Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Основы ортодонтии

Подождите немного. Документ загружается.

Для того, чтобы в достаточной степени освоить принципы фор-

мирования жевательного аппарата человека необходимо хотя бы

очень кратко остановиться на основных этапах филогенеза зубоче-

люстной системы.

У хрящевых рыб имеются первичный зубочелюстной аппарат,

состоящий из двух висцеральных дуг: челюстной (небно-квадрат-

ный хрящ и меккелев хрящ) и подъязычной (челюстно-подъязыч-

ный хрящ и подъязычный хрящ). Небно-квадратный хрящ соединя-

ется с черепом в передней своей части при помощи связки; задний

его отдел при помощи челюстно-подъязычного хряща также подве-

шен к черепу связкой. Какого-либо оформленного сустава нет.

У костистых рыб имеется верхний и нижний ряд костей, образую-

щих челюстной аппарат. Между квадратной костью из верхнего ряда и

сочленованной костью из нижнего ряда образуется первичный сустав.

Зубочелюстной аппарат — вторичный, преимущественно состоящий из

покровных костей, минующих хрящевую стадию развития.

Строение зубочелюстного аппарата у амфибий и рептилий

принципиально такое же, как и у костистых рыб. Идет уменьшение

количества костей, составляющих верхний и нижний ряд, за счет их

слияния.

У млекопитающих имеется вторичный, т.е. костный зубочелюс-

тной аппарат и вторичный сустав, где сочленяются зубная кость и

височная кость. У большинства млекопитающих сустав дисковый,

исключение составляют однопроходные.

У классов хрящевых и костистых рыб, амфибий и рептилий

зубы имеют неопределенную форму, имеется различное количество

и расположение зубов, смена их идет в течение всей жизни.

У млекопитающих имеется определенная форма зубов (по функ-

циональным группам), определенное их количество, определенное ко-

личество комплектов (смен зубов); зубы располагаются только на че-

люстях. У хищников преобладают вертикальные движения нижней

челюсти, имеются острорежущие, трехбугорчатые коренные зубы.

Для травоядных характерны боковые движения нижней челюсти и

многобугорковые коренные зубы. У грызунов преобладают сагитталь-

ные движения нижней челюсти, чему способствует желобовидный су-

став, очень хорошо развиты самозатачивающиеся режущие зубы.

У человека эволюция жевательного аппарата достигла наивыс-

шей степени. Одновременно имеются значительные признаки ре-

дукции. Постепенно исчезает прогнатизм, появляется кривая Шпее.

Сустав человека разумного значительно отличается от сустава ант-

ропоидов (табл. 3).

Таблица 3

Отличительные признаки сустава жевательного аппарата

человека и антропоида

№ п/п Показатели

Человек

Антропоид

Суставная ямка Глубокая

Плоская

Свод ямки

Тонкий

Толстый

Оси суставных головок Конвергируют кзади Перпендикулярны к

длинной оси черепа

4 Головка сустава Меньше ямки Соответствует ямке

Задний суставный

Отсутствует или

Резко выражен

отросток слабо выражен

Суставный бугорок

Резко выражен

Отсутствует

ЭМБРИОНАЛЬНЫЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ

ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Наиболее наглядно взаимосвязь онтогенеза и филогенеза жева-

тельного аппарата проявляется в период эмбрионального развития

организма. Лицо эмбриона образуется из семи отростков первой жа-

берной дуги: одного лобного, двух носовых, двух верхнечелюстных,

двух нижнечелюстных. Начинается оформление лицевой части го-

ловы со второй недели развития эмбриона.

У двенадцатидневного эмбриона появляется углубление (пер-

вичный рот), отделенное от головной кишки глоточной перепонкой.

Мезенхимальные носовые, верхнечелюстные и нижнечелюстные от-

ростки ограничивают ротовое отверстие.

На втором месяце развития эмбриона вдоль края челюстных от-

ростков образуется утолщение эпителия, которое постепенно разде-

ляется на две пластинки: наружную, из которой формируются щеки

и губы, и внутреннюю, из которой формируются зубы.

На втором месяце начинают формироваться челюстные кости.

Верхняя челюсть образуется из шести костных ядер. Пять из них

уже с четвертого месяца внутриутробной жизни сливаются вместе,

образуя большую часть альвеолярного отростка. Из шестого ядра

развивается самостоятельная межчелюстная кость, в которой закла-

дываются резцы. Каждая из небных костей развивается из одного

центра окостенения.

На третьем месяце внутриутробной жизни начинается отделе-

ние ротовой полости от носовой, на девятой неделе уже образуется

твердое небо, а на двенадцатой — мягкое.

При нарушениях процессов развития в эти периоды могут воз-

никать уродства в виде расщелин верхней губы, альвеолярного от-

ростка, твердого и мягкого неба. Особое значение при этом имеет

процесс развития и минерализации межчелюстной кости. Она мине-

рализуется несколько позднее. Межчелюстная кость часто еще в за-

родышевой жизни начинает срастаться с небными и альвеолярными

отростками, однако шов соединения костей обычно сохраняется до

юношеского возраста. Следовательно, закладка и развитие жева-

тельного аппарата теснейшим образом связаны с формированием

верхних дыхательных путей. Определенные нарушения в этом про-

цессе еще во внутриутробном периоде могут создать благоприятные

условия для развития зубочелюстных аномалий.

Нижняя челюсть в те же сроки, что и верхняя, развивается из

обызвествляющейся мезенхимы, расположенной вокруг меккелева

хряща. Развивается она как парная кость; две половины затем сраста-

ются на первом году жизни ребенка. Передняя часть меккелева хря-

ща окостеневает и срастается с покровной костью. Хрящевые участки

(независимо от меккелева хряща) образуются также у проксимально-

го отдела нижней челюсти. Путем их окостенения и срастания с по-

кровной костью формируются суставной и венечный отростки.

Развитие зубов начинается в сроки, совпадающие с обособлени-

ем полости рта от полости носа (5—7 неделя эмбриональной жиз-

ни). Различают несколько стадий (периодов) в развитии зубов.

Первый период — закладка и образование зачатков. На седь-

мой-восьмой неделе на щечно-губной поверхности зубной пластин-

ки вдоль ее нижнего края образуется 10 колбовидных выростов

(колпачков), которые являются зачатками эмалевых органов буду-

щих молочных зубов. На десятой неделе в эмалевый орган сразу на-

чинает врастать мезенхима в виде зубных сосочков. В это же время

по периферии эмалевого органа уплотняются мезенхимальные клет-

ки и образуется зубной мешочек (фолликул). Таким образом, зуб-

ной зачаток состоит из трех частей: эпителиального эмалевого орга-

на и мезенхимальных зубного сосочка и зубного мешочка.

Второй период — дифференцирование клеток зубного зачатка.

Эмалевый орган, который вначале состоял из однородных эпители-

альных клеток, позднее разделяется на отдельные слои. При этом

образуются звездчатые эпителиальные клетки. Эта часть эмалевого

органа получила наименование пульпы эмалевого органа. Клетки

эмалевого органа, которые прилежат к поверхности зубного сосочка

образуют слой внутренних эмалевых клеток, из которых затем обра-

зуются строители эмали — адамантобласты (амелобласты). Наруж-

ный слой эпителиальных клеток эмалевого органа вместе с клетка-

ми пульпы эмалевого органа превращается в кутикулу эмали (на-

смитова оболочка). В то же время идет дифференциация клеток

зубного сосочка; в него врастают кровеносные сосуды и нервные ве-

точки (третий месяц эмбрионального развития). Из мезенхималь-

ных клеток, расположенных вокруг зубного зачатка, формируются

костные требекулы альвеолы.

Третий период — гистогенез зубных тканей. Он начинается с 4

месяца и протекает более длительно. К 14—15 неделе внутриутроб-

ной жизни с помощью преодонтобластов и одонтобластов начинает

формироваться дентин. При дальнейшем развитии центральная

часть зубного сосочка превращается в пульпу зуба.

Образование эмали идет в результате деятельности адамантоб-

ластов. Процесс образования эмали проходит в две стадии:

1) образование органической основы эмалевых призм с первич-

ной их минерализацией и

2) окончательное обызвествление эмалевых призм, приводящих

к созреванию эмали.

Минерализация начинается с поверхности эмалевых призм.

Каждый адамантобласт превращается в эмалевую призму, поэтому

эмаль сформированных зубов не обладает способностью к регенера-

ции (нет «запасных» адамантобластов), кроме ионного обмена по-

верхностных структур за счет слюны.

Постоянные зубы развиваются аналогично развитию временных

зубов из той же зубной пластинки. Это развитие начинается с пято-

го месяца эмбриональной жизни. К моменту рождения каждый аль-

веолярный отросток содержит 18 фолликулов зубов: 10 — времен-

ных и 8 — постоянных (резцы, клыки и первые моляры). Закладка

премоляров, вторых и третьих моляров происходит после рождения

ребенка. Конец фолликулярного периода развития зуба совпадает с

моментом его прорезывания.

Большое значение в формировании зубов имеет процесс их ми-

нерализации. Минерализация зачатков временных зубов начинается

на семнадцатой неделе эмбрионального развития плода. К моменту

рождения минерализованы почти полностью коронки временных

резцов, на 3/4 — клыков и на 1/3—1/2 — моляров (рис. 1).

Минерализация временных зубов до полного формирования

временного прикуса представлена на рис. 2.

У временных зубов крайне редко наблюдается гипоплазия эма-

ли, так как процесс закладки и развития их находится под защитой

и внутри материнского организма.

Из постоянных зубов во внутриутробном периоде начинается

минерализация лишь первого моляра. Процессы закладки, форми-

рования и минерализации зубов — это существеннейшие моменты в

развитии зубочелюстной системы. Сроки минерализации постоян-

ных зубов представлены на рис. 3.

Развитие челюстных костей находится под влиянием окружающих

мышц: мимических, жевательных, языка и дна полости рта. Это опре-

Период

внутриутробного

развития

III IV

16—17

18—19

24—25

27—28

35—36

недель

Рис. 1. Минерализация временных зубов в период внутриутробного развития

деляет неравномер-

ное развитие челюс-

тных костей — вер-

хней и нижней

(верхних челюстей

две плюс межчелю-

стная кость. Обще-

принятый термин

«верхняя челюсть»

нужно считать ус-

ловным). К концу

второго месяца эмб-

рионального разви-

тия имеет место

прогнатическое со-

отношение челюс-

Рис. 2. Схема минерализации временных зубов. 1 —

17 недель; 2 — 18 недель; 3 — 30 недель эмбрио-

нальной жизни; 4 — к моменту рождения; 5 — 1 год;

6 — 2 года; 7 — 3 года; 8 — 3,5 года (Пирс, Рау-

бер—Копш)

Рис. 3. Схема минерализации постоянных зубов

1 — к моменту рождения; 2 — 1 год; 3 — 2,5 года; 4 — 5 лет; 5 — 10 лет; 6 —

13 лет (Раубер—Копш)

До отделения

ротовой полости

от носовой

После

образования нёба

К моменту

рождения ребенка

Рис. 4. Соотношение челюстных костей в различные периоды внутриутробного

развития детского организма (A.M. Шварц)

тей, так как небные отростки еще не развиты и ротовая полость не от-

делена от полости носа, язык занимает высокое положение и стимули-

рует рост межчелюстной и верхнечелюстных костей.

После формирования твердого неба язык опускается на дно по-

лости рта, стимулирует развитие нижней челюсти, и возникает про-

геническое соотношение челюстей. К моменту рождения снова об-

разуется прогнатическое соотношение челюстей. Некоторые авторы

объясняют это тем, что так легче головке ребенка проходить через

родовой путь при рождении. Вероятно, при этом имеет место и бо-

лее существенная целесообразность, заключающаяся в возможности

увеличения амплитуды сосательных движений (рис. 4).

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ

И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ФОРМИРУЮЩЕЙСЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Соответственно виду предстоящего вскармливания ребенок

рождается без зубов. Особые элементы полости рта новорожденного

позволяют производить эффективные сосательные движения — это

хоботообразные губы, десневая мембрана, выраженные небные по-

перечные складки и жировая подстилка щек. Дистальное положение

нижней челюсти и слабая выраженность суставного бугорка височ-

но-нижнечелюстного сустава, как нового филогенетического образо-

вания, создают возможности беспрепятственно выдвигать нижнюю

челюсть, что необходимо в акте сосания груди. Сосательные движе-

ния способствуют развитию зубочелюстной системы: челюстей, ми-

мических, жевательных мышц, а также мышц языка и дна полости

рта. В процессе сосательных движений особенно стимулируется

рост и перемещение вперед нижней челюсти, что постепенно приво-

дит к образованию ортогнатического соотношения челюстей.

Прорезывание зубов осуществляется по определенным нормам:

1) прорезывание в определенные средние сроки;

2) парность (симметричность) прорезывания;

3) прорезывание в определенном порядке.

Обычно несколько раньше прорезываются зубы на нижней че-

люсти. Сроки прорезывания зубов достаточно вариабельны, хотя

можно определить какие-то средние величины. Временные зубы

прорезываются в следующие средние сроки: центральные резцы —

6—8 месяцев, боковые резцы — 8—12 месяцев, первые моляры —

12—16 месяцев, клыки — 16—20 месяцев, вторые моляры — 20—30

месяцев. К 2,5—3 годам прорезываются все временные зубы. Их ми-

нерализация завершается к 3,5—4 годам.

Процесс минерализации твердых тканей зубов начинается на

режущих краях (буграх) коронок и постепенно движется к корню

зуба. Минерализация зубных тканей в норме обеспечивается рядом

факторов. Наибольшее значение имеет биологическая способность

тканей зубов к этому процессу, которая обусловлена подбором соот-

ветствующих белков, ферментов и других биополимеров. Особое

значение при этом имеет достаточное количество кальция, фосфа-

тов, микроэлементов. Их недостаток может привести к построению

кристаллов с несовершенной структурой — вакантными местами в

решетке гидроксиапатита, либо местами, замещенными ионами, не

обеспечивающими нужных свойств эмали (В.К.Леонтьев, В.И.Кар-

ницкий, В.Г.Сунцов и др., 1976).

Структура эмали человека неоднородна. Это хорошо определя-

ется при изучении прижизненной растворимости ее поверхностного

слоя. Различные зубы одного человека и зубы в целом разных лю-

дей значительно отличаются по уровню растворимости. Наиболее

растворимыми и менее минерализованными являются участки зу-

бов, слабее омываемые слюной (В.А.Дистель, 1975).

Временные зубы отличаются величиной, формой и цветом.

Форма коронки временного зуба более выпукла, она резко отграни-

чивается от корня. Коронки временных резцов и клыков значитель-

но меньше соответствующих постоянных зубов. Временные зубы

имеют молочно-голубой цвет. Во второй половине временного при-

куса имеются признаки стираемости режущих поверхностей и буг-

ров зубов.

Зубные ряды верхней и нижней челюстей в период временного

прикуса имеют полукруглую форму. При прорезывании временных

вторых моляров верхней и нижней челюстей их дистальные поверх-

ности устанавливаются в одной плоскости. По причине слабой вы-

раженности суставного бугорка височно-нижнечелюстного сустава

во временном прикусе практически отсутствуют сагиттальные и

трансверзальные окклюзионные кривые. Временный прикус отлича-

ется скорой изнашиваемостью. Во второй его половине появляется

стираемость режущих поверхностей и бугорков зубов, образуются

диастемы и тремы, дистальные поверхности верхних и нижних вто-

рых временных моляров расположены со ступенью, нижняя че-

люсть перемещается вперед, передние зубы устанавливаются в пря-

мом соотношении. При нарушении равномерности стирания зубов

может развиться прогеническое соотношение челюстей.

Рассасывание корней временных зубов начинается с 4-летнего

возраста и продолжается до смены последних зубов (12—13 лет). С

момента прорезывания первых постоянных моляров формируется

сменный прикус, который является переходным периодом от вре-

менного к постоянному прикусу. В сменном прикусе жевательная

эффективность снижается. Особое значение для дальнейшей жизне-

способности постоянных зубов имеет процесс их минерализации. К

первому году жизни у ребенка уже обызвествляются бугорки коро-

нок первых моляров и режущие края резцов и клыков. На третьем

году жизни начинается минерализация премоляров. К четырем го-

дам — второго моляра. Особый интерес представляет вопрос разви-

тия и минерализации корней зубов. Зуб начинает развиваться с ко-

ронки и этот процесс постепенно движется к корню. Зуб прорезыва-

ется с еще не сформировавшимся корнем, развитие которого завер-

шается лишь через 3—4 года после прорезывания. Примерно к 10

годам полностью минерализованы корни резцов и первых моляров.

Минерализация корня клыка заканчивается к 13 годам, а второго

моляра — несколько позднее.

Важнейшим этапом развития прикуса является прорезывание и

установка постоянных зубов. Имеется много теорий прорезывания

зубов. Одна из теорий объясняет этот процесс "выталкивания" зуба

развивающимся и растущим корнем или развивающейся лункой в

результате отложения на дне ее костных балочек. Г.Ясвоин видит

причину прорезывания зубов в дифференцировании зубного сосоч-

ка при превращении его в пульпу зуба. Корневой теории противоре-

чит наличие ретенированных зубов со сформированными корнями,

а пульпарной — прорезывание зуба с поврежденной пульпой.

А.Я.Катц большое значение, наряду с перечисленными факторами,

придает перестройке кости альвеолярного отростка, окружающей

прорезывающийся зуб. Правильному и своевременному прорезыва-

нию постоянных зубов способствует нормальное рассасывание кор-

ней временных зубов. Задержка рассасывания корней временных

зубов, особенно леченных, приводит к нарушению процесса форми-

рования и прорезывания постоянных зубов, что предрасполагает к

развитию различных зубочелюстных аномалий.

Средние сроки прорезывания постоянных зубов следующие:

первые моляры — 6—7 лет, первые резцы — 7—8 лет, вторые резцы

— 8—9 лет, первые премоляры — 9—11 лет, клыки — 10—12 лет, вто-

рые премоляры — 11 — 13 лет, вторые моляры — 12—13 лет.

В период сменного прикуса усиленно развиваются суставные

бугорки височно-нижнечелюстных суставов, что приводит к форми-

рованию сагиттальных и трансверзальных окклюзионных кривых.

Прорезывание жевательных зубов сопровождается усиленным рос-

том челюстных костей, особенно их альвеолярных отростков в боко-

вых отделах, что приводит к преобразованию полукруглых зубных

рядов в полуэлипсовидную форму на верхней челюсти и параболи-

ческую — на нижней.

При изучении прорезывания постоянных зубов и формирова-

ния зубных рядов следует различать расстановку замещающих зу-

бов и дополнительных. Общая длина зубного ряда замещающих зу-

бов (резцы, клыки, премоляры) на верхней челюсти на 0,5 мм боль-

ше длины зубного ряда соответствующих временных зубов, а на

нижней челюсти она на 2 мм меньше длины зубного ряда времен-

ных зубов. Это обстоятельство приводит к возможности смещения

первых моляров нижней челюсти вперед и установке их в нейтраль-

ном (фиссурно-бугорковом) соотношении с верхними одноименны-

ми зубами. Это же обстоятельство определяет довольно частую ску-

ченность фронтальных верхних постоянных зубов.

Дополнительные зубы (постоянные моляры) размещаются за

счет роста челюстей. Зачатки второго и третьего моляра нижней че-

люсти находятся в толще ее ветви. Ветвь с передней стороны расса-

сывается, а на задней ее поверхности происходит новообразование

кости. Таким образом идет рост нижней челюсти в длину, и моляры

имеют возможность прорезаться в зубном ряду. На верхней челюсти

в длину растет альвеолярный отросток. Рост альвеолярных отрост-

ков в ширину и фронтальной части челюсти в длину идет за счет

новообразования костной ткани на наружной поверхности альвео-

лярных отростков и резорбции кости на внутренней их поверхнос-

ти. Новообразование кости идет в результате действия остеоблас-

тов, резорбция — остекластов. Эти два противоположных процесса

определяют формирование и рост челюстных костей и, в конечном

счете, формирование всего жевательного аппарата.

Кратко принцип формирования нормальных вариантов прику-

сов можно представить следующим образом:

1. Общий вид ребенка: гармоничное лицо, физически хорошо

развит, нормальная осанка и походка;

2. Положение средней линии, степень перекрытия зубов, нали-

чие резцово-бугоркового контакта: средняя линия обеих челюстей

совпадает со средней линией лица, перекрытие при ортогнатичес-

ком прикусе на 1/3 величины коронки, при прямом прикусе — нет

перекрытия, режущие края нижних резцов контактируют с небными

бугорками верхних резцов;

3. Состояние боковых зубов в сагиттальном и трансверзальном

направлениях: наличие фиссурно-бугоркового контакта в постоян-

ном прикусе, отсутствие дистальной ступеньки при прорезывании

вторых временных моляров, отсутствие окклюзионных кривых во

временном прикусе и выраженность выпуклой кривой на верхней

челюсти и вогнутой — на нижней челюсти в постоянном прикусе;

4. Контакты с соседними зубами: зубы должны соприкасаться с

соседними, за исключением второй половины временного прикуса;

5. Высота коронок зубов: высота коронок убывает в дистальном

направлении, за исключением клыков;

6. Форма зубных дуг: во временном прикусе обе зубные дуги

полукруглые; в постоянном — верхняя зубная дуга имеет форму по-

луэллипса, нижняя — параболы;

7. Взаимоотношение зубной и базальной дуг: на верхней челюс-

ти зубная дуга больше базальной, на нижней — наоборот;

8. Основные виды физиологических прикусов: ортогнатический,

прямой, бипрогнатический, опистогнатический.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

СФОРМИРОВАННОГО ЖЕВАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Функция, как содержание всего живого, определяет строение

органов, систем органов, в том числе и зубочелюстной. Утверждая

со всей определенностью примат функции, необходимо помнить о

существенном обратном влиянии формы на физиологию живых