями — около 16 мес. Внутри- и вне-

госпитальная летальность связана с раковой интоксикацией и кахексией, мест-

ными и общими лучевыми реакциями.

Химиотерапия применяется самостоятельно в случаях невозможности про-

ведения другого лечения при распространенном процессе или в сочетании с

другими методами лечения. Эффективность монохимиотерапии составляет 15-

30 %, полихимиотерапии — 40 %, при этом удается добиться только частичной

регрессии опухоли.

Ниже приведены (в полном объеме) стандарты лечения рака поджелудочной

железы («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новооб-

разований». — М., 2002).

С25.00.2.* РАК ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ЛЕЧЕНИЕ

С25.00.2.1. УСТРАНЕНИЕ СИНДРОМА ЖЕЛТУХИ

С25.00.2.1.1. Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные декомпрессив-

ные вмешательства под сонорентгенологическим контролем

(холецистостомия, холедохостомия)

С25.00.2.1.2. Восстановление оттока желчи в кишечник

С25.00.2.1.3. Наружно-внутреннее транспапиллярное дренирование желч-

ных протоков

С25.00.2.1.4. Эндопротезирование желчных протоков

С25.00.2.2. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ (СТАДИИ T

1-3

0-1

)

С25.00.2.2.1. Хирургический компонент

С25.00.2.2.1.1. Панкреатогастродуоденальная резекция

* Код МКБ-10.

430

Часть II. Частная онкология

С25.00.2.2.2. Лучевой компонент

С25.00.2.2.2.1. Послеоперационная лучевая терапия

С25.00.2.2.2.1.1. Метод последовательно сокращающихся полей

С25.00.2.2.2.1.2. Расщепленный курс лучевой терапии в режиме мелкого фрак-

ционирования дозы

Примечание. Интервал между этапами облучения 2-3 недели после СОД 28-

30 Гр в режиме мелкого фракционирования.

Схема облучения: РОД 1,8-2 Гр СОД 50-60 Гр на весь объем облучаемых тканей

(ложе опухоли, зоны регионарного лимфооттока, панкреато-

дигестивный и билиодигестивный анастомозы) с последую-

щим локальным облучением ложа удаленной опухоли сокра-

щенными полями (8x8 см) до СОД 66-70 Гр.

С25.00.2.3. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО РАДИКАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ

С25.00.2.3.1. Метод последовательно сокращающихся полей

С25.00.2.3.2. Расщепленный курс лучевой терапии

Примечание. Интервал между этапами облучения 2-3 недели после СОД 28-

30 Гр в режиме мелкого фракционирования.

Схема облучения: РОД 1,8-2 Гр при реализации радикальной программы луче-

вого лечения СОД 50-60 Гр на весь объем облучаемых тканей

и 66-80 Гр на зону первичной опухоли.

С25.00.2.4. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ ПРОГРАММЕ

С25.00.2.4.1. Паллиативная лучевая терапия

Схема облучения: РОД 1,8-2 Гр СОД 40-50 Гр без увеличения локальной дозы

на первичную опухоль.

С25.00.2.5. ПАЛЛИАТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (СТАДИЯ

Т N М )

С25.00.2.5.1. Билиодигестивные анастомозы (холецистогастроанастомоз,

холецистоэнтероанастомоз, холедоходуоденоанастомоз, гепа-

тикоэнтероанастомоз)

С25.00.2.5.2. Заключительные эндобилиарные вмешательства, направлен-

ные на восстановление пассажа желчи в кишечник

С25.00.2.5.3. Долговременное наружновнутреннее дренирование желчных

протоков

С25.00.2.5.4. Эндопротезирование желчных протоков

С25.00.2.6. ХИМИОТЕРАПИЯ

С25.00.2.6.1. Монохимиотерапия

С25.00.2.6.1.1. Первая линия химиотерапии: Гемзар (разовая доза, мг/м

—

1000, курсовая доза, мг/м

— 3000, периодичность введе-

ния — 1,8, 15-й дни внутривенно, интервал между курса-

ми — 2 недели)

С25.00.2.6.1.2. 5-фторурацил (разовая доза, мг/м

— 375, курсовая доза,

мг/м

— 1875, периодичность введения — с 1-го по 5-й дни