Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология

Подождите немного. Документ загружается.

ности генитальные кондиломы), хроническом гепатите В, С (ни А ни

В), опухоли

шейки

матки, лейкозы.

Дозировка.

При герпетических процессах по 2 млн ME в течении

10 дней; при гепатитах — по

8—10

млн ME трижды в день, продолжи-

тельность курса до 6 месяцев.

Противопоказания: хронический гепатит с прогрессирующим не-

компенсированным циррозом печени.

Проведены клинические исследования по сравненительному эффек-

ту препаратов бета-интерферона в клинике рассеяного склероза, где

они считаются эффективным средством лечения в связи с их способно-

стью усиливать пролиферацию клеток микроглии. Было доказано су-

щественное положительное влияние препаратов Betaseron и Rebif, эф-

фективность препарата Anovex оказалось ограниченной.

Особое внимание привлекают гамма-интерфероны — иммунные,

продуцируемые Т-лимфоцитами (в частности Т-лимфоцитами-хелпе-

рами

I-типа).

Эти препараты повышают экспрессию молекул

HLA

класса II на клетках микроглии и макрофагах, вследствие чего уси-

ливается их способность к презентации антигенов. С этим связывает-

ся положительный эффект гамма-интерферонов при воспалительных

процессах.

Известны единичные препараты

рекомбинантного

гамма-интерфе-

рона.

Имукин

(Германия) отличается большой активностью по сравне-

нии с альфа- и бета-интерферонами. Назначается практически при всех

заболеваниях вирусной этиологии, при злокачественных процессах,

аллергии (снижает синтез

IgE),

тяжелых бактериальных инфекциях.

Выпускается в ампулах по 3 млн ME.

Интерферонлаген (Литва) — человеческий рекомбинантный гамма-

интерферон. Выпускается в ампулах по 1 и 3 млн ME.

Показания: ревматоидный артрит и системная красная волчанка.

Противопоказания: аллергические реакции. Не рекомендуется

беременным и кормящим матерям.

Побочное

действие

— гриппоподобный

синдром,

для уменьше-

ния которого целесообразен прием парацетамола.

В клинической практике очень хорошо себя зарекомендовал

лей-

кинферон

(Россия) — наиболее эффективный препарат из группы ин-

терферонов в случаях гнойно-септических осложнений. Это цитокин,

включающий интерлейкины,

ос-интерферон

и фактор некроза опухолей.

Назначается по 10 000 ME внутримышечно 2 раза в день минимум

дней. Проявляя противоинфекционное и иммуномодулирующее дей-

ствие вследствие активации синтеза цитокинов (в том числе интерферо-

381

нов)

Т-лимфоцитами,

лейкинферон способствует быстрой нормализа-

ции клинико-лабораторных показателей, ускоряет выздоровление, спо-

собствует нормализации иммунограммы. Отмечена высокая эффектив-

ность препарата при целом ряде злокачественных новообразований.

25.8. ЭНТЕРОСОРБЕНТЫ

В последние годы все более острой и актуальной становится про-

блема эндогенной интоксикации (эндотоксикоз).

Согласно современным представлениям, эндотоксикоз является

сложным, многофакторным патологическим процессом, в основе ко-

торого лежит системная гипоксия тканей со всеми ее сложными мета-

болическими последствиями.

Эндогенная интоксикация сопровождается

повышенной

альтера-

цией тканей, усиленными процессами катаболизма, недостаточностью

функции печени и почек, расстройствами в системе макро- и микро-

циркуляции, нарушениями водно-солевого, белкового и других видов

обмена.

Среди конечных продуктов метаболизма, потенциально опасных

развитием эндотоксикоза, выделяют аммиак, билирубин, желчные

кислоты, остаточный азот, мочевину, креатинин. Воздействие на клет-

ку

повреждающего агента, независимо от его природы, приводит к

изменению свойств ее мебраны, что вызывает нарушение внутрикле-

точного

гомеостаза

и выделение токсичных продуктов нарушенного

метаболизма в интерстициальное пространство и общий кровоток.

Исследования последних лет показали, что ответной реакцией ор-

ганизма на повреждение и действие токсинов является освобождение

биологически

активных веществ, медиаторов неспецифического воспа-

ления — гистамина, серотонина, плазменных и тканевых кининов, про-

стагландинов, лейкотриенов, лизосомальных ферментов, анафилоток-

синов и др. Это повышает проницаемость сосудов микроциркулятор-

ного русла, вызывая грубые микроциркуляторные нарушения, что, в

свою очередь, приводит к гипоксии тканей и извращению тканевого

обмена. Развивающаяся таким образом циркуляторно-метаболическая

гипоксия приводит к локальной интенсификации перекисного окисле-

ния липидов. Таким образом, тканевая гипоксия лежит в основе эндо-

токсикоза, который является ведущим фактором клиники и патогене-

за целого ряда заболеваний — аутоиммунных, инфекционных, острых

и хронических заболеваний печени и почек, сепсиса и многих других.

Поэтому весьма актуальными становятся поиски оптимальных

средств и методов детоксикации. С этой целью была создана и в

382

настоящий момент развивается своеобразная отрасль детоксикацион-

ных мероприятий — экстракорпоральное очищение крови. Однако

данные методы (в частности гемосорбция) имеют ряд серьезных про-

тивопоказаний, технически сложны, нередко сопровождаются побоч-

ными эффектами и осложнениями, а на более позднем этапе процесса

неэффективны, вызывают негативные сдвиги со стороны митохонд-

рий и лизосомальной системы печени.

Одним из наиболее простых и в то же время достаточно результа-

тивных методов детоксикации является энтеросорбция.

Энтеросорбция — это метод, основанный на связывании и выведе-

нии из пищевого канала с лечебной или профилактической целью эн-

догенных и экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток.

Энтеросорбенты — лечебные препараты различной структуры, осу-

ществляющие связывание экзо- и эндогенных веществ в пищевом кана-

ле путем адсорбции, абсорбции, ионообмена, комплексообразования.

В основу классификации современных энтеросорбентов положено

несколько принципов: лекарственная форма, структура, природа ма-

териала, вид взаимодействия между сорбирующими материалами (сор-

бентами) и связанным веществом (сорбитом).

Классификация энтеросорбентов

По лекарственной форме и физическим свойствам:

а) гранулы (СКНП, АДБ, СКТ-6АВЧ и др.);

б) порошок (энтеросорб, хитин, холестирамин, каолин, карболен и др.);

в) таблетки (карболен, АУВ, "Днестр", гастросорб, лечебный лиг-

нин);

г) пасты, гели, взвеси, коллоиды (энтеродез, полифепан-паста, аль-

магель);

д) волокна (вален — экспериментальные образцы);

е) инкапсулированные материалы;

ж) пищевые добавки (пектины, микрокристаллическая целлюлоза,

хитин, хитозан и др.).

2. По химической структуре:

а) активированные угли;

б) силикагели;

в) цеолиты;

г) алюмогель;

д) алюмосиликаты;

е) окисные и другие неорганические сорбенты;

ж) пищевые волокна;

з) органоминеральные и композиционные сорбенты.

383

3. По механизмам сорбции:

а) адсорбенты;

б) абсорбенты;

в) ионообменные материалы;

г) сорбенты с сочетанными механизмами взаимодействия;

д) сорбенты, обладающие каталитическими свойствами.

4. По селективности:

а) селективные монофункциональные;

б) селективные би-, полифункциональные;

в) неселективные.

Основные медицинские требования к

энтеросорбентам.

Современ-

ные энтеросорбенты должны соответствовать следующим критериям:

Не обладать токсичностью. Препараты в процессе прохождения

по пищевому каналу не должны разрушаться до компонентов, кото-

рые при всасывании способны оказывать прямое или опосредованное

действие на органы и системы;

2. Не вызывать травматизацию слизистых оболочек. Должны быть

устранены механические, химические и другие виды неблагоприятно-

го взаимодействия энтеросорбентов со слизистой оболочкой полости

рта, пищевода, желудка и кишок, приводящие к повреждению органов;

3. Подвергаться хорошей эвакуации из кишок и не вызывать раз-

витие процессов, обуславливающих диспептические нарушения;

4. Обладать высокой сорбционной емкостью по отношению к уда-

ляемым компонентам химуса; для неселективных сорбентов должна

быть сведена к минимуму возможность потери полезных компонентов;

5. Отсутствие десорбции веществ в процессе эвакуации и измене-

ния рН среды, способного привести к неблагоприятным проявлениям;

6. Иметь удобную фармацевтическую форму препарата, позволяю-

щую применять его в течение длительного времени, не обладать отри-

цательными органолептическими свойствами сорбента;

7. Обладать благоприятным влиянием или отсутствием воздействия

на процессы секреции и биоценоз микрофлоры пищевого канала.

Пероральное использование сорбента предусматривает, что, нахо-

дясь в полости кишки, он ведет себя как относительно инертный матери-

ал. Его присутствие не должно вызывать каких-либо реактивных изме-

нений в ткани кишки или эти изменения должны быть минимальными

и сопоставимыми с теми, которые прослеживаются при смене рациона.

Механизмы лечебного действия энтеросорбентов зависят от вида

сорбентов и структуры сорбатов (токсинов и ксенобиотиков), путей

поступления ядов в организм, стадии

токсикоза,

состояния обмена

между кровью и энтеральной средой.

384

Существует несколько определений токсических веществ, оказы-

вающих повреждающее действие в организме. К токсинам (ядам) отно-

сятся вещества, которые независимо от пути проникновения вызыва-

ют нарушения функционирования биологических систем (гомеостаза)

на различных уровнях организации организма. Токсины представля-

ют собой неоднородные по структуре и природе неорганические и орга-

нические вещества, продукты жизнедеятельности бактерий, растений

и животных. В каждом случае имеется различная тропность этих ве-

ществ к отдельным видам адсорбентов, что необходимо учитывать при

введении энтеросорбентой. При всех путях проникновения в организм

(через пищевой канал, кожу, слизистые оболочки, органы дыхания,

нарушенные покровы) токсины попадают в кровь и распределяются

по органам и тканям с возможной альтерацией в зоне проникновения,

а также избирательным действием на какой-либо орган или систему.

В процессе распределения токсические компоненты в нативном или

трансформированном виде через секрет слизистой оболочки, печени и

поджелудочной железы поступают в просвет желудка и кишок, отку-

да вновь могут всасываться в кровь.

Для многих токсических веществ характерна соматогенная стадия

отравления, когда первичное повреждение усугубляется накоплением

в организме эндогенных токсинов. К ним относятся: 1) бактериаль-

ные экзо- и эндотоксины, поступающие в кровь из

энтеральной

среды

и гнойных очагов; 2) конечные метаболиты и промежуточные продук-

ты обмена веществ в высоких концентрациях; 3) биологически актив-

ные вещества различных классов в концентрациях, превышающих

физиологические; 4) перекисные продукты; 5)

протеолитические,

ли-

политические и другие виды ферментов. Эндогенные продукты также

способны распределяться между кровью, тканями и энтеральной сре-

дой по известным путям массообмена.

Механизмы лечебного действия энтеросорбции связаны с прямым

и опосредованным эффектами.

В последние годы в клинической практике широко применяются

энтеросорбенты различного происхождения. В качестве сорбентов

чаще всего используют пищевые волокна (целлюлоза, пектин, лигнин),

угли, силикагели, органоминеральные и композиционные вещества.

В настоящее время ведется активная работа по созданию

практи-

ческому применению комплексных препаратов природного происхож-

дения.

На сегодняшний день на фармацевтическом рынке Украины пред-

ставлено значительное количество энтеросорбентов. В

качестве

при-

меров приведем следующие.

385

Энтеросгелъ.

При внутреннем применении оказывает детоксици-

рующее действие.

Механизм действия: препарат адсорбирует из кишечного со-

держимого и крови (чрезмембранно из капилляров ворсинок слизи-

стой оболочки кишок) токсические вещества, продукты незавершен-

ного метаболизма, инкорпорированные радионуклиды. Препарат пре-

кращает проявления токсикозов, улучшает функцию кишок, печени,

почек, нормализует показатели крови и мочи, обволакивает слизистую

оболочку

желудка

КИШОК,

предупреждает

и защищает от эрозивных

процессов. Энтеросгель из

КИШОК

не всасывается.

Показания. Применяется для дезинтоксикации организма при

урологических заболеваниях (пиелонефрит, поликистоз почек, нефро-

литиаз и др.),

которые

сопровождаются хронической почечной недо-

статочностью; токсико-инфекционных поражениях печени (токсиче-

ский гепатит А и В) и холестазе различной этиологии, сопровожда-

ющихся почечной недостаточностью и аллергическими реакциями;

токсикозе беременных; гастрите с пониженной кислотностью и энте-

роколите; кожных заболеваниях (диатезы, дерматиты и др.); в фазе

интоксикации; гнойно-септических процессах, которые сопровожда-

ются интоксикацией; при диарее; пищевых токсикоинфекциях, алко-

гольном синдроме.

Применение. Перед приемом столовую ложку

энтеросгеля

(15

г)

растирают в 30 мл воды. Принимают внутрь 3 раза в день за

1,5—2

до еды или через 2 ч после приема пищи или лекарственных средств.

Суточная доза препарата для взрослого — 45 г. Продолжительность

курса лечения —

7—14

суток.

При тяжелых формах заболевания на протяжении первых 3 дней

применяется двойная доза, а при необходимости (механическая жел-

туха, цирроз печени и др.) возможно долгосрочное (больше, чем пол-

года) применение препарата.

Особые указания. При гастрите с повышенной кислотностью во

время первых приемов препарата рекомендуется за

15—20

мин прини-

мать 1/2 чайной ложки питьевой соды.

Смекта.

Активное вещество — диоктаэдрический смектит. Выпус-

кается в виде сухого вещества для приготовления суспензии в пакети-

ках по 10 или 30 штук в упаковке (1 пакетик содержит 3 г активного

вещества).

Механизм действия.

Смекта

— это лекарственное средство при-

родного происхождения, которое характеризуется высоким уровнем

текучести своих компонентов и благодаря этому — отличной обвола-

кивающей способностью.

386

Являясь стабилизатором слизистого барьера проникает в слизь и

увеличивает продолжительность ее существования, образуя физиче-

ский барьер, который защищает слизистую оболочку пищевого кана-

ла от отрицательного действия

ионов, кишечных микроорганиз-

мов, их токсинов и других раздражителей.

Смекта обладает выраженными сорбционным и свойствами, кото-

рые объясняются ее листовидной структурой. Напротив, эффект на-

бухания выражен в незначительной степени.

Благодаря своему воздействию на слизистый барьер пищевого ка-

нала и повышенной способности к обволакиванию, препарат защи-

щает слизистую оболочку пищевого канала от отрицательного воз-

действия.

Показания: Симптоматическое лечение при боли, связанной с за-

болеваниями пищевода, желудка,

12-перстной

кишки и кишечной ко-

ликой; острая и хроническая диарея, особенно у детей.

Применение. Взрослым обычно назначают по 3 пакетика в день,

растворяя их содержимое в 1/2 стакана воды. Для получения однород-

ной суспензии нужно постепенно высыпать в жидкость порошок, рав-

номерно

его

размешивая.

Детям до 1 года назначают 1 пакетик в день, от 1 до 2 лет — 2 паке-

тика в день, старше 2 лет —

2—3

пакетика в день.

Содержимое пакетика растворяют в детском рожке, рассчитанном

на 50 мл воды, и распределяют на несколько приемов в течение дня

или же хорошо размешивают с каким-либо полужидким продуктом

(каша, компот, пюре, детское питание).

Побочное действие. В отдельных случаях возможно появление

запора, проходящего при уменьшении дозы препарата.

Противопоказания: кишечная непроходимость; повышенная

чувствительность к компонентам препарата.

Особые указания. Адсорбирующие свойства препарата могут

взаимодействовать со скоростью и/ли со степенью всасывания друго-

го вещества. Поэтому рекомендуется давать любое другое лекарствен-

ное средство за некоторое время до или после приема смекты.

Антрален — новый отечественный энтеросорбент. По химическому

составу представляет собой углеродистый энтеросорбент с низким со-

держанием зольных элементов. Выпускается в виде таблеток по 0,25 г.

Механизм действия. При приеме внутрь оказывает дезинток-

сикационный эффект, улучшает общеклинические и биохимические

показатели, снижает уровень билирубина (общего и

непрямого),

трансаминаз, холестерина, креатинина, мочевины, повышает общий

уровень белка. Препарат влияет и на иммунную систему: повышает

387

уровень

Т-лимфоцитов,

снижает уровень циркулирующих иммунных

коплексов.

Таким образом, антрален оказывает детоксикационный (адсорби-

рует токсические вещества, продукты незавершенного метаболизма)

и иммуномодулирующий эффект.

Показания:

1. Острые и хронические заболевания печени (острый и хрониче-

ский гепатит, холецистит);

2. Заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, хроническая

почечная недостаточность);

3. Острые отравления;

4. Аллергические заболевания (аллергический дерматит, поллиноз,

бронхиальная астма);

5. Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная

красная волчанка, рассеянный склероз).

Применение. Назначают по 3 таблетки 3 раза в день за 1,5 ч до

еды, запивая 1 стаканом воды. При выраженных проявлениях заболе-

вания и острых состояниях дозу можно увеличить до 5 таблеток 3 раза

в день или назначить по 3 таблетки 5 раз в день в течение

2—3

дней, а

затем перейти на обычную дозу.

Противопоказания: непроходимость кишок.

Особые указания. Больным со склонностью к запору рекомен-

дуется несколько увеличить питьевой режим, соблюдать диету с по-

треблением клетчатки, ежедневно делать очистительные клизмы.

Микотон — новый отечественный препарат. Представляет собой

комплекс природных биополимеров, получаемых из клеточных сте-

нок высших базидиальных грибов. В его состав входят: хитин в мик-

рофибриллярной форме (70%),

бета-1,3-

и бета-1,6-глюконаты в амфо-

терной форме (20%), меланиновые пигменты

{10%).

Механизм действия. Благодаря своему химическому составу (на-

личию макромолекул хитина, глюканов и меланинов), микотон одно-

временно обладает комплексным сорбционным, антиоксидантным и

иммуномодулирующим действием.

Хитин придает микотону уникально высокие сорбционные свойст-

ва по отношению к ионам тяжелых металлов (Pb,

Hq,

Bi, Сг) и радио-

нуклидам (U, Pu, Am, Са и др.), поэтому употребление этого препара-

та позволяет выводить тяжелые металлы и радионуклиды, не нару-

шая электролитный обмен организма. Кроме того, микотон сорбирует

многие эндотоксины, накапливающиеся в результате нарушений функ-

ции печени, почек, желудка и кишок благодаря большой удельной по-

верхности микрофибрилл хитина (более 1000 м

на 1 г материала).

388

Иммуномодулирующий эффект микотона связывают с действием

на макрофаги и Т-лимфоциты присутствующих в препарате глюканов.

Меланины, входящие в состав микотона, являются мощными био-

протекторами.

При назначении препарата больным с хроническими заболевания-

ми печени отмечалось усиление транспортной функции альбумина,

снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов, нормализа-

ция иммунорегуляторного индекса

(рис.

24).

Транспортная

функция альбуминов

Здоровые

Больные

до лечения

Больные после лечения

Рис. 24. Иммунотропные эффекты микотона у больных

с хроническими заболеваниями.

Показания:

Хронические заболевания печени (хронический гепатит, цирроз);

2. Хронические заболевания почек (пиело-, гломерулонефрит);

3. Аллергические заболевания;

4. Острые отравления.

Используется также в качестве перевязочного материала как кро-

воостанавливающее, обезболивающее и противовоспалительное сред-

ство, ускоряющее заживление ран, ожогов, язв при острых отравлениях.

Дозировка. Применяется по 1 чайной ложке на 1/3 стакана воды

3 раза в день за 1,5 ч до еды. Курс лечения 10 дней.

Противопоказания не отмечены.

Особые указания: с осторожностью принимать людям, страда-

ющим отложением камней в почках и желчном пузыре.

Из числа других энтеросорбентов можно отметить карбоген, энсо-

рал, белосорб, силлард и др.

389

25.9. НЕКОТОРЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИНЦИПАМ

ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ

(собственный опыт и литературные данные)

Обязательно следует предварительно оценивать характер иммун-

ных нарушений и степени их выраженности.

2. Необходимо учитывать, на какую популяцию клеток воздействует

данный препарат, степень и селективность его воздействия, его направ-

ленность (активация, супрессия, модуляция).

3. Для достижения максимального эффекта от назначенного пре-

парата необходимо определить оптимальную дозу, частоту приема,

пути введения в организм, время начала лечения в зависимости от ста-

дии болезни.

4. При оценке иммунограммы и выборе препарата следует прини-

мать во внимание возраст больного, пол, биоритмы, нейроэндокрин-

ные факторы, генетический фон и др.

5. Как правило иммунотропные препараты не применяются само-

стоятельно, а дополняют традиционную терапию. При этом важно

учитывать эффект традиционных лекарственных средств на иммуную

систему.

6. Считают, что иммунотропные препараты стимулирующего дей-

ствия, как правило, не влияют на неизмененные иммунологические по-

казатели.

7. Профильность действия иммунотропных препаратов сохраняет-

ся при различных заболеваниях, но только при наличии однотипных

иммунных расстройств.

8. Необходимо учитывать побочные эффекты иммунотропных пре-

паратов (например,

развитие

агранулоцитоза при применении дека-

риса; развитие состояния, подобного синдрому хронической устало-

сти, при длительном лечении большими дозами интерферонов).

9. Возможно

одновременное

использование нескольких препара-

тов, воздействующих на разные звенья иммунной системы.

10.

Необходимо одновременно с иммунотропными назначать и пре-

параты, содержащие витамины и микроэлементы, антиоксиданты.

11.

Важным, если не обязательным, дополнением иммунотропной

терапии является снижение степени эндогенной интоксикации с помо-

щью сорбционной терапии.

12. Важным является определение отвечаемости in vitro иммуноци-

тов больных на тот или иной иммунотропный препарат с целью про-

гнозирования эффективности его применения, а также этапный конт-

роль иммунограммы.

390