Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей

101

В диагностике центрального эндобронхиального (экзофитного) рака легкого

успех ФБС обеспечен даже при малых размерах опухоли. При перибронхиаль-

ном раке (узловом или разветвленном), характеризующимся подслизистым

ростом, диагноз устанавливается по косвенным признакам с учетом рентгеноло-

гических данных. Косвенными симптомами проявляют себя опухоли и кисты

средостения, пораженные лимфатические узлы.

Торакоскопия — приобрела широкое применение в варианте видеоторакос-

копии. Через небольшой разрез в межреберном промежутке в грудную полость

вводится эндоскоп для осмотра париетальной и висцеральной плевры (частич-

но — парамедиастинальной), поверхности легкого. Метод позволяет обнару-

жить и верифицировать опухоли и даже мелкие метастатические узлы на плев-

ре, выполнить краевую биопсию ткани легкого.

Медиастиноскопия — особо травматичный метод, предназначенный для

изучения средостенных лимфатических узлов. Исследование проводится под

наркозом, через разрез над яремной вырезкой грудины или в парастернальнои

области между I—III ребрами, захватывает только переднее средостение. Дан-

ный метод применяется при отсутствии четких данных о состоянии лимфати-

ческих узлов средостения и иных проявлений заболевания по другим органам

и системам. Не имеет больших преимуществ перед диагностической торако- и

медиастинотомией.

Лапароскопия (ЛПС) — выполняется жестким лапароскопом по устарев-

шей методике или гибким аппаратом в современном варианте видеолапароско-

пии. Осмотру подлежат органы брюшной полости и малого таза, не требующие

инвазивного внутреннего доступа через анатомические структуры (нижняя по-

верхность печени, париетальная и висцеральная брюшина, часть кишечника,

часть женской половой сферы). Основное предназначение ЛПС — поиск отдален-

ных метастазов, брюшинных или других внеорганных опухолей с последующей

биопсией. Может быть совмещена с лечебным пособием при резектабельных

новообразованиях; как самостоятельный хирургический метод используется

при раке желчного пузыря, для удаления яичников (овариэктомия) при раке

молочной железы.

Фиброколоноскопия (ФКС) — надежный метод диагностики патологии тол-

стой кишки, охватывающий ее на всем протяжении (тотальная ФКС) или дис-

тальный отдел (сигмоскопия). Исследование позволяет обнаруживать органичес-

кие стенозы, в том числе вызванные эндофитным раком, и экзофитные опухоли,

производить их биопсию. Как правило, ФКС применяется после ирригоскопии

по полученным рентгенологическим ориентирам. Для облегчения осмотра пет-

ли кишки раздуваются воздухом. Могут быть обнаружены признаки сдавления

извне опухолью другого органа или лимфатическими узлами. В лечебных целях

используется для полипэктомии.

Холецистохолангиоскопия — требует применения особого сверхтонкого

фиброэндоскопа с целью визуального изучения причин механической желтухи.

В связи с трудностями прохождения в желчные пути и дороговизной аппарату-

ры применяется редко.

Цистоскопия — используется в диагностике опухолей мочевого пузыря;

в комбинации с хирургической эндоскопической системой (видеорезекто-

102

Часть I. Общая онкология

скоп) позволяет производить малотравматические операции при данной па-

тологии.

Эндоскопические холецистохолангиография (ЭРПХГ) и бронхография — от-

носятся к числу рентгеноэндоскопических процедур, выполняемых в рентгено-

вском кабинете под рентгенотелевизионным контролем с последующей рентге-

нографией.

Отдельные патологические процессы могут изучаться с помощью других

комбинированных процедур (исследование кишечника через колостому, осмотр

широкого свищевого хода или введение в свищевой ход рентгеноконтрастного

вещества с последующей рентгенографией и др.).

5.5. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ МИНИМУМ

ОБСЛЕДОВАНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

На догоспитальном этапе обследования больных с различными локализация-

ми новообразований должны быть использованы все доступные методы иссле-

дований в соответствии с общепринятыми алгоритмами. Каждому больному

должны быть выполнены анализы крови и мочи — общий или специальный в

зависимости от патологии. До направления пациента в специализированное уч

реждение производятся ЭКГ, флюорография или рентгенография легких, УЗИ

брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения

сопутствующей патологии. Женщины осматриваются гинекологом. Пациенту

выдаются все снимки и копии протоколов проведенных исследований.

Диагностика опухолей трахеи, бронхов и легких — полипроекционная

флюорография или рентгенография легких, рентгеноскопия (по показаниям),

линейная томография патологического образования в паренхиме или в корш

легкого, фибробронхоскопия с биопсией (при наличии кабинета).

Диагностика опухолей щитовидной железы. — УЗИ органов шеи.

Диагностика опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки —

рентгеноскопия данных органов (с прицельной рентгенографией), фиброгастрос

копия (фиброэзофагоскопия, фибродуоденоскопия).

Диагностика опухолей молочной железы — маммография, УЗИ молочныз

желез.

Диагностика опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны — УЗИ дан

ной области, рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, КТ (п<

возможности), холецистохолангиография (по показаниям), ЭРПХГ (по возмож

ности, по показаниям), фиброгастродуоденоскопия.

Диагностика опухолей толстой кишки — пальцевое исследование прямо]

кишки, ректороманоскопия, ирригоскопия, фиброколоноскопия с биопсией (и

возможности).

Диагностика опухолей тонкой кишки — пассаж бариевой взвеси по кишеч

нику, УЗИ брюшной полости.

Диагностика лимфопролиферативных (системных) заболеваний — рентге

нография легких в двух-трех проекциях, линейная томография средостения

контрастированием пищевода, УЗИ брюшной полости, забрюшинного прострав

ства и малого таза.

Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей

103

Диагностика опухолей костно-суставной системы — рентгенография ко-

стей и суставов в двух проекциях в соответствующей области. При патологии

костей рук и ног снимается и здоровая сторона (для сравнения). Для исключе-

ния миеломной болезни выполняется обзорная рентгенография ребер, рентгено-

графия черепа в двух проекциях, рентгенография костей таза (прямо).

Диагностика опухолей мочевыводящей системы — УЗИ почек и органов

малого таза, экскреторная урография (цистография), цистоскопия.

Диагностика опухолей малого таза у мужчин и у женщин — базовое УЗИ,

трансректальное и трансвагинальное УЗИ (по возможности).

5.6. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ИЗМЕНЕНИЯ

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ, БИОХИМИЧЕСКИЕ

И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ. ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ

Лабораторные методы исследования в онкологии используются достаточно

широко, но следует отметить, что на сегодняшний день отсутствуют тесты,

позволяющие установить диагноз злокачественного новообразования.

Изменения периферической крови у онкологических больных являются

неспецифичными: наблюдается ускорение СОЭ свыше 30 мм/ч, лейкопения

или лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения или тромбоцитоз, анемия.

У больных злокачественными новообразованиями формируются различные

нарушения реологических свойств крови, выражающиеся в колебаниях вязко-

сти крови, гиперагрегации эритроцитов, снижении их деформируемости. Эти

нарушения сопровождаются гиперкоагуляцией, изменениями в системе эрит-

рона и эндогенной интоксикацией. Эритрон — совокупность всех эритроидных

клеток костного мозга и крови — служит для транспорта кислорода из альвео-

лярного воздуха в ткани. Изменение структуры и функции эритрона — один

из паранеопластических синдромов, который относится к числу наиболее зако-

номерных и ранних гематологических нарушений при злокачественном росте.

При этом возникают изменения рельефа поверхности эритроцитов перифери-

ческой крови, увеличивается число деформированных клеток. Действие опу-

холи проявляется разрушением липидов мембраны эритроцитов, ослаблением

скорости отдачи кислорода, эхиноцитозом. Так, при раке легкого наблюдается

изменение состава и строения мембран эритроцитов, что приводит к нарушению

формы клеток и утрате функциональных способностей. Кроме того, рак легкого

сопровождается тромбоцитозом, склонностью к необратимому агрегатообразо-

ванию, анемией, ретикулоцитозом. Одной из особенностей гемореологических

расстройств при раке желудка является наличие эхиноцитоза в периферической

крови, который появляется уже на ранних стадиях заболевания.

Биохимические методы исследования дают полезную информацию при об-

следовании онкологических больных. Специфических биохимических измене-

ний в организме больных злокачественными новообразованиями не выявлено.

Но очень важным является то обстоятельство, что опухолевые ткани отличают-

ся от нормальных клеток организма по своему химическому составу. Так, еще

в начале XX в. Варбургом было показано, что опухолевые клетки получают

необходимую энергию для своей жизнедеятельности в результате анаэробного

104

Часть I. Общая онкология

гликолиза, превращая глюкозу в молочную кислоту. Другое важное открытие,

сделанное Варбургом, состояло в том, что опухолевые клетки потребляют в

процессе своей жизнедеятельности меньше кислорода, чем нормальные. Опухо-

ли как эмбриональные ткани содержат в своем составе больше воды и меньше

сухого вещества, больше калия и кальция и меньше натрия и цинка. В опу-

холях выше, чем в нормальных тканях, содержание аскорбиновой кислоты.

Содержание альбуминов в опухолях уменьшается, а содержание глобулинов

повышается. Из аминокислот в раковых клетках преобладают соединения, со-

держащие серу, такие как метионин, цистеин, глутатион, а также соединения

основного характера — лизин, аргинин. В процессе роста опухоли в ее клетках

преобладает катаболизм углеводов и анаболизм нуклеиновых кислот. В плаз-

ме крови онкологических больных более низкое содержание железа и относи-

тельно большое содержание меди. При злокачественных опухолях у больных

в сыворотке крови возрастает уровень отдельных липидов, в первую очередь

нейтральных жиров, эфиров холестерина, триглицеридов.

При отдельных локализациях опухолей выявляются следующие биохими-

ческие сдвиги: при первичном раке печени наблюдается повышение щелочной

фосфатазы; при раке поджелудочной железы — повышение липазы и амилазы,

щелочной фосфатазы; при механической желтухе — выраженное повышение

активности альдолазы и аминотрансфераз; при раке предстательной железы —

высокий уровень кислой фосфатазы.

При раке молочной железы, почки, яичника, немелкоклеточном раке лег-

кого и некоторых других локализациях наблюдается гиперкальциемия. По-

добное состояние развивается в результате усиления резорбции костной ткани

при остеолитических метастазах, а также из-за остеолиза, причиной которого

является выделение опухолью паратгормоноподобного белка. Первый вариант

развития гиперкальциемии наблюдается у больных раком молочной железы

при костных метастазах. У больных раком легкого и раком почки при отсут-

ствии костных метастазов происходит остеолиз и почечная реабсорбция каль-

ция в результате продуцирования опухолью паратгормоноподобного белка.

После удаления первичной опухоли в этом случае содержание кальция в кро-

ви нормализуется. Гиперкальциемия проявляется обезвоживанием, слабостью,

снижением массы тела, головной болью, спутанностью сознания, судорогами,

диспепсическими явлениями, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой си-

стемы в виде аритмии, брадикардии, асистолии. Клинические симптомы гипер-

кальциемии проявляются при содержании кальция в крови свыше 3,0 ммоль/л.

При отсутствии корригирующего лечения развивается коматозное состояние и

может наступить остановка сердца.

Одним из серьезных побочных эффектов противоопухолевого цитостатичес-

кого лечения является массивное поступление в кровеносное русло продуктов

распада опухоли, в результате чего происходит сдвиг электролитного и кислот-

но-щелочного баланса и развиваются состояния гиперкалиемии, гиперфосфа-

темии, гиперурикемии, гипокальциемии. Наиболее часто подобные состояния

наблюдаются при лечении лимфопролиферативных заболеваний, быстро расту-

щих солидных опухолей. Клиническими проявлениями нарушений электро-

литного и кислотно-щелочного равновесия являются судорожный синдром,

Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей

105

нарушения сознания, брадикардия, аритмия, кишечная непроходимость, по-

чечная недостаточность.

Вследствие повышенного катаболизма и снижения детоксикационных воз-

можностей при злокачественных новообразованиях, происходит накопление

в организме эндотоксинов, которые обладают повреждающим действием на

органы и системы. Нарушения метаболизма приводят к выбросу в кровь про-

теолитических ферментов, в результате которого образуются так называе-

мые среднемолекулярные пептиды. Гиперферментемия и молекулы средней

массы являются важнейшими факторами интоксикации. Под воздействием

факторов эндогенной интоксикации у онкологических больных возникают

гематологические сдвиги, среди которых на первый план выступает анемия.

В патогенезе анемии при эндотоксикозе следует выделить не только угнетение

эритропоэза в связи с действием эндотоксинов на эритроидный росток костно-

го мозга. При эндотоксикозе происходит секвестрация эритроцитов в зонах

медленной циркуляции крови и появляются дегенеративные формы эритро-

цитов, продолжительность жизни которых значительно меньше. Существенна

роль нейтрофильных лейкоцитов в патогенезе расстройств микроциркуляции,

так как они активно продуцируют свободные радикалы, способствующие по-

вышению проницаемости и разрушению мембран, угнетению аккумуляции

ионов кальция.

В условиях нормальной жизнедеятельности организма наблюдается проок-

сидантно-антиоксидантное равновесие: радикалообразование и перекисное окис-

ление липидов (ПОЛ), с одной стороны, и активность биооксидантных систем,

пополнение и реактивация их компонентов — с другой. При злокачественных

новообразованиях это равновесие смещается в направлении активации ПОЛ. По

мере роста опухоли в организме антиоксидантные резервы организма оказыва-

ются недостаточными для сохранения окислительного гомеостаза, и возникает

потребность в пополнении антиоксидантных резервов с активацией нейрогумо-

ральных механизмов регуляции, прежде всего симпато-адренало-медуллярной

и гипоталамо-гипофизо-кортикоадреналовой систем. Биохимические тесты при

этом позволяют выявить различные эндокринные паранеопластические синдро-

мы, при которых в крови повышено содержание тиреотропного, антидиурети-

ческого, адренокортикотропного, фолликулостимулирующего, лютеотропного

и некоторых других тропных гормонов, а также кортизола, адреналина, нора-

дреналина, инсулина, глюкагона, гастрина, серотонина и др. В дальнейшем, по

мере роста опухоли и метастазирования, возникает истощение и срыв различ-

ных звеньев антиоксидантнои системы. В результате накапливаются свободные

радикалы и продукты ПОЛ, которые оказывают системное повреждающее дей-

ствие на структуру и функции липидного матрикса клеточных мембран. Сте-

пень ненасыщенности липидов плазмы крови и эритроцитов у онкологических

больных значительно выше, чем у здоровых людей. Установлена зависимость

между степенью распространенности опухолевого процесса и ненасыщеннос-

тью липидов. Одной из важных причин усиления ПОЛ при злокачественных

новообразованиях является дефицит в организме основного энергетического

субстрата — глюкозы, вследствие чего усиливаются процессы глюконеогенеза

и повышается использование других энергетических субстратов, и, в первую

106

Часть I. Общая онкология

очередь, жирных кислот. Это обстоятельство наряду с тканевой гипоксией ле-

жит в основе стимуляции ПОЛ.

Иммунологические тесты у онкологических больных выявляют угнетение

иммунного ответа, особенно Т-клеточного звена. Происходит снижение общего

количества Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов и Т-хелперов. Наиболее зна-

чительное угнетение клеточного иммунитета наблюдается у больных с поздни-

ми стадиями злокачественных новообразований. Угнетение иммунной системы

у онкологических больных объясняется наличием опухоли, метастазировани-

ем, объемом операции и токсическим влиянием химио- и лучевой терапии.

Значительное снижение как относительного, так и абсолютного количе-

ства Т-лимфоцитов на фоне низких значений общего числа лимфоцитарных

клеток периферической крови выявляется у онкологических больных уже до

проведения специальных методов лечения. После оперативного вмешательства

и/или химиолучевой терапии происходит еще большее угнетение иммунной

системы.

При изучении реакций подавления прилипания лейкоцитов и подавления

миграции лейкоцитов выявлено, что они наблюдаются чаще при I и II стадиях

рака, что позволяет использовать эти тесты для прогнозирования течения забо-

левания.

При злокачественных опухолях нарушения иммунной системы приобретают

большое значение в связи с тем, что в опухолевой ткани появляются антигены,

специфичные для других нормальных органов (дивергенция), а также антигены

эмбрионального периода жизни (антигенная реверсия) или накапливаются в

значительных количествах антигены, свойственные нормальной ткани.

На сегодняшний день доступного и единственного теста, позволяющего уста-

новить наличие злокачественной опухоли в организме человека, не существует.

Имеются лабораторные тесты, которые указывают на факт наличия опухоли

в организме и позволяют проводить контроль динамики лечения. Эти тесты

основаны на выявлении опухолевых маркеров и дают возможность провести

дифференциальную диагностику между доброкачественной и злокачественной

опухолью, установить диагноз злокачественного новообразования, оценить рас-

пространенность опухолевого процесса, выявить рецидивы и метастазы опухо-

ли, оценить эффективность методов специального лечения.

К маркерам злокачественного роста относят вещества различной природы:

антигены, гормоны, ферменты, гликопротеины, белки, метаболиты. Концент-

рация маркеров коррелирует с массой опухоли, ее пролиферативной активно-

стью, в ряде случаев — со степенью злокачественности. Одним из главных ме-

ханизмов продукции маркеров опухолевыми клетками является аномальная

экспрессия генома, что обусловливает синтез эмбриональных, плацентарных,

эктопических белков, ферментов, антигенов, гормонов и др.

Из наиболее часто используемых онкомаркеров следует отметить следу-

ющие: опухолеассоциированные антигены, к которым относятся СА 125 (ис-

пользуется с целью диагностики, дифференциальной диагностики и контроля

эффективности лечения рака яичников), СА 19-9 (применяется с целью выявле-

ния и контроля эффективности лечения рака поджелудочной железы и толстой

кишки), простат-специфический антиген (применяется для диагностики и оцен-

Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей

107

ки эффективности лечения рака предстательной железы); к онкофетальным

антигенам относятся альфа-фетопротеин (применяется с целью диагностики и

эффективности лечения первичного рака печени и рака яичек), раково-эмбри-

ональный антиген или карциноэмбриональный антиген (СЕА) (используется

для оценки эффективности лечения рака толстой кишки, желудка, молочной

железы).

Определенный уровень концентрации онкомаркеров в крови позволяет су-

дить о радикальности проведенных методов лечения, о возможном рецидиве

опухоли, что позволяет применять их в динамическом наблюдении за онколо-

гическими больными в процессе лечения и после его завершения.

5.7. ЗНАЧЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ

И ЕЖЕГОДНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЛЯ РАННЕГО

РАСПОЗНАВАНИЯ РАКА. ФОРМИРОВАНИЕ ГРУПП

ПОВЫШЕННОГО РИСКА

Злокачественные новообразования представляют собой проблему высокой соци-

альной значимости, так как приводят к утрате трудоспособности и инвалиди-

зации значительной части населения. Предотвращение возникновения злока-

чественных новообразований заключается в комплексе мер по их первичной и

вторичной профилактике. Первичная профилактика направлена на устранение

или ослабление воздействия канцерогенных агентов на организм человека и

повышение специфической и неспецифической сопротивляемости организма.

Вторичная профилактика включает в себя комплекс мероприятий по оздоров-

лению групп повышенного риска и раннюю диагностику опухолей.

Периодические профилактические осмотры всего населения при больших

финансовых затратах позволяют выявить лишь незначительный процент боль-

ных со злокачественными новообразованиями. Из методов скрининга злокаче-

ственных новообразований наиболее распространены флюорография органов

грудной клетки, маммография у женщин старше 45 лет, взятие цитологичес-

ких мазков с шейки матки, пальцевое исследование прямой кишки у мужчин

старше 50 лет.

Более оправданы целевые профилактические осмотры, которые проводятся

с целью ранней диагностики опухолей в группах повышенного риска по возник-

новению злокачественных новообразований. Формирование групп повышенно-

го риска проводится в участковых или цеховых врачебных участках. В состав

групп входят больные с фоновыми и предраковыми заболеваниями, а также

лица, находящиеся в постоянном контакте с канцерогенными веществами на

производстве. Периодичность профилактических осмотров и объем диагности-

ческих мероприятий у данных категорий больных определяются нормативны-

ми документами МЗ РФ.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Дайте определение понятия «сигналы тревоги» у онкологических больных.

2. Дайте определение понятиям скрининга и мониторинга.

108

Часть I. Общая онкология

3. Какие факторы учитываются при формировании групп риска?

4. Изложите особенности сбора анамнеза и объективного осмотра у онкологи-

ческих больных.

5. Назовите основные этапы обследования больных с подозрением на злокаче-

ственное новообразование.

6. Назовите основные методы базовой рентгенодиагностики онкологических

заболеваний.

7. Перечислите рентгеноскопические симптомы рака полых органов желудоч-

но-кишечного тракта.

8. Какие инвазивные исследования, выполняемые под рентгенотелевизион-

ным контролем, вы знаете?

9. Перечислите рентгенологические симптомы злокачественных заболеваний

легких и средостения.

10. Перечислите рентгенологические симптомы злокачественных опухолей

костно-суставной системы.

11. Укажите цели и области использования линейной томографии.

12. Назовите специальные виды рентгенографии.

13. Дайте краткую характеристику метода компьютерной томографии.

14. Укажите области применения компьютерной томографии.

15. Охарактеризуйте диагностические возможности магнитно-резонансной то-

мографии.

16. Перечислите виды ультразвуковых исследований и их предназначение.

17. Назовите виды радионуклидных исследований.

18. Какие уровни получения медицинских изображений вы знаете?

19. Какими достоинствами обладают эндоскопические исследования?

20. Перечислите основные виды эндоскопических исследований и области их

применения.

21. Какие существуют особенности изменений периферической крови, биохи-

мических и иммунологических тестов у онкологических больных?

22. Дайте определение «опухолевых маркеров».

23. Как проводится выявление рака в доклиническом периоде?

24. Как проводится формирование групп повышенного риска?

25. Каково значение профилактических осмотров и ежегодной диспансериза-

ции населения для раннего выявления рака?

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЙ

6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение онкологических больных представляет собой одну из наиболее слож-

ных проблем в медицине.

Все методы, применяемые в лечении онкологических больных, можно под-

разделить на радикальные, паллиативные и симптоматические. К радикальным

методам лечения относятся хирургический, химиотерапия, лучевая терапия,

гормонотерапия, иммунотерапия. Радикальные методы лечения направлены

на полное излечение больного от злокачественного новообразования и могут

быть применены в тех случаях, когда опухолью не достигнута определенная

критическая масса.

Паллиативное лечение — комплекс лечебных мероприятий, направленных

на улучшение качества жизни онкологического больного, при этом опухоль в

силу распространенности процесса или из-за наличия противопоказаний уда-

лить радикально не представляется возможным или же она удаляется частич-

но. Примером паллиативного лечения может быть хирургическое наложение

обходных билиодигестивных анастомозов при раке головки поджелудочной

железы, в результате чего ликвидируются симптомы механической желтухи,

боли, сопровождающие дуоденальную непроходимость, или же можно в каче-

стве паллиативного лечения привести пример лучевой терапии при компрессии

спинного мозга вследствие гематогенных метастазов. Вариантом паллиативного

лечения является химио- или гормонотерапия при распространенных формах

рака молочной железы или предстательной железы и т.п.

Симптоматическое лечение онкологических больных направлено на устра-

нение симптомов злокачественного новообразования. С этой целью больным

проводится терапия, направленная на ликвидацию болевых ощущений, восста-

новление кислотно-щелочного и электролитного баланса, устранение гиповоле-

мии, а также антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикацион-

ная терапия и др.

Комбинированное лечение — это использование двух методов воздействия,

один их которых оказывает местное воздействие на опухоль, а другой — сие-

Г лава 6

110

Часть I. Общая онкология

темное влияние на организм. Примером комбинированного лечения является, в

частности, проведение хирургического лечения и химиотерапии, которые могут

быть применены в различной последовательности.

Комплексное лечение — это применение трех и более методов, обладающих

местным воздействием на опухоль и системным воздействием на организм.

Сочетанное лечение представляет собой сочетание местного и системного

воздействия одного и того же метода лечения, например, внутриполостная и

дистанционная лучевая терапия.

6.2. ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНЫХ

ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

К основополагающим принципам радикального хирургического лечения онко-

логических больных относятся следующие: принципы радикализма, абластики

и антибластики.

Принцип радикализма — это удаление первичного очага, отступая от види-

мых границ опухоли, то есть в пределах здоровых тканей, и регионарных лим-

фатических узлов с окружающей клетчаткой.

Выполнение этих условий необходимо для предотвращения рецидива заболе-

вания, так как на некотором расстоянии от первичного очага в пределах визуаль-

но неизмененных тканей могут находиться микрометастазы. Границы резекции

опухоли с захватом здоровых тканей в среднем составляют от 3 до 8 см.

Действительно радикальной операция является в том случае, если опухоль

удаляется единым блоком с окружающими тканями. Так, при новообразова-

ниях мягких тканей опухоль, растущая в пределах мышечно-фасциального

футляра, удаляется вместе с футляром мышц и фасции, то есть соблюдается

принцип футлярности.

В тех случаях, когда не представляется возможным соблюсти принцип фут-

лярности, опухоль удаляется в пределах «анатомической зоны», то есть в преде-

лах здоровых тканей и одномоментно с регионарными лимфатическими узлами

и окружающей клетчаткой.

Одним из важных условий выполнения радикального оперативного вмеша-

тельства является соблюдение принципов абластики и антибластики. Абластика

представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение

попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеми-

нации. Для реализации этого принципа необходимо прежде всего придержи-

ваться бережной тактики хирургических манипуляций, ни в коем случае не

рассекать опухоль, не кусковать ее, а стремиться к удалению единым блоком с

окружающими тканями. В тех случаях, когда опухоль кистозного строения с

жидкостным содержимым, следует путем максимально бережного обращения с

ней предотвратить излитие ее содержимого в операционную рану, опухоль при

этом можно обкладывать стерильными салфетками. Составляющими частями

принципа абластики являются смена перчаток и инструментов, тщательный

гемостаз; предпочтительней проводить электрокоагуляцию мелких сосудов,

использовать лазерные, плазменные скальпели и др. Для удаления раневого