Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 16. Рак печени

411

Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать опухолевый очаг,

увеличенные регионарные лимфатические узлы, выявить асцит и метастатичес-

кое поражение печени (рис. 16.5 и 16.6).

Рис. 16.5. Сонограмма при первичном раке

печени. В центре — полость распада (анэхо-

генная зона) с гиперэхогенными бугристы-

ми внутренними и наружными контурами

Рис. 16.6. Один из вариантов метастатичес-

кого поражения печени при раке желуд-

ка. В правой доле печени множественные

очаговые образования средней эхогеннос-

ти с периферическим анэхогенным обод-

ком (стрелки). Справа — измененный же-

лудок в виде «патологической кокарды»

Первичный рак печени на сонограмме представляет собой округлой формы

образование с эхопозитивными и эхонегативными участками, иногда с полос-

тью распада в центре.

Одним из методов топической диагностики новообразований печени являет-

ся компьютерная томография (рис. 16.7).

Рис. 16.7. Компьютерная томограмма. Пер-

вичный рак печени с локализацией в правой

доле (стрелка)

412 Часть II. Частная онкология

Магнитно-резонансная томография также применяется с целью диагнос-

тики первичного рака печени; ее преимуществом является возможность полу-

чения изображения печени в различных срезах, а следовательно, повышается

информативность метода в отношении уточнения локализации опухоли и внут-

ри- и внепеченочного ее распространения.

Селективная целиакография — специальный метод исследования, позволя-

ющий установить точную локализацию опухоли печени. Гепатоцеллюлярный

рак на снимке выглядит как очаг гиперваскуляризации, образованный расши-

ренными сосудами с неравномерным просветом, формирующими густую сеть в

толще опухоли.

Методом морфологической диагностики первичного рака печени является

тонкоигольная пункционная биопсия, которую выполняют под контролем УЗИ

и лапароскопии.

Наиболее достоверный диагноз первичного рака печени устанавливается

при лапароскопии с биопсией опухоли.

При отсутствии желтухи у больного раковые узлы печени желтоватого или

белого цвета, при ее наличии — с зеленоватым оттенком. Опухоль плотной,

хрящевой консистенции, с неровной, бугристой поверхностью, иногда с крате-

рообразным углублением в центре. При оптическом увеличении в зоне опухоли

визуализируется сеть мелких кровеносных сосудов.

В сложных диагностических случаях выполняют диагностическую лапаро-

томию.

Ниже приведены стандарты обследования больных первичным раком пече-

ни («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразо-

ваний». — М., 2002). Обследование включает в себя перечень обязательных,

дополнительных процедур и лабораторных исследований.

С22.00.1.* ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий)

С22.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С22.00.1.1.1. Врачебный осмотр

С22.00.1.1.2. Пальпация и перкуссия печени

С22.00.1.1.3. Пункционная цитобиопсия под контролем ультразвуковой

компьютерной томографии или компьютерной томографии

С22.00.1.1.4. Эзофагогастродуоденоскопия

С22.00.1.1.5. Рентгенография грудной клетки

С22.00.1.1.7. Ангиографическое исследование печени

С22.00.1.1.8. Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, под-

желудочной железы, почек, парааортальных лимфатических

узлов и органов малого таза

С22.00.1.1.9. Интраоперационное ультразвуковое исследование печени

С22.00.1.1.10. Компьютерная томография печени и поджелудочной железы

С22.00.1.1.11. Консультация заведующего отделением

С22.00.1.1.12. Консилиум хирурга и химиотерапевта

С22.00.1.1.13. ЭКГ стандартная

* Код МКБ-10.

Глава 16. Рак печени

413

С22.00.1.1.14. Консультация терапевта

С22.00.1.1.15. Консультация анестезиолога

С22.00.1.1.16. Консультация гинеколога

С22.00.1.1.17. Радиоизотопное исследование функции печени

С22.00.1.1.18. Осмотр врача приемного отделения (в случае госпитализации)

С22.00.1.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С22.00.1.2.1. Радиоизотопное исследование функции почек

С22.00.1.2.2. Колоноскопия

С22.00.1.2.3. Лапароскопия

С22.00.1.2.4. Консультация специалистов (эндокринолог и т.д.)

С22.00.1.2.5. Магнитный резонанс печени и поджелудочной железы

С22.00.1.2.6. Радиоизотопное исследование костной системы

С22.00.1.2.7. Эмиссионная компьютерная томография печени с мечеными

эритроцитами

С22.00.1.2.8. Выделительная урография

С22.00.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С22.00.1.3.1, С22.00.1.3.2, С2-

2.00.1.3.3, С22.00.1.3.4, С22.00.1.2.5, выполняют до начала обследования.

С22.00.1.3.1. Определение группы крови

С22.00.1.3.2. Исследование крови на резус-фактор

С22.00.1.3.3. Реакция Вассермана

С22.00.1.3.4. Определение антител к ВИЧ

С22.00.1.3.5.1. Исследование крови на австралийский антиген

С22.00.1.3.5.2. Исследование крови на маркеры гепатитов B,C,E,G

С22.00.1.3.5.1. Исследование крови на репликацию вирусов гепатита

С22.00.1.3.6.1. Анализ крови общий (не менее 5 раз: до начала лечения, в

процессе лечения, перед выпиской)

С22.00.1.3.6.2. Анализ крови общий при химиотерапии: не менее 1 раза в

неделю на протяжении курса лечения

С22.00.1.3.7.1. Анализ мочи общий (не менее Зраз: до начала лечения, в

процессе лечения, перед выпиской)

С22.00.1.3.7.2. Анализ мочи общий при химиотерапии: не менее 1 раза в не-

делю на протяжении курса лечения

С22.00.1.3.7.3. Исследование мочи по Зимницкому

С22.00.1.3.8. Биохимическое исследование крови (билирубин и его фрак-

ции, белок и его фракции, мочевина, А/Г коэффициент, ACT,

АЛТ, К

, Na

креатинин, альфа-амилаза, щелочная фосфата-

за) выполняют не менее 3 раз у оперированных больных

С22.00.1.3.9. Исследование крови на сахар

С22.00.1.3.10. Биохимическая коагулография

С22.00.1.3.11. Цитологическое исследование пунктата из опухоли

С22.00.1.3.12. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов

С22.00.1.3.13. Изготовление и патоморфологическое исследование биопсий-

ного материала

414

Часть II. Частная онкология

С22.00.1.3.14. Изготовление и патоморфологическое исследование операци-

онного материала

С22.00.1.3.15. Консультация, пересмотр стекол гистологических препаратов

С22.00.1.3.16. Исследование альфа-фетопротеина 2 раза (до и после операции)

С22.00.1.3.17. Исследование опухолевых маркеров (СА 125, РЭА, СА 19-9)

Обследование больного с подозрением на первичный рак печени с использо-

ванием перечисленных методов в полном объеме возможно только в специали-

зированных лечебных учреждениях.

16.9. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение первичного рака печени является одним из наиболее сложных разделов

онкологии, проводится только в специализированных лечебных учреждениях.

Основным методом лечения первичного рака печени является хирургичес-

кий. Резекция печени — это сложное оперативное вмешательство, так как из-

за исключительно богатого кровоснабжения печени при операции необходимо

очень точно и тщательно проводить гемостаз. Как благоприятный фактор сле-

дует отметить очень высокую регенераторную способность печени в послеопера-

ционном периоде.

Анатомически печень состоит из 4 долей: правой, левой, квадратной и хвос-

татой. В печени выделяют 8 сегментов. Сегментарная структура ее определяется

внутренними билиоваскулярными разветвлениями. Наряду с анатомическими

резекциями, основанными на долевом и сегментарном строении печени, выпол-

няются и атипичные резекции.

При хирургическом лечении рака печени необходимо соблюдать принцип

радикальности: линия резекции должна отступать от края опухоли на достаточ-

но убедительное расстояние.

Лучевая терапия первичного рака печени не применяется.

Полихимиотерапия используется с адъювантной целью, самостоятельного

значения в лечении первичного рака печени не имеет.

Ниже приведены стандарты лечения больных первичным раком печени

(«Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразова-

ний».—М., 2002):

С22.01.2.* СТАДИЯ I (Т1N

)

С22.00.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С22.01.2.1.1. Атипичная экономная резекция печени

С22.01.2.1.2. Резекция сегмента печени

С22.01.2.1.3. Бисегментарная резекция печени при расположении опухо-

ли на границе сегментов

С22.01.2.1.4. Пересадка печени при наличии цирроза

С22.02.2. СТАДИЯ II (T

)

С22.02.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

* Код МКБ-10.

Глава 16. Рак печени

415

С22.02.2.1.1. Операции при опухолях диаметром до 2 см или опухолях бо-

лее 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов

С22.02.2.1.1.1. Атипичная экономная резекция печени

С22.02.2.1.1.2. Резекция сегмента печени

С22.02.2.1.1.3. Бисегментарная резекция печени при расположении опухо-

ли на границе сегментов

С22.02.2.1.1.4. Пересадка печени при наличии цирроза

С22.02.2.1.2. Операции при множественных опухолях, ограниченных одной

долей, с наибольшим измерением до 2 см без инвазии сосудов

С22.02.2.1.2.1. Бисегментэктомия

С22.02.2.1.2.2. Гемигепатэктомия

С22.02.2.1.2.3. Расширенная гемигепатэктомия

С22.02.2.1.2.4. Пересадка печени при наличии цирроза

С22.03.2. СТАДИЯ III (T

1-2

, T

0-1

)

С22.03.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С22.03.2.1.1. Операции при опухолях в виде солитарного узла диаметром

более 2 см с инвазией сосудов или множественные очаги, ог-

раниченные одной долей

С22.03.2.1.1.1. Бисегментэктомия

С22.03.2.1.1.2. Гемигепатэктомия

С22.03.2.1.1.3. Расширенная гемигепатэктомия

С22.03.2.1.1.4. Пересадка печени

С22.03.2.1.2. Операции при опухолях в виде солитарного узла диаметром

более 2 см с инвазией сосудов и метастазами в лимфатичес-

ких узлах ворот печени или множественные очаги, ограни-

ченные одной долей, с метастазами в лимфатических узлах

ворот печени

С22.03.2.1.2.1. Бисегментэктомия с лимфодиссекцией

С22.03.2.1.2.2. Гемигепатэктомия с лимфодиссекцией

С22.03.2.1.2.3. Расширенная гемигепатэктомия с лимфодиссекцией

С22.03.2.1.2.4. Пересадка печени с лимфодиссекцией

С22.04.2. СТАДИЯ IV A (T

1-4

0-1

)

С22.04.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

С22.04.2.1.1. Гемигепатэктомия

С22.04.2.1.2. Гемигепатэктомия с лимфодиссекцией

С22.04.2.1.3. Расширенная гемигепатэктомия

С22.04.2.1.4. Расширенная гемигепатэктомия с лимфодиссекцией

С22.04.2.1.5. Гепатогастропанкреатодуоденальная резекция

С22.04.2.1.6. Пересадка печени

С22.05.2. СТАДИЯ IV В (T^N^M,)

Примечание. При стадии IVB и всех других стадиях при наличии противопока-

заний к операции или отказе больного от хирургического лечения проводится

химиотерапия.

416

Часть П. Частная онкология

С22.05.2.3. ХИМИОТЕРАПИЯ В ПЛАНЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕ-

НИЯ

С22.05.2.3.1. Системная химиотерапия

С22.05.2.3.1.1. Цисплатин 80 мг/м

в 1-й день; Вепезид 100мг/м

в 1-5-й

день; 5-фторурацил 500 мг/м

непрерывная инфузия 5 дней

С22.05.2.3.1.2. Фторафур 800 мг в 1-2 приема в 1-15-й дни; Интрон А 5 млн

в 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15-й дни подкожно

С22.05.2.3.1.3. Митомицин-С 10 мг/м

в 1-й день; 5-фторурацил 500 мг/м

2-7-й дни недели; Вепезид 100 мг/м

в 2, 3, 4-й дни

Примечание. Интервалы 4 недели, лечение до прогрессирования.

С22.05.2.3.2. Одномоментная химиоэмболизация

С22.05.2.3.2.1. Доксорубицин 80 мг/м

С22.05.2.3.2.2. Фарморубицин 110 мг/м

С22.05.2.3.2.3. Карбоплатин 150 мг/м

С22.05.2.3.2.4. Фарморубицин 20 мг/м

; Митомицин-С 10 мг/м

С22.05.2.3.2.5. Доксорубицин-эстрон 70 мг; Альфа-фетопротеин 3 мг

С22.05.2.3.3. Длительная регионарная химиотерапия

С22.05.2.3.3.1. Адриамицин — 70-90 мг/м

— 72 ч

С22.05.2.3.3.2. 5-фторурацил 1,3 г/м

в сутки — 48-72 ч; Цисплатин 100 мг/м

за 2 ч

С22.05.2.3.3.3. 5-фторурацил 1,3 г/м

в сутки — 48-72 ч; Адриамицин

60 мг/м

— 24 ч

С22.05.2.3.3.4. 5-фторурацил 1,3 г/м

в сутки— 3 суток; Адриамицин

60 мг/м

— 24 ч; Цисплатин 100 мг/м

— 2 ч

С22.06.2. МЕТАСТАЗЫ РАКА В ОСТАВШЕЙСЯ ЧАСТИ ПЕЧЕНИ

ЛЕЧЕНИЕ

С22.06.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Примечание. Принципы хирургического лечения аналогичны таковым при

лечении первичного очага.

С22.06.2.2. ХИМИОТЕРАПИЯ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕ-

ЧЕНИЯ

Примечание. Схемы лечения соответствуют схемам лечения первичного очага.

С22.07.2. МЕТАСТАЗЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ВОРОТ ПЕЧЕ-

НИ. ЛЕЧЕНИЕ

С22.07.2.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД

С22.07.2.1.1. Лимфодиссекция гепатодуоденальной связки

С22.07.2.2. ХИМИОТЕРАПИЯ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕ-

ЧЕНИЯ

Примечание:

♦ проводят при неудалимых метастазах в лимфатические узлы ворот печени,

♦ схемы лечения соответствуют схемам лечения первичного очага.

Глава 16. Рак печени

417

16.10. ПРОГНОЗ

Неблагоприятный. 5-летняя выживаемость после хирургического лечения пер-

вичного рака печени, по различным данным, составляет от 10 до 30 %.

16.11. МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ

РАК ПЕЧЕНИ

Более 90 % среди всех злокачественных новообразований печени составляют

вторичные, или метастатические, злокачественные опухоли. По локализации

метастатического рака печень занимает первое место среди всех органов. Обыч-

но метастазирование происходит по печеночной артерии, воротной вене и по

протяжению. Метастазы рака поджелудочной железы в печень встречаются в

50 % случаев, колоректального рака — от 20 до 50 %, рака желудка — в 35 %,

рака молочной железы — в 30 %, рака пищевода — в 25 % случаев.

Симптоматология вторичных (метастатических) опухолей печени определя-

ется первичным и вторичным опухолевыми процессами.

В диагностике метастатических опухолей печени используют УЗИ, компью-

терную томографию, лапароскопию с взятием биопсии. Основным методом лече-

ния вторичного рака печени при условии наличия одиночного метастатического

очага является хирургический.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Дайте определение первичного и метастатического рака печени.

2. Каковы тенденции заболеваемости и смертности от первичного рака печени

в России и в мире?

3. Охарактеризуйте макроскопические формы роста первичного рака печени.

4. Назовите гистологические варианты рака печени.

5. Какие факторы являются ведущими в этиопатогенезе гепатоцеллюлярного

рака печени?

6. Какова роль описторхоза в возникновении холангиокарциномы?

7. Меры профилактики первичного рака печени.

8. Какие клинические симптомы характерны для первичного рака печени?

9. Охарактеризуйте периоды развития и клинические формы рака печени.

10. Какие существуют методы диагностики рака печени?

11. Назовите принципы лечения рака печени.

Глава 17

РАК

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

17.1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Рак поджелудочной железы относится к локализациям рака, заболеваемость

и смертность от которых во всем мире неуклонно растет. Заболеваемость ра-

ком поджелудочной железы в России увеличивается в среднем на 1,2 % в год.

В 1992 г. интенсивный показатель заболеваемости составлял 8 на 100 000 насе-

ления, в 2001 г. — 9,1 на 100 000 населения; прирост показателя за 10 лет со-

ставил 11 % . Наибольшие интенсивные показатели заболеваемости новообразо-

ваниями поджелудочной железы в 2001 г. были в следующих регионах России:

в Тверской области (12,4 на 100 000 населения), г. Санкт-Петербурге (12,2 на

100 000 населения), Нижегородской области (11 на 100 000 населения). В общей

структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России рак

поджелудочной железы составляет от 1,5 до 5,4 %. Заболевают в основном лица

пожилого возраста, после 60 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково ча-

сто. В структуре смертности от злокачественных новообразований в России

удельный вес рака поджелудочной железы составляет около 5 %.

17.2. ФАКТОРЫ РИСКА И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Среди факторов риска следует отметить курение, употребление алкоголя, жир-

ной и острой пищи, сахарный диабет, калькулезный холецистит, цирроз печени

и др.

Выделяют следующие заболевания поджелудочной железы, которые отне-

сены к предраковым:

1. Хронические панкреатиты, в особенности индуративный панкреатит.

2. Аденома поджелудочной железы.

3. Кисты поджелудочной железы (постпанкреатические, посттравматичес-

кие).

Наиболее частой локализацией рака поджелудочной железы является

головка — в 50-60 % случаев, тотальное поражение поджелудочной железы

Глава 17. Рак поджелудочной железы

419

наблюдается в 20-35 % случаев, тело поражается приблизительно в 10 %,

хвост — в 5-8 % (рис. 17.1).

Макроскопически рак поджелудочной железы выглядит как плотный буг-

ристый узел разных размеров, без четких границ с окружающей нормальной

тканью; на разрезе опухоль белого или светло-желтого цвета, с отдельными

участками распада, плотной консистенции.

Рис. 17.1. Схематическое изображение двенадцати-

перстной кишки, поджелудочной железы и желч-

ных путей:

1 — печень; 2,4 — поджелудочная железа; 3,5 — две-

надцатиперстная кишка (БМЭ)

17.3. ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Согласно Международной гистологической классификации опухолей поджелу-

дочной железы (ВОЗ, 1983), выделяют следующие их разновидности:

I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ

А. Доброкачественные

1. Аденома (папиллярная аденома)

2. Цистаденома

Б. Злокачественные

1. Аденокарцинома

2. Плоскоклеточный рак

3. Цистаденокарцинома

4. Ацинарно-клеточный рак

5. Недифференцированный рак

П. ОПУХОЛИ ОСТРОВКОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

III. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

IV. РАЗЛИЧНЫЕ ДРУГИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ

V. НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ

VI. ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФОИДНОЙ ТКАНЕЙ

VII. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

VIII. АНОМАЛИИ ЭПИТЕЛИЯ

420

Часть И. Частная онкология

IX. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ

A. Кистозные образования

1. Врожденная киста

2. Ретенционная киста

3. Псевдокиста

4. Паразитарная киста

Б. Псевдолипоматозная гипертрофия (липоматоз)

B. Другие

Аденокарцинома поджелудочной железы встречается в 80 % случаев (см.

рис. 17.2 на вклейке).

К злокачественным опухолям из клеток островков Лангерганса относятся

инсулинома или инсулярная аденокарцинома, апудома, глюкагонома.

17.4. МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

Метастазирование при раке поджелудочной железы бывает лимфогенным, гема-

тогенным и имплантационным.

Лимфогенное метастазирование происходит в несколько этапов:

♦ первый этап — панкреатодуоденальные лимфатические узлы (в области

головки поджелудочной железы);

♦ второй этап — ретропилорические и гепатодуоденальные лимфатические

узлы;

♦ третий этап — чревные и верхнебрыжеечные лимфатические узлы;

♦ четвертый этап — забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы.

При гематогенном метастазировании отдаленные метастазы рака подже-

лудочной железы наиболее часто обнаруживаются в печени, легких, почках,

костях и других органах.

Имплантационное метастазирование рака поджелудочной железы происхо-

дит путем контактного переноса раковых клеток по брюшине (карциноматоз

брюшины, раковый асцит).

17.5. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ TNM (1997)

Применима только для неэндокринного рака поджелудочной железы.

Т — первичная опухоль

♦ Т

— недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

♦ Т

— первичная опухоль не определяется.

♦ Т

— опухоль ограничена поджелудочной железой.

♦ Т

1а

— опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

♦ Т

1Ь

— опухоль более 2 см в наибольшем измерении.

♦ Т

— опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур:

двенадцатиперстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудоч-

ной железы.

♦ Т

— опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур:

желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды.