Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей

Компьютерная томография (КТ), или рентгеновская компьютерная томог-

рафия (РКТ) — рентгеновский метод исследования, основанный на компью-

терной обработке данных о степени поглощения рентгеновского излучения в

разных точках изучаемого пространства. КТ как бы отражает поверхностное

строение атомов вещества (рентгеновскую или электронную плотность веще-

ства), так как поглощение рентгеновского излучения в значительной степени

связано с переходами электронов с орбиты на орбиту: чем ярче выглядит ткань

на КТ, тем она плотнее.

Основные части компьютерного томографа — гентри, стол, компьютер, кон-

соль оператора (рис. 5.5, см. вклейку). Гентри — основная считывающая инфор-

мацию часть, в его отверстие (апертуру) помещается пациент. Внутри гентри

имеется постоянно вращающееся кольцо большого диаметра, на котором зак-

реплены рентгеновская трубка и одна или несколько (до 16) линеек рентгено-

чувствительных датчиков числом 256 и более. Сигналы от датчиков поступают

в основной компьютер, обрабатывающий информацию и создающий изображе-

ние. Стол, на котором располагается пациент, ступенчато или непрерывно втя-

гивается в отверстие гентри. Ступенчатая подача необходима при пошаговом

исследовании, когда задаются толщина выделяемого среза и шаг томографа, а

изображения выдаются с соответствующими паузами. Непрерывная подача стола

происходит при спиральном (безостановочном) сканировании (вращении кольца

при включенной рентгеновской трубке), когда основной компьютер стремительно

обрабатывает информацию и выдает изображения в реальном режиме времени.

Операторская консоль — основной пульт управления аппаратом, рабочее место

рентгенолаборанта и врача-рентгенолога. Современные компьютерные томогра-

фы являются одновременно спиральными (с непрерывной системой вращения),

субсекундными (получение одного среза за время менее 1 с) и мультискановыми

(оснащены несколькими линейками датчиков).

Распределение плотности черно-белого изображения на мониторе связано с

поглотительными способностями различных тканей по шкале Хаунсфильда (от

О ед., соответствующих чистой воде, и до -1000 ед., присущих воздуху; шкала

продолжена в обе стороны подобно шкале Цельсия на обычном термометре).

Артефакты при КТ могут возникнуть на границе сред с большой разницей их

плотности (металлические конструкции и естественные костные кольца — за-

тылочное, верхняя апертура грудной клетки, позвоночный канал, малый таз

и др.).

Получаемые изображения близки по своей анатомической сути пироговс-

ким топографическим срезам человеческого тела. В отличие от базовой рент-

генодиагностики, КТ позволяет видеть мягкие ткани и не требует искусствен-

ного контрастирования для того, чтобы увидеть внутренние органы. Но для

дифференциальной диагностики контрастирование является неотъемлемым

техническим приемом.

Самым распространенным способом стандартного контрастирования при КТ

является пероральный прием 3% водного раствора водорастворимого контрас-

тного вещества для выделения изображений желудка и петель кишечника.

Если не использовать этот прием при исследованиях органов брюшной полости

и малого таза, то за опухоль можно принять обычное кишечное содержимое.

Часть I. Общая онкология

Другой прием — внутривенное контрастирование — используется в двух

случаях:

1) для получения дополнительных признаков злокачественного новообра-

зования по степени накопления контрастного вещества в опухоли (как

правило, они богаче васкуляризованы и хорошо кровоснабжаются, за счет

чего приток крови с примесью контрастного вещества вызывает повыше-

ние плотности). Контрастное вещество вводится обычным шприцем или

дозированно ангиографическим шприцем; некоторые опухоли имеют

изоденсивную плотность, то есть почти не видны на нативных сканах и

проявляются только после контрастирования;

2) в КТ-кардиоангиографии — для получения изображений кровеносного

русла. Контрастное вещество вводится ангиографическим шприцем, ко-

торый синхронизирован с компьютерным томографом; в онкологии дан-

ный прием помогает изучить взаимоотношения опухоли с сосудистыми

пучками.

Основное предназначение КТ — диагностика онкологических заболеваний,

характеризующихся образованием опухолей или узловатых образований. Воз-

можности КТ традиционно описываются по областям исследования сверху вниз

по телу человека.

Головной мозг, орбиты, кости основания и свода черепа. Для обнаружения

первичных и метастатических опухолей головного мозга КТ обладает широки-

ми возможностями при их величине свыше 7-8 мм. Критической зоной являет-

ся стволовая часть головного мозга, замкнутая в костное кольцо и неизменно

перекрываемая артефактами. Опухоли головного мозга характеризуются пато-

логической зоной измененной плотности определенной формы, с признаками

объемного воздействия на окружающие структуры, со сдавлением прилежащих

полостей, с активным накоплением контрастного вещества при внутривенном

контрастировании. Некоторым первичным опухолям присуща кистозная струк-

тура, с заполнением жидкостью (плотность не совпадает с плотностью ликво-

ра). Часто степень злокачественности выявленного новообразования удается

оценить только при гистологическом исследовании после операции. Метастазы

чаще всего окружены широкой зоной перифокального отека.

В области глазниц выявляются признаки невриномы зрительного нерва,

опухоли ретробульбарного пространства. К сожалению, достоверным призна-

ком злокачественности является только разрушение костных стенок орбиты и

распространение опухоли на окружающие анатомические структуры. Неболь-

шое новообразование не может быть идентифицировано по степени злокаче-

ственности.

В костях основания и свода черепа можно обнаружить метастазы остеолити-

ческого, остеобластического или смешанного строения, имеющие те же призна-

ки, что и в традиционной рентгенодиагностике.

Лицевой череп, придаточные пазухи носа, полость носа, носоглотка. КТ по-

зволяет легко визуализировать дополнительные новообразования в мягких тка-

нях лица, в придаточных пазухах. К сожалению, во всех этих областях нельзя

с достаточной точностью отличить полип или аденоид от злокачественной

Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей

опухоли даже при внутривенном контрастировании (особенно в носоглотке) до

появления признаков прорастания в окружающие ткани. Зато приобретаются

точные сведения о местном распространении процесса.

Шея, щитовидная железа. Хорошо визуализируются опухоли и кисты шеи,

пораженные лимфатические узлы. Щитовидная железа часто перекрывается

артефактами от костей верхнего плечевого пояса и редко демонстрирует свою

тонкую структуру. Однако опухолевые узлы, особенно при достаточно больших

размерах, видны без искажений. Легко можно проследить взаимоотношения

опухоли с окружающими тканями и анатомическими зонами, в том числе с

верхним средостением.

Гортаноглотка, гортань. Наиболее ценные сведения можно получить о

степени экзоорганного распространения опухоли. КТ не является методом пер-

вичной диагностики новообразований этой области. Для этого достаточно ис-

пользовать линейную томографию и фиброларингоскопию с биопсией.

Органы грудной клетки (средостение, легкие, плевра). Рентгеносемиотика

заболеваний этих органов полностью совпадает с базовой рентгенодиагностикой

при большей информативности КТ (те же признаки улавливаются более деталь-

но). Более точные сведения можно получить о прорастании новообразования из

легкого в плевру или средостение, из плевры — в мягкие ткани и костный кар-

кас грудной стенки, в грудные позвонки, из средостения — в обратном направле-

нии. Кисты и опухоли данных органов визуализируются четко. При КТ видны

даже неизмененные медиастинальные лимфатические узлы. Пораженные лим-

фатические узлы могут быть охарактеризованы по форме, размерам, плотности,

склонности к конгломерации и агрессии по отношению к окружающим тканям.

При этом затруднена дифференциальная диагностика гиперпластической и ме-

тастатической лимфоаденопатии, отдельных видов лимфопролиферативных за-

болеваний. Невозможна диагностика микрометастазов в лимфатических узлах.

Для оценки состояния лимфатических узлов корней легких лучше использо-

вать линейную томографию. При установленном диагнозе рака пищевода КТ

применяется для оценки степени распространения экзоорганного компонента

опухоли в средостение. Для диагностики опухолей диафрагмы требуется приме-

нение дополнительных приемов (искусственный пневмоперитонеум). Кисты и

опухоли перикарда доступны для КТ-диагностики, новообразования миокарда

могут диагностироваться этим методом в условиях КТ-ангиографии (приоритет

сохраняется за УЗИ и МРТ).

Органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Условно данная

область исследования продолжается от куполов диафрагмы до нижних полюсов

почек (шаг 10 мм). В ней может быть выделена гепатопанкреатодуоденальная

зона — ГПДЗ (шаг 5 мм) до нижнего края печени. Исследование подвздошных

областей является самостоятельным и требует специальной подготовки боль-

ного (заблаговременный прием водорастворимого контрастного вещества для

контрастирования толстой кишки).

Первичные и метастатические опухоли печени имеют вид округло-оваль-

ных узлов пониженной плотности, хорошо накапливают контрастное вещество.

Определенные трудности вызывают случаи дифференциальной диагностики

с гемангиомами печени, внутривенное контрастирование при этом является

Часть I. Общая онкология

обязательным техническим приемом. Липомы имеют отрицательные значения

плотности и не пересекаются с другими предположениями.

Менее очевидна диагностика рака поджелудочной железы, так как этот вид

опухоли имеет изоденсивную плотность и при внутривенном контрастировании

меняет свои свойства одинаково с непораженной паренхимой органа. При раке

головки поджелудочной железы обнаруживаются признаки механической жел-

тухи в виде расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков, застой-

ного желчного пузыря, блока холедоха на уровне опухоли. Дополнительными

симптомами опухоли в любой части железы являются ее объемное увеличение,

отсутствие дифференциации с окружающими тканями, признаки прорастания

в соседние органы.

Селезенка может быть патологически изменена при системных лимфопро-

лиферативных заболеваниях, новообразованиях печени и некоторых других

процессах в виде спленомегалии. Очаговые изменения округлой формы харак-

терны для метастатического поражения. Первичные опухоли селезенки не име-

ют правильной округлой формы, значения плотности — гиподенсивные, струк-

тура — однородная.

Надпочечники в норме имеют треугольную форму. Увеличение их размеров

и округление формы при «мягкотканной» плотности от 15 до 35 ед. по шкале

Хаунсфильда указывают на опухолевую природу изменений — от аденомы до

феохромоцитомы без полной уверенности в дифференциальном диагнозе. Ди-

агноз устанавливается после сопоставления данных УЗИ, КТ (структурные и

денситометрические характеристики) и клинико-лабораторных.

Опухоли паренхимы и полостной системы почек диагностируются с высокой

достоверностью, особенно при оптимальном применении внутривенного «уси-

ления». Как правило, они оцениваются как объемное образование неправиль-

ной округлой формы с гиподенсивными значениями плотности, с признаками

инвазивного роста. При контрастном «усилении» плотность опухоли быстро

увеличивается из-за хорошей васкуляризации.

Для оценки состояния мочеточников, как правило, требуется выполнение

их антеградного и ретроградного контрастирования.

Малый таз. В диагностике новообразований малого таза КТ способна дать

информацию о распространенности злокачественного процесса при уже установ-

ленном диагнозе, но в первичной и дифференциальной диагностике возможно-

сти ее ограниченны, особенно при раке шейки, вульвы, тела матки, яичников,

простаты, прямой кишки в стадиях Т1-2 и в некоторых случаях в стадии ТЗ.

Хорошие результаты удается получить в оценке метастатического поражения

тазовых лимфатических узлов. Приоритет в дифференциальной диагностике

новообразований этих органов принадлежит базовому и специализированному

УЗИ и МРТ.

Костно-суставная система. КТ является эффективным методом оценки

состояния крупных плоских и длинных трубчатых костей, превосходящим по

своим возможностям базовую рентгенодиагностику. Оценка состояния суставов

в целях онкологической диагностики с помощью КТ также эффективна, а для

других целей, как правило, используется МРТ. Мелкие и тонкие кости исследу-

ются с техническими трудностями и с меньшей результативностью.

Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей

В диагностике первичных костных опухолей КТ позволяет получить изобра-

жения не только эндооссального (внутрикостного) компонента и периоста, но

и экзооссального (внекостного) мягкотканного компонента опухоли. В некото-

рых случаях обнаружение внешнего компонента имеет решающее значение в

дифференциальной диагностике опухолевой, диспластической и воспалительной

патологий. Проще, чем при базовой рентгенодиагностике, происходит оценка

остеолитических (результат деятельности клеток-остеокластов) и остеобласти-

ческих (последствия работы остеобластов) изменений, особенно при их сочета-

нии. В диагностике опухолей мягких тканей немаловажным преимуществом

КТ является возможность определения их взаимоотношений с костями и су-

ставами. В обоих случаях приобретается ценная информация о границах рас-

пространения опухоли и ее контакте с другими анатомическими структурами.

В диагностике метастазов действуют те же принципы, что и в исследованиях

первичных опухолей.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) традиционно входит в перечень

методов рентгенодиагностики, хотя и основана на других физических принци-

пах. Это связано с тем, что для работы на MP-томографе необходима подготовка

по программам обучения врача-рентгенолога и специалиста прежде всего по

КТ, а только уж потом по МРТ. Внешнее родство методов связано с особеннос-

тями получаемых изображений, сходных с КТ. Устаревшее название данного

метода — ядерно-магнитная томография (ЯМР) — в современной научной ли-

тературе не употребляется. Отдельный вид исследований — МРТ-спектроско-

пия — используется только в условиях крупных научно-исследовательских

учреждений.

Физическая основа метода — регистрация радиоволн, излучаемых намаг-

ниченными атомами водорода после воздействия на них внешнего радиовол-

нового сигнала, и компьютерная обработка данных. Контрастность тканей

на МРТ отражает особенности ядерных структур вещества. Одна и та же ткань

может на одной МРТ получиться темной, на другой — светлой, что зависит

от выбора формы облучающего сигнала или импульсной последовательности.

Напряженность («мощность») магнитного поля, создаваемого тем или иным ап-

паратом, определяет его основные технико-диагностические возможности: чем

напряженность выше, тем шире возможности. Наиболее распространены МР-

томографы с напряженностью 0,23-0,5-1,0 Тл. В высокоспециализированных

научных центрах встречаются установки с мощностью 1,5-2,0-3,0 Тл.

Основными компонентами любого MP-томографа являются: магнит (посто-

янный, электрический резистивный или сверхпроводящий — создает посто-

янное магнитное поле, в которое помещают пациента); градиентные катушки

(создают слабое переменное градиентное магнитное поле в центральной части

постоянного поля — для выбора области исследования); радиочастотные катуш-

ки (передающие и приемные); компьютер (управление работой градиентных и

радиочастотных катушек, регистрация сигналов, обработка данных, реконст-

рукция томограмм) — см. рис. 5.6 на вклейке.

С помощью МРТ в медицинских целях можно получить изображения ор-

ганов и тканей, содержащих какое-либо количество воды (возбуждение ато-

мов водорода). Образования, не содержащие воды или углерода, на МРТ не

Часть I. Общая онкологи]

отображаются. Это следует иметь в виду при изучении изменений, которые

сопровождаются образованием кальцинатов. Технические препятствия могут

возникнуть при исследованиях больных с кардиостимуляторами и металличес

кими протезами (в том числе зубными). В мощном магнитном поле возможнс

нагревание металлических предметов до критических температур. В настояще<

время созданы специальные сплавы, не имеющие такого недостатка; качестве

металлических конструкций подтверждается специальным сертификатом. Всё

время процедур также могут возникать другие артефакты: физиологические (свя-

занные с поведением пациента или движением внутренних органов), системные

(искажения по методам построения изображений) и аппаратные (связанные с

измерительной аппаратурой).

Технически МРТ не связана с жесткой необходимостью выполнять исследо-

вание только в одной плоскости. Возможности метода позволяют выстраивать

диагностическую картину практически в любой плоскости, в том числе и самой

причудливой формы. Выработанный с годами алгоритм исследования предус-

матривает построение поперечных (аксиальных) срезов, как при КТ, с дополни

тельными изображениями во фронтальной, сагиттальной и косых плоскостях,

В последние годы подобные возможности появились и у КТ — специальные

программы обработки изображений в режиме мультипланарной (многоплоскос-

тной) и трехмерной реконструкции. Однако дифференциация тканей (контраст-

ное отображение каждого тканевого слоя) гораздо лучше видна при МРТ.

Точность, чувствительность и специфичность МРТ превышает таковые пока-

затели информативности КТ — в некоторых областях на 1-2 %, в других — дс

40 % и более. Известны успехи применения МРТ в диагностике заболеваний

центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и костно-суставной систем,

органов малого таза. Почти равные возможности КТ и МРТ демонстрируют в

оценке состояния вещества головного мозга, трахеобронхиального дерева и па-

ренхимы легких, паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинногс

пространства, больших плоских костей, лимфатических узлов любых групп.

В исследованиях этих областей оба метода являются конкурентными. В то же

время в изучении стволовой части головного мозга и всего спинного мозга, сер-

дца и сосудистых структур (в том числе головного мозга), конечностей (особен-

но суставов), органов малого таза преимущество принадлежит МРТ. Вполне

объяснимо стремление лечебно-профилактических учреждений иметь в своем

арсенале оба аппарата.

Наиболее часто в онкологической практике МРТ необходима для дифферен-

циальной диагностики первичных и вторичных опухолей центральной нервной

системы (ствол и спинной мозг), сердца и перикарда, позвоночника.

Ультразвуковая диагностика (УЗД, сонотомография) широко вошла в ар-

сенал лучевой диагностики. Физической основой данного метода является по-

лучение компьютерной картины от отраженного органами и тканями ультра-

звукового сигнала. Излучателем и воспринимающей системой (одновременно)

служат специальные датчики, работающие на разной частоте ультразвукового

сигнала (в диапазоне 2-10 МГц). В основе их конструкции лежит пьезоэлектри-

ческий эффект. Ультразвуковой луч направленно пропускается через пациента

линейно или в виде сектора. К одному аппарату, как правило, прилагается не-

Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей

сколько датчиков разного назначения. Возможности аппарата ограничиваются

его исходными техническими параметрами и программным обеспечением — на

самом сложном аппарате можно производить и самые простые исследования,

но не наоборот. Современные аппараты УЗД работают в реальном масштабе

времени (рис. 5.7). Ультразвуковые методы условно отнесены к потенциально

безвредным процедурам, однако определенные аппараты с высокой энергией

излучения не рекомендованы к применению в отдельных областях (чаще это

касается наблюдения за беременными женщинами). Повреждающее действие

ультразвука связано с эффектом кавитации — чередующимся появлением и

исчезновением микрополостей в тканях в соответствии с частотой излучения.

С прохождением через ткани тела интенсивность передаваемого ультразву-

ка постепенно уменьшается (эффект ослабления мощности за счет поглощения

ультразвука в виде тепла). Обратно к датчику отражается часть ультразвуково-

го сигнала, оставшаяся непоглощенной и нерассеянной. Скорость прохождения

ультразвука определяется акустическим сопротивлением тканей (импедансом),

которое зависит от их плотности и эластичности. На границе мягких тканей

и газа или на границе мягких тканей и кортикальной костной ткани сигнал

отражается почти полностью. Поэтому препятствиями для УЗД служат разду-

тые газом петли кишечника, заполненная воздухом легочная ткань, костные

структуры.

Допплеровская сонография предназначена для измерения скорости крово-

тока и основана на волновом эффекте Допплера: частота восприятия звука, из-

даваемого движущимся объектом, изменяется в зависимости от его скорости.

Аппарат регистрирует разницу между частотой ультразвука, излучаемого дат-

чиком, и частотой отраженного сигнала, преобразуя эту информацию в визуаль-

ную картину. Отражателями в крови служат эритроциты. Имеется два режима

допплерографии: постоянноволновой (один пьезоэлектрический кристалл по-

стоянно генерирует ультразвук, второй — принимает отраженный сигнал) для

измерения быстрого кровотока и импульсный (обе функции выполняет один

кристалл) для измерения низких скоростей кровотока в очень малых объемах.

Современные (дуплексные) аппараты объединяют в себе ультрасонографию и

импульсную допплеровскую сонографию с наложением одной картины на дру-

гую в цветовой гамме в зависимости от скорости и направления кровотока (цве-

та голубой-красный-желтый-зеленый). Для получения точной количественной

информации все режимы применяются по отдельности.

Используемые ультразвуковые методы принято делить на скрининговые,

базовые и специализированные (экспертные). Скрининговые процедуры рас-

считаны на выделение патологических участков на фоне нормальной картины

(опознавание «свой-чужой»). Базовые исследования ограничиваются изучением

состояния органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза,

щитовидной и молочной желез, поверхностных лимфатических узлов. Специ-

ализированные исследования выполняются с применением внутриполостных

датчиков (ректального, вагинального, пищеводного), высокочувствительных

кардиососудистых датчиков, с пункционнои биопсией. Современные аппараты

оснащены функцией соно-КТ (построение поперечного среза с получением кар-

тины, подобной компьютерной томограмме).

Часть I. Общая онкология

Диагностические возможности УЗД хорошо реализуются в диагностике пер-

вичных и вторичных опухолей и сопутствующей патологии печени, поджелудоч-

ной железы, селезенки, почек, простаты, матки, внеорганных и брыжеечных

новообразований брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

УЗД при опухолях желчного пузыря, яичников и надпочечников имеет высо-

кую чувствительность при малой специфичности (выявляет соответствующие

изменения, но не позволяет уверенно провести дифференциальную диагности-

ку). Основное предназначение УЗД — получение прямого непосредственного

изображения опухоли (гиперэхогенные и гипоэхогенные образования) и сопут-

ствующих изменений.

Радионуклидная диагностика (РНД) — группа методов, основанная на ре-

гистрации изображений от объектов, излучающих гамма-лучи (хорошо прони-

кающих через ткани). Для того, чтобы человеческий организм стал источни-

ком излучения, в него вводятся радиофармацевтические препараты (РФП),

содержащие в своем составе радионуклиды. Идеальный РФП распространяется

только в пределах органов и структур, предназначенных для визуализации (ор-

ганотропные препараты). В онкологической практике особое место занимают

канцеротропные препараты, дающие накопление в злокачественных новообра-

зованиях. Многие из этих методов отличаются высокой чувствительностью при

низкой специфичности и при низком пространственном разрешении. Основное

предназначение РНД — оценка функционального компонента патологических

изменений.

Аппарат для РНД — гамма-камера (сцинтилляционная камера), основными

компонентами которой являются сцинтилляционный кристалл и коллиматор

(свинцовое защитное устройство, определяющее проекцию испускаемого из-

лучения по пути на кристалл). При поглощении гамма-излучения кристалл

испускает свет, который в фотоумножителях преобразуется в электрические

сигналы. Общая картина получается после обобщения сигналов со всех фотоум-

ножителей. Аналоговые электрические сигналы оцифровываются и обрабаты-

ваются в компьютере.

Простая конструкция гамма-камеры позволяет получать фронтальное или

боковое изображение. Самая распространенная конструкция — сканер, печа-

тающий изображение на бумаге. При использовании органотропных РФП на

изображениях появляются «холодные» зоны или очаги в проекции первичной

или метастатических опухолей. Для функциональной оценки почек применяют-

ся ренографы, которые дают графическое отображение процесса накопления и

выведения РФП из почек в виде кривой.

Эмиссионные компьютерные томографы оснащены системой вращения

встроенной в них гамма-камеры и позволяют реконструировать секционное

изображение (однофотонная эмиссионная компьютерная томография — ОФЭКТ,

англ. — SPECT) (рис. 5.8). Помимо функциональных исследований различных

органов (щитовидная железа, гепатобилиарная система, молочная железа,

легкие, система кровообращения и др.) может быть получена ценная ин-

формация о структурных нарушениях. Широко применяется сцинтиграфия

скелета, позволяющая выявить на доклиническом этапе метастазы в костно

суставной системе. Обязательным условием таких результатов обследованш

Глава 5. Методы диагностики злокачественных опухолей

является получение более достоверных данных другим методом (рентгенологи-

ческим или при КТ, МРТ). Непрямая радионуклидная лимфография помогает

обнаружить дополнительные признаки злокачественности видоизмененных

паховых лимфатических узлов, которые при этом блокированы для прохожде-

ния РФП.

Позитронные эмиссионные томографы (ПЭТ; англ. — PET) основаны на ис-

пользовании испускаемых радионуклидами позитронов (испускаемый протон

сразу же реагирует с ближайшим электроном в реакции аннигиляции; излу-

чаемые при этом два гамма-фотона регистрируются двумя детекторами). Для

производства радионуклидов на ПЭТ используются циклотроны. Данный вид

томографии позволяет подробно изучать скрытые метаболические процессы.

5.4.2. Уровни получения медицинских диагностических изображений

Существует условное деление методов получения диагностических изображе-

ний на три уровня по рекомендациям ВОЗ (Серия технических докладов 795),

позволяющее судить об оснащенности медицинских учреждений, но не об их

специализированности.

Уровень I:

♦ стандартная рентгенография;

♦ ультразвуковое исследование общего назначения;

♦ линейная томография;

♦ рентгенотелевизионное просвечивание.

Уровень II:

♦ специальные методики рентгенографии;

♦ допплерография и другие специальные методики ультразвукового иссле-

дования;

♦ маммография;

♦ ангиография;

♦ компьютерная томография;

♦ радионуклидная сцинтиграфия.

Уровень III:

♦ магнитно-резонансная томография;

♦ позитронная эмиссионная томография;

♦ иммуносцинтиграфия.

С учетом возможностей эндоскопических методов обследования для уточне-

ния диагноза злокачественного новообразования достаточно располагать сред-

ствами только первого или первого и второго уровней. Большинство ЛПУ пер-

вичного звена здравоохранения имеют средства первого уровня.

Эндоскопическая диагностика прочно вошла в арсенал средств современ-

ной диагностики. Вся эндоскопия основана на получении непосредственных

изображений полых внутренних органов с помощью специальных приборов —

эндоскопов. Такие аппараты могут иметь либо жесткую, либо гибкую конст-

рукцию. Гибкие эндоскопы созданы на основе световолоконной техники, они

100

Часть I. Общая онкология

менее травматичны в применении, позволяют проводить исследования органов

большой протяженности, лучше адаптированы для инструментальной пальпа-

ции и биопсии. Каждый гибкий эндоскоп имеет управляемый кончик, специаль-

ные каналы для введения воздуха, орошения жидкостями, введения биопситора

(биопсийной насадки). Относительно новый вид диагностики — видеоэндоско-

пия, которая основана на совмещении гибкого эндоскопа с видеотехническими

приспособлениями. Изображение многократно увеличивается и выводится на

монитор. При наличии «рабочего места врача-эндоскописта» видеосигнал оциф-

ровывается на персональном компьютере и доступен для архивирования и допол-

нительной компьютерной обработки изображений.

Основные виды эндоскопической биопсии — щипцевая (специальными щип-

цами), щеточная (браш-биопсия) и петлей. Первая позволяет скусывать кусочки

тканей, вторая — соскребать поверхностные слои со стенки (выполняется в труд-

нодоступных областях, где проблематично развернуться, например в мелких

бронхах), третья — частично или полностью удалять экзофитные образования.

На морфологическое исследование при щипцевой биопсии и использовании

петли направляются мазки-отпечатки (на цитологию) и сами кусочки (на ги-

стологию), при браш-биопсии — полученный бесструктурный материал (цито-

логия). При фибробронхоскопии могут забираться промывные воды бронхов

(цитология).

Применение жестких эндоскопов остается оправданным в проктологической

практике (ректороманоскопия) — см. рис. 5.9 на вклейке, в анестезиологии (ла-

рингоскопия) и в некоторых других узких областях.

Наиболее широко применяемый метод — фиброгастродуоденоскопия (ФГДС),

в том числе в варианте фиброэзофагоскопии, фиброгастроскопии. Эндоскопи-

ческое исследование пищевода позволяет диагностировать большинство видов

опухолей этого органа, получить косвенные признаки новообразований средосте-

ния и поражения лимфатических узлов. В диагностике опухолей желудка обяза-

тельным приемом является раздувание его воздухом для выявления ригидных

участков; метод высокоэффективен в распознавании экзофитных опухолей. Эн-

дофитные и растущие кнаружи от органа или вне его новообразования создают

трудности в их диагностике из-за отсутствия прямых визуальных признаков

на слизистой оболочке. Те же закономерности действуют в диагностике рака две-

надцатиперстной кишки и большого дуоденального соска. Хорошим подспорь-

ем служат данные рентгеноскопии желудка, четко указывающие на ригидные

участки стенки пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Выпол-

ненная по таким ориентирам биопсия часто обеспечивает успешную верифика-

цию процесса. Фибродуоденоскопия позволяет получить косвенные признаки

рака головки поджелудочной железы или явные признаки его прорастания в

двенадцатиперстную кишку. В качестве лечебной процедуры применяется при

удалении полипов.

Фибробронхоскопия (ФБС) включает в себя общий осмотр всего трахеоб-

ронхиального дерева и целенаправленное изучение патологически измененных

бронхов. Один из обособленных видов такой процедуры — фиброларингоскопия

(ФЛС), которую можно производить специальным прибором — фиброларингос-

копом или обычным фибробронхоскопом.