Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Основы ортодонтии

Подождите немного. Документ загружается.

ется крайне редко. Также редко встречается сверхкомплектный

нижний резец между центральными резцами. Между резцами встре-

чается диастема, хотя значительно реже, чем на верхней челюсти.

Нижние клыки, как и верхние, несколько выступают в вестибу-

лярном направлении. Клык — зуб мало подверженный редукции.

Нижний клык очень часто расположен аномалийно (чаще смещен в

вестибулярном направлении). Между нижним клыком и первым

премоляром часто наблюдается трема, что обусловлено закономер-

ностями филогенеза жевательного аппарата (например, у хищников

в этот промежуток входит верхний клык при смыкании зубных ря-

дов). Адентия или, наоборот, сверхкомплектный нижний клык, как

правило, не наблюдается.

Первый нижний премоляр обычно мало дифференцирован, име-

ет очень маленький лингвальный бугорок. Он незначительно под-

вержен редукции. Второй нижний премоляр более дифференциро-

ван. Он относится к типу вариабельных зубов, т.е. подвержен редук-

ции. Это взаимодействие дифференциации и редукции приводит к

тому, что второй нижний премоляр может быть похож на первый

премоляр, а может, при высокой степени дифференциации, напоми-

нать моляр. Таким образом, форма премоляров широко варьирует:

от клыкообразного до моляроподобного. Если для второго премоля-

ра клыкообразная форма — признак его большой степени редукции,

то для первого премоляра такая форма не является показателем ре-

дукции, наоборот, данное уподобление соседнему классу говорит о

недостаточной дифференциации. Истинные типы редукции встреча-

ются только среди вариабельных зубов. Значительная разница в

форме нижних премоляров может быть объяснена слабой очерчен-

ностью в этой области морфо-генетического поля, наложение на

него полей других классов зубов (клыков и моляров). Нижние пре-

моляры нередко располагаются скученно, хотя может иметь место

трема между первым премоляром и клыком. Адентия встречается у

второго премоляра.

Нижние моляры у современного человека располагаются при-

близительно по прямой линии, хотя третий моляр может занимать

различное положение вплоть до расположения его в ветви челюсти.

Вертикальные оси нижних моляров наклонены в язычную сторону.

Наиболее стабильным в этом ряду является первый моляр. Корни

первых моляров никогда не срастаются, дистальный корень иногда

имеет два канала. Корни у вторых моляров прямые, длинные, иног-

да срастаются. Третий нижний моляр — зуб наиболее вариабиль-

ный, его коронка может иметь от 6 до 3 бугорков, корни короткие,

искривлены. Адентия третьего нижнего моляра наблюдается чаще,

чем верхнего. Этот зуб нередко бывает ретенирован. Наличие чет-

вертого моляра на нижней челюсти бывает чаще, чем на верхней.

Промежутки (тремы) между нижними молярами наблюдаются весь-

ма редко.

При обработке материалов научных исследований по вопросам

зубочелюстных аномалий, поражаемости и резистентности зубов к

кариесу, необходимо учитывать все вышеизложенное.

Без всякого сомнения, на уровне современных научно-исследо-

вательских работ необходимо расстаться с примитивным делением

зубов на группы фронтальных и боковых, так как зубы внутри этих

групп весьма разнородны. Например, клык имеет намного больше

общего с первым премоляром, чем с латеральным резцом.

Значительный интерес представляет изучение параметров неб-

ного свода. Длина небного свода измеряется от межрезцового сосоч-

ка по перпендикуляру до линии, соединяющей дистальные поверх-

ности первых моляров, глубина небного свода — по перпендикуляру

от точки, образованной пересечением серединного небного шва с

линией, проведенной на уровне вершины альвеолярных отростков

между вторыми премолярами и первыми молярами до свода, шири-

на небного свода — по линии, соединяющей крайние точки вершин

альвеолярных отростков между вторыми премолярами и первыми

молярами (Л.С.Персин, 1996).

длина неба

Широтный индекс неба =

ширина неба х 100

В среднем он равен 80—84,9.

При постановке диагноза и определении плана лечения пациен-

тов с зубочелюстными аномалиями и деформациями очень важно

провести антропометрическое изучение лица.

Принято при измерении черепа пользоваться следующими ос-

новными точками:

1) Nasion — место соединения носовых костей с лобной;

2) Prosthion — место соединения самых передних концов альве-

олярных отростков верхних челюстей между медиальными резцами;

3) Infradentale — точка выступания кпереди и вверх альвеоляр-

ного края нижней челюсти;

4) Gnathion — самая нижнепередняя точка подбородочного воз-

вышения;

5) Zigion — самая выступающая латерально точка скуловой

дуги;

6) Gonion — точка выступания угла нижней челюсти;

7) Staphylion — самая задняя точка задней носовой ости костно-

го неба;

8) Orale — между отверстием резцового канала (у живых — рез-

цовые сосочки) и задней стенкой альвеол резцов у средней линии.

Для определения формы лица очень удобно пользоваться ин-

дексами:

Высота лица х 100

Широтный индекс лица =

ширина лица

В среднем этот индекс равен 85—89,9 (мезопрозопы). У лептоп-

розопов (узколицых) он больше, а у эйрипрозопов (широколицых)

— меньше.

Графический метод изучения формы зубных дуг базируется на

взаимосвязи величины зубов и зубных рядов. Наиболее широко

распространено использование диаграммы Хаулея— Гербера— Герб-

ста (рис. 7).

Для построения диаграммы определяется сумма мезио-дисталь-

ных диаметров верхних резцов и клыка. Этим радиусом из точки В

описывается окружность радиусом АВ, из точки А на окружности

откладываются отрезки АС и AD. Дуга CAD — это кривая располо-

жения 6 передних зубов. Для построения дуги для жевательных зу-

бов из точки Е диаметра АЕ проводятся прямые через точки С и D

до пересечения с касательной к окружности в точке А. Сторона по-

лученного равностороннего треугольника EFG является радиусом

Рис. 7. Диаграмма Хаулея—Гербера—Гербста и определение отклонений в

форме зубных дуг

для построения второй окружности, которая описывается из точки

О на продолжении прямой АЕ. Из точки М диаметра AM отклады-

ваются радиусом АО точки J и Н. Соединив точку Н с точкой С и

точку J с точкой D, получается кривая зубного ряда HCADJ по Хау-

лею. Гербст заменил боковые прямые ветви на дуги CN и DP; цент-

рами для этих дуг являются точки L и К, лежащие на диаметре, пер-

пендикулярном диаметру AM. Дуга CN описывается радиусом LC, а

дуга DP — радиусом KD. В окончательном виде форма зубной дуги

представлена кривой NCADP. Для нижнего зубного ряда вычерчи-

вается дуга таким же образом, но величина радиуса, полученного

для верхнего зубного ряда, уменьшается на 2 мм. Для определения

изменения формы зубной дуги полученную нормальную дугу при

данном размере трех передних зубов накладывают на имеющийся у

обследуемого зубной ряд. Удобно это делать с помощью прозрачной

целлулоидной пластинки.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Из рентгенологических методов исследования наиболее широко

применяется внутриротовая рентгенография с помощью дентальных

рентгеновских аппаратов. При этом определяется состояние зубов, их

пародонта, альвеолярных отростков и челюстных костей с целью вы-

явления врожденных и приобретенных дефектов, деструктивных из-

менений; воспалительных явлений, кист, новообразований, определе-

ния наличия, состояния и положения зубов (зачатков).

В настоящее время широкое применение получает более совер-

шенный способ рентгенологического исследования — панорамная

рентгенография. Снимок имеет значительную область обзора (ото-

бражение зубной, альвеолярной и базальной дуг челюстей, полостей

носа, сошника, верхнечелюстных пазух, скуловых костей, ветвей

нижней челюсти). Панорамная рентгенография относится к внеро-

товым методам. При этом изображение увеличивается в 1,8—2 раза.

Более точное представление о степени минерализации зубов, степе-

ни рассасывания корней временных зубов, соотношении корней

временных зубов с зачатками постоянных можно получить с помо-

щью ортопантомографии (панорамной томографии). При этом ме-

тоде получается плоское изображение изогнутых поверхностей.

Обзорную рентгенографию височно-нижнечелюстных суста-

вов при изучении зубочелюстных аномалий предпочтительнее про-

водить по методике Shiiller (1905). Съемка проводится со специ-

альным тубусом. При угле наклона его 30" центральный луч направ-

ляется на область черепа противоположной стороны на ширину ла-

дони выше наружного слухового прохода. На таких рентгеновских

снимках можно выявить контуры элементов суставов, их взаимоот-

ношение, грубые морфологические изменения.

Томография височно-нижнечелюстных суставов — послойная

рентгенография. На томограмме резко и четко изображаются анато-

мические образования выделенного слоя (форма суставной ямки, ее

ширина, глубина, выраженность суставного бугорка, форма сустав-

ной головки, величина суставной щели). При физиологическом

прикусе суставные головки располагаются почти в середине сустав-

ной ямки. При зубочелюстных аномалиях суставные головки могут

располагаться в середине суставных ямок, могут быть смещены на-

зад и вверх или вперед и вниз.

Телерентгенография лицевого скелета. При этом методе про-

изводится рентгенография на расстоянии, чтобы уменьшить иска-

жение размеров объекта. В настоящее время это расстояние приня-

то в 1,5 м (конгресс ортодонтов в Бостоне, 1956 г.). Для получения

идентичных рентгенограмм расстояние всегда должно быть одина-

ковое, голова должна строго фиксироваться в определенном поло-

жении с помощью цефалостата. Для контрастирования мягких тка-

ней можно профиль лица по средней линии смазать бариевой взве-

сью. Обязательно необходимо добиться совмещения одноименных

костных структур обеих половин черепа (если нет асимметрии).

Наибольшую информацию дают профильные телерентгенограм-

мы. Для анализа линейных и угловых параметров телерентгеног-

рамм необходимо на них нанести соответствующие ориентиры. Мы

рассмотрим некоторые из них (рис. 8).

Рис. 8. Телерентгенограмма

Точки

А — наиболее постериально расположенная точка на переднем

контуре апикального базиса верхней челюсти.

В — наиболее постериально расположенная точка на переднем

контуре апикального базиса нижней челюсти.

ANS — вершина передней носовой ости.

PNS — задняя носовая ость.

N — назион, на передней поверхности носолобного шва.

Se — точка на середине входа в турецкое седло.

S — точка в середине турецкого седла.

С — кондилен, точка на вершине контура суставных головок.

Gn — гнатион, место соединения контура нижнего края нижней

челюсти и наружного контура симфиза.

Go — гонион, на наружном крае нижней челюсти при пересече-

нии его с биссектрисой угла, образованного касательными к нижне-

му краю тела и заднему краю ветви.

Оr — орбитальная точка, наиболее низко расположенная точка

нижнего края орбиты.

Pg (Pog) — погонион, самая передняя точка подбородочного вы-

ступа.

Ро — порион, верхняя точка наружного слухового прохода.

Me — ментон, нижняя точка на нижнем контуре тела нижней

челюсти в месте наложения симфиза.

Линии

FH — франкфуртская горизонталь, проходит через точки Ро

и Or.

N-Se — плоскость передней части основания черепа, проводится

через точки N и Se.

N—А — линия между точками N и А.

N—В — линия между точками N и В.

MP (ML) — линия плоскости тела нижней челюсти между точ-

ками Me и Go (мандибулярная плоскость).

NL (SpP) — спинальная плоскость, между точками ANS и PNS

(плоскость основания верхней челюсти).

NSL — линия переднего отдела основания черепа, используемая

для измерения угловых параметров, это продолжение линии NS.

При изучении телерентгенограмм определяются линейные и уг-

ловые величины. В качестве более или менее стабильного ориенти-

ра используется плоскость переднего основания черепа (N—Se).

Предложено много методов анализа телерентгенограмм. Очень ши-

роко применяется метод Schwarz. Длина тела нижней челюсти (от

точки пересечения перпендикуляра, опущенного из точки Pg на

плоскость ML (MP) до точки Go равна расстоянию N—Se + 3 мм,

или относится к этому расстоянию как 21:20. Длина верхней челюс-

ти (NL) относится к расстоянию N—Se как 7:10.

Угол SNA характеризует положение верхней челюсти в сагит-

тальной плоскости. В норме он равен 82 ± 3°.

Угол SNB характеризует положение нижней челюсти в сагит-

тальной плоскости. Среднее его значение равно 80 ± 3°.

Увеличение угла SNA связано с передним положением верхней

челюсти, его уменьшение — с постериальным положением верхней

челюсти (прогнатия верхнечелюстная и ретрогнатия верхнечелюст-

ная). Аналогично угол SNB определяет прогнатию нижнечелюстную

и ретрогнатию нижнечелюстную. Угол NSL—NL характеризует на-

клон верхней челюсти, он равен 8,5 ± 2°. Увеличение этого угла го-

ворит о ретроинклинации (наклоне) верхней челюсти вверх в дис-

тальном отделе. Угол NSL—ML характеризует наклон тела нижней

челюсти к переднему основанию черепа. В среднем он равен 32 ± 2°.

Вертикальный тип роста челюстей характеризуется большей вели-

чиной этого угла, а горизонтальный — меньшей.

Мы, при описании метода телерентгенографии (равно как и

других методов), не ставили своей целью дать исчерпывающий ана-

лиз состояния челюстно-лицевой области. На приведенных приме-

рах мы показали возможности данного метода в диагностике зубо-

челюстных аномалий и деформаций.

Изучение рентгенограммы кисти руки помогает определить

степень оссификации скелета и ее соответствие возрасту. Прово-

дится исследование оссификации фаланг пальцев, костей пясти и

запястья, эпифизов лучевой и локтевой костей. Пик роста челюст-

ных костей приходится на период полового созревания. Пубертат-

ный рост у девочек наступает в 12—13 лет, а у мальчиков — в 14—

15 лет. Этому периоду предшествует начало минерализации сеса-

'мовидной кости, которая располагается в области межфалангового

сочленения 1 пальца в толще сухожилия мышц. Рост челюстей

практически заканчивается при полном окостенении между диа-

физом и эпифизом дистальной фаланги третьего пальца руки.

Полное окончание роста челюстей происходит при полном окосте-

нении эпифиза лучевой кости.

Функциональные методы исследования при зубочелюстных

аномалиях и деформациях дают значительную часть объективной

информации. Исследуются, прежде всего, четыре основные функ-

ции с участием органов и тканей челюстно-лицевой области. Мы

разберем наиболее широко применяемые методы.

ФУНКЦИЯ ЖЕВАНИЯ. Для исследования жевательной эф-

фективности проводятся функциональные (жевательные) пробы.

С.Е.Гельман предлагает пациенту жевать 5 г миндаля в течение 50

секунд. Пережеванная масса сплевывается, высушивается и просеи-

вается через сито со стандартными отверстиями. По остатку на сите

вычисляется жевательная эффективность. И.С.Рубинов предлагает

пережевывать 0,8 г ореха до появления рефлекса глотания. Жева-

тельная эффективность оценивается по двум показателям: по остат-

ку на сите и времени жевания. Чем больше остаток на сите и чем

больше время жевания, тем ниже жевательная эффективность.

Простой способ изучения функции жевания, под названием ма-

стикациография, предложил И.С.Рубинов. При этом регистрируют-

ся жевательные движения при разжевывании и проглатывании 0,8 г

лесного ореха. Мастикациограф и мастикациограмма представлены

на рис. 9.

В каждом жевательном периоде имеется 5 фаз. В основном же-

вательная эффективность определяется по продолжительности

фазы основной жевательной функции, по наличию, времени появле-

ния и характеру петель смыкания, что определяет трансверзальные

движения нижней челюсти. При достаточно хорошей жевательной

Рис. 9. Графическая регистрация движений нижней челюсти: а — запись дви-

жений на кимографе; 6 — мастикациограмма; I — фаза покоя, II — фаза вве-

дения пищи в рот, III — фаза ориентировочная (начала жевательной функции),

IV— фаза основной жевательной функции, V—фаза формирования пищевого

комка и его проглатывания, ABC — жевательная волна, О — петля смыкания

во время раздавливания пищи, О

— петля смыкания во время размалывания

пищи

эффективности в основной фазе характерны ритмичность жеватель-

ных волн и одинаковый их размах.

В целях предупреждения развития и лечения многих аномалий

и деформаций зубочелюстного аппарата прежде всего необходимо

нормализовать носовое дыхание. Нормализация носового дыхания

- довольно сложная задача, так как даже незначительные препят-

ствия к нему в верхних дыхательных путях становятся порой пре-

градой к достижению хорошего лечебного эффекта. Это обстоя-

тельство требует разработки надежного, весьма точного метода ис-

следования проходимости носовых ходов, улавливающего незначи-

тельные нарушения в носовом дыхании. Самым примитивным, наи-

более широко применяемым методом является поднесенная вата к

носу. Без всякого сомнения, при этом методе невозможно говорить

о каких-то количественных показателях.

Известен способ оценки проходимости носовых ходов

(Л.Б.Дайняк, Н.С.Мельникова, 1960). В основу этого способа поло-

жена принудительная подача воздуха через нос с постоянным рас-

ходом воздуха. О проходимости носовых ходов судят по уровню

давления, которое при нагнетании воздуха измеряется в миллимет-

рах водяного столба. Прибор состоит из компрессора с вибрацион-

ным электромагнитным приводом, обеспечивающим постоянство

расхода воздуха при возможном сопротивлении носовых ходов, сис-

темы спиртовых манометров, кранов регулирования расхода возду-

ха, запорных кранов манометров и соединительных трубок с олива-

ми. При нормальной проходимости носовых ходов давление возду-

ха, определяемое с помощью описанного ринопневмометра, не пре-

вышает 70—90 мм водяного столба. Наряду с несомненными досто-

инствами этот метод имеет существенные недостатки, основным из

которых является то, что при подаче воздуха с постоянным давле-

нием возможно определить только те нарушения проходимости но-

совых ходов, которые связаны с грубыми морфологическими изме-

нениями (аденоиды, полипы и т.д.), но недостаточно улавливаются

такие изменения, как отечность слизистой оболочки при рините, так

как мощная струя воздуха с постоянным давлением сдавливает

отечную слизистую оболочку.

В целях расширения возможностей известного способа нами

был сконструирован прибор — ринопневмометр (А. с. 1825617,

1993), работающий на переменном давлении воздуха. Струя воздуха

подается с начальным давлением 40 мм ртутного столба, после чего

определяется время, за которое давление упадет до 0. При нормаль-

ной проходимости носовых ходов у детей это время не превышает 7

секунд. Чем значительнее нарушена проходимость носовых ходов,

тем большее количество времени требуется для снижения давления.

Нарушение проходимости носовых ходов, обусловленное отечнос-

тью слизистой оболочки, будет хорошо "улавливаться" в конце из-

мерения, когда давление в баллоне минимальное (1—3 мм рт.ст.).

Каждый самостоятельно изготовленный ринопневмометр необходи-

мо тщательно тарировать на людях с нормальной проходимостью

носовых ходов, что связано с различным диаметром резиновых тру-

бок, с различным диаметром отверстия в оливе.

Ринопневмометр сконструирован (В.А.Дистель, В.Г.Сунцов,

И.П.Гринченко, Ю.Г.Худорошков) на базе выпускаемого промыш-

ленностью тонометра (для измерения кровяного давления). Он со-

стоит из резинового баллона, к которому подсоединены груша и ма-

нометр. Баллон посредством резиновой трубки с краном соединен с

пластмассовой оливой, вводимой в нос.

Исследование проходимости носовых ходов осуществляется

следующим образом (рис. 10).

В исследуемую половину носа вводится олива, другая половина

носа закрывается "глухой оливой". При закрытом кране нагнетается

воздух в резиновый баллон до 40 мм рт. ст. Исследуемого просят

дышать через рот. По сигналу "не дышать" открывается кран на ре-

зиновой трубке и засекается время по секундомеру. При сниже-

нии давления до 0 подается сигнал "дышать" и вновь засекается

время. О степени проходимости носовых ходов судят но количеству

времени, прошедшего от первого сигнала до второго.

Преимущества предлагаемого

способа изучения проходимости

носовых ходов заключается в том,

что для выявления незначитель-

ных (функциональных) измене-

ний в носовых ходах использует-

ся переменное давление (при ис-

пользовании постоянного давле-

ния воздуха возможно определить

лишь нарушения проходимости

носовых ходов, связанные с орга-

ническими изменениями). Пред-

лагаемый ринопневмометр — ма-

логабаритный, бесшумный при-

бор, не зависящий от источника

электроэнергии.

Рис. 10. Определение проходимости

носовых ходов

В целях изучения влияния

проходимости носовых ходов на