Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология

Подождите немного. Документ загружается.

заболеваний. К ним

относятся:

перхоть человека, лошади, свиньи; шерсть

собаки, кошки, кролика, морской свинки, мыши, овцы, козы и т. д.

Особенно важен вопрос об аллергии к эпидермальным аллергенам

для лиц, постоянно работающих с животными и птицами, зоотехни-

ков, работников вивария, лаборантов и научных работников, имею-

щих постоянный контакт с животными, и др.

Частота аллергии к домашним животным колеблется от 1 до 4% у

взрослых и составляет до

11%

у детей. Чаще всего встречается повы-

шенная чувствительность к шерсти собак и кошек. Имеются данные о

большей аллергизирующей активности слюны кошек и собак в срав-

нении с их шерстью.

Эпидермальные аллергены попадают в организм различными пу-

тями: ингаляционным, контактным (при поглаживании) и др. Разви-

тие аллергических реакций на эпидермальные аллергены возможно не

только при непосредственном контакте человека с животными, но и

при соприкосновении с различными изделиями (пуховые и перовые

одеяла, одежда из меха и т. д.)

27.1.5.

ИНСЕКТНЫЕ

АЛЛЕРГЕНЫ

Представляют собой аллергены насекомых, которые находятся в

их слюне, яде и теле. Аллергическая реакция возникает при укусах пе-

репончатокрылых, укусах двукрылых и клопов, а также при контакте

с выделениями и частицами

тела

насекомых либо при вдыхании этих

частиц.

Аллергические

реакции

на ужаление перепончатокрылыми насеко-

мыми отличаются особенной тяжестью клинического течения и высо-

кой смертностью.

Считают, что аллергия к перепончатокрылым насекомым чаще все-

го возникает у лиц, уже имеющих какую-либо форму аллергического

заболевания, например, гиперчувствительность к пыльце растений,

пищевым и бытовым аллергенам. Аллергические реакции на ужале-

ния и укусы насекомых следует отличать от токсических реакций, ко-

торые

возникают

при множественных укусах, особенно в область лица

головы.

Наиболее выраженной аллергенной активностью обладает яд пе-

репончатокрылых, что обусловлено содержанием в нем меллитина,

фосфолипазы А, гиалуронидазы, апамина, кислой фосфатазы.

Яд рыжих

муравьев

так же, как и яд перепончатокрылых, содер-

жит фосфолипазу А,

гиалуронидазу,

с которыми связана его аллерги-

зирующая активность. После укусов рыжих муравьев развиваются ис-

тинные аллергические, псевдоаллергические

токсические реакции,

которые могут проявляться как местными симптомами (отеки, зуд, кра-

411

пивница, жжение, боль и др.), так и системными вплоть до анафилак-

тического шока.

Аллергические реакции на укусы комаров составляют, по данным

разных авторов, до

15%

от всех случаев аллергии к насекомым. Про-

текают они тяжело, проявляясь крапивницей, отеком Квинке, спазмом

гладкой мускулатуры бронхов (приступ удушья), аллергическим ри-

нитом, аллергическим конъюнктивитом.

В последние годы нередки сообщения об аллергических реакциях

на укусы и контакт с клопами, тараканами, амбарными клещами, жу-

ками и многими другими насекомыми.

27.1.6. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

К ним относятся химические, ферментные препараты и продукты

синтеза грибов. Лекарственные препараты — это, в основном, гапте-

ны, которые становятся истинными аллергенами только при конъю-

гации с белком-носителем.

27.1.7. ПРОМЫШЛЕННЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

Это химические и биологические загрязнения среды. Среди хими-

ческих веществ аллергенами являются металлы и их соли, пестициды,

синтетические полимеры. Они вызывают профессиональные аллерги-

ческие заболевания.

27.2. ИНФЕКЦИОННЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

К инфекционным аллергенам относятся аллергены бактерий, ви-

русов, грибов, простейших и гельминтов. Аллергические реакции, в

основном, возникают при контакте с условно-патогенными и непато-

генными микроорганизмами и реже — с патогенными.

27.2.1. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

Ими могут быть различные составные элементы бактериальной

клетки. Поскольку структура бактериальной клетки сложна и до сих

пор остается неясным, какие именно вещества, входящие в ее состав,

являются преимущественно аллергенами, то аллергенность отдельных

компонентов.бактерий

у разных больных может отличаться.

27.2.2. ВИРУСНЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

Аллергены вирусов вызывают аллергические реакции замедленно-

го и немедленного типов. Аллергия к вирусам выявляется внутрикож-

ным тестированием и тестированием in vitro.

412

27.2.3. АЛЛЕРГЕНЫ ГРИБОВ

В мире огромное количество видов грибов, которые способны сен-

сибилизировать организм человека. Однако стандартные аллергены

изготавливают только из 100 видов грибов (Л. В.

Лусс,

1996).

27.2.4. АЛЛЕРГЕНЫ ГЕЛЬМИНТОВ

К ним относятся аллергены аскарид, эхинококка, трихинелл. Наи-

большей аллергенностью обладают продукты их личинок.

Глава 28

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ

АЛЛЕРГИИ

В основе формирования повышенной чувствительности к тем или

иным веществам лежит большое количество факторов.

Одним из главных факторов риска считается наследственная пред-

расположенность. Давно было отмечено, что при наличии атопических

заболеваний у обоих родителей симптомы атопии возникают у 75% де-

тей. В том случае, если заболевание имеется у одного из родителей, то

частота возникновения атопического заболевания у детей снижается до

50%. Повышенная чувствительность у потомства может возникнуть как

к тем же аллергенам, что и у родителей, так и к иным. Поэтому принци-

пиально следует говорить о том, что наследуется не само конкретное

аллергическое заболевание, а лишь предрасположенность к аллергии.

Несмотря на то, что точка зрения о существовании генетической

предрасположенности к атопии общепринята, конкретные механиз-

мы этой предрасположенности остаются неизвестными. В настоящее

время с уверенностью можно считать, что семейная предрасположен-

ность к атопии связана с полигенным наследованием, которое зави-

сит от взаимодействия нескольких генов в разных локусах.

Полученные к настоящему времени данные позволяют говорить о

существовании различных генов, наличие которых обеспечивает:

1. Способность иммунной системы развивать первичный иммун-

ный ответ с выработкой

IgE

на определенный аллерген;

2. Способность иммунной системы "наработать" высокий уровень

специфического IgE;

3. Высокую функциональную активность Т-лимфоцитов-хелперов

2-го

типа в продукции ИЛ-4 и ИЛ-5;

4. Высокую гиперреактивность бронхов (и, по-видимому, кожи).

413

Полигенная природа механизма генетической предрасположенно-

сти к атопии позволяет считать, что отсутствие одного из звеньев пред-

расположенности уже может обеспечить отсутствие

заболевания

или

слабую выраженность

его

клинических проявлений.

Генетическая предрасположенность может реализоваться на следу-

ющих этапах.

На этапе высвобождения медиаторов аллергии. Известно, что у

больных при действии стандартных стимулов медиаторы аллергии

высвобождаются легче, чем у практически здоровых лиц.

2. На этапе реагирования периферических "шоковых" тканей на ме-

диаторы аллергии. Имеются убедительные данные о существовании бо-

лее высокой чувствительности, в частности дыхательных путей, на ин-

галяцию метахолина при провокационной пробе у членов семей с пред-

расположенностью к аллергии по сравнению со здоровыми лицами.

Сюда же можно отнести индивидуальные особенности ферментных

систем инактивировать образующиеся медиаторы и способность ре-

гуляторных систем организма поддерживать устойчивое физиологи-

ческое состояние.

3. На этапе проницаемости слизистых покровов для аллергенов.

Сегодня можно считать доказанным, что состояние барьерных тканей

здоровых лиц обеспечивает невозможность поступления аллергена в

организм и предотвращает как развитие сенсибилизации организма,

так и развитие клинических проявлений. Например, у больных атопи-

ей ингаляция аэрозоля аллергена, к которому у них не было до этого

повышенной чувствительности, сопровождалась сенсибилизацией к

нему аллергена. В то время как для сенсибилизации практически здо-

ровых лиц этого было недостаточно.

Свидетельство о значении патологии барьерных тканей в форми-

ровании предрасположенности к аллергии получено при изучении

механизмов абсорбции антигенов в пищевом канале. Показано, что в

раннем детском возрасте повышенные количества чужеродных анти-

генов проникают в организм через несформировавшийся барьер пи-

щевого канала и индуцируют предрасположенность к аллергии в ран-

нем детском возрасте.

Кроме генетической предрасположенности, чрезвычайно важными

факторами, способствующими развитию аллергии, являются факто-

ры окружающей среды.

К ним можно отнести следующие факторы:

1) количество и природу аллергенов;

2) климато-географические условия;

3) экологическую обстановку.

414

По данным одного из исследований, проведенных американскими

.учеными,

было показано, что частота лиц, страдающих бронхиаль-

ной астмой и поллинозом, колеблется от

17%

на северо-западной час-

ти побережья Тихого океана, до 20% на Среднем Западе и до 25% на

северо-востоке США. Оказалось, что эти различия были четко связа-

ны с различиями в количестве пыльцевых зерен в атмосфере.

Из литературы известно, что более высокий уровень заболеваемо-

сти населения Северной Америки поллинозом по сравнению с евро-

пейскими странами связан с распространенностью в Америке сорняка

амброзии. Оказалось, что у взрослых иммигрантов, не болевших ра-

нее поллинозом и пересилившихся в Северную Америку из Европы,

признаки амброзийного поллиноза могут появиться впервые через

3—

5 летних сезонов. Это свидетельствует о том, что именно повторная

экспозиция аллергеном пыльцы амброзии может быть наиболее суще-

ственным и единственным этиологическим фактором возникновения

заболевания у лиц с наследственной предрасположенностью.

Воздействие разнообразных внешних неаллергенных неблагопри-

ятных факторов на воздухоносные пути облегчает возникновение и

клинические проявления аллергического заболевания (бронхиальной

астмы в частности). Точкой приложения действия этих факторов мо-

гут быть эпителиальные

клетки.

Эпидемиологические исследования

показали, что периоды увеличения содержания в воздухе поллютантов

(таких как

или

)

совпадают с периодами обострения бронхи-

альной астмы, что объясняется активацией поллютантами эпители-

альных клеток

бронхов

с образованием и секрецией из них провоспа-

лительных цитокинов: интерлейкина (ИЛ)-8, опухоль-некротизирую-

щего

фактора-а

и др.

Частицы выхлопных газов также активируют эпителиальные клет-

ки воздухоносных путей с высвобождением провоспалительных цито-

кинов.

Наконец, известно, что табачный дым в концентрациях, которые

определяются в помещениях курильщиков, оказывает токсическое дей-

ствие на эпителиальные клетки воздухоносных путей. .

В последние годы доказано важное значение в качестве факторов,

способствующих развитию предрасположенности к аллергии, особен-

ностей поведения матери в период беременности и родов. Влияние на

материнский организм в период беременности курения (в том числе

пассивного), алкоголя, наркотиков, лекарственных средств, инфекций,

некоторых продуктов питания, психоэмоциональных стрессов созда-

ют условия, способствующие возникновению предрасположенности

будущего ребенка к аллергии.

415

К этому можно добавить следующие факторы:

Особенности питания в детском возрасте, в частности, ранний

перевод на искусственное

вскармливание;

2. Нарушение режима питания у взрослых (нерегулярный прием

пищи, нарушение соотношения между количеством пищевых продук-

тов, злоупотребление одним видом питания и др.);

3. Сопутствующие заболевания и уровень здоровья в целом.

Глава 29

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ

АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Диагностика аллергических заболеваний может быть разделена на

пять этапов:

Сбор аллергологического анамнеза;

2. Проведение клинико-лабораторного обследования;

3. Проведение кожных аллергических

проб;

4. Провокационные тесты;

5. Иммунологическое обследование.

Первый этап

—сбор

аллергологического анамнеза.

Правильно собранный аллергологический анамнез имеет важное

диагностическое значение.

При сборе аллергологического анамнеза ставятся следующие зада-

чи (Р. Я. Мешкова и соавт.):

Установление аллергической природы заболевания, нозологиче-

ской формы;

2. Предположительное выявление этиологически значимого аллер-

гена;

3. Определение факторов риска, способствующих развитию аллер-

гического заболевания:

а) наследственной предрасположенности;

б) влияния окружающей среды;

в) климата, погоды, физических факторов, сезонности;

4. Выявление сопутствующей патологии;

5. Выявление имеющихся у больного других аллергических заболе-

ваний;

6. Влияние бытовых факторов (скученность, домашние животные,

птицы, сырость в помещении, мягкая мебель, ковры и т. д.);

7. Установление связи обострений с другими заболеваниями (ор-

416

ганов пищеварения, эндокринной системы, центральной нервной си-

стемы);

8. Влияние профессиональных вредностей;

9. Установление связи заболевания с приемом пищи;

10. Оценка клинического эффекта от применения антиаллёргиче-

ских средств и (или) элиминации аллергена.

Второй этап

—клинико-лабораторное

обследование.

Проводят осмотр больного и назначают исследование крови, мочи,

носового секрета, мокроты, рентген грудной клетки, приносовых па-

зух, определяют наличие и степень обструкции дыхательных путей.

По результатам второго этапа можно установить:

Локализацию процесса (нос, глаза, кожа, бронхи, ЖКТ);

2. Нозологию (поллиноз, бронхиальная астма, дерматит);

3. Фазу заболевания (острая фаза или ремиссия).

Третий этап — проведение кожных аллергических проб.

Выделяют следующие виды кожных проб (Р. Я. Мешкова и

соавт.):

1. Накожные (капельные, аппликационные и др.);

2. Скарификационные;

3. Тест-уколом (prik-тест);

4. Внутрикожные.

Выбор вида кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии

заболевания, степени сенсибилизации больного.

Показаниями для проведения кожных проб являются данные

анамнеза, указывающие на роль того или иного аллергена или груп-

пы аллергенов в генезе заболевания.

Противопоказаниями для кожного тестирования являются:

Острая фаза аллергического заболевания;

2. Обострение сопутствующих хронических заболеваний;

Острые

интеркурентные инфекционные заболевания;

4. Туберкулез и вираж туберкулиновых проб;

5. Декомпенсированные состояния при болезнях сердца, печени,

почек;

6. Заболевания крови, онкологические, системные и аутоиммунные

заболевания;

7. Период лечения антигистаминными препаратами и мембрано-

стабилизаторами, гормонами, бронхоспазмолитиками;

8. Судорожный синдром, нервные и психические болезни;

9. Беременность, кормление ребенка грудью, первые

2—3

дня мен-

струального цикла;

10.

Возраст до 3 лет;

11.

Анафилактический шок, синдромы Лайела и

Стивенса—Джон-

сона в анамнезе.

417

I. Накожные пробы. Капельная проба.

Используется

при высокой

сенсибилизации, особенно к химическим веществам и иногда к лекар-

ственным средствам.

Техника постановки: на обезжиренную сгибательную поверх-

ность кожи предплечья наносят каплю аллергена и параллельно, в

качестве контроля — каплю растворителя. Оценивают через 20 мин

(табл.27).

Таблица 27. Оценка капельной пробы

Результат реакции

Отрицательный

Сомнительный

Слабоположительный

Умеренно положительный

Резко положительный

Местная реакция кожи

Соответствует контролю

Небольшая гиперемия

Гиперемия + зуд

Гиперемия + зуд + папула

(волдырь)

Гиперемия + зуд + папула (волдырь) + везикулы

Аппликационная проба. Используется

для

диагностики профессио-

нальной аллергии, контактных дерматитов.

Техника постановки: на сгибательную поверхность кожи пред-

плечья, предварительно обработанную 70° спиртом, наносят марлеч-

ку, смоченную в растворе аллергена и, параллельно, марлечку с ра-

створителем. Оценивают через 30 мин (табл. 28).

Таблица 28. Оценка кожной аппликационной пробы

Результат реакции

Местная реакция кожи

Соответствует контролю

Отрицательный

Слабоположительный

Гиперемия

Гиперемия + папула (волдырь)

Положительный

Гиперемия + папула (волдырь) + везикулы

Резко положительный

И. Скарификационные кожные пробы. С их помощью выявляют при-

чинно значимый аллерген и степень сенсибилизации к нему. Их про-

водят со всеми инфекционными аллергенами. Считается, что одновре-

менно можно ставить не более

10—15

проб.

Техника постановки: кожу сгибательной поверхности предпле-

чья обрабатывают 70° спиртом, затем наносят отдельными шприцами

по капле гистамина 0,01%, аллергенов и тестконтрольной жидкости

на расстоянии

4—5

см друг от друга. Стерильными скарификаторами

проводят отдельно через каждую каплю по 2 параллельные царапины

длиной

4—5

мм и расстоянием между ними 2 мм. Детям до 5 лет мож-

но проводить по одной царапине.

Царапины проводят поверхностно, нарушая только целостность

418

эпидермиса, не травмируя кровеносные сосуды. Через 10 мин осто-

рожно промокают каждую каплю отдельным ватным тампоном, еще

через 10 мин оценивают пробы (табл. 29).

Обязательным условием

является

отрицательный результат с тест-

контрольной жидкостью и положительный — с гистамином.

Таблица 29. Оценка скарификационной пробы

Результат реакции

Отрицательный

Сомнительный

Слабоположительный

Положительный средней степени

Резко положительный

Очень резко положительный

Местная реакция кожи

Соответствует контролю

Гиперемия без волдыря

Папула (волдырь) до

2—3

мм + гиперемия

Папула (волдырь) до 5 мм + гиперемия

Папула (волдырь) до

5—10

мм + гиперемия +

+ псевдоподии

Папула (волдырь) более 10 мм + псевдопо-

дии + гиперемия

При оценке скарификационного кожного тестирования следует

учитывать возможность появления ложноположительной реакции:

а) на тестконтрольную жидкость при повышенной чувствительно-

сти кожных покровов к механическому воздействию, а также в случае

возникновения реакции на компоненты, входящие в тест-контрольную

жидкость (например, фенол);

б) на аллергены

—.при

нарушении техники постановки кожного

тестирования (глубоко) и (или) повышенной индивидуальной чувстви-

тельности кожных покровов к механическому воздействию.

Ложноотрицательные реакции возможны:

а) на гистамин — при снижении индивидуальной чувствительно-

сти к гистамину или при проведении кожного тестирования в период

лечения антигистаминными или гормональными препаратами;

б) на аллергены — при отсутствии полного серийного набора ал-

лергенов одного типа (например, домашней пыли); неправильном хра-

нении аллергенов, нарушении техники введения аллергена (очень по-

верхностно), проведении кожного тестирования на фоне обострения

аллергического или тяжелого соматического заболевания, приеме ле-

карственных средств (антигистаминных препаратов, мембраностаби-

лизаторов, гормонов, бронхолитиков).

III. Проба тест-уколом (прик-тест). В настоящее время прик-тест

является самым распространенным тестом для проведения кожных

проб. Этот тест проводится специальным устройством, в который

вставлена игла, что позволяет стандартизовать глубину укола, исклю-

чает раздавливание капли при уколе. Капли аллергена и контролей

419

наносятся на обработанную кожу предплечья так же, как и при прове-

дении скарификационного теста. Результат тестирования замеряют

через

15—20

мин, регистрируют в мм (измеряется наибольший диа-

метр папулы прозрачной линейкой). Положительной считается реак-

ция при диаметре

мм и более, сомнительной — 3 мм, гиперергич-

ной —

мм и более.

IV. Внутрикожные пробы. Ставятся, главным образом, с инфекци-

онными аллергенами (бактерий, грибов и др.). С неинфекционными

аллергенами их проводят только тогда, когда аппликационные или

скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез

четко положительный.

Техника постановки:

кожу

сгибательной

поверхности

предпле-

чья или на спине обрабатывают 70° спиртом, после чего туберкулино-

вым или инсулиновым шприцем вводят

0,05—0,1

мл инфекционного

аллергена. Вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз

меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании. В

качестве контроля вводят внутрикожно тестконтрольную жидкость и

скарификационно раствор гистамина. Результаты учитывают через

20 мин и 24—48 ч (табл. 30).

Таблица 30. Оценка внутрикожной пробы

Результат реакции

Отрицательный

Сомнительный

Слабоположительный

Положительный сред-

ней степени

Резко положительный

Очень резко положи-

тельный

Местная реакция кожи

через 20 мин

Соответствует контролю

Задержка рассасывания (вол-

дыря)

Папула (волдырь)

4—8

мм,

окруженный зоной гиперемии

Папула (волдырь)

9—15

мм,

окруженный зоной гиперемии

Папула (волдырь)

16—20

мм

с псевдоподиями, окруженный

зоной гиперемии

Папула (волдырь) более 20 мм

с псевдоподиями, лимфангии-

том и везикулами

Реакция замедленного типа

через 24—48 ч

Соответствует контролю

Слабая гиперемия без

инфильтрации

Гиперемия, инфильтрат

диаметром

5—10

мм

Гиперемия, инфильтрат

диаметром

11—15

мм

Гиперемия, инфильтрат

диаметром

16—20мм

Гиперемия, инфильтрат

диаметром более 20 мм,

возможны везикулы

При проведении внутрикожных проб с неинфекционными аллерге-

нами их вводят в объеме 0,02 мл.

Внутрикожные пробы менее специфичны и довольно часто дают

ложноположительные результаты; кроме того, они могут спровоци-

ровать нежелательные осложнения, поэтому количество аллергенов

при внутрикожном тестировании не должно превышать

4—5.

420