Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Основы ортодонтии

Подождите немного. Документ загружается.

организмов. Анатомия жевательного аппарата изложена во многих

учебниках, поэтому мы сделаем акцент на вопросах взаимосвязи

формы и функции зубочелюстной системы.

К числу функциональных факторов следует, прежде всего, отне-

сти силу давления и тяги. Наиболее существенную роль в этом про-

цессе играют жевательные (включая — дна полости рта) и мимичес-

кие мышцы, а также мышцы языка.

ЖЕВАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ

Собственно жевательная мышца поднимает нижнюю челюсть,

продвигает ее вперед и отводит в сторону. Медиальная крыловид-

ная мышца поднимает нижнюю челюсть, продвигает ее вперед и от-

водит в противоположную сторону. Височная мышца поднимает

нижнюю челюсть, отодвигает ее назад и отводит в противополож-

ную сторону. Латеральная крыловидная мышца продвигает ниж-

нюю челюсть вперед, отводит ее вниз и в противоположную сторо-

ну. Подбородочно-язычная мышца отводит нижнюю челюсть назад,

поднимая ее кверху. Переднее брюшко двубрюшной мышцы опуска-

ет нижнюю челюсть, оттягивает ее кзади и отводит в противополож-

ную сторону. Подбородочно-подъязычная мышца опускает нижнюю

челюсть и отводит ее кзади. Челюстно-подъязычная мышца опуска-

ет нижнюю челюсть, оттягивает ее кзади и отводит в противополож-

ную сторону.

МИМИЧЕСКИЕ МЫШЦЫ

В процессе развития и функции жевательного аппарата суще-

ственную роль играют лишь те мимические мышцы, которые распо-

лагаются в нижней части лица и окружают ротовую щель. Основной

из этих мышц является круговая мышца рта, волокна которой зале-

гают в верхней и нижней губе. Эта мышца является сфинктером по-

лости рта, так как способствует сужению и расширению ротовой

щели. Волокна остальных мимических мышц этой группы вплета-

ются в круговую мышцу рта. Эти мимические мышцы располагают-

ся в три слоя. Поверхностный слой представлен треугольной мыш-

цей рта (начинается у наружной поверхности нижней челюсти ниже

подбородочного отверстия и вплетается в круговую мышцу у угла

рта; оттягивает угол рта книзу), квадратной мышцей верхней губы

(начинается от лобного отростка верхней челюсти, щечной поверх-

ности скуловой кости и внутреннего края глазницы и заканчивается

в носогубной складке; поднимает верхнюю губу), скуловой мышцей

(начинается от щечной поверхности скуловой кости и вплетается в

верхнюю губу у угла рта; поднимает угол рта кверху). Средний слой

представлен квадратной мышцей нижней губы (начинается от на-

ружной поверхности нижней челюсти и вплетается в нижнюю губу

у угла рта; оттягивает нижнюю губу вниз), собачьей мышцей (начи-

нается от собачьей ямки верхней челюсти и вплетается в угол рта;

оттягивает угол рта кверху). Глубокий слой представлен подборо-

дочной мышцей (начинается в области луночкового валика нижнего

центрального резца и вплетается в кожу подбородка; нижнюю губу

вытягивает вперед), щечной мышцей (начинается от наружной по-

верхности альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти в об-

ласти моляров и прикрепляется у угла рта; оттягивает угол рта кза-

ди, прижимает щеки к зубам и альвеолярным отросткам, образует

боковую стенку преддверия рта), резцовыми мышцами верхней и

нижней губы (начинаются от стенок альвеол клыков и вплетаются в

угол рта сверху и снизу; верхняя губа поднимает угол рта, а нижняя

— опускает, обе оттягивают угол рта медиально).

МЫШЦЫ ЯЗЫКА

В функции органов полости рта огромная роль принадлежит

языку. Различают мышцы начинающиеся на костях (внешние мыш-

цы) и собственные мышцы языка. Вперед язык смещают подбородоч-

но-язычные мышцы, назад — шило-язычные мышцы и задние отделы

подъязычно-язычных мышц, книзу — подъязычно-язычные мышцы и

средняя часть подбородочно-язычных мышц, кверху — шило-языч-

ные, двубрюшные и шило-подъязычные мышцы, в сторону — шило-

язычная и подъязычно-язычная мышцы (с одной стороны).

К собственным мышцам языка относятся верхняя продольная

мышца (делает язык короче и толще), нижняя продольная мышца

(укорачивает язык), поперечная мышца (делает язык длиннее и

уже, участвует в сжимании зева и глотки), вертикальная мышца

(обеспечивает языку длину и уплощение).

В развитии челюстных костей, особенно их альвеолярных отро-

стков, существенное значение имеет равновесие мышц — антагонис-

тов (поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, смещающих ее

вперед и назад, вправо и влево). Особую роль играют мимические

мышцы и мышцы языка. Если мышцы языка являются как бы сти-

муляторами развития челюстных костей, то мимические мышцы

выполняют роль их антагонистов. Экспериментальные данные ис-

следований указывают, что положение равновесия зуба в зубном

ряду является следствием воздействия сил, оказываемых мышцами

щек, губ, языка, группами жевательных мышц, периодонтальных

тканей, а также результатом роста этих тканей (Л.С.Персин, 1996).

А.Я.Катц (1939) писал: "Процессы формирования зубных дуг и че-

люстей получают свои патологические уклоны не просто от тех или

иных морфологических вариаций, а во время функциональных на-

рушений жевательного аппарата. Патологическая функция жевания

порождает в большей или меньшей степени постепенную деформа-

цию зубных дуг и челюстей. Поэтому представляется полезным

выдвинуть функцию жевательного аппарата на более видное место в

нашем ортодонтическом мышлении".

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ

Элементами височно-нижнечелюстного сустава являются сус-

тавная ямка с суставным бугорком и задним суставным отростком,

суставная головка нижней челюсти, межсуставной диск, суставная

капсула и суставные связки. Следовательно, височно-нижнечелюст-

ной сустав есть кранио-мандибулярное сочленение (рис. 5).

В спокойном состоянии сочленяется лишь часть передней по-

верхности суставной головки с выпуклостью на задней поверхности

суставного бугорка, то есть суставная головка движется по скату су-

ставного бугорка, который появляется в зачаточном состоянии

лишь к 7—8 месяцам и оформляется к 6—7 годам. Суставная ямка в

2—3 раза больше суставной головки. Суставные поверхности, со-

прикасаясь только своими выпуклостями, облегчают движения го-

ловки в различных направлениях. Инконгруентные височно-нижне-

челюстные суставы выигрывают в своде своих движений, теряя в

силе и крепости. Головка

суставного отростка ниж-

ней челюсти не только

смещается по скату сус-

тавного бугорка, но и вра-

щается одновременно вок-

руг своей оси. Суставной

диск является амортизато-

ром при этих сложных

движениях нижней челюс-

ти и вместе с суставной

сумкой как бы создает ис-

кусственную функцио-

нальную конгруентность

элементов сустава. Свод

Рис. 5. Височно-нижнечелюстной сустав

(схема): а) верхне-передний отдел суставной

ямки; б) нижне-задний отдел суставной ямки;

8) внутрисуставной диск; г) суставная капсу-

ла; д) суставной бугорок

суставной ямки образуется тонкой костной пластинкой, отделяю-

щей сустав от мозговой полости. Такая близость сустава к височной

доле мозга и среднему уху создает возможности их травмирования

при смещении головок суставных отростков нижней челюсти вглубь

суставной ямки, что нередко происходит при разрушении и удале-

нии жевательных зубов.

Для того, чтобы правильно и полно понять функцию височно-

нижнечелюстных суставов, а, следовательно, и функцию всего жева-

тельного аппарата, необходимо представление об изменениях суста-

ва в процессе фило- и онтогенеза. У антропоидов, в отличие от че-

ловека, суставная ямка была плоская, свод ямки толстый, головка

сустава в ямке стабильна, задний суставный отросток резко выра-

жен, суставный бугорок отсутствует. Суставный бугорок у новорож-

денного ребенка почти отсутствует, суставная ямка плоская и имеет

округлую форму, функционирует вся ямка, а не только передняя ее

часть. Свод ямки толстый, сагиттальный и трансверзальный попе-

речники почти одинаковы. Суставная головка лежит в глубине

ямки, диск еще не оформлен и представляет собой ткань, заполняю-

щую ямку в качестве мягкой прослойки между головкой и бугор-

ком; задний суставной отросток резко выражен. К 1,5 годам сустав-

ной диск уже хорошо выражен, ямка глубокая, имеется более или

менее выраженная выпуклость суставного бугорка. С появлением

жевательных зубов, которые берут на себя функцию удержания вы-

соты прикуса, головка суставного отростка нижней челюсти выхо-

дит вперед из суставной ямки и прилегает ближе к передней стенке.

Соответственно изменяющейся форме и функции височно-ниж-

нечелюстных суставов изменяется строение и взаимоотношение

зубных дуг. У антропоидов жевательная поверхность всех коренных

зубов находится в одной плоскости. У современного человека име-

ются сагиттальные и трансверзальные окклюзионные кривые. Са-

гиттальная окклюзионная кривая на нижней челюсти вогнутая, а на

верхней — выпуклая. Кривая сагиттального суставного пути (путь,

который головка суставного отростка нижней челюсти проходит по

скату суставного бугорка при перемещении нижней челюсти впе-

ред) и сагиттальная окклюзионная кривая, по мнению ряда авторов,

составляют кривую одного радиуса с общим центром в глазнице.

Абсолютно твердо можно утверждать, что выраженность сагит-

тальной окклюзионной кривой (как и трансверзальной) зависит от

величины суставного бугорка. Бонвиль определяет еще и другую за-

висимость: чем больше фронтальное перекрытие зубов, тем резче и

глубже искривлена зубная дуга в сагиттальном направлении. Сагит-

тальная окклюзионная кривая обеспечивает контакт зубных дуг при

смещении нижней челюсти вперед минимум в трех точках, располо-

женных в виде треугольника с основанием на молярах и вершиной

на фронтальных зубах. Эти три контактные точки, образующиеся

при выдвижении нижней челюсти вперед носят название трехпунк-

тового контакта Бонвиля. Сагиттальная окклюзионная кривая фор-

мируется к 10—12 годам.

Одновременно с сагиттальной формируется трансверзальная

окклюзионная кривая, которая обеспечивает контакты зубных ря-

дов при трансверзальных движениях нижней челюсти. Эта кривая

образуется в результате разных уровней щечных и небных (языч-

ных) бугров зубов на верхней и нижней челюсти. На верхней челю-

сти коронки жевательных зубов наклонены кнаружи, а на нижней —

внутрь.

Для оптимального восприятия жевательного давления челюст-

ными костями соответственно направлению нагрузки существуют

определенные устои. На верхней челюсти эти устои носят название

контрфорсов.

Уравновешивание давления, развиваемого клыками в направ-

лении сверху вниз, происходит с помощью лобно-носового контр-

форса, который соответствует боковой стенке носовой полости, пе-

реходя в лобный отросток. Скуловой контрфорс опирается сверху

в тело скуловой кости и подкрепляется сзади скуловой дугой. Он

воспринимает силы, идущие от жевательных зубов снизу вверх,

спереди кзади и снаружи кнутри. Крылонебный контрфорс обра-

зован бугром верхней челюсти и поддерживается крыловидным

отростком. Он воспринимает давление снизу вверх и сзади вперед,

идущее от моляров. Небный контрфорс образуется небными отро-

стками. Он воспринимает жевательное давление, идущее в попе-

речном направлении.

На нижней челюсти устои именуются траекториями. Траекто-

рии от подбородочного бугра одной стороны идут до бугра другой

стороны. В области тела челюсти траектории проходят по нижнему

краю и идут кверху, оканчиваясь частично в альвеолярном и час-

тично в венечных отростках. К венечному отростку идут и траекто-

рии от угла нижней челюсти. Траектории, проходящие по заднему

краю челюсти, поднимаются кверху и перекрещиваются у суставной

головки. Там же перекрещиваются и траектории, идущие от венеч-

ного отростка (В.Ю.Курляндский, 1962). У новорожденных отсут-

ствуют как контрфорсы, так и траектории. Они появляются и раз-

виваются под действием усложняющейся функции.

По мере прорезывания зубов в губчатом веществе альвеоляр-

ных отростков вокруг зуба радиально и веерообразно располагаются

костные трабекулы таким образом, чтобы при любом направлении

жевательной нагрузки костная ткань могла противостоять этому

давлению. Такое целенаправленное расположение костных трабекул

отсутствует до прорезывания зубов и исчезает после утраты зубов

(К.Ф.Лепихин, В.А.Дистель, 1963).

Существенная роль в понимании функциональной анатомии

жевательного аппарата отводится движениям нижней челюсти и

изменениям при этом в соотношении элементов височно-нижнече-

люстных суставов. Сложную биомеханику жевательного аппарата

представляют в двух главных состояниях — артикуляции и окклю-

зии. При открывании рта суставные головки в нижнезаднем отделе

сустава производят вращение вокруг поперечной оси. При значи-

тельном открывании рта к шарнирным движениям присоединяется

скольжение суставных головок вместе с дисками вперед по сустав-

ному бугорку. При максимальном открывании рта продолжается

лишь шарнирное движение. При движении нижней челюсти вперед

суставные головки смещаются вперед и вниз. При этом образуется

сагиттальный суставной путь, который располагается по отношению

к окклюзионной плоскости в среднем под углом в 33

При боковых движениях нижней челюсти суставная головка на

стороне сокращения мышц совершает путь вниз и вперед, отклоняясь

внутрь. Другая суставная головка совершает в основном вращатель-

ное движение, незначительно поднимаясь вверх и смещаясь назад.

Существенную роль в устойчивости жевательного аппарата при

нагрузках играет периодонт (перицемент), который можно рассмат-

ривать как синдесмоз. Периодонтальная щель увеличивается по на-

правлению от шейки зуба к верхушке корня и колеблется в норме

от 0,15 до 0,25 мм. Периодонт представляет собой фиброзную со-

единительную ткань, состоящую из неэластичных волокон, распола-

гающихся в различных направлениях на разных уровнях лунки та-

ким образом, что плотно фиксирует зуб в зубной ячейке. Кроме ди-

намической периодонт выполняет амортизирующую, пластическую

и сенсорную функции.

Комплекс тканей, окружающих зуб, объединяется под понятием

пародонт. Доказано, что пародонт зуба может длительное время вы-

носить двойную нагрузку. В физиологических условиях при интакт-

ной зубочелюстной системе опорный аппарат каждого зуба при об-

работке пищи использует лишь половину своей силы. Другая поло-

вина составляет его резервы, используемые при ортодонтическом

лечении и зубном протезировании.

Существенную роль в функции зубочелюстной системы, осо-

бенно в звукообразовании, играет небо. Твердое небо состоит из

межчелюстной кости, небных отростков верхней челюсти и горизон-

тальной части небной кости. По мере роста и развития верхней че-

люсти твердое небо из плоского у плода превращается в куполооб-

разное у взрослого человека.

Мягкое небо является продолжением твердого неба. Его скеле-

том является фиброзная ткань (небный апоневроз). Основная часть

мягкого неба состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Мягкое

небо можно условно разделить на переднюю, более горизонтальную

и менее подвижную часть и заднюю, более подвижную часть. Зад-

ний край мягкого неба ограничивает отверстие, ведущее в глотку,

зев. С этого края по средней линии свисает язычок, а по бокам небо

образует небные дужки, ограничивающие с боков зев.

Из всего изложенного можно сделать однозначный вывод: жева-

тельный аппарат — это сложная система, претерпевающая в процессе

жизни, под действием усложняющейся функции, значительные мор-

фологические изменения. Для иллюстрации приводим данные основ-

ных возрастных изменений жевательного аппарата человека (табл. 4).

Таблица 4

Основные возрастные изменения жевательного аппарата человека

Признак

У ребенка

У взрослого

человека

При полном

отсутствии зубов

1. Альвеолярные

отростки

слабо развиты хорошо развиты

атрофированы

2. Контрфорсы и

траектории

образуются в про-

цессе прорезывания

зубов

хорошо развиты

постепенно

исчезают

3. Угол нижней

челюсти

более тупой около 120—125°

более тупой

4. Суставной буго-

рок

слабо развит

хорошо развит атрофируется

5. Положение сус-

тавной головки в

суставной ямке

в глубине ямки

на скате сустав-

ного бугорка

в глубине ямки

6. Окклюзионные

кривые

слабо выражены

хорошо

выражены

—

7. Угол сагитталь-

ного суставного

пути

меньше

около 33°

меньше

8. Наиболее ти-

пичное соотно-

шение верхней и

нижней челюстей

от прогнатического

до ортогнатического

ортогнатическое

прогеническое

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ

ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ

1. Каковы основные этапы филогенеза зубочелюстной системы?

2. Когда начинают формироваться челюстные кости во внутри-

утробном периоде?

3. Когда начинается отделение ротовой полости от носовой во

внутриутробном периоде?

4. Когда происходит закладка зачатков зубов во внутриутроб-

ном периоде?

5. Какие особенности строения зубочелюстной системы благо-

приятствуют сосательным движениям нижней челюсти?

6. Каковы особенности строения височно-нижнечелюстных сус-

тавов у новорожденного ребенка?

7. Каковы средние сроки прорезывания временных зубов?

8. Какая форма зубных рядов в период временного прикуса?

9. Каковы средние сроки прорезывания постоянных зубов?

10. Какая форма зубных рядов в период постоянного прикуса?

11. Какова целесообразность формирования сагиттальных и

трансверзальных окклюзионных кривых в постоянном прикусе?

12. Что такое "миодинамическое равновесие" и его значение для

развития зубочелюстного аппарата?

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 4—6

Тема: методы обследования детей с зубочелюстными ано-

малиями.

Цель: освоить методы клинического, антропометрического,

рентгенологического и функционального исследования при зубоче-

люстных аномалиях.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия Оборудование Пособия и средства контроля

1. Инструктаж

пре-

подавателя о со-

держании занятия

2. Проверка исход-

ных знаний

3. Самостоятельная

курация больных.

Решение клиничес-

ких задач

4. Обсуждение при-

нятых больных

5. Контроль усвое-

ния темы

6. Подведение ито-

гов занятия. Зада-

ние на следующее

занятие

Измерительный ин-

струментарий, диап-

роектор, негатоскоп,

ринопневмометр

Смотровые стомато-

логические наборы.

Инструменты

План содержания занятия

Учебные пособия, лекции, табли-

цы, диапозитивы, рентгеновские

снимки, контрольные вопросы,

учебные модели, фантомы

Методические указания. Меди-

цинская документация. Контро-

льные модели. Рентгенограммы

Листок ежедневного учета рабо-

ты врача-стоматолога (форма

037-1/у-88). Медицинские карты

Бланки с ситуационными зада-

чами

Лекции, учебники, дополнитель-

ная литература, методические

руководства по классификации и

диагностике зубочелюстных

аномалий

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Методы исследования детей с зубочелюстными аномалиями

весьма разнообразны.

Прежде всего проводится клиническое исследование. Паспорт-

ная часть помогает определить соответствие паспортного возраста с

зубным и костным. Сведения о месте рождения, месте жительства,

национальности позволяют определить популяционные особенности

строения зубочелюстной системы. В жалобах определяется ведущий

мотив обращения пациента к ортодонту: косметический дефект, на-

рушение функций жевания, дыхания, звукообразования и т.д.

Анамнез жизни и заболевания помогает вникнуть в причины

возникновения зубочелюстных аномалий и деформаций. Прежде

всего необходимо подробно расспросить мать о состоянии ее здоро-

вья во время беременности, о ее возможных вредных привычках, о

приеме определенных лекарств во время беременности. Необходимо

выяснить не было ли родовой травмы ребенка.

Обязательно нужно осведомиться о методах вскармливания ре-

бенка на 1 году жизни. Искусственное вскармливание, наряду с об-

щим неблагоприятным действием на состояние здоровья ребенка,

как правило, приводит к развитию зубочелюстных аномалий. Ог-

ромное значение в развитии зубочелюстного аппарата имеет состоя-

ние здоровья ребенка в первый год его жизни. Различные общие за-

болевания ребенка весьма отрицательно влияют на формирование

зубочелюстной системы. Особое внимание необходимо обратить на

разрушение зубов вследствие кариеса, травмы, воспалительных за-

болеваний. Предметом пристального внимания ортодонта должен

стать способ дыхания ребенка. Среди патологии верхних дыхатель-

ных путей у детей значительное распространение имеют аденоид-

ные разрастания, полипы носа, риниты, искривления носовой пере-

городки. Все это приводит к затруднению носового дыхания, а, сле-

довательно, к возникновению ротового дыхания. По данным

Ф.Я.Хорошилкиной с соавторами (1987) искривление носовой пе-

регородки, гипертрофия нижних носовых раковин, увеличенные

аденоиды (48,5%) на задней стенке глотки и небно-глоточные мин-

далины (44%), а также другие хронические заболевания верхних

дыхательных путей (69%) являются механическими препятствиями

для носового дыхания. А.А.Погодина (1955) установила сочетание

зубочелюстных аномалий с хроническими заболеваниями носа и

глотки у 34% детей, тогда как у детей с нормальным прикусом эти

заболевания встречаются лишь в 6%. При нормальном носовом ды-

хании во время покоя кончик языка прилегает к небной поверхнос-

ти передних зубов верхней челюсти. При ротовом же дыхании поло-

жение языка резко изменяется, он как бы распластывается на дне

полости рта и прилежит к зубам нижней челюсти. Верхняя зубная

дуга без внутренней опоры языка под действием щечной и жеватель-

ной мускулатуры сжимается с боков, удлиняется и выступает вперед.

Кроме того, создающееся отрицательное давление в полости носа спо-

собствует формированию высокого ("готического") неба. За счет уве-

личения надподъязычных мышц нижняя челюсть смещается назад.